Вып. 24, год 2004

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

УПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И ЗДОРОВЬЕ ЛЮДЕЙ


The Journal of Contemporary Health Law and Policy 1993; 9, 323–335

Поднять оружие против моря наркотиков: потребители инъекционных наркотиков, страдающие СПИДом, и политика в отношении наркотиков

Alex Wodak
To take up arms against a sea of drugs: AIDS injecting drug users and drug policy
Dr Alex Wodak, Director, Alcohol and Drug Service, St Vincent’s Hospital, New South Wales, Australia

Различные аргументы “за” и “против” ограничительной политики в отношении наркотиков могут быть представлены по-разному, в зависимости от взглядов того, кто их выдвигает. Вот почему трудно бывает уяснить истинное значение некоторых терминов в том или ином конкретном случае их употребления. Что мы имеем в виду, говоря о “легализации”? Подразумевается ли под этим нерегулируемый доступ к психоактивным веществам, которые прежде рассматривались как запрещенные, или же все-таки предполагается ввести — в той или иной степени — контроль за их оборотом? Каковы альтернативы политике в отношении наркотиков, делающей основной акцент на сокращении поступления наркотиков к потребителям (стратегия “ограничения предложения”)? Или, возможно, вариантов так много, что сложно сделать рациональный выбор? Думается, политика регулируемой доступности запрещенных в настоящее время наркотических веществ может стать ответом на поставленные вопросы.

Принятие мер по ограничению доступности наркотиков — наиболее типичный подход к реагированию на проблему запрещенных психоактивных веществ, принятый практически всеми государствами мира. Однако такого рода стратегии сокращения предложения влекут за собой весьма значительные (и все более возрастающие) медицинские, социальные и экономические издержки — как для потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), так и для общества в целом. Во многих странах такие издержки намного превышают положительный эффект. Главное соображение, которое должно приниматься во внимание при выборе мер и направлений в наркополитике, — их возможное влияние на распространение заражения ВИЧ-1 среди ПИН; однако именно этим важнейшим моментом, как правило, пренебрегают. Результативность наркополитики, ориентированной на сокращение предложения, вряд ли удастся существенно повысить, выделяя на эти цели больше средств, прилагая более энергичные усилия к реализации соответствующих мероприятий или внедряя новые технологии. Разумной альтернативой подобным стратегиям представляется регулируемый доступ к наркотикам: такая политика, вполне осуществимая практически, позволит получить, по-видимому, больший положительный эффект при меньших медицинских, социальных и экономических издержках. Новые методы обеспечения запрещенными в настоящее время наркотиками тех, кто твердо решил их употреблять, заслуживают тщательной оценки и сопоставления с используемыми на данный момент стратегиями.

Чтобы решить, следует ли пересмотреть и, возможно, реформировать существующую политику в отношении наркотиков, необходимо ответить на четыре основных вопроса: (1) эффективна ли текущая наркополитика; (2) если нет, то можно ли ее модифицировать таким образом, чтобы достичь удовлетворительных результатов; (3) если нет, то существуют ли реальные альтернативы этой наркополитике; (4) есть ли основания ожидать, что альтернативные варианты окажутся более эффективными, чем текущая политика? Реформа целесообразна в том случае, если соотношение выгод и издержек, обеспечиваемое новой наркополитикой, значительно выше, чем при текущей стратегии ограничения предложения. При этом необходимо всегда учитывать влияние местных факторов. То, что хорошо для Патагонии, может обернуться катастрофой для Ксанду (и наоборот).

Зашедшие в тупик дебаты относительно наркополитики трудно разрешить без согласования содержания используемой терминологии и формулировок целей. Некоторые термины, такие как “легализация” и “декриминализация”, участники дискуссий употребляют очень часто, но при этом вкладывают в эти понятия разный смысл, что нередко сбивает с толку. Если под легализацией понимать законное снабжение “веществом, вызывающим зависимость, человека, о котором известно, что он наркоман”, то эта форма легализации вот уже в течение двух десятилетий принята в таких непохожих между собой странах, как Соединенные Штаты, Швеция, Соединенное Королевство и Австралия, где получили распространение программы заместительной поддерживающей терапии метадоном.

Многие недоразумения, возникающие в обстановке горячих споров по обсуждению наркополитики, обусловлены отсутствием ясности относительно целей ее применения. Должно ли государство, реагируя на существование незаконного оборота наркотиков, стремиться к сокращению или полному устранению употребления запрещенных психоактивных веществ? Если согласиться с тем, что желаемым результатом соответствующей политики является смягчение негативных последствий употребления наркотиков, то следует признать, что существует много различных способов, позволяющих достичь этой цели. Сокращение или полная ликвидация употребления психоактивных веществ — лишь один из возможных путей. С другой стороны, той же цели — уменьшения вреда, причиняемого наркотиками, — можно было бы добиться и при неизменном (или даже возрастающем) уровне их потребления, при условии устранения определенных факторов риска, что сделало бы их употребление менее опасным. Но если считать, что употребление наркотиков само по себе является злом, отсюда логически следует вывод о необходимости всемерного ограничения или (что предпочтительнее) полного устранения данного явления.

На вопрос о том, что является более адекватным объектом воздействия государственной наркополитики — употребление наркотиков или же связанный с ним вред, Соединенные Штаты дали четкий ответ в одном из основных политических заявлений (опубликованном в 1989 году отделом национальной наркополитики при Исполнительном управлении президента):

Мы должны разобраться с сутью проблемы — с употреблением наркотиков. Соответствующие усилия по смягчению симптомов эпидемического злоупотребления психоактивными веществами, таких как преступность, болезни, по-прежнему не должны ослабевать. Но эти большей частью вызванные особыми поводами периодические авралы по затыканию дыр в нашей плотине не могут оказать непосредственного и сколько-нибудь значительного влияния на сам поток [2].

Однако представляется абсурдным видеть в употреблении героина или кокаина некое изначально присущее данному явлению, неотъемлемое от него зло. В конце концов, некоторые из тех самых наркотиков, которые сегодня запрещены, на протяжении многих лет в ряде стран занимали вполне достойное место в фармакопее, причем никому и в голову не приходило, что в их применении можно усмотреть какое-то зло. Вред, причиняемый употреблением психоактивных веществ, — более приемлемая мишень для государственной и международной политики в отношении наркотиков, как было отмечено в официальном заявлении Австралии о своей стратегии. В этом документе, в частности, говорилось: “Наша цель — минимизировать вредное воздействие наркотиков на австралийское общество” [3]. Признание того, что уменьшение связанного с наркотиками вреда должно быть избрано в качестве основной цели государственной политики в отношении наркотиков, тогда как сокращение их потребления представляет собой лишь одно из возможных средств достижения этого желаемого результата, — первый шаг к более рациональному подходу к наркополитике.

Чтобы решить, следует ли хотя бы рассмотреть вопрос о реформе политики в отношении наркотиков, необходимо прежде всего составить ясное представление о выгодах, которые предполагается получить, и о тех издержках, которых предстоит избежать [4]. Нужно иметь в виду, что негативные последствия употребления психоактивных веществ могут относиться к медицинской, социальной и экономической сферам и что они должны оцениваться отдельно для индивидуального уровня и для уровня общества в целом.

Издержки вследствие ущерба здоровью, связанного с употреблением запрещенных наркотиков

Общие показатели смертности среди потребителей инъекционных наркотиков колеблются от 12 до 9,6 случая смерти на 1000 человеко-лет, представляя относительный риск 17,1 по сравнению с лицами того же возраста и пола в общей популяции [5]. Однако имеются данные о более высоком уровне смертности среди ПИН, инфицированных ВИЧ-1 (даже до развития СПИДа) [6]. Следовательно, парентеральное введение запрещенных наркотиков превращается из “слегка рискованного способа времяпрепровождения” в форму поведения, сопряженную с чрезвычайно высоким риском. И этот переход уже произошел в обширных регионах Европы, Северной Америки и Юго-Восточной Азии [7].

Среди причин смерти, связанных с употреблением инъекционных наркотиков, всегда доминировала передозировка, хотя в таких случаях дифференцировать случайную передозировку от самоубийства очень трудно. Бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные инфекционные болезни по-прежнему вносят значительный вклад в болезненность и смертность среди ПИН. В эпоху СПИДа передозировка все еще сохраняет одну из ведущих позиций среди причин смерти ПИН и, возможно, является (по крайней мере частично) предотвратимой, поскольку во многих случаях люди гибнут из-за того, что концентрация вводимого ими препарата неизвестна. Неизвестная концентрация, микробиологическая загрязненность и фальсификация химического состава уличных наркотиков (где присутствуют различные примеси, а также суррогаты, добавляемые наркодилерами) ответственны за большинство негативных последствий употребления запрещенных психоактивных веществ.

Обычная практика совместного использования инъекционного инструментария, которая также в значительной степени способствует распространению определенных передающихся через кровь инфекционных заболеваний в популяции ПИН, составляет часть субкультуры этой группы. В последние годы во многих странах удалось добиться обнадеживающего сокращения использования общих игл и шприцев [8].

Отсутствие контроля за качеством уличных наркотиков и сложившаяся в среде ПИН практика их инъекционного введения с нарушением правил не только асептики и антисептики, но и элементарной гигиены — факторы, обостряемые незаконным статусом этих веществ; вызываемые ими последствия не относятся к разряду побочных эффектов, которые можно с достаточной долей уверенности предвидеть исходя из знания фармакологических свойств компонентов психоактивных средств.

Следует, однако, отметить, что связанные с наркотиками издержки, относящиеся к области здравоохранения, не ограничиваются потребителями инъекционных наркотиков. Некоторые инфекционные болезни, такие как гепатит В и С, передаются от потребителей наркотиков лицам, которые их не употребляют. В настоящее время в большинстве развивающихся стран лица гетеросексуальной ориентации, не употребляющие наркотиков, сталкиваются с огромным риском заражения ВИЧ-1 при сексуальном контакте с ПИН [9].

Социальные издержки вследствие употребления инъекционных наркотиков

Социальные издержки, обусловленные употреблением психоактивных веществ, значительны и разнообразны. Хотя во многих странах потребители наркотиков встречаются практически во всех социально-экономических группах и слоях населения, употребление запрещенных психоактивных веществ, по-видимому, является как следствием, так и причиной бедности. Кроме того, употребление запрещенных наркотиков влечет за собой для многих (если не для большинства) такие тяжелые последствия, как изгнание из семьи, потеря права воспитывать своих детей, безработица, неудовлетворительные личные взаимоотношения, неадекватное исполнение своих родительских обязанностей, длительное пребывание в тюрьме. Но и общество несет тяжкое бремя соответствующих социальных издержек, таких как разрушение соседских отношений и “разбухание” благотворительности. Во многих странах неизменными спутниками реализации стратегий по ограничению потребления наркотиков путем сокращения предложения, по-видимому, являются также коррупция системы уголовного судопроизводства и политической системы, нарушение гражданских свобод. Ни один из упомянутых компонентов социального ущерба, причиняемого отдельным гражданам или обществу в целом, нельзя приписать фармакологическим свойствам употребляемых психоактивных веществ. Скорее все это порождается попытками сократить употребление наркотиков или, возможно, уменьшить вред, обусловленный наркотиками, посредством снижения уровня их потребления.

Экономические издержки вследствие употребления инъекционных наркотиков

Каждый потребитель наркотиков платит за интоксикацию, вызываемую запрещенным психоактивным веществом (по сравнению с разрешенным), непомерно раздутую цену. Однако фактически большинство потребителей не всю эту сумму выкладывают из своего кармана, поскольку она в значительной степени переносится на тех, кто не употребляет наркотики, посредством преступлений против собственности.

Экономические издержки, которые несет общество в связи с употреблением запрещенных психоактивных веществ, трудно оценить в полном объеме: сюда входят затраты на обеспечение соблюдения соответствующего законодательства (меры, направленные на пресечение выращивания растительного сырья, недопущение производства, перевозок, продажи и употребления определенных веществ); стоимость работы судов и тюрем; выплата страховых компенсаций и потеря продуктивности. В 1983 году запрещенные психоактивные вещества обошлись Соединенным Штатам примерно в 60 млрд дол. [10], что соответствует почти половине суммы экономического ущерба, причиненного употреблением алкоголя (117 млрд дол.) в том же году. В Австралии в 1988 году на принудительное обеспечение соблюдения законодательства, связанного с запрещенными наркотиками, было израсходовано, по самым скромным подсчетам, 258 млн австралийских долларов [11]. Это эквивалентно годовым затратам на содержание либо 1,2 тыс. больничных коек или 8 тыс. заключенных, либо 100 тыс. пациентов программ поддерживающей заместительной терапии метадоном. И опять-таки эти издержки должны рассматриваться не как неизбежное осложнение, обусловленное фармакологическими особенностями уличных наркотиков, а скорее как затраты, произведенные правоохранительными органами в целях предотвращения негативных последствий употребления запрещенных психоактивных веществ.

Положительные аспекты запрещенных психоактивных веществ

Вероятно, уже сама постановка вопроса о том, что запрещенные психоактивные вещества могут приносить пользу некоторым лицам или сообществам, многим покажется извращенной. Но рассмотреть выгоды, которые, возможно, приносят запрещенные наркотики, не менее важно, чем оценить эффективность попыток сократить их предложение. Во всемирном масштабе доходы от производства и распространения запрещенных наркотиков в настоящее время превышают 300 млрд дол. [12]; следовательно, кто-то получает от этого крупные прибыли. Крестьяне выращивают опийный мак в отдаленных районах, где нет дорог; врачи применяют опий как традиционное лекарственное средство для снятия боли, лечения поноса и подавления чувства голода. В регионах, где мак является традиционной сельскохозяйственной культурой, опиум нередко целым семьям до некоторой степени скрашивает жизнь, полную нескончаемых лишений и тяжкого труда. Для некоторых выращивание сырья для запрещенных наркотиков служит средством выживания в условиях падения цен на производимую ими иную продукцию и снижения уровня жизни. Чтобы ни означал героин для населения и политиков промышленно развитых, а теперь и некоторых развивающихся стран, для многих сельских жителей в странах “Золотого треугольника” (Лаос, Мьянма, Таиланд) и “Золотого полумесяца” (Афганистан, Иран, Пакистан) выращивание опийного мака — это средство купить, к примеру, керосиновую лампу или велосипед либо просто свести концы с концами. Как утверждалось в докладе министра юстиции США президенту, посвященном вопросам наркоторговли, “крестьяне обратились к выращиванию кокаинового куста, поскольку это наиболее прибыльная товарная культура, позволяющая за один сезон получить доход, эквивалентный году труда, затрачиваемого на выращивание традиционных сельскохозяйственных культур” [13]. По мере увеличения количества стран третьего мира, обремененных неуклонно растущими долгами, культивирование запрещенных наркотических растений становится способом, помогающим этим государствам справляться с материальными затруднениями. В вышеупомянутом докладе также отмечается:

Нельзя отрицать, что колумбийцы в целом в какой-то степени извлекли выгоду из мощных вливаний наличности и капитала, связанных с торговлей наркотиками. Например, считают, что колумбийское правительство смогло избежать пересмотра условий и изменения структуры выплат по своим внешним долгам благодаря положительному экономическому эффекту от “наркотического бума” [14].

Что касается огромной армии посредников, оптовиков, организаторов перевозки и распространения запрещенных наркотиков, а также международного преступного мира, то они получают от незаконного оборота психоактивных средств солидную поживу. Это говорится не с целью воздать хвалу или “отпустить грехи” дельцам из сферы этого незаконного бизнеса, а лишь для того, чтобы отметить: здесь существует явная выгода для тех, кто изъявил готовность пойти на определенный (относительно небольшой) риск понести суровое наказание (что возможно в случае, если данное лицо будет изобличено правоохранительными органами и подвергнуто судебному преследованию). Международные террористические организации также осведомлены о крупных прибылях, получаемых от перевозки героина (товарная стоимость килограмма этого вещества после его доставки к месту назначения увеличивается в 1500 раз), и не пренебрегают этим источником дохода. Таким образом, к расходам на меры по ограничению доступности запрещенных наркотиков следует приплюсовать те денежные средства, которые поступают от наркоторговли целому ряду международных террористических организаций — от перуанского “Сияющего пути”* до “Тамильских тигров” в Шри-Ланке.

Запрещенные наркотики фактически обеспечивают работой множество людей, среди которых служащие таможен, полицейские, юристы и персонал наркологических служб. Нельзя отрицать тот факт, что благодаря политике, направленной на ограничение доступа к наркотикам (сокращение предложения), достигают значительной законной трудовой занятости и тем самым получают определенную выгоду.

Бесспорно также, что многие потребители запрещенных инъекционных наркотиков получают огромное удовольствие от их употребления. Более того, для обитателей существующих в некоторых странах Запада обособленных городских кварталов, населенных бедняками и/или представителями определенных национальных меньшинств (наподобие Нью-Йоркского Гарлема), вовлеченность в распространение запрещенных наркотиков открывает один из немногих доступных им — пусть и иллюзорных — путей бегства от пожизненного прозябания на дне общества, в условиях безработицы и нищеты.

Результативность политики, направленной на ограничение предложения

Хотя одна из основных целей мер по ограничению предложения — сокращение доступности запрещенных наркотиков, трудно найти убедительные данные, которые свидетельствовали бы о стойком сокращении поставок этих психоактивных веществ, которое последовало за применением такого рода политики. По-видимому, превратности погоды гораздо чаще, чем усилия правоохранительных органов по проведению в жизнь соответствующего законодательства, снижают доступность наркотиков во всемирном масштабе. В докладе Бюро по вопросам международного оборота наркотиков при Госдепартаменте США 1990 году сделан вывод о том, что “в течение последнего десятилетия объем производства опиума в мире рос с каждым годом, а за период 1986–1990 годов более чем удвоился” [15]. Глобальное производство коки в 1990 году увеличилось на 25% по сравнению с 1989 году [16]. Далее в докладе утверждалось: “Несмотря на то, что получить точную информацию трудно, представляется очевидным, что злоупотребление психоактивными веществами во всем мире увеличивается”. Во многих странах (по признанию их собственных правительственных органов или по оценкам, полученным в ходе объективных исследований) отмечается больше, чем в прежние годы, проблем, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами” [17].

Нетрудно понять, почему политика, направленная на сокращение предложения, оказалась столь безуспешной. Изучение экономики рынков наркотиков и механизмов их взаимодействия с правоохранительными органами показало, что “успех” мер, направленных на принудительное соблюдение законодательства о наркотиках, в поддержании высоких цен является также ахиллесовой пятой данной политики, создавая исключительно благоприятные возможности для получения чрезвычайно высоких прибылей, что привлекает дельцов, которым правоохранительные органы пытаются препятствовать, настойчиво проводя в жизнь тот самый закон, который изначально способствовал созданию прибыльных рынков и привлечению этих же предпринимателей” [18].

Итак, доказательства результативности политики, направленной на сокращение предложения, в достижении таких целей, как ограничение доступности наркотиков или снижение числа связанных с ними проблем, отсутствуют. Возможна ли в таком случае какая-то доля уверенности в том, что интенсификация такой политики (или иная ее модификация) приведет к большему успеху? В рамках недавно проведенного исследования, финансируемого Министерством обороны США, оценивалось влияние повышения уровня результативности мер по запрещению кокаина с 20 до 50%; в итоге было установлено, что это, вероятно, приведет лишь к повышению цен на кокаин на 4% [19]. Несколько ранее авторы подробного и тщательного обзора стратегий по контролированию потребления психоактивных веществ среди подростков в Соединенных Штатах пришли к заключению, что “дальнейшее увеличение объема мер по обеспечению соблюдения соответствующих законов вряд ли приведет к значительному сокращению употребления наркотиков” [20], а “более интенсивная деятельность правоохранительных органов по практическому применению этого законодательства вряд ли существенно повлияет как на доступность наркотиков, так и на розничные цены на них в этой стране” [21].

Трудно поверить в то, что отсутствие доказательств эффективности политики, направленной на сокращение предложения, отражает либо недостаточное выделение ресурсов и нежелание принимать суровые меры, либо терпеливое ожидание отсроченного проявления эффекта соответствующих мер. Не пора ли сделать вывод о том, что такая политика не обеспечивает ни существенного ограничения доступности запрещенных психоактивных веществ, ни заметного уменьшения количества связанных с ними проблем? Есть ли какие-то основания рассчитывать, что интенсификация ее применения или какая-либо иная ее модификация позволит добиться более ощутимых результатов? Джордж Шульц, бывший государственный секретарь США, сформулировал мнение по этому поводу следующим образом: “Концептуальная база ныне действующей программы несостоятельна, и эта программа вряд ли оправдает себя... Нам следует, по крайней мере, рассмотреть и оценить формы регулируемой легализации психоактивных веществ” [22].

Альтернативы политическому курсу на сокращение предложения

Существует ли альтернатива наркополитике, направленной на сокращение предложения? Да, существует, причем возможности, открывающиеся перед разработчиками политического курса, не ограничиваются выбором между существующей политикой и легализацией наркотиков — можно рассмотреть определенный спектр различных вариантов [23]. На одном полюсе этого спектра — тотальный запрет, при котором выращивание сырья, производство наркотиков, их употребление, хранение и продажа полностью запрещены и квалифицируются как уголовное преступление [24]. Второй вариант — модифицированная версия тотального запрета, называемая также “декриминализацией”: при данной политике личное употребление наркотиков, а также выращивание соответствующих растений для собственных нужд считаются незаконными, но в случае выявления подобных деяний влекут за собой для виновного лишь номинальные штрафы [25]. Хранение запаса наркотика все еще рассматривается как уголовное преступление, но минимальное количество, за которое полагается наказание, может варьироваться. Третий вариант — это частичный запрет, когда личное употребление и культивирование наркотических растений для собственных нужд не считаются преступлением [26], однако публичное употребление, выращивание сырья с коммерческой целью и продажа наркотиков остаются незаконными и подлежат различным штрафным санкциям. Четвертый вариант предусматривает систему выдачи потребителям лицензий, после выдачи которых (или при условии прохождения регистрации) разрешается определенная форма контролируемого употребления [27]. И, наконец, пятый вариант — свободный доступ с минимальными ограничениями или вовсе без них [28]. Эти варианты предложены Канадской королевской комиссией* по каннабису [29], но они в равной мере подходят и для других запрещенных (или, если на то пошло, — разрешенных) наркотиков.

В XIX столетии в большинстве стран употребление наркотиков, запрещенных в настоящее время, разрешалось при относительно незначительной регламентации. В некоторых странах опиум, а потом различные составы, содержащие кокаин, можно было получить в бакалейно-гастрономическом магазине, а позднее в аптеках, где кроме лекарств торговали в розницу и другими товарами. Фундамент нынешней системы сокращения предложения заложила Международная конференция, которая проходила в Гааге в 1912 году [30]. В последние десятилетия эта система все более усиливалась, будучи подкрепленной несколькими международными договорами и быстрым ростом количества международных регулятивных органов. Возврат к политике невмешательства по отношению к психоактивным веществам, типичной для XIX века, вряд ли возможен — пусть даже этот период характеризовался относительно стабильным уровнем их потребления, да и проблем, связанных с опиумом или кокаином, тогда было немного [31]. Бесполезно строить теории относительно возвращения к свободной доступности наркотиков, поскольку в высшей степени маловероятно, чтобы когда-либо в обозримом будущем какая-нибудь из стран Запада сумела получить достаточную политическую поддержку, позволяющую решиться на такой шаг, или смогла бы освободиться от соответствующих обязательств по международным договорам. Современные возможности, обеспечивающие быструю доставку товаров из одной страны в другую (от потенциальных производителей — потенциальным потребителям), доступность дешевого инъекционного инструментария многократного использования, крупные долги стран третьего мира — вот лишь некоторые факторы, которые могут препятствовать возвращению к безмятежной политике прошлого. Но тот факт, что политика невмешательства, которая господствовала в западных странах в XIX веке, сопровождалась относительно небольшими проблемами, резко контрастирует с современной ситуацией, в которой последствия, связанные с реагированием на запрещенные наркотики со стороны государства, слишком очевидны, а осложнения, обусловленные непосредственно фармакологическими свойствами запрещенных психоактивных веществ, привлекают к себе внимание в силу того, что встречаются сравнительно редко.

Вероятность успеха политики полного запрета зависит от спроса на соответствующее психоактивное вещество, от масштабов культивирования растений, служащих сырьем для его получения, налаженности его производства или нелегальных перевозок, а также от наличия возможных заменителей с аналогичными свойствами. При определенных условиях подобная политика может быть успешной, как, например, при запрещении мандракса (methaqualone-melsedin): в этом случае положительному результату способствовало то, что спрос на этот препарат был умеренный, отечественное производство сопряжено с серьезными трудностями, а потребители имели доступ к другим психоактивным веществам.

Альтернативный нынешнему политическому курсу вариант, который следует серьезно рассмотреть, — это регулируемая доступность тех психоактивных веществ, которые в настоящее время запрещены. Такая система в той или иной степени была внедрена в Соединенном * “Сияющий путь” — действующее в Перу партизанское движение маоистского толка, активно использующее наркобизнес как источник финансирования (см., например: Гриненко И.М. Наркобизнес и национальная безопасность. — К.: Сфера, 2004. — с. 228). — Ред.

* В Великобритании и других странах, главой которых номинально является британский монарх, королевская комиссия (Royal Commission) назначается им по рекомендации правительства из числа наиболее авторитетных лиц для изучения какого-либо вопроса и предоставления соответствующих советов и предложений властям. — Ред.

Королевстве после того, как Ролстонская королевская комиссия в 1926 году рекомендовала считать назначение опиума обоснованным при следующих условиях: если без него у пациента развиваются серьезные симптомы отмены; в ходе проведения постепенной отмены препарата; если пациент нуждается в наркотике, чтобы вести продуктивную, нормальную жизнь [32]. Аналогичный подход был принят в Соединенных Штатах в 1920-х годах, когда прошедших специальную регистрацию наркоманов снабжали внутривенным морфином через соответствующие центры, развернутые по всей стране [33]. Такого рода поддерживающее применение морфина в общем рассматривалось в США как мероприятие, вполне заслуживающее внимания и уважения; тем не менее через некоторое время эту программу внезапно закрыли, посчитав, что она несовместима с господствующим в стране духом полного запрета на алкоголь [34].

В Великобритании внутривенный героин, кокаин, а также амфетамины временами прописывались на законных основаниях с момента принятия рекомендаций Ролстонской королевской комиссии. С 60-х годов XX века большее признание получила практика назначения метадона для перорального употребления, и сейчас к поддерживающему применению вышеупомянутых препаратов для внутривенного введения прибегают лишь в редких случаях. Единственная публикация по материалам исследования, в ходе которого сравнивалась результативность при использовании метадона для перорального приема и героина для внутривенного введения, не позволяет сделать однозначные выводы [35]. Наркологическая клиника в Виднесе, дальнем предместье Ливерпуля, кратко описала свой новаторский подход [36]. На основании результатов клинического обследования отобранным пациентам давали либо метадон для перорального приема, либо героин, кокаин или амфетамины для внутривенного введения или для курения. Ни о каких непредвиденных неблагоприятных последствиях не сообщалось. Поскольку данные внешней формализованной оценки пока недоступны, невозможно с уверенностью судить о том, добилась ли эта клиника большего успеха в сокращении количества осложнений, возникающих при употреблении уличных наркотиков, по сравнению с учреждениями, применяющими другие методы. Однако нельзя отрицать, что такая стратегия практически осуществима. Можно отбирать пациентов, которым подойдет такой тип лечения, выбирать, какие именно препараты назначать в данном случае, а какие нет, принимать решение относительно оптимальной дозы. Необходимо, чтобы такие новаторские методы подвергались тщательной независимой оценке. Исходя из опыта регулируемой доступности в Соединенных Штатах [37] и Соединенном Королевстве [38] можно с уверенностью сделать вывод о том, что это реальная, заслуживающая внимания альтернатива. Однако для сопоставления соотношения затрат и выгод при стратегии регулируемой доступности с аналогичным показателем при политике сокращения предложения требуется больше информации, чем имеется в нашем распоряжении на данный момент.

В настоящее время распространение ВИЧ-1 представляет собой самое серьезное из негативных последствий употребления инъекционных наркотиков как для ПИН, так и для лиц, не употребляющих наркотики. Вот и в “шотландском докладе”, подготовленном специальным комитетом вскоре после того, как в Эдинбурге была выявлена эпидемия ВИЧ, отмечалось: “Степень опасности этой проблемы такова, что при выборе направления политики в данной сфере сдерживание распространения вируса имеет более высокий приоритет по сравнению с профилактикой злоупотребления психоактивными веществами” [39]. Следовательно, политику в отношении психоактивных веществ необходимо рассматривать с точки зрения установленного или вероятного влияния ее на распространение ВИЧ-1 [40]. При отсутствии какого-либо универсального средства выбирать наименее неблагоприятные решения — вот приемлемая позиция разработчиков политических стратегий.

Возможность регулируемой доступности

Если ПИН будут получать по официальным каналам фармакологические препараты запрещенных на данный момент психоактивных веществ (что гарантировало бы соответствующую, точно известную концентрацию) вместе со стерильным инъекционным инструментарием, есть основания ожидать как значительного уменьшения количества смертей вследствие случайной передозировки, так и снижения частоты осложнений, вызванных микробиологической и химической загрязненностью вводимого парентерально раствора. Поскольку в настоящее время это основные причины нанесения ущерба здоровью, связанного с употреблением героина (вернее, с его запрещением), в итоге должны снизиться показатели болезненности и смертности среди потребителей инъекционных наркотиков. Предоставляя дополнительные услуги в форме консультирования и профессионально-трудовой реабилитации большему количеству потребителей наркотиков, привлекаемых к лечению с использованием более широкого спектра предлагаемых вариантов, можно рассчитывать добиться более значительных успехов в сфере реабилитации. Повышение доли потребителей наркотиков, участвующих в лечебных программах, будет способствовать сокращению социальных издержек, обусловленных употреблением этих психоактивных веществ, как для отдельных потребителей, так и для общества в целом. Если считать, что стоимость эксплуатации разветвленной сети лечебных служб, ответственных за распределение внутривенного героина, кокаина и амфетаминов, примерно сооответствует аналогичным затратам на программы заместительной терпии метадоном для перорального приема, то необходимые расходы, вероятно, будут гораздо меньше тех сумм, которые в настоящее время выделяются на применение санкций в связи с уличными наркотиками, поскольку наркологическое лечение гораздо дешевле, чем содержание в тюрьме.

Правоприменение всегда будет играть важную роль в реагировании общества на запрещенные в настоящее время наркотики: в случае их разрешения оно станет одним из компонентов системы контроля над ними.

К сожалению, мы не можем с достаточной достоверностью судить об относительной экономической эффективности политики регулируемой доступности, поскольку в настоящее время нет данных (да и вряд ли они когда-либо будут получены), позволяющих непосредственно сравнить издержки и выгоды при текущей и при обсуждаемой системе. Однако можно утверждать, что регулируемая доступность, при меньшем упоре на сокращение предложения, почти наверняка приведет к снижению преступности, сокращению коррупции и уменьшению числа случаев нарушения гражданских прав и свобод. По существу, нынешний акцент на меры по принудительному обеспечению соблюдения соответствующего законодательства окажется замещенным реагированием на проблему наркотиков со стороны систем здравоохранения и социального обеспечения.

Следовало бы предвосхитить и свести к минимуму возможные отрицательные последствия новой политики. Трудности, связанные с внедрением регулируемой доступности в 60–70-х годах в Великобритании, дали время для осмысления приобретенного опыта [41]. Представляют ли эти трудности неизбежное следствие регулируемой доступности вообще — или же они были присущи принятой в стране конкретной системе? Отсутствие сообщений об аналогичных проблемах при внедрении и эксплуатации крупномасштабной морфиновой поддерживающей программы, развернутой в США [42], свидетельствует о том, что они не являются непременными спутниками вышеуказанной политики. Широко распространенная система регулируемой доступности наркотиков непременно подвергнет большей опасности репутацию медицины. Вероятно, потребуется внедрить более четкие методические рекомендации и усилить надзор над работой врачей.

Можно ожидать, что новый подход, в соответствии с которым вопрос ныне запрещенных наркотиков трактуется как относящийся к компетенции главным образом систем здравоохранения и социального обеспечения, а не правоохранительных органов, позволит обеспечить значительную экономию финансовых средств.

Влияние изменения политического курса на количество потребителей наркотиков

Одно из наиболее распространенных и стойких опасений, выдвигаемых в случаях, когда речь заходит о каких-либо изменениях в наркополитике, — возможность увеличения количества лиц, употребляющих запрещенные в настоящее время наркотики, после реформы. К сожалению, мы можем лишь строить теории относительно влияния изменений в наркополитике на численность потребителей наркотиков. Определенные ориентиры дает опыт либерализации политики в отношении каннабиса в нескольких штатах США: там не отмечалось какого-либо роста употребления марихуаны в связи с декриминализацией, а вот затраты на принудительное обеспечение соблюдения законодательства и на судебное преследование сократились [43]. Да и в любом случае количество лиц, употребляющих наркотики, должно беспокоить нас меньше, чем масштабы и степень серьезности вреда, связанного с их употреблением [44].

Даже если бы система регулируемой доступности приводила к увеличению численности потребителей наркотиков (а у нас нет оснований считать, что это так), но при этом масштабы и степень серьезности вреда, связанного с употреблением этих веществ, уменьшились бы (поскольку их употребление стало более безопасным) — это следовало бы рассматривать как положительный результат. А если при неизменном количестве лиц, употребляющих наркотики, причиняемый вред сократится благодаря более безопасному употреблению, разве это не будет тем достижением, к которому мы так стремились?

Предполагается, что стратегии сокращения предложения сдерживают потребление психоактивных веществ, способствуя повышению розничных цен на запрещенные наркотики через поддержание на высоком уровне риска ареста, судебного преследования и наказания. Подразумевается также, что этот подход, кроме того, препятствует употреблению психоактивных веществ, повышая связанные с употреблением запрещенных наркотиков медицинские и социальные издержки для потребителей, хотя опять-таки значительная часть этих своего рода “штрафных санкций” перекладывается на общество в целом.

В результате этого подхода, предусматривающего сокращение предложения, устанавливается пирамидальная система распределения, при которой потребителям, одновременно являющимся наркодилерами, требуется вовлекать все новых и новых потребителей, чтобы компенсировать высокий уровень их выбытия. Такой тип продвижения продукта от производства к потреблению — чрезвычайно эффективная розничная система продажи товара, на поставку которого существует монополия. Трудно вообразить более действенную систему для втягивания новых потребителей наркотиков в оптовую торговлю запрещенными наркотиками и в розничную сеть их распределения, чем ориентированная на ограничение предложения наркополитика, которая (независимо от намерений ее организаторов) обеспечивает условия, способствующие максимизации негативных последствий потребления наркотиков как для их потребителей, так и для всего населения. Одна из странных особенностей дискуссии, развернувшейся вокруг современной политики в отношении наркотиков, — неспособность многих ее участников признать значимость рыночных сил в то время, когда происходящие во всем мире исторические события служат ярким свидетельством того, что эти факторы нельзя игнорировать.

Выводы

Рост издержек, связанных с предпринимаемыми в настоящее время попытками ограничить предложение наркотиков при ограниченной их результативности, в конце концов вынудит многие страны рассмотреть иные возможные варианты. Система регулируемой доступности, по-видимому, является вполне реальной альтернативой, заслуживающей рассмотрения и тщательной оценки.

По существу, многим странам предстоит сделать выбор между текущей политикой ограничения предложения, ведущей к тому, что преступные дельцы продают загрязненные наркотики неизвестной концентрации без разбора кому угодно, лишь бы покупатель мог заплатить требуемую цену, и системой регулируемой доступности, предусматривающей раздачу стерильных препаратов известной концентрации отдельным потребителям, которых можно было бы наблюдать и оказывать им другие виды помощи. Система регулируемой доступности не сможет устранить полностью многочисленные неблагоприятные последствия, связанные с запрещенными психоактивными веществами. Она, в частности, не предоставляет возможностей для удовлетворительного реагирования на рекреационное употребление психоактивных веществ. Однако на основании имеющихся в настоящее время данных можно с уверенностью сделать вывод о том, что “война” против моря наркотиков, предусматривающая меры противодействия, не покончит с ними.

Примечания

1. Journal of Contemporary Health Law and Policy, 1993; 9: 323.

2. Office of National Drug Policy, Executive Office of the President, National Drug Control Strategy 8 (1989).

3. Department of Health, National Campaign Against Drug Abuse 2 (1985).

4. См. Nadelman E.A. Drug Prohibition in the United States: Costs, Consequences, and Alternatives 245 Science 939–47 (1989) (“Политика легализации психоактивных веществ, при разумном подходе к ее воплощению в жизнь, может свести к минимуму связанные с легализацией опасности, резко сократить издержки, обусловленные текущей политикой, а также непосредственно способствовать решению проблемы злоупотребления психоактивными веществами”).

5. See C.D.J. Homan et al. Commonwealth Dep’t of Community Servs. & Health, The Quanitificaaon of Drug Caused Morbidity and Mortality in Australia (1990).

6. Rand L. Stoneburner et al. A Larger Spectrum of Severe HTV-1 Related Disease in Injecting Drug Users in New York City 242 Science 916, 918–19 (1988).

7. Alex Wodak & A. Moss, HIV-1 Infection and Intravenous Drug Users: From Epidemiology to Public Health, 4 AIDS 105–109 (1990).

8. R.P. Break, HIV and Harm Reduction for Injection Drug Users, 5 AIDS 125–136 (1990).

9. Don C. Jerlais et al. HIV- Infection and Intravenous Drug Use: Critical Issues in Transmission Dynamics, Infection Outcomes and Prevention, 10 Rev. Infectious Diseases 151–53 (1988). В Нью-Йорке в 87% случаев заражения ВИЧ при гетеросексуальных контактах имела место передача вируса от ПИН партнерам, не употребляющим наркотики. Id. аt 152.

10. See generally Research Triangle Institute, Alcohol, Drug Abuse & Mental Health Admin., U.S. Dep’t of Health, Economic Costs to Society of Alcohol and Drug Abuse and Mental Illness (1986).

11. D.J. Collins & H.M. Lapsley, National Campaign Against Drug Abuse Estimating the Economic Costs of Drug Abuse in Australia 86 (1991).

12. Bureau of International Narcotic Matter, U.S. Dep’t of State, International Narcotics Control Strategy Report 48 (1990) [hereinafter Narcotic Matter].

13. Office of Atty. Gen., U.S. Dep’t of Justice, Drug Trafficking: A Report to the President of the United States 19 (1989).

14. Id. at 20.

15. Narcotic Matter, at 13.

16. Id.

17 Id.

18. Steven Wisotsky, Breaking the Impasse in the War on Drugs 32 (1986).

19. See generally Peter Reuter et al., Sealing the Borders: the Effects of Increased Military Participation in Drug Interdiction (1988).

20. J. Michael Polich et al, Strategies for Controlling Adolescent Drug Use 155 (1984).

21. Id. at 157.

22. Schulz on Drug Legislation, Wall Et. J., Oct. 27, 1991, at A16.

23. See Greg Chesher & Alex Wodak, Evolving a New Policy for Illicit Drugs, 20, Drug Issues 555–61 (1990) (утверждается, что эти альтернативные стратегии приносят больше пользы индивидам и обществу при меньших отрицательных последствиях). Возможны следующие варианты: декриминализация; избирательный мораторий на применение законов о психоактивных веществах там, где они касаются потребителей наркотиков; доступность наркотиков по назначению практикующего врача; законный рынок с системой контроля по типу применяемой в настоящее время к алкоголю и табаку; регулируемая доступность. Id. at 556–559.

24. Id. at 556

25. Id.

26. Id. at 557

27. Id. at 558

28. Id. at 559–60

29. Gerald Le Dain et al. Gov’t of Canada, Report of the Commission of Inquiry into the Non-Medical Use of Drugs 10 (1972) (обсуждение лечения лиц с опиатной зависимостью) [hereinafter Le Dain Commission].

30. David F.D. Musto, The American Disease: Origins of Narcotic Control 49–52 (1973); K. Bruun et al. The Gentleman’s Club: International Control of Drugs and Alcohol 1 (1975).

31. See Virginia Berridge & Griffith Edwards, Opium and the People: Opium Use in Nineteenth Century England (1981).

32. Rolleston Committee, Ministry of Health, Report of Departmental Committee on Morphine and Heroine Addiction 19 (1926).

33. Musto, at 49–52.

34. Le Dain Commission, at 10.

35. См. статью Ричарда Л. Хартнола и др. о результатах оценки поддерживающей терапии героином на основании данных контролируемого испытания (Hartnol R.L. et al. Evaluation of Heroin Maintenance in Controlled Trial, 37 Archives General Psychiatry 877–84 (1980). В этом исследовании изучалась реакция потребителей инъекционных наркотиков на поддерживающую программу при использовании инъекционного героина или метадона для перорального приема. Id. at 877.

36. J.A. Marks, The North Wind and the Sun, 21 Proceeding Royal Coll. Physicians Edinburgh 319–27 (1991).

37. Musto, at 49–52.

38. Marks, at 319.

39. See generally Scottish Home & Health Dep’t, HIV Infection in Scotland: Report of the Scottish Committee on HIV Infection and Intravenous Drug Misuse (1986).

40. Alex Wodak, The connection Between HIV Infection in Injecting Drug Users and Drugs Policy, 1 Int’l J. Drugs Pol’y 22–23 (1990).

41. Gerry A. Stimson & Edna Oppenheimer, Heroin Addiction: Treatment and Control in Britain 49 (1982).

42. Musto, at 49–52.

43. Eric W. Sigle, The Impact of Marijuana Decrimmalization: An Update, 1989 J. Pub. Health Rol’y 457, 462 (1989).

44. Id. at 462–63.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

На какие “четыре основных вопроса”, по мнению автора, необходимо ответить, “чтобы решить, следует ли пересмотреть и, возможно, реформировать существующую политику в отношении наркотиков”? Как, по-вашему, обоснованны ли эти четыре вопроса? Какие другие вопросы можно было бы поставить?

Автор твердо убежден, что “вред, причиняемый употреблением психоактивных веществ, — более приемлемая мишень для государственной и международной политики в отношении наркотиков”. Можно ли при этом поставить еще и цель сократить их потребление?

Какой из “нескольких вариантов выбора”, не предусматривающих мер по сокращению предложения, представляется вам наиболее перспективным? Отдает ли автор предпочтение какому-либо из этих подходов? Если да, то согласны ли вы с ним?


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2005. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.