Вып. 24, год 2004

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

УПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И ЗДОРОВЬЕ ЛЮДЕЙ


International Journal of Drug Policy 2000; 11, 145–150

Инъекционное употребление наркотиков в румынии: отчет, основанный на первичной оценке реальной ситуации

Gabriela Paleru
Institute of Health Services Management,
Bucharest, Romania
Injecting drug use in Romania: a field-report based on an initial assessment

Имеются данные, указывающие на рост употребления инъекционных наркотиков в Румынии, сопутствующий увеличению масштабов нелегальной транспортировки героина через ее территорию. В то же время есть свидетельства о передаче ВИЧ, связанной с инъекционным введением наркотиков, в странах, граничащих с Румынией или связанных с ней тесными торговыми, экономическими и иными узами. Ввиду отсутствия сведений о формах употребления инъекционных наркотиков мы провели предварительную оценку ситуации в четырех крупнейших городах страны (Бухарест, Яссы, Констанца и Тимишоара), чтобы получить характеристику масштабов и особенностей данного явления, а также связанных с ним неблагоприятных последствий для здоровья. Это первое в Румынии исследование такого рода. Мы обнаружили, что доступной информации по данному вопросу очень мало. Кроме того, оказалось, что привлечь потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) к участию в исследовании нелегко. Мы пришли к выводу, что в дальнейшем при проведении опросов следует постараться найти способ опрашивать ПИН непосредственно по месту их жительства. Мы также считаем, что будущие исследования должны сосредоточиться на более детальном изучении потенциала для разработки программ, нацеленных на профилактику, формирование здорового образа жизни, обеспечение лечения, а также для выбора стратегических направлений решения этой проблемы.

1. Введение

После 1989 года, с упрощением процедуры пересечения границ при ослаблении пограничного контроля, стало появляться все больше данных об употреблении наркотиков в Румынии, через территорию которой в связи с конфликтом в бывшей Югославии были проложены альтернативные каналы нелегальной транспортировки наркотиков в системе так называемого Балканского маршрута. Более широкое распространение употребления наркотиков в Румынии может быть связано со множеством социальных, контекстуальных и экономических факторов, включая неудовлетворительную работу по информированию населения о негативных последствиях, недостаточность экономических ресурсов, выделяемых на практическое применение мер по контролю над незаконным оборотом наркотиков, а также отсутствие согласованности между законодательством (или его проведением в жизнь) и потреблением. За последние 10 лет в стране сформировался рынок наркотиков.

Об объеме потребления наркотиков в Румынии и о преобладающих формах их употребления известно мало. При активном интересе со стороны средств массовой информации и обилии публицистических выступлений, посвященных размышлениям и спекуляциям на эту тему, соответствующие научные исследования проводятся редко и к тому же отличаются узкоспециальным подходом к вопросу. В целях заполнения этого пробела при Институте организации служб здравоохранения в Бухаресте был учрежден проект проведения в стране предварительного исследования по изучению инъекционного употребления наркотиков. Этот проект получил поддержку Международного фонда просвещения детей при ООН (ЮНИСЕФ), Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) и Канадского агентства по международному развитию (СИДА). Исследование проводилось группой специалистов разного профиля, работающих в разных регионах Румынии.

2. Методы

Ранее в Румынии никогда не проводились подобные исследования по изучению инъекционного употребления наркотиков: мы предприняли первую (предварительную) попытку использовать методы экспресс-оценки для получения характеристики соответствующей ситуации в четырех основных городах Румынии. Исследованием, в ходе которого мы следовали рекомендациям изданного ВОЗ Руководства по методам экспресс-оценки при изучении употребления инъекционных наркотиков (WHO, 1998), были охвачены такие крупные города и университетские центры, как Бухарест, Яссы, Констанца и Тимишоара. Потребность в его проведении обосновывалась следующими четырьмя основными причинами. Во-первых, существует общий дефицит информации об употреблении инъекционных наркотиков в Румынии. Во-вторых, по некоторым сведениям, в стране наблюдается распространение употребления наркотиков, связанное со смягчением режима пересечения границ при ослаблении пограничного контроля в течение последних 5–10 лет.

В-третьих, есть данные об увеличении числа заявок на получение медицинской и наркологической помощи в действующем при Бухарестской клинической больнице экспериментальном лечебном центре для лиц с зависимостью, где среди клиентов, злоупотребляющих наркотиками, большинство составляют ПИН. В-четвертых, имеются сообщения о распространении ВИЧ, связанном с инъекционным употреблением наркотиков, в некоторых соседних странах (включая Украину, Молдову, Венгрию и Сербию).

В процессе исследования решалась задача составить предварительное представление по следующем четырем основным аспектам проблемы: (1) текущая ситуация, касающаяся инъекционного употребления наркотиков, и оценка потенциала его дальнейшего распространения; факторы, влияющие на предпочтение той или иной практики инъекционного употребления наркотиков; (2) вредные последствия для здоровья, связанные с инъекционным введением наркотиков, особенно ВИЧ-инфекция и гепатиты; (3) рискованные формы поведения у ПИН; (4) программы, направленные на уменьшение вреда, причиняемого здоровью вследствие инъекционного употребления наркотиков.

На основании полученных данных, взятых в совокупности и тщательно проанализированных, мы собирались разработать комплексный план действий, охватывающий мероприятия по профилактике и формированию здорового образа жизни, по организации лечения, наметить соответствующие стратегические направления в политике, а также предложить (с учетом выявленных потребностей) программу дальнейших исследований и оценок.

2.1. Сопоставление предварительных данных

При проведении исследования использовалось несколько методов. Первым шагом было определение и сопоставление потенциальных источников официальных данных об инъекционном употреблении наркотиков.

В качестве таких источников выступали следующие организации и структуры: полиция; таможня; пенитенциарные учреждения; служба безопасности Румынии; центры медицинской статистики; лечебные центры, обслуживающие ПИН; отделения неотложной помощи, интенсивной терапии и токсикологии, куда могут попадать пациенты с передозировкой наркотиков и интоксикацией; судебно-медицинские учреждения и следственные органы; система школьного медицинского обслуживания и уездные инспекции по контролю за работой школ.

Сравнивая представленные материалы, мы обнаружили, что качество информации из разных источников очень различается; при этом статистические данные о масштабах и характере инъекционного употребления наркотиков в интересующих нас четырех городах крайне ограниченны. Мы столкнулись с трудностями, пытаясь получить оперативные данные об употреблении наркотиков из больниц, поликлиник, служб неотложной помощи, — отчасти из-за отсутствия стандартизованных источников информации по указанной теме, а также потому, что никто конкретно не отвечает за сбор и обработку данных, касающихся проблем, связанных с употреблением наркотиков. Например, в Констанце нет специально назначенного сотрудника, который бы отслеживал или выявлял проблемы, связанные с употреблением наркотиков, среди потенциальных пациентов.

Медицинские работники, опрошенные в рамках фокус-групп, указывали на потребность в организации специальных курсов по обучению методам распознавания расстройств, вызванных употреблением наркотиков, навыкам диагностики в острых случаях и принципам оказания помощи ПИН. Отмечались конкретные недостатки: отсутствует диагностическая аппаратура, позволяющая определять, употребляет ли пациент наркотики (такое оснащение имеется лишь в больнице скорой помощи в Бухаресте, да и там оно появилось всего года два назад); не налажен систематический сбор информации о госпитализациях, связанных с употреблением наркотиков.

2.2. Определение целевых групп

На следующем этапе стояла задача определить целевые группы для оценки. В исследование включались следующие группы: потребители наркотиков, которые были госпитализированы или обращались за медицинской помощью; лица, находящиеся под следствием или осужденные за уголовные преступления, связанные с продажей, перевозками или хранением наркотиков; группы населения с повышенным риском употребления наркотиков; школьники и студенты; медицинский и вспомогательный персонал, контактирующий с потребителями наркотиков; сотрудники пенитенциарных учреждений и полицейские, которые работают непосредственно с наркодилерами (причем могут и сами быть потребителями наркотиков); преподаватели средних учебных заведений; работники дискотек, баров и других увеселительных заведений, посещаемых молодежью; представители средств массовой информации. Мы сознаем, что данное исследование не обеспечивает достаточно полного охвата представителей ПИН, поскольку за его рамками остались те из них, кто не входил в контакт с медицинскими или правоохранительными органами, и считаем, что при дальнейших исследованиях, посвященных инъекционному употреблению наркотиков, рискованным формам поведения и мерам реагирования на них, внимание должно быть сосредоточено на этих не охваченных нами целевых группах.

2.3. Оценивание масштабов распространения инъекционного употребления наркотиков

Мы хотели получить предварительные оценки количества лиц, употребляющих наркотики инъекционным путем, в каждом из четырех охваченных исследованием городов. Достичь этого мы собирались путем использования методов номинационного оценивания. Во время неформальных или формальных интервью с ПИН (см. ниже) мы просили каждого из них назвать как можно больше его знакомых, которые тоже употребляют наркотики инъекционным путем и обращались за помощью в городские специализированные медицинские учреждения в течение шести месяцев, предшествующих интервью. При этом (чтобы избежать двойного подсчета) респонденту задавались вопросы, помогающие идентифицировать каждого, кого он называет (включая первые буквы имени и фамилии, возраст, пол и другие признаки).

В Бухаресте мы испробовали также метод “захват — повторный захват”. Были выделены две выборки, независимые одна от другой. Потребители инъекционных наркотиков, опрашиваемые в наркологическом лечебном центре, не соглашались давать идентификационные сведения о своих знакомых ПИН. Центр располагает обширным банком данных, что дало возможность сравнить состав его клиентов и пациентов городской больницы скорой помощи (отделение токсикологии) с применением вышеупомянутого метода. Большое количество случаев, зарегистрированных с 1 января 1997 года по 30 сентября 1998 года, было изучено по медицинской документации, содержащей сведения о лицах, госпитализированных в лечебный центр (выборка 1) и в больницу скорой помощи (выборка 2).

2.4. Индивидуальные интервью

В каждом из четырех городов в период с июля по сентябрь 1998 года проводились индивидуальные интервью с ПИН (в соответствии с методикой структурированного интервью). В Бухаресте было опрошено 27 ПИН в наркологическом лечебном центре и несколько арестованных полицейской бригадой по противодействию организованной преступности и коррупции (n = 32); в Констанце — десять ПИН, обратившихся за медицинской помощью в центр психического здоровья (n = 10); в Яссах — четыре ПИН, обратившихся в наркологический лечебный центр (n = 4); в Тимишоаре — три ПИН (а также четыре потребителя наркотиков, не прибегающие к инъекционному введению), поступившие в психиатрическую клинику или задержанные правоохранительными органами (n = 3).

Кроме потребителей инъекционных наркотиков (n = 49) в каждом городе опрашивались сотрудники полиции (из отделов по борьбе с организованной преступностью уездных полицейских управлений и из бригад по противодействию организованной преступности и коррупции в Бухаресте), а также работники таможни (из регионального таможенного управления и бригады таможенного контроля). Мы также интервьюировали медицинский персонал, работающий в специализированных клиниках и в других учреждениях здравоохранения, куда обращаются ПИН (включая отделения токсикологии, психиатрические и нейропсихиатрические клиники, инфекционные больницы и отделения, дерматовенерологические клиники и судебно-медицинские учреждения). В Тимишоаре члены исследовательской группы или аутрич-работники вели сбор необходимой информации среди обслуживающего персонала баров, клубов и дискотек.

2.5. Трудности в привлечении ПИН к исследованию

В своих попытках привлечь потребителей инъекционных наркотиков к участию в исследовании мы встретились с серьезными трудностями. Как мы ни стремились установить контакты и провести интервью с максимально возможным количеством ПИН, это оказалось недостижимым. Мы столкнулись с ситуацией, когда опрашиваемые не были настроены на сотрудничество, не откликаясь на наши просьбы назвать других лиц, с которыми мы могли бы побеседовать, или привлечь своих знакомых ПИН к участию в обследовании (как при использовании метода “снежного кома”). К тому же сотрудники служб, работающих непосредственно с потребителями наркотиков, не советовали нам пытаться устанавливать контакты с ПИН и опрашивать их непосредственно в местах их проживания и сбора, так как подобные попытки могут оказаться опасными. Одно из возможных объяснений описанных выше трудностей заключается в том, что хотя употребление наркотиков не преследуется по закону, хранение наркотиков является уголовно наказуемым деянием, а разграничение между тем и другим не вполне четкое. Вероятно, ПИН отказываются участвовать в исследовании, опасаясь привлечь к себе внимание полиции.

3. Результаты исследования

3.1. Употребление наркотиков

Данные, полученные при опросах, свидетельствуют об употреблении различных запрещенных наркотиков (каннабис, героин, кокаин, опиум и др.) и официально выпускаемых фармацевтической промышленностью препаратов (включая пентазоцин, кетамин, эфедрин, тригексифенин, флунитразепам, диазепам, морфин, петидин, фенобарбитал). В Бухаресте отмечено употребление кетамина, или “особого К”. Лекарственные препараты психоактивного действия, по нашим данным, приобретаются в обычных или ветеринарных аптеках, в отделениях интенсивной терапии, у медицинских работников и у онкологических больных. Согласно информации, полученной в ходе опросов в Констанце, инъекции лекарственных препаратов (например, пентазоцина или тригексифенина) с использованием измельченных таблеток могут применяться изолированно или в сочетании с приемом алкоголя, чаще всего водки.

Степень чистоты героина, согласно полученным данным, различна; по утверждению работников полиции, к нему часто подмешивают аспирин, феназон, ацетаминофен, винную кислоту и растворимый кофе. По словам потребителей наркотиков, к наркотическим веществам нередко добавляют глину.

Что касается оценки численности популяции ПИН, то ввиду некооперативности потребителей наркотиков, которые, как правило, отказывались давать информацию о своих товарищах, номинационный метод не оправдал себя, а значит, нам не удалось удовлетворительно справиться с поставленной задачей. В Констанце, исходя из сведений, сообщенных клиентами центра психического здоровья (n = 10), мы сделали вывод о наличии 60 ПИН; в Тимишоаре на основании опроса ПИН (n = 3) численность потребителей инъекционных наркотиков была определена в 16 человек (при этом двое респондентов имели контакт с группой из 12 лиц, употребляющих пентазоцин инъекционным путем). Однако отсутствие идентификационных признаков означает, что любые номинационные данные не исключают потенциальных ошибок, связанных с повторным учетом одних и тех же лиц. Более того, в Яссах, где мы опросили всего четверых ПИН, находящихся в одном и том же наркологическом лечебном центре, все респонденты указали друг на друга.

В Бухаресте, используя метод “захват—повторный захват”, мы получили данные, позволяющие выделить две категории: несомненные ПИН (случаи, когда употребление инъекционных наркотиков подтверждено официальными данными) и предполагаемые ПИН (случаи, когда имеющиеся данные не могут служить достоверным свидетельством инъекционного употребления наркотиков, однако характер и частота повторных госпитализаций позволяют предположить использование этого способа введения). Во включенном в обследование наркологическом лечебном центре в Бухаресте за 9 месяцев было выявлено в общей сложности 197 “несомненных” ПИН, а в больнице скорой помощи за тот же период — 39. Эти 39 чел. были представлены в обеих выборках (как среди клиентов наркологического центра, так и в составе пациентов токсикологического отделения больницы), поэтому показатель 197 принимается в качестве итоговой оценки. В этой группе преобладали мужчины (89%); большинство в ней составляла молодежь: лиц в возрасте 20–24 лет — 41%, от 25 до 29 лет — 30% (средний возраст 24 года). За плечами у этих 197 ПИН, обращавшихся в наркологический лечебный центр в период с 1 января 1997 года по 30 сентября 1998 года, — в сумме 566 госпитализаций, в том числе 371 повторная (средний интервал между госпитализациями — 3,2 месяца). У 39 пациентов, зарегистрированных в больнице скорой помощи, на счету в общей сложности 59 госпитализаций, в том числе 20 повторных. Большинство (98%) из 197 ПИН употребляли инъекционный героин, при этом 10% использовали флунитразепам в сочетании с героином, пентазоцином или морфином. Анализ госпитализаций в бухарестский лечебный центр за 12 месяцев, предшествующих исследованию, показал, что количество ПИН значительно возросло по сравнению с численностью тех, кто употребляет наркотики путем курения или вдыхания.

Кроме этого, по нашим оценкам, численность “предполагаемых” ПИН в Бухаресте составляет 781 чел. Принимая во внимание вид употребляемого наркотика

(в 83% случаев героин, в 7% — пентазоцин и в 3% — морфин), высокий уровень повторных госпитализаций и короткие промежутки времени между ними, мы можем сделать вывод о вероятном инъекционном употреблении. В наркологическом лечебном центре было выявлено 109 таких случаев, в больнице скорой помощи — 63; при этом 8 чел. входили в обе выборки. Учитывая это, мы принимаем в качестве общего числа лиц, предположительно употребляющих наркотики инъекционным путем, вышеприведенную цифру.

3.2. Вирусные инфекции

По состоянию на конец сентября 1997 года в Румынии среди потребителей инъекционных наркотиков было зарегистрировано только два случая СПИДа, а за 1998 год — два случая ВИЧ-инфекции (в Яссах). Из ПИН, опрошенных в Яссах (n = 4) и Тимишоаре (n = 3), никто не обследовался на ВИЧ; в Бухаресте все ПИН, находившиеся в наркологическом лечебном центре, прошли обследование (с их согласия), при этом все результаты оказались отрицательными. Что касается гепатита В и С, то в Констанце и Тимишоаре данные о распространенности и заболеваемости отсутствовали; по Яссам и Бухаресту можно было получить лишь ограниченные сведения, учитывая, что только меньшая часть пациентов, лечащихся по поводу проблем, связанных с употреблением наркотиков, обследовались на вирусный гепатит. Очень мало данных о распространенности среди ПИН инфекций, передаваемых половым путем, хотя по ряду сообщений число случаев таких заболеваний в Румынии (особенно в Констанце и Бухаресте) увеличивается.

3.3. Рискованные формы поведения

В Бухаресте 30% опрошенных потребителей инъекционных наркотиков (n = 8) сообщили, что практиковали совместное использование инъекционного инструментария (с тех пор как начали принимать наркотики); такие формы поведения наблюдали и члены исследовательской группы. Совместное использование инъекционных принадлежностей отмечалось также в Констанце и Тимишоаре. В Констанце, по данным интервью, это происходило при групповом употреблении наркотиков, когда иглы и шприцы передавались от одного члена группы к другому. В Тимишоаре, как утверждали опрашиваемые, к этой практике прибегают редко, в частности при групповом употреблении наркотиков и в случаях дефицита. Что касается мер безопасности в сексуальной жизни, то большинство ПИН указывали, что половые контакты без использования презервативов являются нормой их поведения.

3.4. Программы профилактики и помощи

Количество служб медицинской помощи и системы здравоохранения, отвечающих потребностям потребителей наркотиков вообще и ПИН в частности, крайне ограниченное, а в некоторых городах они вообще отсутствуют. Например, в Констанце нет отделения для проведения детоксикации. Единственным медицинским учреждением, имеющим право предлагать лечение по поводу наркотической зависимости, является психиатрическая больница. Уездная больница — единственная в городе, где есть отделение анестезиологии и интенсивной терапии, — не располагает статистическими данными о случаях госпитализации в связи с употреблением наркотиков. В Бухаресте экспериментальный наркологический лечебный центр на 30 коек, функционирующий с июня 1996 года, является единственным учреждением в Румынии, где проводится заместительная метадоновая терапия.

Очевидно, что необходимо расширить спектр и увеличить количество учреждений для лечения ПИН, а также обеспечить этим людям больше возможностей для доступа к поддерживающей метадоновой терапии. Существует также постоянная потребность в обучении персонала служб медицинской помощи и работников здравоохранения навыкам диагностики проблем, связанных с наркотиками, и подходам к лечению ПИН. Вдобавок к недостаткам в организации оказания помощи потребителям наркотиков следует отметить еще и неудовлетворительную профилактическую работу. Если в стране и реализуются ориентированные на ПИН программы по предотвращению распространения ВИЧ-инфекции, то их совершенно недостаточно.

4. Выводы

В заключение приходится признать, что судя по результатам нашего пилотного исследования, которое было первым исследованием такого рода в Румынии, истинные масштабы распространения инъекционного употребления наркотиков в стране остаются неясными. Хотя количество случаев заражения ВИЧ как будто невелико (среди ПИН зарегистрированы всего два случая СПИДа и два случая ВИЧ-инфекции), следует иметь в виду, что обследование на ВИЧ в наркологических лечебных центрах проводится очень редко (вне Бухареста). Кроме того, мы понимаем, что очень многие — по всей вероятности, большинство — ПИН не вступают в контакт с имеющимися лечебными и другими медицинскими службами.

Исходя из данных об увеличении распространенности инъекционного употребления наркотиков в Румынии и об ограниченности мер по обеспечению наркологического лечения и по профилактике ВИЧ-инфекции, можно сделать вывод о необходимости последующих более детальных исследований, предусматривающих привлечение к участию ПИН непосредственно в местах их проживания и сбора, а также рассмотрение потребности в разработке и внедрении лечебных и профилактических программ, ориентированных на работу в сообществе. Эта работа стала для нас первой попыткой провести исследование среди потребителей инъекционных наркотиков. Нам нужно опираться на приобретенный опыт при дальнейшей подготовке исследователей и при проведении в ближайшем будущем дополнительной оценки, с тем чтобы определить, как наилучшим образом ограничить в Румынии вредные последствия инъекционного употребления наркотиков.

Литература

World Health Organization. The Rapid Assessment and Response Guide on Injecting Drug Use (draft for field-testing). Geneva: WHO, 1998.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2005. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.