Вып. 24, год 2004

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

УПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И ЗДОРОВЬЕ ЛЮДЕЙ


Addiction, 1999, 94(9):1323–1336

Вич-инфекция, связанная с употреблением инъекционных наркотиков, в новых независимых государствах восточной европы: 
социально-экономический контекст эпидемии
Научный отчет

Tim Rhodes, Andrew Ball, Gerry V. Stimson, Yuri Kobyshcha, Chris Fitch, Vadim Pokrovsky, Marina Bezruchenko-Novachuk, Dave Burrows, Adrian Renton & Lidia Andrushchak
Адрес для корреспонденции: Tim Rhodes, 200 Seagrave Road, London, SW6 IRQ, UK.
E-mail: t.rhodes@ic.ac.uk
HIV infection associated with drug injecting in the Newly Independent States, eastern Europe: the social and economic context of epidemics

Цели. Мы анализируем современные тенденции в распространении ВИЧ-инфекции, связанном с употреблением инъекционных наркотиков, в таких новых независимых государствах, как Беларусь, Молдова, Россия, Украина (Восточная Европа) и Казахстан (Центральная Азия). Мы хотим привлечь внимание к социально-экономической “среде повышенного риска”, в условиях которой происходит быстрое распространение ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Методы. Выводы сделаны на основании анализа данных централизованной регистрации случаев ВИЧ-инфекции, материалов опубликованных научных работ и отчетов об исследованиях, финансируемых международными организациями по развитию. Результаты анализа данных. Начиная с 1995 года регистрируется быстрое распространение ВИЧ-инфекции в Беларуси, Казахстане, Молдове, России и Украине, при этом, по различным оценкам, от 50 до 90% новых случаев заражения приходится на потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). В то же время наблюдались быстрый рост заболеваемости сифилисом, снижение уровня общего благополучия и ухудшение состояния здоровья населения, включая вспышки дифтерии, туберкулеза и холеры. Полученные данные указывают на потенциальную роль социально-экономических условий в формировании “среды повышенного риска”, благоприятствующей распространению ВИЧ и развитию эпидемии этой инфекции. Ключевыми факторами являются: быстрое распространение инъекционного употребления наркотиков; миграция и смешивание населения; переходный тип экономики и спад производства; растущая безработица и обнищание населения; рост “теневой экономики”; способы производства, продажи и употребления наркотиков; сокращение ассигнований на здравоохранение и ослабление соответствующей инфраструктуры; коренные изменения в политической, идеологической и культурной сферах. Выводы. Понимание социально-экономических условий, способствующих распространению ВИЧ-инфекции, необходимо для выявления средовых предпосылок эпидемических вспышек и, таким образом, для предвидения и предотвращения передачи ВИЧ. “Среда повышенного риска” может влиять на эффективность профилактической работы как на индивидуальном уровне, так и на уровне сообществ, подчеркивая также настоятельную необходимость мер, направленных на социальные и средовые изменения.

Введение

Согласно имеющимся данным, в 103 из 129 стран или территорий, где зарегистрировано инъекционное употребление наркотиков, отмечены связанные с ним случаи заражения ВИЧ [1]. Это преобладающий путь передачи ВИЧ в Восточной Европе, Северной Африке, на Среднем Востоке, в Южной Европе, в некоторых регионах США и в некоторых странах Азии [1]. В Малайзии, Мьянме и Вьетнаме с инъекционным употреблением наркотиков связано не менее 75% случаев ВИЧ-инфекции [2, 3], в Китае — по крайней мере 50% (в некоторых юго-западных регионах страны — до 70%) [2, 4]. Неуклонно растут аналогичные показатели в некоторых странах Южной Америки, особенно в Аргентине, Бразилии, Чили, Парагвае и Уругвае [5].

Распространение ВИЧ-инфекции, связанное с инъекционным употреблением наркотиков, может быть “стремительным” [6]. Какого-либо единого определения этого термина не существует; он используется в разных случаях, так что разброс соответствующих данных весьма значителен. Мы обычно применяем его при повышении уровня распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН с менее 5 до 40% (и более) или по меньшей мере при десятикратном увеличении количества новых случаев ВИЧ-инфекции за 12 месяцев. Такое “стремительное распространение” достоверно зарегистрировано среди ПИН в Южной и Юго-Восточной Азии [2, 7]. Реконструкция хода распространения ВИЧ показывает, что происшедшее в течение года повышение распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН до уровня более 40% было отмечено в Бангкоке и Чианграе (Таиланд, 1987/88 годы) [8], Миткине, Мандалае и Янгоне (Мьянма, 1989 год) [7], Руили (провинция Юньнань на юго-западе Китая, 1989 год) [4] и в штате Манипур на северо-востоке Индии (1989/90 годы) [9]. Позже быстрое распространение ВИЧ-инфекции, обусловленное инъекционным употреблением наркотиков, произошло во Вьетнаме, где показатель распространенности среди ПИН в 1997 году составил 37% [3]. В Северном Вьетнаме большинство случаев ВИЧ-инфекции зарегистрировано после 1996 года, причем, например, в Лангшоне 97% из них приходилось на ПИН [3]. После вспышки инфекции высокие показатели распространенности могут сохраняться в течение нескольких лет [10–12].

Важно иметь в виду, что стремительное распространение ВИЧ-инфекции все еще может происходить не только в “развивающихся”, но и в “развитых” странах. В канадском городе Ванкувере, где в течение многих лет распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН держалась на низком и стабильном уровне, этот показатель вдруг резко увеличился до 25%, а заболеваемость — до 18,6 на 100 человеко-лет [5]. Данные, полученные в Катманду (Непал) в 1998 году, свидетельствуют о подъеме за период с 1994 года от низкого (менее 2%) и стабильного уровня распространенности ВИЧ-инфекции до показателя 50%, зарегистрированного в выборке из 165 ПИН [13].

В то же время имеются убедительные данные, доказывающие, что подобные явления обратимы, что можно добиться стабилизации показателей и предотвратить развитие эпидемии среди ПИН [1, 5, 14–16]. Накоплен более чем десятилетний опыт сокращения и профилактики распространения ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков. Ключевые элементы эффективной профилактики ВИЧ-инфекции в основном подтверждены данными исследований [16]; к ним относятся: узаконенный доступ к стерильному инъекционному инструментарию [17]; расширенные показания к фармакотерапии агонистами, включая метадон [18]; аутрич-работа (активный охват наркопотребителей непосредственно в местах их проживания и сбора, в том числе на улицах); просветительские программы обучения с использованием принципа воздействий, проводимых “равными среди равных”; воздействия, нацеленные на социальную сеть [19, 20]; программы социокультурного развития сообществ [21]; обеспечение поддержки подобных подходов на уровне государственной политики [16]. Особенно действенными могут оказаться раннее вмешательство и быстрое реагирование со стороны органов здравоохранения [22]. Однако ситуации, когда стремительное распространение ВИЧ-инфекции продолжается несмотря на адекватное применение методов профилактики, эффективность которых доказана, подчеркивают решающее значение средовых факторов, способствующих возникновению новых эпидемических вспышек и формирующих условия, благоприятные для дальнейшего быстрого роста заболеваемости.

Понимание роли микро- и макросреды повышенного риска, в которой возникают и развиваются эпидемии ВИЧ-инфекции, необходимо для разработки по-настоящему действенных мер реагирования со стороны системы общественного здравоохранения. Можно выделить следующие ключевые факторы макросреды, создающие условия для новых вспышек и продолжающегося быстрого развития эпидемии: распространение употребления наркотиков и увеличение количества ПИН; переход к инъекционному введению наркотиков под давлением обстоятельств, связанных с реализацией мер по проведению в жизнь запретительного законодательства, ограничивающих поставки и производство наркотиков; переход к инъекционному введению наркотиков, связанный с внедрением новых технологий производства и распространения наркотиков; переход к инъекционному введению наркотиков, сопутствующий глобализации рынков наркотиков и сетей наркоторговли; миграции, мобильность и смешивание населения; отсутствие прочных традиций и должным образом развитой инфраструктуры общественного здравоохранения, крайне ограниченное выделение ассигнований на эти цели; отсутствие структур или ресурсов для активной деятельности неправительственных и других общественных организаций; резкие перемены в экономическом положении, состоянии здоровья и общем благополучии населения [2, 5, 7, 12, 16, 23–26].

Взаимодействие факторов макросреды, создающее условия для распространения эпидемии, может также влиять на потенциальную эффективность мер профилактики ВИЧ-инфекции как на индивидуальном уровне, так и на уровне сообществ [12, 23–25]. Наряду с внедрением программ, доказавших свою эффективность в предотвращении распространения ВИЧ (например, раздача стерильных игл и шприцев и заместительная метадоновая терапия), необходимо принимать во внимание социально-экономический и политический контекст, в котором они реализуются. Так, судя по имеющимся данным, в Катманду отмеченный в 90-е годы резкий подъем распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН был обусловлен массовым переходом к инъекционному введению наркотиков вследствие увеличения доступности (в том числе экономической) инъекционных форм героина, переключением многих потребителей наркотиков на инъекционное введение бупренорфина (и, возможно, возрастанием частоты случаев совместного использования инъекционных принадлежностей в связи с этим) и с активизацией процессов миграции и смешивания населения [13]. Подобные предпосылки для эпидемического распространения ВИЧ могут существовать и в других странах Южной и Юго-Восточной Азии, включая Лаос, Бангладеш и Индию [2, 12, 27].

В настоящей статье рассматривается динамика распространения ВИЧ-инфекции, связанного с инъекционным введением наркотиков, в новых независимых государствах Восточной Европы, а также в Казахстане (Центральная Азия). Наша цель — проанализировать современные тенденции развития эпидемии, уделяя особое внимание ее социально-экономическому контексту. Мы показываем, что развитие эпидемии ВИЧ-инфекции, связанной с инъекционным употреблением наркотиков, совпало с увеличением распространенности инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и других инфекционных заболеваний (включая туберкулез, дифтерию, холеру), с ухудшением экономического положения, снижением уровня здоровья и общего благополучия в регионах, где в быстром темпе происходят резкие социальные, экономические и политические перемены. Наш основной вывод состоит в том, что “макросреда повышенного риска” может выступать как комплекс мощных факторов, способствующих возникновению и поддержанию эпидемии, а следовательно, понимание социально-экономического контекста эпидемии — залог разработки эффективных мер по реагированию на нее со стороны системы общественного здравоохранения и по профилактике ВИЧ-инфекции.

Источники данных

Настоящий обзор основан на данных централизованной регистрации случаев ВИЧ-инфекции в Беларуси, Казахстане, Молдове, России и Украине, на опубликованных научных работах, материалах международных конференций и отчетах об исследованиях, финансируемых международными организациями по развитию. Обработка и сводка данных регистрации ВИЧ-инфекции министерствами здравоохранения соответствующих стран, а также центров по контролю и наблюдению за ВИЧ-инфекцией, были предприняты в сотрудничестве с региональными представительствами Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS), а также непосредственно с UNAIDS и со Всемирной Организацией Здравоохранения (Женева).

Сбор и обработка данных наблюдения за распространением ВИЧ-инфекции и ИППП в новых независимых государствах в основном включает массовые скрининговые и тестовые обследования с последующим выведением эпидемиологических и клинических оценок, подтверждающих положительные результаты тестирования и централизованную регистрацию выявленных случаев [28]. Массовые скрининговые исследования стали практиковаться в этом регионе с конца 80-х годов ХХ века. Они охватывали доноров крови, беременных женщин, отдельные профессиональные группы (включая военнослужащих), стационарных пациентов и больных ИППП, а также потребителей наркотиков, заключенных и работниц секс-бизнеса (при их контактах со службами здравоохранения, социальной помощи и охраны порядка).

В 1987–1994 годах свыше 39 млн (а именно 39226986) тестов на антитела к ВИЧ было проведено в Украине, где с 1991 года существовал закон, предписывающий обязательное тестирование для потребителей наркотиков и работниц секс-бизнеса [29]. В России ежегодно проводится около 2 млн таких исследований, в 1997 году этот показатель достиг 2,5 млн [28]. С середины 1990-х годов тестирование в России и Украине стало “добровольным”, за исключением тех случаев, когда это считается необходимым для обеспечения безопасности переливания крови. Однако рутинное тестирование (иногда без согласия обследуемого или в качестве обязательного условия для приема на лечение) может по-прежнему применяться в отношении потребителей наркотиков, работниц секс-бизнеса и заключенных [29].

Добровольное анонимное тестирование также имеет место, однако при этом нередко требуют платы за предоставление результатов, и такие исследования выявляют незначительную часть зарегистрированных случаев. Например, в Украине в 1995 году на анонимное обследование приходилось лишь около 4% всех тестов на ВИЧ (35031 из 890749) и менее 2% зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции (25 из 1499) [29]. Результаты любых исследований — проводятся ли они в порядке скрининга или в рамках анонимных программ — могут утратить анонимность при подтверждении положительной серологической реакции на антитела к ВИЧ, так как закон может требовать поименной регистрации ВИЧ-инфицированных. Это ведет к неполному учету случаев ВИЧ-инфекции, поскольку многие лица с положительными результатами при скрининге не являются для обследования, подтверждения результатов тестирования и официальной регистрации. Например, в Николаеве (Украина), по некоторым оценкам, только 10% лиц с положительными первоначальными результатами тестирования зарегистрированы официально [29].

Если рассматривать вышеупомянутые данные в совокупности с другой информацией, включая опубликованные научные работы, то тенденции распространения ВИЧ-инфекции, описанные далее, можно считать достоверными индикаторами стремительного распространения ВИЧ-инфекции среди ПИН в этом регионе. Несмотря на большие средства, выделяемые на тестирование и скрининг (в Украине в 1996 году 57% расходов по взятию под контроль проблемы СПИДа пришлось на тестирование и только 13,5% — на профилактику заражения ВИЧ и информационно-просветительские программы [29]), подлинные масштабы эпидемии ВИЧ-инфекции в этом регионе неизвестны и, по всей вероятности, недооцениваются. Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что изменения в стратегии выявления — такие как введение “добровольного тестирования” — не повысили уровень полезности результатов тестовых обследований как индикаторов скорости распространения инфекции и географического распределения ее очагов. Например, исследования, проведенные в России, подтвердили, что возрастание количества случаев ВИЧ-инфекции среди ПИН является действительным отражением эпидемического процесса и не обнаруживает каких-либо колебаний, которые могли бы рассматриваться как реакция на изменения, внесенные в августе 1995 года в Федеральный закон о политике тестирования на ВИЧ [30].

Стремительное распространение ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в новых независимых государствах в 1995–1998 годах

Начиная с 1995 года, через десять лет после того как распространение ВИЧ-инфекции достигло пикового уровня в Западной Европе, были зарегистрированы первые вспышки ВИЧ-инфекции среди ПИН во многих из новых независимых государствах [12, 28, 31]. До того поступало крайне мало данных о случаях заражения ВИЧ, связанных с инъекционным употреблением наркотиков, в этих странах. С тех пор отмечено стремительное распространение ВИЧ в Беларуси, Молдове, России и Украине [12]; аналогичные сведения поступают также из Казахстана. В табл. 1 представлена динамика изменений количества зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в этих странах за период с 1993 по 1998 год.

Украина

В Украине эпидемия ВИЧ-инфекции характеризовалась двумя четко выраженными стадиями: первая (1987–1994 годы) — с относительно медленной передачей вируса половым путем в среде мужчин-гомосексуалистов и при гетеросексуальных контактах, вторая (с конца 1994 года) — со стремительным распространением среди лиц, употребляющих наркотики инъекционным путем. Число новых случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных Министерством здравоохранения страны, увеличилось со среднегодового уровня в 47 случаев в 1992–1994 годах до 1499 в 1995 году, 12228 в 1996, 15364 в 1997 и 12896 в 1998 (см. табл. 1). Среди всех случаев, зарегистрированных с 1995 года, около 50% по официальным оценкам были связаны с инъекционным употреблением наркотиков, хотя проведенные исследования дают оценку, близкую к 80% [32], особенно среди молодежи. Наиболее стремительное распространение ВИЧ наблюдалось в Одессе и Николаеве, на юге страны. В Одессе распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН возросла с 1,4% в январе 1995 года до 13% в августе того же года и до 31% в январе 1996 года, а в Николаеве с 0,3% в 1994 году до 17% в начале 1995 года и до 57% к январю 1996 году [5, 12, 23]. Распространение ВИЧ-инфекции, связанное с инъекционным употреблением наркотиков, все в большей степени охватывает и сельские районы (например, в Одесской, Черкасской и Полтавской областях), а также такие города, как Донецк, Днепропетровск, Запорожье на востоке страны, и столицу государства Киев.

Россия

С 1987 по 1995 год Министерством здравоохранения России было зарегистрировано в общей сложности 1072 случая ВИЧ-инфекции. До 1994 года не было выявлено ни одного случая среди потребителей инъекционных наркотиков, однако с 1996 года ситуация резко изменилась: было зарегистрировано 1018 случаев, а в дальнейшем — 2220 в 1997 году и 1637 в 1998 году (см. табл. 1). По официальным оценкам, в 1996 году с инъекционным употреблением наркотиков было связано 66% случаев ВИЧ-инфекции, в 1997 году — 51% , а в 1998 году — 50%; в то же время данные некоторых исследований свидетельствуют о том, что среди военнослужащих и заключенных на этот фактор приходится от 74 до 90% случаев заражения [34]. Вспышки ВИЧ-инфекции среди ПИН наблюдались в Калининграде (на северо-западе страны) (с января 1996 года), Краснодаре (на юге) (с февраля), Нижнем Новгороде (на юго-восток от Москвы) (с марта), Тюмени (с апреля), Ростове-на-Дону (на юге) (с июня), в Твери, расположенной к северу от Москвы (с января 1997 года), и Туле, к югу от столицы (с апреля 1997 года). В Калининграде за период с августа по сентябрь 1996 года частота выявленных новых случаев ВИЧ-инфекции увеличилась с показателя, не достигающего единицы, до более чем ста в месяц, причем 80% случаев были связаны с инъекционным употреблением наркотиков [35].

Таблица 1. Количество новых случаев ВИЧ-инфекции в Беларуси, Казахстане, Молдове, России и Украине, 1993–1998 годы

Источники: Официальные отчеты и справки министерств здравоохранения [12, 28, 31].

Беларусь

Через год после того как случаи ВИЧ-инфекции были обнаружены среди ПИН в Украине, подобные сообщения стали поступать из Беларуси (см. табл. 1). В этой стране при ежегодном проведении свыше 1 млн тестов на антитела к ВИЧ общее количество зарегистрированных новых случаев составило 1021 в 1996 году, 653 в 1997 и 534 в 1998, причем 88% (1936) из них были связаны с инъекционным употреблением наркотиков. Большинство случаев выявлено в Светлогорске, маленьком городе с населением около 75 тыс., где в 1996 году отмечалась масштабная вспышка ВИЧ-инфекции. Здесь в июле–декабре 1996 года было зарегистрировано 811 новых случаев, а к сентябрю 1997 года общее число лиц с положительной серологической реакцией достигло 1125; среди них 88% составляли потребители инъекционных наркотиков [36]. Распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН в Светлогорске, по оценкам, повысилась с 18% в мае 1996 года до 50% в июле того же года [33]. Как показали лабораторные анализы остатков крови в использованных шприцах, собранных сотрудниками местной программы обмена шприцев, в 1997 году в этом городе распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН достигла 67% [36].

Молдова

В Молдове с 1993 по 1995 год было зарегистрировано 13 случаев ВИЧ-инфекции. В 1996 году выявлено 55 новых случаев, в 1997 — 404, а в 1998 — 408 (см. табл. 1). Подавляющее большинство (85%) зарегистрированных после 1995 года случаев ВИЧ-инфекции связаны с инъекционным употреблением наркотиков. Наиболее высокие показатели распространенности отмечены в двух крупных городах — Кишиневе и Бельцах (соответственно 36 и 189 случаев на 100 тыс. населения).

Казахстан

В Казахстане первые данные о распространении ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков также появились в 1996 году. В стране было зарегистрировано всего 69 случаев ВИЧ-инфекции до июня 1996 года, когда вирус иммунодефицита выявили у ПИН, находящихся в заключении в городе Темиртау. С тех пор количество проводимых тестов увеличилось. В 1997–1998 годах было выявлено 736 новых случаев, из них 88% (650) среди ПИН (см. табл. 1).

Имеются сообщения о случаях ВИЧ-инфекции в других странах Центральной Азии, однако у нас нет данных, которые свидетельствовали бы о быстром распространении ВИЧ-инфекции в Узбекистане (19 зарегистрированных случаев по состоянию на июнь 1998 года), Кыргызстане (пять случаев на июнь 1998 года), Таджикистане (четыре случая на декабрь 1997 года) и Туркменистане (один случай на декабрь 1997 года) [37].

Ускорение темпов распространения инфекций, передаваемых половым путем, в 1990–1996 годах

Хотя инъекционное употребление наркотиков играет ведущую роль в распространении ВИЧ, это не должно заслонять от нас значение полового пути передачи. Наличие нелеченых инфекций, передаваемых половым путем, увеличивает вероятность заражения ВИЧ [38], а профилактика и лечение ИППП — фактор, оказывающий положительное влияние на предупреждение распространения ВИЧ [39]. Важно отметить, что одновременно со стремительным распространением ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в новых независимых государствах отмечался резкий подъем распространенности ИППП среди населения в целом. Во многих из этих стран уровень заболеваемости сифилисом повысился до 200 (в некоторых регионах даже до 700) случаев на 100 тыс. населения [40–42]. В Украине число зарегистрированных случаев сифилиса возросло с 5229 в 1991 году до 77345 в 1996 году (таким образом, среднегодовой рост составил 83%) [43]; в России за период с 1990 по 1996 год аналогичный показатель увеличился более чем в 48 раз [42]. На рис. 1 показана динамика роста заболеваемости сифилисом в новых независимых государствах, где в те же годы наблюдалось стремительное распространение ВИЧ-инфекции среди ПИН.

Рис. 1. Регистрация новых случаев сифилиса в новых независимых государствах, где одновременно отмечается быстрое распространение ВИЧ

Источник: См. сноску [42].

Какие-либо опубликованные работы о распространенности ИППП среди потребителей инъекционных наркотиков в новых независимых государствах практически отсутствуют; это должно стать одним из приоритетных направлений исследовательской деятельности на ближайшее будущее. В ходе одного из российских исследований обнаружилось, что в выборке из 176 ПИН (большинство из которых были жителями Твери) распространенность сифилиса составляла 16% среди ВИЧ-инфицированных и 12% — среди ПИН с отрицательной серологической реакцией на антитела к ВИЧ [44]. Сочетание высоких показателей распространенности ИППП и ВИЧ-инфекции среди ПИН в новых независимых государствах повышает вероятность развития в регионе обширной эпидемии ВИЧ-инфекции, передаваемой половым путем [40, 42]. Как отмечалось в других публикациях, эпидемия ВИЧ-инфекции среди ПИН может сопровождаться эпидемией той же инфекции, передаваемой половым путем, среди групп населения, не употребляющих инъекционные наркотики [45, 46].

В конце 90-х годов в России при исследованиях на молекулярном уровне было зафиксировано появление ВИЧ подтипа А среди гетеросексуалов, не имеющих опыта инъекционного употребления наркотиков, — а это свидетельствует о передаче вируса половым путем от ПИН к их сексуальным партнерам [47]. Вполне вероятно также, что употребление инъекционных наркотиков часто сочетается с оказанием сексуальных услуг за деньги. Согласно результату одного из российских исследований, четыре из каждых пяти женщин, зараженных ВИЧ, вовлечены как в употребление наркотиков, так и в секс-бизнес [48]. Увеличение безработицы и обнищания, особенно среди мигрирующего населения (в частности, среди молодых женщин), оценивается как фактор, способствующий росту скрытой и явной проституции в России и Украине [40, 42].

Употребление инъекционных наркотиков и другие факторы, формирующие “среду повышенного риска” развития эпидемии ВИЧ-инфекции

Выявление средовых предпосылок эпидемии ВИЧ-инфекции дает возможность предвидеть, а значит и предупредить, развитие таких эпидемий в будущем [12].

К сожалению, роль социальных и материальных факторов, способствующих стремительному распространению ВИЧ-инфекции в новых независимых государствах

(а также в других странах), пока еще мало исследована, поэтому приводимые далее описания соответствующих детерминантов эпидемии являются, ввиду ограниченности данных, в значительной мере предположительными.

Переход к употреблению инъекционных наркотиков

Начиная с 1990 года в новых независимых государствах произошел резкий рост масштабов такого явления, как употребление наркотиков инъекционным путем [28]. По некоторым оценкам, количество потребителей инъекционных наркотиков в России к концу 90-х годов составило от 350 тыс. до 700 тыс. (что примерно в 20 раз превышает уровень 1990 года) [1, 49]. Есть и другое мнение, согласно которому это количество достигает 2 млн при общей численности населения 150 млн чел. [50].

В Украине предположительно насчитывается около 650 тыс. потребителей наркотиков при населении 49 млн [43]. Количество зарегистрированных потребителей наркотиков, получающих лечение (показатель, дающий заведомо весьма заниженное представление о численности лиц, употребляющих наркотики), увеличилось в России за период 1994–1997 годов с 91 тыс. до 350 тыс., в Украине за 1992–1996 годы с 34 тыс. до 63 тыс., в Молдове за 1995–1997 годы с 1737 до 2732 [49]. Быстрое распространение употребления наркотиков сопровождалось тенденцией к снижению возраста приобщения к инъекционному введению наркотиков и сопутствующим ростом частоты проявления у молодых ПИН нарушений здоровья, развивающихся вскоре после перехода на инъекционное употребление [1]. По имеющимся оценкам, 20% ПИН в Украине составляют лица моложе 20 лет [49].

Торговля, средства коммуникации и миграция населения

Наличие разветвленных, постоянно расширяющихся торговых, транспортных и коммуникационных сетей способствует миграции и смешиванию населения, передаче сведений о способах приема наркотиков, развитию рынка наркотиков и сексуальных услуг, а также распространению инъекционного употребления наркотиков и связанной с ним ВИЧ-инфекции [2, 7, 12]. Интенсификация процессов миграции и смешивания населения в рассматриваемом регионе (что особенно относится к некоторым традиционно мобильным группам, включая беженцев), а также расширение возможностей для секс-торговли между новыми независимыми государствами Восточной Европы, странами Среднего Востока, Центральной и Юго-Восточной Азии, отмечались как потенциальные факторы, формирующие благоприятные условия для быстрого распространения ВИЧ и ИППП [40, 51]. Эпидемия сифилиса в России (особенно в Санкт-Петербурге и его окрестностях) представляется связанной с одновременным увеличением числа случаев сифилиса в Финляндии; к этому, очевидно, причастны туризм и миграции между странами [52].

Существуют не подтвержденные конкретными данными предположения о том, что Черноморское побережье (популярное среди жителей новых независимых государств место отдыха) стало географическим центром передачи ВИЧ между Россией и Украиной [28]. Краснодар, который имеет хорошие транспортные связи с черноморскими портами, также стал местом первой крупной вспышки ВИЧ-инфекции в России [28]. В Тюмени (Западная Сибирь) все ПИН, у которых при тестировании была обнаружена положительная серологическая реакция на антитела к ВИЧ, оказались временными рабочими из Украины [28]. При исследованиях на молекулярном уровне выявлены одни и те же подтипы вируса у ПИН в Калининграде и в Украине, а также у российских ПИН, посещавших Украину [35, 53].

Некоторые признаки также указывают на потенциальную возможность распространения инъекционного употребления наркотиков и ВИЧ-инфекции в странах с низкой их распространенностью (включая Армению, Азербайджан, Грузию, Латвию и Литву) через торговые или транспортные связи с Россией и Украиной; аналогичной опасности подвергаются также Балканские страны, через которые пролегают маршруты нелегальной транспортировки наркотиков [28]. Хотя психоактивные вещества, вводимые инъекционным путем, в новых независимых государствах большей частью производятся на месте (см. ниже), нельзя не отметить, что те из стран, в которых отмечается быстрое распространение ВИЧ, находятся в непосредственной близости к путям перевозки наркотиков, особенно из Афганистана через Центральную Азию, Украину и Россию в Западную Европу. Афганистан, очевидно, становится центром производства и поставки наркотиков как в новые независимые государства, так и в страны Юго-Восточной Азии, тогда как черноморские порты все чаще выполняют функцию транзитных точек — перевалочных баз для последующей транспортировки по автомобильным и железным дорогам в Россию и Украину [49].

Особенности наркокультуры

Распространение инъекционного употребления наркотиков в новых независимых государствах совпало с глобализацией сетей поставки наркотиков, транспортных связей и систем коммуникации, а также с переходом к “рыночной экономике” начиная с 1990 года. Однако быстрому распространению инъекционного метода как предпочтительной формы приема наркотиков могло способствовать сформировавшееся ранее и закрепившееся в культуре приемлемое отношение к употреблению опиатов или к инъекционному способу введения [7]. Употребление опиатов — далеко не новое явление для граждан вышеупомянутых государств; оно предшествовало современным тенденциям к распространению инъекционного употребления наркотиков и сопутствующей ему ВИЧ-инфекции. Хотя нелегальная наркоторговля, возделывание и потребление растений, содержащих наркотические вещества, распространены на Среднем Востоке (в частности, в Афганистане), в Центральной Азии и в новых независимых государствах Восточной Европы, выращивание опийного мака является традиционным в некоторых регионах России, Украины и Казахстана [28]. Что же касается отношения к инъекционному введению (в широком смысле), то сообщения из России и Украины свидетельствуют, что это не рассматривается как некая “необычная форма поведения”, требующая специальных знаний, а назначение лекарственных средств в виде инъекций в большинстве случаев, по-видимому, воспринимается как более приемлемое по сравнению с препаратами для перорального приема [12, 54]. Кроме того, глобализация торговли наркотиками, усиленная торговыми связями со странами Западной Европы, привела к появлению разнообразных форм наркокультуры и технологий изготовления и введения препаратов. Это характерно, в частности, для России, где наряду с веществами, производимыми из маковой соломки, употребляются героин, кокаин, амфетамины, кетамин, а также клубные инъекционные наркотики [28, 49].

Виды употребляемых наркотиков и способы их изготовления

В новых независимых государствах наиболее распространенными опиатами, употребляемыми инъекционным путем, являются кустарно приготовленные экстракты из маковой соломки, включая российские и украинские “черный”, “химию” или “мак”, а также “ханку” в России и Казахстане [12]. От 70 до 95% ПИН в России и Украине регулярно вводят эти препараты [1, 49]. “Амфетаминоподобные” наркотики в форме растворов, известные как “винт”, “белый” или “первитин”, приготавливаются также кустарным способом из эфедры (дикорастущего растения) или из эфедрина (который извлекают из сиропов от кашля) [12]. Случаи ВИЧ-инфекции среди ПИН в России и Украине главным образом связаны с применением опиатов в форме растворов [35], хотя встречаются исключения в некоторых городах (таких, как Новороссийск в России), где среди ПИН преобладает употребление растворимых форм амфетаминоподобных стимуляторов.

Способы производства наркотиков в форме растворов могут быть прямо связаны с передачей ВИЧ. Вирус обычно попадает в изготавливаемый продукт через емкости и приспособления, применяемые для разведения, фильтрации и смешивания ингредиентов (в состав могут входить промышленные растворители, уксусный ангидрид, уксус, сода и вода) во время подогревания и между повторными нагреваниями, а также через инъекционный инструментарий, который используется для проверки раствора, набираемого прямо из емкости [12, 28]. Кроме того, по неподтвержденным сообщениям из Беларуси, Казахстана, России и Украины, к раствору наркотика иногда добавляют человеческую кровь с целью стабилизации кислотности или для очистки [12, 28]. Химический анализ “черного” показывает, что он может содержать большой процент токсинов, родственных алкалоидам опия [55]. Поскольку нелегально производимый уксусный ангидрид очень дорог (его цена — около 1 дол. США за 1 мл), человеческая кровь может использоваться как альтернативное нейтрализующее средство. В одном из выступлений на 12-й Всемирной конференции по СПИДу указывалось, что для очистки одного стакана экстракта из маковой соломки требуется 4–5 мл свежей крови и что вероятность заражения “после единственной инъекции такого наркотика достигает максимального уровня” [55]. Согласно неофициальным сведениям из России, “варщики” (лица, которые готовят и разводят наркотик) используют свою собственную кровь, и это приводит к вспышкам ВИЧ-инфекции во многих городах [49]. Вопрос о достоверности данной информации остается невыясненным.

Способы продажи наркотиков

Стремительное распространение ВИЧ-инфекции (как и других инфекций, передающихся через кровь) может быть связано с тем, в какой форме продаются наркотики. Практикуются два способа. При одном из них раствор наркотика продается в заранее заполненном шприце (потребитель покупает уже готовый к применению шприц). При другом дилер отмеряет в шприц покупателя соответствующее количество раствора из своего “донорского” шприца, применяя метод “заправки спереди” (дилеры могут использовать шприцы объемом 10 либо 20 мл и/или отдельные емкости, откуда они набирают раствор в “донорские” шприцы) [12].

Как свидетельствуют результаты опросов, проведенных в Украине, 38–50% ПИН покупают наркотики в заранее заполненных шприцах [49]. Преобладание этой формы продажи может быть связано с влиянием местных факторов среды, к которым относятся: территориальные особенности (когда производство наркотиков и торговля ими происходят в разных местах); удобство транспортировки раствора наркотиков к местам продажи; необходимость ускорить расчеты между потребителями и дилерами; легкость точного измерения количества продаваемого раствора.

Совместное использование контейнеров для приготовления наркотиков также может практиковаться в местах их производства, в частности в локальной группе ПИН, образующей единую социальную сеть [1, 28]. Согласно информации, поступившей из Чимкента (Казахстан), уксусный ангидрид, который используется для приготовления “ханки”, также поставляют потребителям в шприцах [37].

Социально-экономический контекст эпидемий

Распространению инъекционного употребления наркотиков и возникновению эпидемий ВИЧ-инфекции и ИППП в новых независимых государствах способствовало взаимодействие социальных, экономических и политических изменений, протекавших на макроуровне в течение последнего десятилетия. Возможно, это не просто случайное совпадение, что быстрое распространение употребления наркотиков, и в частности инъекционного способа их введения, началось с 1991 года одновременно с резким ростом потребления алкоголя и связанной с этим болезненности [56], а также со значительными социально-экономическими преобразованиями. Обсуждавшаяся выше связанная с влиянием макросредовых факторов динамика распространения инъекционного употребления наркотиков и сопровождающей его ВИЧ-инфекции обусловлена глубокими социальными и экономическими изменениями, которые привели к созданию в этом регионе “среды повышенного риска”, благоприятствующей развитию эпидемии (табл. 2). Наиболее важные из соответствующих факторов макросреды будут рассмотрены далее.

Экономические перемены

Начиная с 1990 года переход к рыночной экономике в новых независимых государствах происходил в условиях значительного снижения валового внутреннего продукта (ВВП), что привело к росту безработицы и бедности, к расслоению населения по уровню доходов, а также к развитию теневой и криминальной экономики [43, 57]. В реальном выражении ВВП в России в 1990–1994 годах ежегодно снижался в среднем на 12% [40]; в Украине в 1994 году он сократился по сравнению с уровнем предыдущего года на 23%, а в 1995 — на 12% [43]. По оценкам специалистов, в сравнении с уровнем 1990 года ВВП в России в 1996 году был меньше на 45% [57], а в Украине в 1994 году — на 57% [43]. Доходы населения упали, а безработица увеличилась. В Украине в 1990–1996 годах количество занятых в официальном секторе экономики уменьшилось на 9,5%, причем в 1996 году 7,6% молодых трудоспособных людей были зарегистрированы как безработные. У значительной части населения Украины (по разным оценкам, от 32 до 78%) уровень доходов ниже “порога бедности” [29].

Обнищание населения способствовало развитию теневой экономики, в том числе связанной с криминальной активностью, секс-бизнесом и употреблением наркотиков. Постоянная или эпизодическая работа в секс-бизнесе все больше становится средством экономического выживания в России и Украине; имеются также данные об учащении смены половых партнеров, связанной с формированием временных сексуальных отношений как средства обеспечения экономической поддержки [40]. Начиная с 1991 года в новых независимых государствах расширился рынок наркотиков, в частности производимых в пределах страны опиатов для инъекционного употребления [12]. В Украине интенсивные процессы коммерциализации и монополизации наркорынка зашли так далеко, что потребителям стало трудно приобрести маковую соломку для кустарного приготовления “химии” [49]. Данные факторы способствовали отходу от кустарного приготовления наркотиков с последующим их распространением в пределах локальной группы ПИН, образующей единую социальную сеть, и территориальному разделению мест производства и продажи наркотиков. Это, в свою очередь, означает, что потребители в основном лишаются возможности непосредственного контроля над факторами риска ВИЧ-инфекции, связанными с производством и продажей наркотиков. Получены данные о том, что наркодилеры в погоне за прибылью теперь нацелились на небольшие города и на села, поскольку более крупные рынки оказались перенасыщенными [43]. В Беларуси традиционные методы кустарного приготовления наркотиков также все более утрачивают свое значение по мере коммерциализации наркорынка [49].

Таблица 2. Макросредовые факторы риска, влияющие на развитие эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков

 

Здоровье и благополучие населения

Экономические преобразования и рост бедности сопровождаются повышением болезненности среди населения и снижением средней продолжительности жизни [56–60]. В России средняя продолжительность жизни мужчин уменьшилась с 64,2 года в 1989 году до 57,6 в 1994, в тот же период для женщин эти показатели составили соответственно 74,6 и 71,0 [59, 60]. В Украине средняя продолжительность жизни мужчин снизилась с 66,2 года в 1989 году до 61,6 в 1996, а женщин — соответственно с 75,2 до 72,8 [43]. Снова проявились те инфекционные заболевания, которые в течение многих лет почти не давали о себе знать. В 1990 году в новых независимых государствах вспыхнула быстро распространяющаяся эпидемия дифтерии. В России количество случаев этого заболевания возросло с 603 в 1989 году до 39907 (27 на 100 тыс. населения) в 1994 [61]; в течение 1990–1996 годов зарегистрировано 110 тыс. случаев [62]. За два года (1993–1994) произошло десятикратное увеличение числа случаев дифтерии в Молдове, восьмикратное — в Казахстане; в два–три раза повысилась заболеваемость в Беларуси и России, вдвое — в Украине [61].

Отмечаются также случаи холеры. В Николаеве (Украина) в связи с неполадками в системе канализации из-за перебоев в подаче электроэнергии в 1997 году было зарегистрировано 400 случаев заболевания холерой, еще у 300 человек наблюдались симптомы желудочно-кишечного расстройства [63]. Вспышки холеры возникали и в других городах Украины (включая Харьков, Херсон и Одессу), а также в Молдове и России, причем в Москве такая вспышка была зарегистрирована, как сообщалось, впервые со времен Второй мировой войны.

Растет и число случаев туберкулеза; в России за период с 1992 по 1996 год этот показатель увеличился на 40% [64]. Согласно данным опубликованных в прессе сообщений Министерства здравоохранения страны, распространенность этого заболевания составляет 83 случая на 100 тыс. населения; при этом в марте–декабре 1998 года было зарегистрировано 100 тыс. новых случаев — на 7% больше, чем в предыдущем году [65].

Организация медицинской помощи

В условиях быстрых макроэкономических перемен, экономического спада (и, в частности, вследствие связанной с ними отмены государственных дотаций с 1990–1991 года) в новых независимых государствах резко ухудшилось качество обслуживания населения в сфере здравоохранения и медицинской помощи. Правительственные ассигнования и расходы в реальном выражении сократились; так, в России на здравоохранение выделяется всего 4% валового внутреннего продукта [66]. Всемирный банк отмечал, что в Украине затраты на здравоохранение в реальном выражении уменьшились за последнее время на 51%, а политика в этой сфере изменяется медленно [67]. Это привело к безработице среди персонала, ранее занятого в данном секторе, к невыплате заработной платы работникам системы здравоохранения и медицинской помощи, а также к разрастанию негосударственного сектора медицинского обслуживания (услуги которого слишком дороги для основной массы населения) и к распространению практики самодиагностики и самолечения [58, 68]. В литературе высказывается мнение, что эти факторы способствовали резкому повышению заболеваемости ИППП [40, 41], а также развалу служб, отвечающих за санитарно-гигиеническое состояние населенных пунктов и за иммунизацию населения [58, 68]. Стремительное распространение ВИЧ-инфекции предъявляет дополнительные требования к системе здравоохранения, особенно в отношении обеспечения лечебной и других видов помощи в случаях ВИЧ-инфекции среди нового, более молодого, поколения своих пользователей [43].

Перемены в социальной и культурной сферах

Одновременно с социально-экономическими изменениями в новых независимых государствах произошли кардинальные идеологические перемены. Они характеризовались переходом от “коллективистских” идей о благополучии всего государства к “индивидуалистическим” ценностям рыночной экономики [41, 43]. В результате макроэкономической и политической трансформации стало очевидным отсутствие в новых независимых государствах “гражданского общества”, что выражается неопределенностью и неустойчивостью общественных ценностей, идентичностей и организации [69]. Усиливающиеся торговые и идеологические связи с западными странами также вносят вклад в эти процессы. И вот в этих условиях произошла глобализация рынка наркотиков и секс-бизнеса, интенсификация миграционных процессов и увеличение мобильности населения, а также ослабление систем социальных связей, социального капитала, разрушение инфраструктур на местах [51, 69, 70]. Моральные и социальные ценности, определяющие взаимоотношения между полами, деформируются с увеличением доступа к порнографии, с распространением западной системы образов и стереотипов, касающихся данной сферы; возникают смещения в структуре и значении сексуальной жизни, что влечет за собой неблагоприятные последствия в плоскости неравенства полов [41]. Интенсивные процессы миграции и смешивания населения, его возросшая мобильность создают возможности для развития секс-бизнеса, а также для сколачивания капитала на глобализации производства и распространения наркотиков.

Выводы: среда повышенного риска развития эпидемии

Наш обзор освещает стремительное распространение ВИЧ-инфекции, связанной с инъекционным употреблением наркотиков, в Беларуси, Казахстане, Молдове, России и Украине. Через 10 лет после того как было описано быстрое распространение ВИЧ среди ПИН в Юго-Восточной Азии, наблюдение за ситуацией с ВИЧ-инфекцией в новых независимых государствах свидетельствует о возникновении на этой территории новой, бурно развивающейся и продолжительной эпидемии ВИЧ-инфекции, также обусловленной инъекционным введением наркотиков. Несмотря на неизбежные методологические ограничения, связанные со сбором, регистрацией и сводкой данных о ВИЧ-инфекции [29], информация, полученная в результате реализации программ скрининга, повсеместно указывает на быстрое распространение вируса среди ПИН. Взятые в совокупности материалы исследований, проведенных на местах, и результаты аналитических работ (включая оценки распространенности ВИЧ-инфекции), выполненных разными методами, подтверждают этот вывод. В дальнейшем, если ставится задача более точно оценить распределение очагов эпидемии ВИЧ-инфекции и выработать прогноз ее распространения, одним из приоритетных направлений должно стать проведение с международной помощью сравнительных исследований поведения, сопряженного с повышенным риском заражения ВИЧ, и распространенности инфекции в выборках ПИН, проживающих в различных регионах. Наряду с этим представляется очевидной потребность в исследовании взаимодействия между эпидемиями ВИЧ-инфекции и ИППП, особенно среди потребителей инъекционных наркотиков и их половых партнеров.

Кроме того, имеющиеся данные выдвигают на первый план сложные взаимодействия средовых факторов, способствующих эпидемическому распространению инфекции в этом регионе. Стремительное распространение ВИЧ среди лиц, употребляющих наркотики инъекционным путем, в новых независимых государствах произошло в социально-экономических условиях, характеризующихся бурными дезинтегративными процессами и резкими переменами. Макроэкономический спад, рост безработицы и бедности, расслоение населения по уровню доходов послужили почвой для разрастания в области теневой экономики секторов наркобизнеса и секс-бизнеса. Эти процессы в условиях политических перемен подстегиваются переходом к частному предпринимательству, миграцией и смешиванием населения, а также сменой идеологических принципов взаимоотношений между индивидом и государством. Эпидемии ВИЧ-инфекции и ИППП развиваются на фоне и под влиянием более широкой картины ухудшения состояния здоровья и снижения общего благополучия населения, характеризуемой падением жизненного уровня, сокращением ассигнований и расходов на здравоохранение при увеличении количества относящихся к его компетенции проблем, таких как вспышки инфекционных заболеваний (дифтерии, туберкулеза, холеры) и снижение средней продолжительности жизни. Воздействие такого рода широкомасштабных быстрых перемен может способствовать формированию “среды повышенного риска” —подверженной новым эпидемиям и при этом особенно уязвимой перед ними. Как следствие, возникает замкнутый круг: вероятность новых эпидемий повышается (подверженность), в то время как новые эпидемии оказывают отрицательное воздействие на среду, способную на них реагировать (уязвимость) [43].

Как отмечалось, исследований по изучению элементов “макросреды повышенного риска”, играющих роль промежуточных звеньев в запуске и поддержании эпидемий ВИЧ-инфекции, было очень мало, и потому предлагаемые выводы в значительной мере предположительные. И все же наш анализ выявил ряд факторов, потенциально причастных к распространению ВИЧ, связанному с инъекционным употреблением наркотиков. Сюда относятся: быстрое распространение употребления наркотиков и инъекционного метода их введения; повышение уровня “глобализации” и “коммерциализации” производства и распространения наркотиков; интенсификация миграционных процессов и смешивания населения; местные способы производства, продажи и употребления наркотиков. Эти условия могут рассматриваться как факторы экзогенного влияния, так как они опосредуются взаимодействием социальных и материальных факторов, внешних по отношению к отдельному ПИН и неподвластных ему, а также находящихся вне сферы непосредственного контроля вмешательств системы здравоохранения, реализуемых на индивидуальном уровне. В условиях “среды повышенного риска” высокие уровни распространенности индивидуальных форм рискованного поведения, таких как совместное использование шприцев и половые связи без применения средств защиты, могут поддерживать дальнейшую передачу вируса. Не менее важно и то, что воздействие факторов подобной среды ограничивает эффективность мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции, таких как раздача и обмен игл и шприцев. Практикуемые технологии производства и формы продажи наркотиков, например “черного” или “химии”, могут представлять риск заражения ВИЧ, даже если потребителям обеспечен доступ к стерильному инъекционному инструментарию.

Углубление понимания “среды повышенного риска” открывает возможности для прогнозирования, а следовательно, и для предотвращения распространения ВИЧ-инфекции [12]. Развивающиеся эпидемии, возможно, не столько свидетельствуют о несовершенстве проводимой профилактической работы, сколько отражают сложные многообразные процессы, которые делают определенные группы и слои населения одновременно подверженными и податливыми в отношении быстрого распространения инъекционного введения наркотиков, а также уязвимыми с точки зрения состояния здоровья и материального положения. Наряду с необходимостью сравнительных исследований поведения, сопряженного с повышенным риском заражения ВИЧ, и распространенности инфекции в выборках ПИН, проживающих в различных регионах, — что позволит более точно оценить распределение очагов эпидемии ВИЧ-инфекции и выработать прогноз ее распространения, — существует настоятельная потребность в создании и внедрении моделей оценки, которые позволяли бы охватить социальные и физические факторы, оказывающие влияние на распространение ВИЧ и на результаты профилактической работы.

“Среда повышенного риска” — при всем своем значении с точки зрения профилактики распространения ВИЧ — все еще остается недостаточно исследованной. Это не может не удивлять на фоне того особого внимания, которое современные концепции общественного здравоохранения уделяют средовым детерминантам здоровья, подчеркивая необходимость перехода в данной сфере к политике, воздействующей на целый ряд секторов жизни общества, и отмечая потребность в изменениях среды [71–73]. Кроме того, все еще остается неперейденной “грань” между пропагандированием (на словах) необходимости осознать значение “среды повышенного риска” и применением (на практике) подходов, тяготеющих к воспроизведению прежних “индивидуалистических” парадигм* объяснения сущности болезни и обоснования реагирования на нее [12, 74]. Поэтому важно сделать практические выводы из последних дискуссий, которые показали назревшую потребность “смены парадигм”* в общественном здравоохранении и эпидемиологии [75–77]. В ходе обсуждения данного вопроса подчеркивалось, что меры системы здравоохранения, чрезмерно привязанные к подходам современной эпидемиологии, ориентированным на отдельные “факторы риска”, часто оказываются “плохо оснащенными для обеспечения контроля над эпидемиями” [77]. Вследствие этого эпидемиология в очередной раз взяла на вооружение социологические понятия о “социальной среде”, “общественных условиях” [72, 78, 79]. Возможно даже, что сейчас мы переживаем период, характеризуемый “дрейфом парадигмы” в сторону возврата экологических подходов к анализу наиболее рациональных методов оценки средовых детерминант здоровья [78]. Здесь уместно привести две цитаты: “Если среда играет важную роль, соответствующий анализ должен проводиться на уровне среды” [72]; “Основные детерминанты болезни носят главным образом экономический и социальный характер, поэтому и средства борьбы с ней также должны быть экономическими и социальными” [78].

Выражение признательности

Мы чрезвычайно благодарны за отзывы, замечания и содействие при подготовке этой статьи ряду лиц, среди которых Rudik Adamyan, Murdo Bijl, Natalia Cebotarenco, Nick Crofts, Karl Dehne, V. Goliusov, Dagmat Hedrich, Judit Honti, Lev Khodakevich, Arkadiusz Majszy, а также региональным отделениям UNAIDS и министерствам здравоохранения Беларуси, Казахстана, Молдовы, России и Украины.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ball, A., Rana, S. & Dehne, K. L. (1998) HIV prevention among injecting drug users: responses in developing and transitional countries. Public Health Reports, 113 (suppl. 1), 170–181.

2. Crofts, N., Reid, G. & Deany, P. (1998) Injecting drug use and HIV infection in Asia, AIDS, 12 (suppl. B), S69–S78.

3. Lindan, C. C., Lieu, T., Guang, L. T. et al. (1997) Rising HIV infection in Ho Chi Minh city herald emerging AIDS epidemic in Vietnam, AIDS, 11 (suppl. 1), S5–S13.

4. Zheng, X. W., Tian, C., Zhang, J. et al. (1994) Injecting drug use and HIV infection in south-west China, AIDS, 8, 1141–1147.

5. Strathdee, S. A., Van ameijden, E. J. C., Mesquita, P., Wodak, A., Rana, S. & Vlahov, D. (1998) Can HIV epidemics among injection drug users be prevented? AIDS, 12 (suppl. A), S71–S79.

6. Stimson, G. V. (1993) The global diffusion of injecting drug use: implications for human immunodeficiency virus infection. Bulletin on Narcotics, XLV, 3–17.

7. Stimson, G. V. (1996) Drug injecting and the spread of HIV infection in south-east Asia, in: Catalan, J., Sherr, L. & Hedge, B. (Eds) The Impact of AIDS, chapter 6, pp. 71–87 (Amsterdam, Harwood Academic Publishers).

8. Weniger, B. G., Limpakamjanarat, K., Ungchusak, K. et al. (1991) The epidemiology of HIV infection and AIDS in Thailand, AIDS, 5 (suppl. 2), S71–S85.

9. Sarkar, S., Das, N., Panda, S. Et al. (1994) Rapid spread of HIV among injecting drug users in north-eastern states of India, Bulletin on Narcotics, XLV, 91–105.

10. Desjarlais, D. C., Priedman, S. R., Sotheran, J. et al. (1994) Continuity and change within an HIV epidemic: IDUs in New York City 1984 through 1992, Journal of the American Medical Association, 271, 121–127.

11. Des jarlais, D. C., Choopanya, K., Vanichseni, S., Friedmann, P., Raktham, S. & Subhachat-Uras, W. (1998) The long-term course of the HIV epidemic among injecting drug users in Bangkok, Thailand, 12th World AIDS Conference, Geneva, July 1998 (abstract 13129).

12. Rhodes, T., Stimson, G. V., Crofts, N., Ball, A., Dehne, K. L. & Khodakevich, L. (1999) Drug injecting, rapid HIV spread and the “risk environment”, AIDS, 13 (Suppl. A), S259–S269.

13. Gurubacharya, R. L., Gurubacharya , V. L. & Bakunjole, J. S. (1998) Prevalence of HIV amongst intravenous drug abusers in Kathmandu, 12th World AIDS Conference, July, Geneva (abstract 232246).

14. Peak, A., Rana, S., Maharjan, S. H., Jolley, D. & Crofts, N. (1995) Declining risk for HIV among injecting drug users in Kathmandu, Nepal: the impact of a harm-reduction programme, AIDS, 9, 1067–1070.

15. Des Jarlais, D. C., Perlis, T., Friedman, S. R. et al. (1998) Declining seroprevalence in a very large HIV epidemic: injecting drug users in New York City, 1991–1996, American Journal of Public Health, 88, 1801–1806.

16. Ball, A. (1998) Policies and interventions to stem HIV-1 epidemics associated with injecting drug use, in: Stimson, G. V., Des Jarlais, D. C. & Ball, A. (Eds) Drug Injecting and HIV Infection, pp. 201–232 (London, UCL Press).

17. Hurley, S. P., Jolley, D. J. & Kaluor. J. M. (1997) Effectiveness of needle-exchange programmes for prevention of HIV infection. Lancet, 349, 1797–1800.

18. Parrell, M., Ward, J., Mattick, R. et al. (1994) Methadone maintenance treatment in opiate dependence: a review, British Medical Journal, 309, 997–1001.

19. Coyle, S. L., Needle, R. H. & Normand, J. (1998) Outreach-based HIV prevention for injecting drug users: a review of published outcomes data. Public Health Reports, 113 (suppl. 1), 19–30.

20. Neaigus, A. (1998) The network approach and interventions to prevent HIV among injection drug users. Public Health Reports, 113 (suppl. 1), 140–150.

21. Friedman, S. R. & O’reilly, K. (1997) Socio-cultural interventions at the community level, AIDS, 11 (suppl. A) S201–S208.

22. Rhodes, T., Stimson, G. V., Fitch, C., Ball, A. & Renton, a. (1999) Rapid assessment, injecting drug use, and public health. Lancet, 353, in press.

23. O’reilly, K. R. & Piot, P. (1997) International perspectives on individual and community approaches to the prevention of sexually transmitted disease and human immunodeficiency virus infection. Journal of Infectious Diseases, 174 (suppl. 2), S214–S222.

24. Tawil, O., Verster, A. & O’reilly, K. R. (1995) Enabling approaches for HIV/AIDS prevention: can we modify the environment and minimise the risk? AIDS, 9, 1299–1306.

25. Drucker, E. (1999) Drug prohibition and public health: 25 years of evidence. Public Health Reports, 114, 15–29.

26. Gray, J. (1995) Operating needle exchange in the hills of Thailand. AIDS Care, 7, 489–499.

27. Panda, S., Chatterjee, A., Sarkar, S. et al. (1997) Injection drug use in Calcutta: a potential focus for an explosive HIV epidemic. Drug and Alcohol Review, 16, 17–23.

28. Dehne, K. L., Khodakevich, L., Hamers, F. F. & Schwartlander, B. (1999) The HIV/AIDS epidemic in (данная концепция введена американским философом и историком науки Т. Куном в его работе “Структура научных революций” 1962 г.) заключается в выработке и принятии — под давлением растущего количества наблюдений, не согласующихся со старыми представлениями и ведущих к кризису в понимании явления, — новой теоретической структуры, которая впоследствии берется за основу при интерпретации результатов любых научных исследований. – Ред.

Eastern Europe: recent patterns and trends and their implication for policy-making, AIDS, 13, 741–749.

29. Hamers, F. F. (1997) HIV Infection in Ukraine (Saint Maurice, France: European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS).

30. Savtchenko, I., Lladnaya, N. N., Bochkova, M. S., Pokrovsky, V. V. &Bburavstova, E. V. (1998) HIV-antibody testing policy and HIV-infection spreading in IDU in Russian Federation, 12th World AIDS Conference, July, Geneva (abstract 3225).

31. Hamers, F. F., Batter, V., Downs, A. M., Aljx, J., Cazein, F. & Brunet, J-P. (1997) The HIV epidemic associated with injecting drug use in Europe: geographic and time trends, AIDS, 11, 1365–1374.

32. Shchecrbinskaya, A. M., Kruglov, J. V. & Fedoruk, N. (1998) Analysis of epidemic situation concerning HIV infection/AIDS in Ukraine and attempts of its stabilization, 12th World AIDS Conference, July, Geneva (Abstract 13210).

33. Khodakevich, L., Kobyshcha, Y. & Shcherbinskaya, A. M. (1997) Development of HIV epidemics in Belarus, Moldova and Ukraine, 8th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm, March, Paris.

34. Harstock, P. & Kozlov, A. P. (1998) Epidemiology of drug abuse-related HIV in Russia, 12th World AIDS Conference, July, Geneva (abstract 23184).

35. Liitsola, K., Tashinova, I., Laukkanen, T. et al. (1998) HIV-1 genetic subtype A/B recombinant strain causing an explosive epidemic in injecting drug users in Kaliningrad, AIDS, 12, 1907–1919.

36. Bezruchenko-Novachuk, M. & Romantsov, V. (1998) Sentinel surveillance conducted within the frame of the project of HIV prevention among IDUs in the town of Svetlogorsk, Gomel region, Belarus, 12th World AIDS Conference, July, Geneva (Abstract 43467).

37. Kumar, S. (1998) Regional Overview on HIV Epidemiology and Prevention Research in Drug Using Populations in Central Asian Republics (Geneva, UNAIDS).

38. Kreiss, J., Carael, M. & Meheus, A. (1988) Role of sexually transmitted diseases in transmitting human immunodeficiency virus, Genitourinary Medicine, 64, 1–2.

39. Dallabetta, G. & Diomi, M. C. (1997) Treating sexually transmitted diseases to control HIV transmission. Current Opinion in Infectious Diseases, 10, 22–25.

40. Tichonova, L., Borisenko, K., Ward, H., Meheus, A., Gromyko, A. & Renton, A. (1998) Epidemics of syphilis in the Russian Federation: trends, origins and priorities for control. Lancet, 350, 210–213.

41. Linglof, T. (1997) Rapid increase in syphilis and gonorrhoea in parts of the former USSR, Sexually Transmitted Diseases, 22, 160–161.

42. Renton, A. M. & Borisenko, K. K. (1998) Epidemic syphilis in the newly independent states of the former Soviet Union, Current Opinion in Infectious Diseases, 11, 53–56.

43. Barnett, T., Whiteside, A., Khodakevich, L., Kruglov, Y. & Steshenko, V. (1997) The Social and Economic Impact of HIV/AIDS in Ukraine (Kiev, British Council).

44. Bobkova, M., Buravstova, E. V., Ladnaya, N. N. et al. (1988) Prevalence of viral infections among injecting drug users in Russia, 12th World AIDS Conference, July, Geneva (Abstract 22212).

45. Panda, S., Sarkar, S. Bhattacharya, S. K. & Detels, R. (1998) HIV-1 in injecting drug users and heterosexuals. Lancet, 352, 241.

46. Des Jarlais, D. C., Friedman, S. R., Choopanya, K. et at. (1992) International epidemiology of HIV and AIDS among injecting drug users, AIDS, 6, 1053–1068.

47. Ladnaia, N. N., Pokrovsky, V. V., Bobkov, A. P., Savchenko, I. G., Kazennova, E. V. & Kravtchecnko, A. V. (1998) Correlation between risk factors for HIV infection in Russia and HIV-1 subtypes isolated in Russia, 1994–1997, 12th World AIDS Conference, July, Geneva (Abstract 436/13206).

48. Smolskaya, T., Momot, o. P., Tahkinova, I. P. & Kotova, S. V. (1998) Behavioural studies and HIV/AIDS prevention policy in Russia, 12th World AIDS Conference, July, Geneva (Abstract 14191).

49. Dehne. K. L. (1999) The Determinants of the AIDS Epidemic in Eastern Europe (Geneva, Monitoring the AIDS Pandemic Report).

50. Said and centers for disease control (1998) HIV/AIDS Strategy in Russia, 1998–2000 (Washington, USAID).

51. Axman, A. (1998) Eastern Europe and community of independent states. International Migration, 36, 587–607.

52. Hiltunen-back, E., Haikala, O., Hoskela, P. & Reunala, T. (1996) Increase in syphilis in Finland is related to the Russian epidemic, Eurosurveillance, 1, 1–2.

53. Bobkov, A., Kazennova, E., Selimova, L. et al. (1998) A sudden epidemic of HIV type 1 among injecting drug users in the former Soviet Union, AIDS Research and Human Retrovisruses, 14, 669–676.

54. Veeken, H. (1998) Russia: sex, drugs, and AIDS and MSF, British Medical Journal, 316, 138–139.

55. Bolekham, V. & Zmushko, E. I. (1998) Homemade drugs as an active factor of HIV transmission in Russia, 12th World AIDS Conference, July, Geneva (Abstract 23186).

56. Leon, D. A., Chenet, L., Shkolinikov, V. M. el al. (1997) Huge variation in Russian mortality rates 1984–94: artefact, alcohol or what? Lancet, 350, 383–388.

57. Bloom, D. E. & Malaney, P. N. (1998) Macroeconomic consequences of the Russian mortality crisis. World Development, 26, 2073–2085.

58. Tulchinsky, T. H. & Varavikova, E. R. (1996) Addressing the epidemiologic transition in the former Soviet Union; strategies for health system and public health reform in Russia, American Journal of Public Health, 86, 313–320.

59. Walberg, P., McKее, M., Shkolnikov, V. M., Chenet, L. & Leon. D. (1998) Economic change, crime and mortality crisis in Russia: regional analysis, British Medical Journal, 317, 312–318.

60. Notzon, F. C., Komarov, Y. M., Ermakov, S. P., Sempos, C. T., Marks, J. S. & Sempos, E. V. (1998) Causes of declining life expectancy in Russia, Journal of the American Medical Association, 279, 793–800.

61. Hardy, I. R. B., Dittman, S. & Sutler, R. W. (1996) Current situation and control strategies for resurgence of diphtheria in newly independent states of the former Soviet Union, Lancet, 347, 1739–1744.

62. Vitek, C. R., Brennan, M. B., Gotway, C. A. et al. (1999) Risk of diphtheria among school children in the Russian Federation in relation to time since last vaccination. Lancet, 353, 355–358.

63. Ingham, M. (1995) Cholera epidemic hits former Soviet states, British Medical Journal, 311, 528–529.

64. Ingham, M. (1996) Russians’ health declines, British Medical Journal, 312, 1319.

65. Centers for disease control prevention update (1999) Russia Seeks Aid to Fight Epidemic of Tuberculosis, Baltimore Sun, 19 February.

66. Lancet (1999) Health in Russia is broke, but how is to fix it? (editorial). Lancet 353, 337.

67. World bank (1997) Ukraine Public Expenditure Review: restructuring government expenditures, Report: 16112-UA (Washington, World Bank).

68. Barr, D. A. & Field, M. G. (1996) The current state of health care in the former Soviet Union: implications for health care policy and reform, American Journal of Public Health, 86, 307–312.

69. Kennedy, B. P., Kawachi, I. & Brainerd, E. (1998) The role of social capital in the Russian mortality crisis. World Development, 26, 2029–2043.

70. Bobak, M., Pikhart, H., Hertzman, C., Rose, R. & Marmot, M. (1998) Socioeconomic factors, perceived control and self-reported health in Russia: a cross-sectional survey. Social Science and Medicine, 47, 269–279.

71. Lupton, L. & Peterson, A. (1997) The New Public Health (London, Routledge).

72. Rose, G. (1992) The Strategy of Preventive Medicine (Oxford, Oxford University Press).

73. Beaglehole, R. & Bonita, R. (1998) Public health at the crossroads: which way forward? Lancet, 351, 590–592.

74. Rhodes, T. (1997) Risk theory in epidemic times. Sociology of Health Illness, 19, 208–227.

75. Krieger, N. & Zierler, S. (1996) What explains the public’s health? A call for epidemiologic theory, Epidemiology, 7, 107–109.

76. Pearce, N. (1996) Traditional epidemiology, modern epidemiology, and public health, American Journal of Public Health, 86, 678–683.

77. Susser, M. & Susser, E. (1996) Choosing a future for epidemiology; from Black Box to Chinese Boxes and Eco-EpidemioIogy, American Journal of Public Health, 86, 674–678.

78. Marmot, M. (1998) Improvement of social environment to improve health. Lancet, 351, 57–60.

79. Yen, I. H. & Syme, S. L. (1999) The social environment and health: a discussion of the epidemiologic literature. Annual Review of Public Health, in press.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2005. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.