Вып. 25, год 2005

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ


Advances in Psychiatric Treatment 2002; 8: 214–222

БЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
ПРИ ОБСЛУЖИВАНИИ ПАЦИЕНТОВ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
Jean Galloway
Адрес для корреспонденции: Dr. Jean Galloway, East Cheshire NHS Trust, Macclesfield District General Hospital, Victoria Road, Macclesfield SK10 3BL, UK.
Personal safety when visiting patients in the community
© 2002 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Jean Galloway — консультант, специалист в сфере общей психиатрии, работает в East Cheshire NHS Trust, (Macclesfield District General Hospital, Victoria Road, Macclesfield SK10 3BL, UK). Ранее она была консультантом в системе коммунальной психиатрии и психиатрии позднего возраста в Стокпорте и Хай Пик. В 1998 году возглавляла рабочую группу по разработке стандартов безопасности для врачей-психиатров для деканата последипломного образования Северо-Западного округа; была членом рабочей группы Королевского колледжа психиатров, занимавшейся созданием видеоматериалов по вопросам безопасности, в частности видеофильма “Око разума”.

Насилие в отношении психиатров издавна признают профессиональной вредностью. С развитием коммунальной психиатрии возрастает вероятность таких случаев во внебольничных условиях. Чтобы обеспечить максимальную безопасность персонала при работе во внебольничных условиях, психиатры должны работать в организациях с инфраструктурой, которая позволяет установить и поддерживать определенные стандарты безопасности.

В настоящей статье проанализированы определения насилия и частота его случаев, а также современные законодательные акты и рекомендации, действующие в Великобритании в отношении стратегии и мероприятий, необходимых для обеспечения безопасности. Предлагаются методы внедрения этих рекомендаций администрациями сферы охраны психического здоровья. Также анализируются возможности психиатров соблюдать меры безопасности при посещении пациентов во внебольничных условиях и рассматриваются процедуры, к которым следует прибегать после случаев насилия.

Частота случаев насилия

За последние 30 лет количество зарегистрированных случаев насилия в отношении медицинских работников возросло. Вероятнее всего, это связано с увеличением абсолютного количества таких случаев, а также со снижением толерантности к насилию (Wykes, 1994). В настоящее время случаи насилия являются третьей по количеству причиной травм среди сотрудников Национальной системы здравоохранения (Health and Safety Executive, 1997) после падений и травм инъекционными иглами. Персонал, обслуживающий пациентов с психическими расстройствами и с умственной отсталостью, подвергается особенно высокому риску (Health Services Advisory Committee, 1987). Однако большинство лиц, страдающих психическими заболеваниями и умственной отсталостью, не представляют опасности для окружающих (Reed, 1997).

Разные авторы сообщают о неодинаковом количестве зарегистрированных случаев нападения на психиатров. Davies (2001) отмечал, что в 2000 году пострадало 17% психиатров. В исследовании Health Services Advisory Committee (1987) обнаружено, что в течение предшествующего года 25% начинающих психиатров подвергались насилию. Kidd и Stark (1992) отметили, что 35% начинающих психиатров стали жертвами нападения на рабочих местах, а O’Sullivan и Meagher (1998) сообщают о 38,8%. Исследование по изучению работы бригад внебольничной психиатрической помощи (CMHT) показало, что нападению подвергались 10% персонала (Eastwood & Pugh, 1998). Davies (2001) обнаружил, что 16% всех нападений произошли во время посещения пациентов на дому. Частота случаев словесных оскорблений колебалась от 16% (Health Services Advisory Committee, 1987) до 68,4% (Eastwood & Pugh, 1998). Среди сотрудников бригад внебольничной психиатрической помощи показатель травм составил (Eastwood & Pugh, 1998) 2,9%, среди начинающих психиатров — 12% (O’Sullivan & Meagher, 1998).

Guthrie и коллеги (1999) обнаружили, что насилие для большинства психиатров является стрессовым фактором, связанным с работой. Стажеры-психиатры также приводили этот фактор в качестве причины выбора работы, не связанной с обслуживанием взрослых пациентов в рамках общей психиатрии.

Определение насилия, связанного с работой

Количество зарегистрированных случаев насилия возросло, однако сообщается еще не обо всех случаях. Kidd и Stark (1992) обнаружили, что начинающие психиатры только в 50% случаев сообщают о нападениях на них. Одна из причин этого заключается в том, что у психиатров существуют различные точки зрения на то, что является насилием. Определение насилия, связанного с работой, содержащееся в последних публикациях Министерства здравоохранения, включает оскорбления и угрозы, а также нападения (Royal College of Nursing, 1998; Department of Health, 1999). Рабочая группа Королевского коледжа по созданию видеоматериалов о безопасности (Royal College of Psychiatrists’ Safety Video Working Party) (2000) описывает конкретные формы поведения, давая определение насилия. Сюда входят крики, словесные угрозы, нарушения границ личного пространства, повреждение предметов, находящихся рядом, нежелательный физический контакт, приставание, преследование сталкерами или нежелательные телефонные звонки.

Приставанием называют неоднократные, разнообразные, нежелательные, надоедливые, нетяжелые оскорбления (Dunne & Schipperheijn, 2000). Поведение сталкеров определяется как сознательные, повторяющиеся и совершаемые со злым умыслом приставания и преследования в отношении другого лица, что угрожает его безопасности (Meloy & Gothard, 1995). Важно то, что к случаям насилия относится не только физическое нападение, но и другие типы угроз.

Законодательство

Законодательство об охране здоровья и безопасности на производстве

Ответственность за безопасность работы психиатров лежит как на психиатрах, так и на их работодателях. Учреждение несет уголовную ответственность, предусмотренную Законом 1974 года об охране здоровья и безопасности на производстве, если оно не обеспечивает в разумных пределах безопасность своих сотрудников в процессе работы. Сотрудники обязаны, согласно закону, ответственно относиться к своему здоровью и безопасности, а также к здоровью и безопасности своих коллег, должны сотрудничать с работодателями в плане выполнения определенных законом обязанностей (National Association of Health Authorities in England and Wales, 1996/1997). Каковы же обязанности, установленные законом для учреждений?

Обязанности, установленные законом для учреждений и организаций

Закон об охране здоровья и безопасности на производстве требует наличия официального документа, определяющего виды и зоны опасности, а также правила техники безопасности в таких случаях. Организация должна также обеспечить безопасную систему работы, безопасную производственную среду, безопасные помещения, соответствующую подготовку персонала, инструктирование и информирование сотрудников, что позволяет обеспечить безопасность при выполнении работы.

Информирование и обучение персонала

Еще одно требование закона состоит в том, что правила безопасности в конкретном учреждении и инструкции по оценке риска возникновения опасности должны доводиться до сведения всех сотрудников для того, чтобы они правильно поступали при возникновении несчастного случая. Считается недостаточным только установить правила для персонала. Требуется также соответствующий инструктаж и обучение (National Association of Health Authorities in England and Wales, 1996/1997).

Права сотрудников

В ситуациях, когда сотрудники считают, что учреждения могут сделать больше для обеспечения их безопасности, интересы сотрудников защищает Закон 1996 года о правах наемных работников. Согласно этому закону сотрудники имеют право указывать своим работодателям на наличие опасных условий труда и принимать меры по защите себя и других лиц, в частности оставлять рабочее место и отказываться возвратиться туда в случаях серьезной или неминуемой угрозы (Incomes Data Services, 1995).

Инструктивные материалы общегосударственного значения

Недавно опубликованы три документа, направленные на снижение уровня насилия по отношению к работникам медицинских и социальных служб: “Безопасная работа в сообществах” (Safer Working in the Community, Royal College of Nursing, 1998); “Кампания по прекращению насилия в отношении сотрудников Национальной системы здравоохранения: зона нулевой толерантности” (Campaign to Stop Violence against Staff Working in the NHS: The NHS Zero Tolerance Zone, Department of Health, 1999) и “Национальная комиссия по вопросам насилия против работников, оказывающих социальную помощь” (National Task Force on Violence against Social Care Staff, Department of Health, 2000). В документе Safer Working in the Community подчеркивается, что выполнение обязательств руководством учреждений и обеспечение соответствующих ресурсов являются основой развития надежных методов профилактики и подготовки к возможным ситуациям, сопровождающимся проявлениями насилия. В этом документе также указывается, что рабочие группы сотрудников всех уровней должны вносить предложения по развитию стратегии безопасности и соответствующих инструкций. На вставке 1 перечислены основные мероприятия, которые должны разрабатываться согласно законодательству об охране здоровья и безопасности на производстве.

Королевский колледж психиатров опубликовал отчет своего Совета под названием “Безопасность при прохождении стажировки по психиатрии” (Safety for Trainees in Psychiatry, Royal College of Psychiatrists, 1999а), снял видеофильм “Око разума” (The Mind’s Eye, Royal College of Psychiatrists, 2000) и опубликовал раздел по вопросам безопасности стажеров в учебнике для начинающих психиатров (Royal College of Psychiatrists, 1999b). Содержащиеся в этих публикациях нормы таковы: необходимость начального курса с обучением технике безопасности и методам, позволяющим избежать захвата, наличие стратегии и плана мер, оформленных в письменном виде; стандарты для оформления смотровых кабинетов в психиатрических отделениях, отделениях скорой и неотложной помощи и поликлиниках; наличие соответствующего оборудования, например персональные аппараты тревожной сигнализации и мобильные телефоны; оформленные в письменном виде правила поведения стажеров после случаев насилия. Декан факультета последипломного образования и Королевский колледж психиатров обязаны обеспечить надлежащие условия стажерам-психиатрам на рабочих местах и соответствующие стандарты безопасности с контролем ответственными лицами их соблюдения. Учреждения могут быть лишены права заниматься подготовкой специалистов при несоответствии стандартам.

Структура по обеспечению стандартов безопасности в рамках директората психиатрических служб

Ниже предлагается инфраструктура, которая сможет обеспечить внедрение стандартов безопасности.

Каждое учреждение должно разработать правила техники безопасности и назначить сотрудника, ответственного за охрану здоровья и безопасности на производстве.

Группа по технике безопасности в структуре директората

Рекомендуется, чтобы в каждом директорате психиатрической службы функционировала группа по технике безопасности, в обязанности которой должен входить контроль за:

а) тем, как правила безопасности учреждения применяется в сфере психиатрии;

б) видами опасных ситуаций, характерных для психиатрии;

в) соблюдением рекомендованных стандартов безопасности;

г) ревизией стандартов безопасности.

Рекомендуется, чтобы в группу входили представители руководства, группы консультантов (желательно представитель колледжа, так как безопасность является важным вопросом подготовки специалистов), представители персонала стационарных отделений, персонала внебольничной службы, отделения скорой и неотложной помощи, а также службы охраны здоровья и безопасности на производстве. Эта группа может разрабатывать собственную стратегию для выявления проблем, связанных с безопасностью, и для совершенствования подходов к ним.

Стратегия и мероприятия

Группа по технике безопасности должна обеспечивать разработку (в письменном виде) стратегии и мероприятий, позволяющих реагировать на опасные ситуации и обеспечивающих круглосуточный доступ к медицинской документации, защиту сотрудников, работающих в одиночку, минимальные стандарты кадрового обеспечения персоналом при оценке состояния пациентов, которые представляют потенциальную опасность, а также принимать меры после случаев насилия.


Вставка 1. Основные мероприятия, которые должны разрабатывать учреждения
(адаптировано из Royal College of Nursing, 1998)

Положение о целях учреждения по защите сотрудников от насилия, связанного с выполнением рабочих функций.

Определение насилия, которое включает нефизическое насилие.

Положение о юридической ответственности учреждения.

Конкретные обязательства руководителей и сотрудников.

Обеспечение возможности включения вопросов, связанных с насилием, в обычные процедуры оценки охраны здоровья и безопасности.

Внедрение мероприятий по снижению риска насилия как в условиях обычной работы, так и в экстренных ситуациях.

Обеспечение подготовки персонала.

Создание системы сообщения и регистрации случаев насилия.

Обеспечение помощи сотрудникам, перенесшим травмы.

Стремление развивать официальные рабочие взаимоотношения с местными службами полиции и прокуратуры в отношении расследования случаев насилия против сотрудников и поддержка сотрудников
в процессе такого расследования.

Обеспечение контроля над тем, чтобы обязанности, вытекающие из принятой стратегии, выполнялись.

Включение в список служебных обязанностей работы во внебольничных условиях, включающей дорогу
к месту работы, работу в одиночку и посещения пациентов на дому.

Действия, предпринимаемые в случаях запугивания и приставания.

Определенные сроки пересмотра вышеуказанных основополагающих документов.

Рабочие встречи сотрудников психиатрической службы и полиции


Регулярные рабочие встречи между уполномоченными сотрудниками психиатрической службы и полиции улучшают взаимодействие между этими службами, обеспечивают обмен информацией по вопросам безопасности, а также облегчают осуществление быстрых и адекватных действий в случаях, когда психиатрический персонал обращается за помощью. Необходимая помощь может включать получение информации для оценки степени опасности пациента, предоставление полицейского сопровождения или проведение расследования после нападения на сотрудника.

Подготовка по технике безопасности

Все психиатры, начинающие работать в учреждениях, обязаны пройти курсы по технике безопасности. Обычно это проводится в каждом случае в начале шестимесячного курса стажировки сотрудника старшего звена (SHO — senior house officer), но вновь принятые на работу психиатры, не проходившие стажировки, например врачи, имеющие специализацию, и консультанты, должны проходить такую подготовку. Последняя предусматривает ознакомление с правилами и мерами безопасности, организацию информирования персонала, сведения о методах оценки степени опасности, о соответствующих приемах опроса, о стандартах оборудования врачебных кабинетов для осмотра больных, о мероприятиях в случаях насилия, о ситуациях, когда физическое ограничение пациента более важно, чем вынесение окончательного заключения, и о процедурах, которые необходимо применять после случаев насилия. Эту информацию также рекомендуется включать в учебные пособия для стажеров.

Обучение медицинских работников методам оценки степени опасности

При поступлении на работу психиатры должны получить инструктаж о том, какие процедуры документирования степени опасности насильственных действий пациентов применяются в данной организации. Выявление и оценка риска насильственных действий должны стать нормой в практике психиатров и мультидисциплинарных бригад. Много рейтинговых шкал для прогноза возможного насилия разработано в США на основе комбинации актуарных и клинических предикторов. Сюда входят анамнестическая (клиническая) шкала оценки риска, содержащая 20 вопросов (Historical/Clinical/Risk Management 20-item Scale (HCR–20; Webster et al., 1997), и перечень вопросов для выявления психопатии (пересмотренный) (Psychopathy Checklist (Revised) (PCL–R; Hare, 1991). Эти методы детально проанализированы Dolan и Doyle (2000) и могут более широко использоваться в будущем.

Процесс оценки риска насильственных действий требует получения информации из многих источников, включая родственников, социальные службы, врачей общей практики, службы пробации и полиции. Необходимо также собрать информацию об анамнезе жизни пациента, о его психическом состоянии в настоящее время и в прошлом, формах поведения и социальном функционировании в прошлом. После этого делается заключение о степени вероятности риска насильственных действий. Лечебная бригада должна охарактеризовать риск в следующих его аспектах:

а) стиль жизни, заболевания и социальные условия, которые были связаны с риском насилия в прошлом;

б) ранние признаки, вызывающие настороженность;

в) методы лечения, направленные на снижение тяжести и частоты насильственных форм поведения.

Важно подчеркнуть необходимость регулярного пересмотра степени риска (Snowden, 1997).

Методы, позволяющие избежать захвата

Описаны определенные действия, помогающие вырваться из рук пациента, склонного к насильственным действиям, не нанося ему вреда (сюда входят методы контроля или физического ограничения). Навыки, необходимые в подобных ситуациях, требуют практики, поэтому все психиатры должны “освежать” их через определенные промежутки времени. Специалисты должны посещать занятия по обучению методам, позволяющим избежать захвата, в начале своей подготовки, а затем ежегодно.

Обеспечение безопасности при работе во внебольничных условиях

Внебольничная работа включает осмотр пациентов на дому, в резидентных учреждениях социальной помощи, дневных медицинских центрах, коммунальных медицинских центрах и клиниках, а также перемещение специалиста из одного места в другое. Большинство мер безопасности и предосторожности, применяемых при работе в условиях психиатрического стационара, также используется во внебольничных условиях и описывается ниже.

Общие предосторожности в целях обеспечения безопасности персонала

Персональная информация о сотрудниках

Психиатры должны быть предельно осторожны с тем, чтобы сведения о них не стали доступны пациентам. Например, зная ваш домашний адрес, номер телефона, семейное положение и имена членов семьи, сталкеры смогут надоедать вам своими приставаниями или преследованиями вплоть до вынашивания преступных замыслов. Если возникла экстренная необходимость позвонить пациенту из вашего дома, наберите сначала номер 141, чтобы пациент, набрав впоследствии номер 1471, не мог узнать ваш номер телефона.

Более настойчивые пациенты могут найти справочник врачебного персонала в публичных библиотеках, и поэтому рекомендуется не публиковать в подобных изданиях ваш домашний адрес или номер телефона. Списки избирателей являются еще одним потенциальным источником информации. Можно числиться в списках избирателей под измененным именем. Однако в этом случае возможны проблемы при получении кредита, так как эти списки используются для проверки кредитного рейтинга. Еще один путь — избежать внесения в тот вариант списков избирателей, который рассылается по запросам населения. Однако все фамилии по-прежнему будут включены в список, который хранится в городском совете, и при желании любой может с ним ознакомиться.

Оборудование

Важно, чтобы психиатры, работающие во внебольничных условиях, имели доступ к мобильному телефону или к радиосвязи для того, чтобы обратиться за помощью. Введение в телефон номера основной работы таким образом, чтобы связь устанавливалась при нажатии одной кнопки, — вполне разумный выход. Персональный аппарат тревожной сигнализации также может оказаться полезным, особенно если психиатры, не имея возможности воспользоваться своими телефонами, желают привлечь внимание окружающих людей. Эти аппараты должны быть легкодоступны, фиксироваться на поясе или на ремне и иметь функционирующие батарейки.

Внешний вид

В обычных условиях психиатрам рекомендуется носить строгую одежду (Gledhill et al., 1997), потому что это улучшает взаимоотношения с пациентами. Однако в некоторых районах города с высоким уровнем преступности на врачей могут совершать нападения, рассчитывая добыть деньги или наркотики. В таких случаях рекомендуется одеваться так, чтобы ничто не указывало на вашу принадлежность к врачебной профессии. Лучше носить повседневную одежду, на которую не обращают такого внимания, как на костюм. Обувь без каблуков и свободная одежда помогут быстро покинуть опасное место в случае экстренной ситуации.

Где оставлять автомобиль

В районах с высоким уровнем преступности рекомендуется оставлять автомобиль как можно ближе к месту вашего нахождения, чтобы минимизировать риск нападения и облегчить возможность быстро покинуть этот район. Рекомендуется еще до посещения получить от врача общей практики или от лица, которое сделало вызов, точные координаты места назначения и ближайших автомобильных стоянок. Обычные карты местности не содержат таких деталей.

Стратегия работы в одиночку

Перед обслуживанием любого вызова во внебольничных условиях важно ознакомиться с правилами учреждения в отношении работы в одиночку. В соответствии с ними ответственный сотрудник в организации обязательно знает, куда вы намерены пойти, и может поднять тревогу, если вы либо не возвратитесь на базу, либо не позвоните в назначенное время. Этим ответственным лицом может быть секретарь консультанта, подконтрольный руководителю секретариата или руководителю среднего медицинского персонала. Такая ответственность может быть возложена на руководителя системы сверхурочного обслуживания или на старшего специалиста отделения, который не покидает службу после окончания рабочего дня. Важно, чтобы такая система применялась независимо от того, насколько безопасен визит согласно предварительной оценке. Особенности этой тактики различаются в разных организациях. Самые важные элементы отражены на вставке 2.

 


Вставка 2. Стратегия работы в одиночку

Выяснить, кто является ответственным лицом.

Предоставить ответственному лицу данные о сотруднике, обслуживающем вызов, включая:

· марку, модель, цвет и регистрационный номер автомобиля;

· номер мобильного телефона;

· номер домашнего телефона;

· фамилии, адреса и номера телефонов пациентов, которых необходимо посетить;

· приблизительное время посещения;

· согласованное время, когда сотрудник должен позвонить после последнего посещения.

Если сотрудник не выходит на контакт:

1) позвонить на мобильный телефон;

2) если не отвечает, позвонить на домашний телефон;

3) если специалист не обнаружен, звонить в обратном порядке на домашние телефоны пациентов, которых специалист посещал;

4) если специалист не обнаружен, выждать установленное время после согласованного времени контакта и затем информировать полицию о подозрении на несчастный случай.


Оценка степени риска

Принимая решение посетить пациента, психиатр должен оценить риск проявлений насилия со стороны этого пациента и обеспечить свою безопасность. Наиболее надежные предикторы насильственного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, те же, что и для остальных людей: случаи насилия в анамнезе, недостаточное воспитание со стороны родителей, случаи правонарушений в семье. Люди, страдающие шизофренией и биполярным аффективным расстройством, при наличии активной симптоматики расстройств могут представлять повышенную опасность для окружающих. Этот риск значительно возрастает при наличии сопутствующего злоупотребления наркотиками или алкоголем. По определению, лица, страдающие психопатическими расстройствами, представляют повышенный риск совершения насильственных действий (Reed, 1997). Факторы риска при краткосрочном прогнозе насильственных действий приведены во вставке 3 (адаптировано из Royal College of Psychiatrists, 1998).


Вставка 3. Факторы риска при краткосрочном прогнозе насильственных действий

Демографические данные и анамнез жизни

Молодой возраст, мужской пол.

Насильственные действия в анамнезе.

Угрозы прибегнуть к насилию, высказываемые
в последнее время.

Принадлежность к субкультуре, для которой характерно преобладание насилия.

Клинические факторы

Злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами.

Симптомы шизофрении и маниакального состояния, особенно в случаях, когда:

· бред или галлюцинации направлены на определенных лиц;

· наблюдается особая поглощенность мыслями в отношении насилия;

· имеют место бредовые идеи воздействия с насильственной тематикой;

· наблюдается психомоторное возбуждение, беспокойство, открытая враждебность или подозрительность;

· плохо соблюдается режим лечения;

· личность характеризуется антисоциальными, эксплозивными или импульсивными чертами.

Ситуационные факторы

Недостаточная социальная поддержка.

Легкий доступ к оружию.


Получение информации перед посещением пациента на дому

Точность оценки степени риска зависит от информации, полученной перед посещением пациента. Для первичного посещения эта оценка основывается на информации, полученной из направлений или поступившей в устной форме и записанной психиатром либо секретарем. Важно расспросить человека, делающего вызов, о случаях насилия или злоупотребления психоактивными веществами в анамнезе пациента, так как эти два фактора риска насилия могут быть не связаны с основным расстройством и поэтому упущены из виду. Получение такой информации облегчается при наличии стандартных бланков вызова на дом, которые содержат разделы “насильственные действия в анамнезе” и “злоупотребление психоактивными веществами”. Если есть подозрение на наличие насильственных правонарушений в анамнезе, полиция может подтвердить, были ли зарегистрированы такие случаи. Могут быть старые медицинские документы об обращении к психиатрам, даже если вызов первичный.

Что касается пациентов, которые находятся под наблюдением, но психиатр, получивший вызов, их не знает, важно ознакомиться со старыми записями. При этом должен предоставляться автомобиль для получения медицинских документов из другого учреждения. В этих документах могут быть отражены результаты оценки риска, осуществлявшейся как элемент оказания помощи пациенту в соответствии с программой помощи и включающей определение опасности насильственных действий со стороны пациента, их тяжести и частоты, обстоятельств, при которых эта опасность может повышаться, а также ранних признаков, вызывающих настороженность (Snowden, 1997). Документы также могут содержать план ведения пациента, который включает информацию о мерах предосторожности, необходимых при посещении пациента на дому.

Посещения пациентов на дому

Как определить необходимый уровень обеспечения безопасности сотрудников при посещении пациентов на дому

Психиатр не должен посещать на дому пациента, который имеет оружие, высказывал конкретные угрозы в адрес психиатра или недавно совершил насильственные действия. При этих обстоятельствах целесообразно потребовать, чтобы полиция задержала пациента и поместила его в безопасное место, желательно в полицейский участок, где он мог бы быть осмотрен.

Если у пациента отмечается рецидив психоза и другие факторы риска совершения насильственных действий (например, злоупотребление психоактивными веществами, насильственные действия в анамнезе, персекуторный бред или бред воздействия), или для него характерны злобность, психомоторное возбуждение, подозрительность, или предполагается необходимость недобровольной госпитализации пациента, требуется привлечение полиции.

Более сложной является ситуация, когда отсутствуют данные о наличии симптомов острого психоза, но есть другие факторы риска, например злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе, несоблюдение режима лечения, а также антисоциальные, эксплозивные или импульсивные черты личности. В таких случаях посещение должно осуществляться, по меньшей мере, с привлечением еще одного человека, предпочтительно такого, которого пациент знает и с которым ладит, но решение по поводу последующих шагов зависит от степени знакомства с пациентом и отношений с ним в прошлом.

Пациентов, не представляющих повышенного риска, можно посещать в одиночку. Однако рекомендуется брать с собой другого медицинского работника, если есть основания предполагать, что у пациента обострение психоза, или если психиатр отмечал угрозы со стороны пациента в прошлом, или есть подозрения, что пациент сможет предъявить обвинение в неправильных действиях со стороны психиатра. При посещении пациентов в районах города с высоким уровнем преступности или в случаях, когда у родственников пациента отмечалось агрессивное поведение в прошлом, также желательно, чтобы вас сопровождал коллега.

 

Посещения пациентов в вечернее и ночное время

Неотложные вызовы в вечернее и ночное время обычно связаны с обследованием с целью недобровольной госпитализации в соответствии с Законом об охране психического здоровья. При этом должны присутствовать, по меньшей мере, врач общей практики данного участка и социальный работник, а также сотрудник полиции, если можно предполагать транспортировку пациента в стационар или насильственное поведение с его стороны. Обычные посещения на дому часто выполняют после окончания рабочего времени. Если психиатр обслуживает вызовы в такое время, важно предупредить об этом ответственного сотрудника, а также сообщить ему об окончании этой работы.

Меры предосторожности при посещении пациентов

Входя в дом пациента, важно изучить пути отступления и запомнить их. Если у пациента есть собака, попросите запереть ее в другой комнате во избежание неприятных ситуаций. Собаки становятся злыми, если увидят, что их хозяин расстроен. Если на любой стадии осмотра пациента вы почувствуете угрозу, уходите как можно быстрее. Во время беседы с пациентом применяются обычные методы опроса, которые отражены во вставке 4.


Вставка 4. Приемы безопасной беседы с пациентом

Представьтесь.

Покажите свой служебный документ.

Говорите понятным для пациента языком, не повышая голоса.

Обращаясь к пациенту, называйте его титулы
и фамилию.

Обеспечьте достаточное личное пространство.

Избегайте длительного глазного контакта, особенно если у пациента острое психотическое состояние.

Не поворачивайтесь спиной к пациенту.

Убедите пациента сесть, если он стоит.

Не садитесь, если пациент не сел.

При необходимости используйте переводчика.

Не делайте записей, если пациент проявляет подозрительность.


При неблагоприятных обстоятельствах, когда невозможно покинуть помещение, например закрыта дверь или блокированы все выходы, единственным вариантом остается использование методов деэскалации. Они описаны во вставке 5.


Вставка 5. Методы деэскалации

Попытайтесь вызвать помощь по своему мобильному телефону.

Соблюдайте адекватную дистанцию.

Продвигайтесь ближе к двери и избегайте углов комнаты.

Объясните ваши намерения пациенту и всем присутствующим.

Старайтесь выглядеть спокойным, уверенным в себе и последовательным.

Старайтесь, чтобы ваше невербальное поведение не носило угрожающего характера.

Завяжите беседу, выкажите свою озабоченность и сочувствие.

Расспросите о фактах, связанных с переживаниями, и предложите обсудить их.

Если в руках у пациента оружие, попросите положить его, а не держать в руках.


Внебольничные медицинские учреждения на местах

Внебольничные подразделения в составе медицинских центров или других коммунальных учреждений могут не соответствовать нормам безопасности. В поликлинических отделениях психиатрических учреждений стандарты безопасности могут соблюдаться. Однако нередко их абсолютно игнорируют в коммунальных медицинских центрах, которые также используют специалисты, работающие в менее опасных условиях. Руководство коммунальных медицинских центров должно обеспечить соблюдение стандартов безопасности в кабинетах для психиатрического осмотра. Эти стандарты отражены во вставке 6.


Вставка 6. Стандарты безопасности, рекомендуемые при работе в кабинетах для психиатрического осмотра (адаптировано из Royal College of Psychiatrists, 1999а)

Расположение вблизи мест, где работают другие сотрудники.

Оборудование сигнализацией с наличием инструкции по реагированию на такой сигнал.

Безопасность выхода: двери открываются наружу, не нужен ключ для того, чтобы покинуть помещение, пути выхода не загромождены.

Возможность наблюдения снаружи, через смотровое окно в двери или в стене.

Рациональное размещение мебели, психиатр должен сидеть между пациентом и дверью.

Отсутствие предметов, которые можно использовать как оружие, например пресс-папье.


Если смотровой кабинет не соответствует стандартам, психиатры должны сообщить об этом руководству учреждения. Кроме того, можно прибегнуть к временным мерам предосторожности:

· обеспечить наличие рядом с кабинетом сотрудника, которого можно немедленно пригласить;

· если кабинет изолирован и невозможно использовать другие комнаты, попросите сотрудника подежурить за дверью кабинета;

· использовать персональный аппарат тревожной сигнализации, если стационарная сигнализация не установлена, и информировать об этом сотрудников;

· сделать необходимую перестановку мебели.

Избегайте осмотра пациентов группы высокого риска в таком кабинете без присутствия специально подготовленных медицинских работников.

Мероприятия после случаев насилия

Если психиатр получил физическую или психическую травму, он должен немедленно обратиться за медицинской помощью и ему необходимо предоставить отдых или листок нетрудоспособности. Если сталкер надоедает психиатру своими приставаниями или преследует его, он должен сообщить об этом своему руководству, затем рекомендуется привлечь полицию.

Записи психиатра в медицинских документах

Все случаи насилия — приставания, угрозы или нападения — должны быть отражены в медицинских документах пациента. Это служит предупреждением об опасности для сотрудников, которым в последующем придется контактировать с этим пациентом. Эти записи также являются доказательствами при судебных расследованиях, которые могут возбудить как психиатр, так и пациент.

Специальные бланки регистрации случаев насилия

У каждого учреждения должна быть система сообщения о случаях насилия. Так, заполняемые психиатрами бланки регистрации случаев насилия позволяют руководству проверять их и устранять недостатки, которые могли способствовать совершению какого-либо насилия. Отказ сообщать о таком случае может привести к тому, что подобная ситуация повторится и другой медицинский работник подвергнется опасности. Причины, по которым психиатры предпочитают умалчивать о случаях насилия, перечислены во вставке 7. Для решения этих проблем необходимо проводить подготовку персонала.


Вставка 7. Факторы, влияющие на отказ сообщать о случаях насилия (адаптировано из Kidd & Stark, 1992; Eastwood & Pugh, 1998)

Неумение распознать, что случай соответствует определению насильственных действий.

Мнение, что словесные оскорбления и угрозы являются элементом работы.

Убеждение, что психиатр в данном случае действовал ошибочно и будет выглядеть профессионально некомпетентным.

Стремление избегать внимания, которое будет привлечено при сообщении о случае насилия.

Мнение о том, что расследование случая будет не в пользу заявителя.

Убеждение в том, что сообщение о случае насилия ни на что не повлияет.

Необходимость заполнять многочисленные сложные бланки либо их хранение в неудобном месте.


Психологическая поддержка

Психологическое консультирование

Если психиатр был единственным человеком, который пострадал от насилия, сеансы консультирования должны проводить сотрудники отделения профессиональной патологии с возможностью встречи с консультантом вне учреждения. Если психиатр отказывается от этого, тогда ему, по меньшей мере, надо порекомендовать поговорить о происшествии с коллегой. Тот факт, что психиатры идут на явно неоправданный риск, объясняется такими факторами, как большая производственная нагрузка, невозможность привлечь других сотрудников, необходимость действовать быстро, или недостаточной профессиональной подготовкой. На все эти факторы можно воздействовать.

Дебрифинг

Дебрифинг проводится после случаев насилия, от которых пострадали несколько человек. Хотя систематическая оценка эффективности дебрифинга после случаев насилия не проводилась (Bisson & Deahl, 1994) и не доказано, что он служит профилактике явлений дистресса (Raphael et al., 1995), эмпирические данные свидетельствуют о том, что “жертвы” благодарны за возможность выразить свои чувства и понять, что произошло (McIvor et al., 1997). Упомянутые авторы рекомендуют каждой медицинской организации иметь консультанта по вопросам травматизма, возможно представителя отделения профессиональной патологии, с которым должны консультироваться сотрудники старшего звена того учреждения, где произошел случай насилия, и согласовывать проведение сеанса дебрифинга в течение трех дней после происшествия. Рекомендуется привлекать к участию в этом сеансе всех сотрудников, пациентов и других лиц, присутствовавших при инциденте. Обсуждаться должны происшедшие события, пусковые факторы, роль отдельных лиц, их самочувствие в настоящее время, их самочувствие в течение последующих нескольких дней и меры, которые могут быть приняты. Рекомендуется, чтобы сеанс продолжался около двух часов и его проводили сотрудники, прошедшие соответствующую подготовку и не знакомые близко с участниками.

Правовые меры

Врачи, предварительно обсудив случай с адвокатом и представителями общества защиты медицинских работников, должны решить, необходимо ли предъявлять обвинение в отношении лиц, совершивших нападение. Медицинская организация должна поддерживать своих сотрудников при обращении в полицию и помогать им оформлять документы на получение компенсации через организацию по компенсации травм, полученных в результате преступных действий, или через систему возмещения ущерба Национальной системы здравоохранения.

Выводы

По мере развития коммунальной психиатрии увеличивается количество психиатров, осматривающих пациентов в условиях, в которых они могут подвергнуться насилию. Если мы хотим привлечь больше молодых врачей к этой профессии, в которой по-прежнему отмечается недостаток специалистов, а также поддержать уже работающих специалистов, мы должны свести к минимуму опасность, связанную с работой.

Насилие в отношении медицинских работников является актуальной проблемой, и общегосударственные инструкции по технике безопасности никогда не были более совершенными, чем сейчас. В настоящее время ответственность лежит на медицинских организациях, которые должны в сотрудничестве с психиатрами и другими специалистами внедрить эти инструкции. Это прекрасная возможность усовершенствовать стандарты безопасности для будущих поколений психиатров.

ЛИТЕРАТУРА

Bisson, J. I. & Deahl, M. P. (1994) Psychological debriefing and prevention of post-traumatic stress. More research needed. British Journal of Psychiatry, 165, 717–720.

Davies, S. (2001) Assaults and threats on psychiatrists. Psychiatric Bulletin, 25, 89–91.

Department of Health (1999) Campaign to Stop Violence against Staff Working in the NHS: NHS Zero Tolerance Zone. HSC 1999/226. London: Department of Health.

— (2000) National Task Force on Violence Against Social Care Staff. London: Department of Health.

Dolan, M. & Doyle, M. (2000) Violence risk prediction: clinical and actuarial measures and the role of the Psychopathy Checklist. British Journal of Psychiatry, 177, 303–311.

Dunne, F. J. & Schipperheijn, J. A. (2000) Stalking (obsessive pursuit). Hospital Medicine, 61, 31–32.

Eastwood, N. & Pugh, R. (1998) Violence in the community: study of community mental health teams. Psychiatric Bulletin, 22, 531–533.

Gledhill, J. A., Warner, J. P. & King, M. (1997) Psychiatrists and their patients: views on forms of dress and address. British Journal of Psychiatry, 171, 228–232.

Guthrie, E., Tatton, T., Williams, E., et al (1999) Sources of stress, psychological distress and burnout in psychiatrists. Comparison of junior doctors, senior registrars and consultants. Psychiatric Bulletin, 23, 207–212.

Hare, R. D. (1991) Manual for the Hare Psychopathy Checklist — Revised. Toronto, Canada: Multi Health Systems.

Health Services Advisory Committee (1987) Violence to Staff in the Health Services. London: HMSO.

Health and Safety Executive (1997) Violence and Aggression to Staff in the Health Services, Guidance on Assessment and Management (2nd edn). Sudbury: HSE Books.

Incomes Data Services (1995) Employment protection — health and safety cases. In IDS Brief 553, pp. 7–12. London: Incomes Data Services.

Kidd, B. & Stark, C. R. (1992) Violence and junior doctors working in psychiatry. Psychiatric Bulletin, 16, 144–145.

McIvor, R. J., Canterbury, R. & Gunn, J. (1997) Psychological care of staff following traumatic incidents at work. Psychiatric Bulletin, 21, 176–178.

Meloy, J. R. & Gothard, S. (1995) Demographic and clinical comparison of obsessional followers and offenders with mental disorders. American Journal of Psychiatry, 156, 1244–1249.

National Association of Health Authorities in England and Wales (1996/1997) NHS Handbook. NAHA, the National Association of Health Authorities. London: Macmillan Reference.

O’sullivan, M. & Meagher, D. (1998) Assaults on psychiatrists — a three year retrospective study. Irish Journal of Psychological Medicine, 15(2), 52–57.

Raphael, B., Meldrum, L. & McFarlane, A. C. (1995) Does debriefing after psychological trauma work? Time for randomised controlled trials. BMJ, 310, 1479–1480.

Reed, J. (1997) Risk assessment and clinical risk management — the lessons from recent inquiries. British Journal of Psychiatry, 170 (suppl. 32), 4–7.

Royal College of Nursing (1998) Safer Working in the Community. A Guide for NHS Managers and Staff on Reducing the Risks from Violence and Aggression. London: Royal College of Nursing.

Royal College of Psychiatrists (1998). Management of Imminent Violence. Occasional Paper OP41. London: Royal College of Psychiatrists.

— (1999a) Safety for Trainees in Psychiatry. Report of the Collegiate Trainees’ Committee Working Party on the Safety of Trainees. Council Report CR78. London: Royal College of Psychiatrists.

— (1999b) Safety of trainees. In Handbook for Inceptors and Trainees in Psychiatry, pp. 108–112. London: Royal College of Psychiatrists.

Royal College of Psychiatrists’ Safety Video Working Party (2000) The Mind’s Eye. London: Royal College of Psychiatrists.

Snowden, P. (1997) Practical aspects of clinical risk assessment and management. British Journal of Psychiatry, 170 (suppl. 32), 32–34.

Webster, C. D., Douglas, K. S., Eaves, D., et al (1997). HCR 20: Assessing Risk of Violence (Version 2). Vancouver: Vancouver Mental Health Law and Policy Institute, Simon Fraser University.

Wykes, T. (1994) Violence and Health Care Workers. London: Chapman & Hall.

Вопросы с множественным выбором

1. О насилии можно сказать следующее:

а) это наиболее распространенная причина травм в системе здравоохранения;

б) оно должно рассматриваться как элемент работы;

в) количество нападений в организациях психиатрической службы превышает средние показатели для всей системы здравоохранения;

г) это стрессовый фактор, который психиатры чаще всего связывают с работой;

д) оно не включает преследование сталкерами.

 

2. Методы, позволяющие избежать захвата:

а) не важны для психиатра;

б) представляют собой другое название методов контроля и физического стеснения;

в) требуют тренировки;

г) эти навыки могут поддерживаться посредством повторных курсов обучения один раз в пять лет;

д) направлены на нанесение вреда пациенту.

 

3. Стратегия работы в одиночку:

а) должна использоваться только в случаях, когда психиатр предвидит значительную опасность;

б) требует назначения ответственного лица;

в) применяется только в нерабочее время;

г) требует, чтобы психиатр контактировал с базой после посещения пациентов;

д) предполагает возможное привлечение полиции.

 

4. Следующие факторы считаются краткосрочными предикторами насильственных действий:

а) алкогольная интоксикация;

б) деменция;

в) несоблюдение режима лекарственной терапии;

г) импульсивные черты личности;

д) женский пол.

 

5. После случая насилия:

а) необходимо заполнить бланк регистрации случая насилия;

б) сеанс дебрифинга должен проводиться в ближайший месяц после инциндента;

в) жертвам насилия не следует предлагать психологическое консультирование, если они того не просят;

г) если насилие совершил пациент, судебное преследование не должно проводиться;

д) руководители организации должны проверять заполненные бланки регистрации случаев насилия.

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2005. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.