Вып. 25, год 2005

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Advances in Psychiatric Treatment 2004; vol. 10, pp. 189–199

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
David Christmas, Colin Morrison, Muftah S. Eljamel and Keith Matthews
Адрес для корреспонденции: Professor Keith Matthews, Department of Psychiatry, Ninewells Hospital and Medical School, Dundee DD1 9SY, UK
Neurosurgery for mental disorder
© 2004 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

David M. B. Christmas — преподаватель кафедры психиатрии Объединения больницы Ninewells и Медицинской школы в Данди. Его научные интересы включают оказание помощи при депрессивных расстройствах, резистентных к терапии, применение электросудорожной терапии и нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах. Colin Morrison — лицензированный специалист в области общей психиатрии и психиатрии расстройств развития школьных навыков, также работает в Объединении больницы Ninewells и Медицинской школы. Его профессиональные интересы включают депрессивные расстройства, резистентные к терапии, эпилепсию и функциональные нарушения при расстройствах развития школьных навыков. Keith Matthews — профессор и заведующий кафедрой психиатрии в Медицинской школе университета в Данди (Ninewells Hospital and Medical School, Dundee DD1 9SY, UK). Muftah S. Eljamel — нейрохирург-консультант и главный специалист по хирургической неврологии университета в Данди. Профессор Matthews и доктор Eljamel руководят нейрохирургическим отделением психических расстройств, оба участвуют в клинических испытаниях (D03) метода стимуляции блуждающего нерва.

Авторы провели обзор литературы по таким вопросам, как современные показания к нейрохирургическим вмешательствам в практике лечения хронических и терапевтически резистентных психических расстройств, методы оперативных вмешательств, их эффективность и зафиксированные побочные эффекты. Эти сведения сопровождаются кратким историческим обзором применения нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах. Рассматриваются не только нейрохирургические вмешательства, основанные на якобы оказывающей лечебное воздействие деструкции тканей, но и два новых недеструктивных нейрохирургических метода лечения с применением электростимуляции, которые могут быть альтернативой традиционным деструктивным нейрохирургическим операциям: стимуляция блуждающего нерва и стимуляция глубинных структур головного мозга.

В 1976 году Всемирная организация здравоохранения дала определение психохирургии как “избирательного хирургического удаления или разрушения элементов проводящих нервных путей в целях воздействия на поведение”. Важным элементом этого определения было предположение, что основная цель психохирургии — изменение поведения путем воздействия на психологические процессы. Это уже не отражает адекватно терапевтические цели нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах. Королевский колледж психиатров (Royal College of Psychiatrists, 2000: с. 11) дал определение нейрохирургического вмешательства при психических расстройствах как “хирургической операции, включающей деструкцию тканей головного мозга в целях редуцирования проявлений определенных психических расстройств и проводимой с помощью стереотаксических или других методов, которые позволяют точно локализовать участок, подлежащий деструкции”.

Это определение отражает существенные изменения концептуальных основ с точки зрения локализации психологических процессов и конкретных систем головного мозга и четкой нацеленности на редуцирование симптоматики определенных психических расстройств.

Хотя есть надежда, что успехи нейрохирургии при психических расстройствах могут привести к существенным изменениям поведения, связанным с изменением симптомов, основной целью является включение механизмов адаптивного поведения, а не подавление “нежелательных” форм поведения, как это декларировалось при описании прежних психохирургических подходов.

Современные нейрохирургические вмешательства при психических расстройствах

Медицинские центры, занимавшиеся психохирургией в Великобритании в 1974–1976 годах, провели анкетное исследование, включавшее 431 пациента. Было установлено, что в Великобритании ежегодно показатель проведения лейкотомии (операция, которая заключается в массивном разрушении белого вещества, соединяющего лобные доли и другие области головного мозга) составлял 3,4 операции на 1 миллион населения в возрасте старше 15 лет. Наиболее частым показанием была депрессия, далее следовали тревожные расстройства, а затем “насильственные формы поведения” (Barraclough & Mitchell-Heggs, 1978). В течение относительно короткого периода времени резко уменьшилось количество нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах, произошли существенные изменения в выборе как объектов оперативных вмешательств, так и применяемых методов, а также сократился перечень общепризнанных показаний для таких вмешательств.

В Великобритании медицинский центр (the Geoffrey Knight Unit, Лондон), имевший огромный опыт проведения нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах, отказался от подобной практики много лет назад. Как следствие, наиболее часто применявшаяся ранее при психических расстройствах нейрохирургическая операция — стереотаксическая субкаудальная трактотомия — стала в Великобритании недоступной. В настоящее время только два медицинских центра в Великобритании предлагают нейрохирургические вмешательства при психических расстройствах. В 1990–2001 годах в отделении больницы Ninewells в Данди выполнено 33 операции (Matthews, K. & Eljamel, 2003). В отделении больницы при университете Уэльса в Кардифе за период с января 1994 по июнь 2000 года выполнено 39 операций (Royal College of Psychiatrists 2000: с. 49). Современные показания для нейрохирургических вмешательств — это хронические резистентные к терапии депрессивные расстройства (включая биполярную депрессию) и обсессивно-компульсивное расстройство. Некоторые зарубежные центры, например Стокгольмский институт Karolinska, также проводит нейрохирургические вмешательства при тревожных расстройствах без обсессивно-компульсивных проявлений.

терапевтически резистентные Депрессивное, обсессивно-компульсивное и тревожное расстройства

В странах Запада распространенность депрессивных расстройств у взрослых в течение 12 месяцев составляет 9,3% (Lindeman et al, 2000), а в течение всей жизни — около 18% (Kessler et al., 1994). Обычно это рекуррентное расстройство и часто длительно текущее.
В США затраты на лечение депрессивных и тревожных расстройств, по имеющимся оценкам, составили 42,3 миллиарда долларов в 1993 году и 43,7 миллиарда долларов в 1999 (Greenberg et al., 1993, 1999). Приблизительно у 12% пациентов несмотря на проводимое лечение отмечается затяжное (длительностью более 24 месяцев) и безремиссионное течение симптоматики (Judd, 1997).

Распространенность тревожных расстройств достигает 17,2% (Regier et al, 1993), и во многих случаях эти расстройства приобретают хроническое течение и приводят к ограничению уровня жизнедеятельности. Распространенность обсессивно-компульсивного расстройства в течение жизни оставляет 2,2–3,1% (Bebbington, 1998).

Многолетние катамнестические исследования показывают, что у 48% пациентов по-прежнему отмечается “клинически выраженное” обсессивно-компульсивное расстройство через 30 лет после его начала, с корреляцией между выраженностью клинической симптоматики и уровнем социального функционирования (Skoog & Skoog, 1999). Накопленные знания о проблемах резистентности к терапии с учетом тяжести и длительности течения аффективных и тревожных расстройств у некоторых пациентов позволяют сделать вывод, что нейрохирургические вмешательства при психических расстройствах остаются методом выбора для немногих пациентов, при лечении которых другие методы лечения оказались безуспешными.

Участки головного мозга,
на которых проводятся хирургические вмешательства

В отличие от сравнительно неизбирательных разрушений тканей в результате психохирургических вмешательств, цель которых — перерезать в белом веществе основные пути, соединяющие лобные доли с другими областями головного мозга, деструкция при современных нейрохирургических операциях при психических расстройствах проводится в определенных ограниченных участках лимбической системы. История этих вмешательств (Kelly, 1985) позволяет выделить следующие основные участки:

· лобно-лимбические ассоциативные пути, которые сосредоточены в задних частях орбитальной коры и поясной извилине;

· лимбические ассоциативные пути, включая круг Папеца и базолатеральные пути; круг Папеца, ранее рассматривавшийся как невральный субстрат передачи эмоциональных реакций, проходит от гиппокампа через покрышку к мамиллярным телам гипотоламуса и обратно к гиппокампу через передние ядра таламуса, кору поясной и парагиппокампальной извилины; базолатеральный путь связан с социальными формами поведения и соединяет префронтальную и височную кору с лимбическими областями;

· лимбическая кора, например, в области миндалевидных тел, гиппокампа и поясной извилины.

Патогенез обсессивно-компульсивного расстройства предположительно включает дисфункцию лобно-стриато-паллидо-таламических путей головного мозга (обзор в работе Saxena et al, 1998). Те же самые пути поражаются при депрессии. Нейропсихологические исследования выявили аномалии функционирования орбитофронтальной коры и передних отделов поясных извилин (эти данные подтверждены методами нейровизуализации). Развитие симптоматики коррелирует с повышением метаболизма в этих областях (Breiter et al, 1996).

Место нейрохирургии в современной психиатрической практике

Нейрохирургические вмешательства применялись в течение многих тысячелетий (вставка 1). Проведение психохирургии, а в последующем нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах, всегда ограничивалось, особенно в период подъема антипсихиатрического движения в 1960-х и 1970-х годах. Психохирургия часто изображалась в произведениях популярного искусства как карательное средство социального контроля (например, романы “Пролетая над гнездом кукушки” и “Заводной апельсин”). Отрицательное отношение к применению нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах было вызвано в основном использованием в прошлом несовершенных процедур, отсутствием достоверных данных научных исследований, подтверждающих эффективность таких вмешательств, и недостаточно глубоким изучением их побочного действия на личность и когнитивные функции.


Вставка 1. Основные этапы истории применения нейрохирургических вмешательств
при психических расстройствах

Приблизительно восьмое тысячелетие до новой эры — во многих культурах мира проводилась трепанация черепа. Археологические данные показывают, что после операций некоторые пациенты выживали. Однако при отсутствии доказательств того, что эти операции проводились для лечения психических расстройств, нет твердых оснований считать их формой психохирургии.

1891 Gottlieb Burckhardt сообщил о шести пациентах, охарактеризованных как “безумные и агрессивные”, которым проводилась двусторонняя резекция коры головного мозга. У двух пациентов развилась эпилепсия (один из них умер), а у одного возникла мышечная слабость.

1908 Robert Henry Clarke и Victor Horsley описали принципы стереотаксических операций для изучения функционирования мозжечка у обезьян.

1935 Jacobsen и Fulton показали, что у шимпанзе после резекции префронтальной коры исчезает реакция “фрустрации” на непредоставление предполагаемого вознаграждения.

1936 Португальский невропатолог Egas Moniz вместе с нейрохирургом Almeida Lima прооперировали 20 пациентов, страдавших тяжелыми тревожными расстройствами, навязчивыми действиями и иррациональными страхами. Они рассекали волокна, связывающие подкорковые области и лобные доли, — так называемая “префронтальная лейкотомия”. Результаты показали, что у одной трети состояние улучшилось, у одной трети — ухудшилось и у одной трети пациентов состояние не изменилось. Egas Moniz первым использовал термин “психохирургия”.

1936 Невропатолог Walter Freeman и нейрохирург James Watts в США начали лечить пациентов, страдающих депрессией, с применением двусторонней фронтальной лейкотомии, которая получила название “лоботомия Freeman–Watts”.

1940 Peyton разработал метод “фронтальной лоботомии”, включавшей массивное разрушение тканей. Такие вмешательства сопровождались многочисленными случаями послеоперационной эпилепсии.

1945 Walter Freeman разработал метод трансорбитальной лейкотомии (“лоботомия топориком для льда”), которая заключалась во введении хирургического инструмента под веками через свод орбиты в орбитофронтальную кору. Быстрым широким движением перерезались ткани коры и соответствующие лобно-таламические пути. Процедура проводилась в основном в нестерильных условиях, могла выполняться с минимальной анестезией (часто использовались два сеанса электросудорожной терапии) и была широко распространена.

1947 Ernest Spiegel, невропатолог, и Henry Wycis, нейрохирург, провели в США первую стереотаксическую нейрохирургическую операцию пациенту, страдавшему психическим расстройством.

1947 В США исследовательский проект Columbia–Greystone не предоставил доказательств полезности лоботомии.

1948 William Scoville разработал метод “орбитальных зарубок”, который заключался в рассечении медиальных волокон, соединяющих лобные доли с таламусом.

1949 Egas Moniz получил Нобелевскую премию в области физиологии и медицины за разработку лейкотомии как операции для лечения психозов, разделив премию с Walter Hess (который получил ее за другие исследования). В последующие годы частота случаев применения лейкотомии возрастает.

1962 Foltz и White провели первую операцию открытой передней цингулотомии.

1964 Geoffrey Knight разработал операцию субкаудальной трактотомии, обширного разрушения орбитофронтальной коры и лобно-стриарных таламических путей с помощью направленного радиоактивного излучения.

1968 Lars Leksell создал “гамма-скальпель” — стереотаксический метод разрушения тканей методом направленного радиоактивного излучения без необходимости оперативного создания отверстий в черепе.

1972 Lars Leksell разработал метод термической передней капсулотомии как локальный метод прерывания связей вентральных и медиальных отделов лобной коры с подкорковыми лимбическими структурами.

1973 Desmond Kelly и Alan Richardson провели первую операцию лимбической лейкотомии.


Согласно последним рекомендациям группы клинического обеспечения и аудита (CRAG — Clinical Resource and Audit Group) и Королевского колледжа психиатров нейрохирургические вмешательства при психических расстройствах сохраняют важную роль в лечении небольшого числа тщательно отобранных пациентов (CRAG Working Group on Mental Illness, 1996; Royal College of Psychiatrists, 2000). Хотя предшествующие обзоры литературы отмечали методологические трудности, необходимо выполнить систематический обзор и метаанализ.

Показания для хирургических вмешательств

Три больших категории психических расстройств можно успешно лечить методами современной нейрохирургии: обсессивно-компульсивное расстройство, тревожные расстройства и депрессивные расстройства.
В амках каждой категории обычно считается, что для нейрохирургических вмешательств следует рекомендовать только пациентов, страдающих заболеванием с несомненно длительным течением и терапевтически резистентных. Другие операции, такие как двусторонние амигдалотомия, таламотомия и гипоталамотомия, проводились в 1960–1970 годах для лечения агрессивного и гиперсексуального поведения, но эти состояния уже не считаются легитимными показаниями для нейрохирургических вмешательств.

Противопоказания к хирургическим вмешательствам

Если диагноз установлен правильно, существует мало абсолютных противопоказаний для нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах, кроме неспособности пациента дать осознанное согласие.
В любом случае такие вмешательства могут проводиться после тщательной и детальной оценки возможных потерь и преимуществ для пациентов в каждом конкретном случае. Если аффективные или обсессивные симптомы являются следствием текущего органического либо дегенеративного заболевания головного мозга либо подозревается наличие первазивного расстройства развития, нейрохирургические вмешательства не должны применяться. Сосудистые заболевания головного мозга или эпилепсия в анамнезе не обязательно препятствуют проведению подобных вмешательств при психических расстройствах. Отсутствуют доказательства того, что нейрохирургические методы лечения эффективны при расстройствах личности, нервной анорексии или шизофрении, и пациенты, страдающие этими расстройствами, не должны подвергаться таким вмешательствам, если хирургические вмешательства не нацелены на коморбидные хронические терапевтически резистентные аффективные или обсессивные симптомы. Могут возникать трудности при определении показаний для конкретных пациентов в случаях, когда заболевание началось в раннем возрасте и отрицательно повлияло на развитие личности. Нейрохирургические вмешательства при психических расстройствах противопоказаны, если больному нельзя проводить операцию в связи с низкой свертываемостью крови, инфекциями или высоким риском, связанным с анестезией.

Виды нейрохирургических вмешательств

Для лечения психических расстройств применяются четыре основных вида операций, хотя только первые два из них в настоящее время используются в Великобритании. Каждое вмешательство проводится билатерально:

· передняя капсулотомия;

· передняя цингулотомия;

· стереотаксическая субкаудальная трактотомия;

· лимбическая лейкотомия.

В большинстве современных технических подходов используется электрический ток для высокотемпературного воздействия (высокочастотная термокоагуляция) либо гамма-лучи для деструкции целевых участков тканей (“гамма-скальпель”). Гамма-скальпель использует 201 вариант кобальтового гамма-излучения, ограничивая действие радиации с точностью около 0,5 мм, разрушая ткани только в месте пересечения лучей. Один из наиболее распространенных среди ранее применявшихся методов, которые уже не используются, состоял в имплантации капсул радиоактивного иттрия, вызывавшего радиоактивное повреждение строго определенных участков мозга посредством бета-излучения в течение ограниченного времени, после чего этот препарат разлагался до инертного циркония. Таким был первоначальный метод разрушения тканей при проведении стереотаксической субкаудальной трактотомии.

Передняя капсулотомия

Передняя капсулотомия (известная также под названием ACAPS) может проводиться под общим или местным обезболиванием с введением внутривенно седативных препаратов. Разрушение тканей осуществляется путем воздействия высоких температур или фокусированного гамма-излучения. Деструкции подвергаются волокна, соединяющие вентромедиальную и орбитофронтальную кору и переднюю поясную извилину с таламусом, миндалевидными телами и гиппокампом (рис. 1). Эти волокна проходят через переднюю треть передней ножки внутренней капсулы. При капсулотомии прерываются в основном те же лобно-таламические связи, что и при стереотаксической субкаудальной трактотомии. Показания для передней капсулотомии отличаются в разных европейских странах. В Швеции она используется при генерализованном тревожном расстройстве, агорафобии с паническим расстройством и обсессивно-компульсивном расстройстве, в Великобритании — в основном при депрессии и обсессивно-компульсивном расстройстве.

Рис. 1. Поперечный разрез головного мозга человека с обозначением двух мест деструкции тканей при капсулотомии (заштрихованные участки)

Передняя цингулотомия

Передняя цингулотомия (или ACING) может проводиться под общим или местным обезболиванием с внутривенным введением седативных препаратов.

Целями для деструкции при цингулотомии являются нервные волокна поясного тракта (часть круга Папеца), расположенные над мозолистым телом в том месте, где он проходит через переднюю поясную извилину (рис. 2). Хирургическое вмешательство также приводит к деструкции определенного участка коры передней части поясной извилины. Место разрушения находится на 20–25 мм кзади от переднего рога бокового желудочка мозга в 7 мм от средней линии (Spangler et al, 1996).

Эта операция была первоначально разработана для лечения стойкого болевого синдрома, однако есть и другие показания для ее применения, в частности тревожные и депрессивные расстройства, а также обсессивно-компульсивное расстройство.

Стереотаксическая субкаудальная трактотомия

Стереотаксическая субкаудальная трактотомия, представляющая собой стереотаксическую модификацию метода “орбитальных зарубок” Scoville, была разработана Geoffrey Knight в Великобритании (Knight, 1965). Она проводится под общим обезболиванием и предусматривает рассечение нервных волокон, соединяющих орбитальную кору с подкорковыми и лимбическими отделами мозга (например, таламус, базальные ганглии, миндалевидные тела). Деструкция производится в белом веществе безымянной субстанции, ниже головки хвостатого ядра. Обычно для этого используются стержни из радиоактивного иттрия-90, которые вводятся с помощью аппаратуры для стереотаксических вмешательств. Эта операция показана при лечении депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства, тревожных расстройств и хронического болевого синдрома, хотя в Великобритании она уже не применяется.

Рис. 2. Сагиттальный разрез головного мозга человека с обозначением места деструкции тканей при цингулотомии (заштрихованный участок)

Лимбическая лейкотомия

Эта операция была впервые разработана Kelly и Richardson в 1973 году. Она проводится под местнымобезболиванием с внутривенным введением седативных препаратов. Нервные волокна, которые подвергаются деструкции, — это волокна коры передних отделов поясной извилины, поясного тракта и лобно-стриато-лимбических проводящих путей.

По сути лимбическая лейкотомия является сочетанием передней цингулотомии и стереотаксической субкаудальной трактотомии, хотя разрушение в лобных долях несколько меньше, чем при стереотаксической субкаудальной трактотомии. Основные показания для этой операции — депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство и тревожные расстройства. Ее место среди современных нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах — как альтернативное лечение при недостаточной эффективности передней цингулотомии.

Исходы

При оценке исходов важно помнить, что научные исследования нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах встречаются с многочисленными методологическими трудностями, некоторые из них все еще не преодолены. Основные проблемы: ограниченные возможности диагностики и строгие рамки систем классификации; небольшое количество операций и малые выборки во многих исследованиях; этические препятствия при применении метода маскирования или других способов контроля; трудности подбора соответствующих контрольных групп; проблемы материально-технического обеспечения, возникающие в специализированных медицинских центрах при организации многолетних катамнестических наблюдений. По этим причинам, по крайней мере частично, исследования нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах характеризуются неполными данными и отсутствием четких критериев оценки исходов. Возможна также существенная систематическая ошибка, связанная с публикацией преимущественно положительных результатов.

Исходы в зависимости от вида операции

Определяя успешность операции как достижение показателя один или два балла по Шкале общего клинического впечатления и улучшения (the Clinical Global Impression — Improvement Score (CGI–I; Guy, 1976), Spangler и коллеги (1996) представили сводные опубликованные данные исследований, выполненных до 1996 года (табл. 1).

Таблица 1. Сводные данные об исходах в зависимости от вида операции для нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах (Spangler et al., 1996)

ТАР — тяжелое аффективное расстройство; ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство.

Исходы в зависимости от состояния

В табл. 2 приведены сводные данные отчета Королевского колледжа психиатров, посвященного нейрохирургическим вмешательствам при психических расстройствах (Royal College of Psychiatrists, 2000).

Таблица 2. Сводные данные об исходах в зависимости от диагноза (Royal College of Psychiatrists, 2000)

ТР — тревожное расстройство; ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство.

Депрессия

Последние исследования содержат данные о шести пациентах с тяжелыми депрессивными расстройствами (входивших в группу из 21 пациента), которым проведена лимбическая лейкотомия. Из этих шести случаев два (33%) соответствовали критериям улучшения, определяемого как снижение на 50% показателя по Шкале депрессии Бека (Montoya et al, 2002).

Биполярное расстройство

Опубликовано мало результатов исследований, специально посвященных биполярному расстройству. Lovett и Shaw (1987), наблюдая девять пациентов в течение пяти лет после стереотаксической субкаудальной трактотомии, обнаружили уменьшение частоты циклических изменений настроения. После хирургического вмешательства отмечалось повышение эффективности лекарственной терапии. Poynton и коллеги (1988) наблюдали улучшение у девяти пациенток с биполярным расстройством после стереотаксической субкаудальной трактотомии, однако у трех (33%) пациенток отмечалось “легкое или умеренное снижение когнитивных функций”.

Обсессивно-компульсивное расстройство

За годы, прошедшие со времени опубликования отчета Королевского колледжа психиатров (Royal College of Psychiatrists, 2000), увидели свет материалы новых исследований, посвященных нейрохирургическим вмешательствам при обсессивно-компульсивном расстройстве. Изучение 44 пациентов, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, которые перенесли стереотаксическую цингулотомию, показало, что у 19 (44%) отмечалось улучшение или частичное улучшение (Dougherty et al, 2002). Отмечалось снижение в среднем на 28,7% показателей по Шкале обсессивно-компульсивной симптоматики (Yale–Brown Obsessive Compulsive Scale — Y–BOCS). Montoya и соавторы (2002) сообщили, что из 15% пациентов, которым проводилась лимбическая лейкотомия, у шести (42%) отмечалось улучшение, определяемое по показателям Шкалы общего клинического впечатления, а у пяти пациентов (33%) — снижение на 35% показателей по Шкале Y–BOCS. Одно из последних исследований результатов передней цингулотомии (n = 14) показало улучшение по показателям Шкалы Y–BOCS в среднем на 36% через 12 месяцев после операции (Kim et al, 2003).

Тревожные расстройства

Недавно проведенное исследование результатов термической капсулотомии у 26 пациентов, страдавших генерализованным тревожным расстройством, социальной фобией или паническим расстройством, показало улучшение у 23 из 26 пациентов (92%) через год после операции и у 12 из 18 пациентов (67%) — по результатам долговременного (в среднем 13 лет) катамнестического обследования. Однако у пяти пациентов (28%) отмечались клинические симптомы дисфункции лобных долей, что свидетельствует о возможном влиянии в этих случаях как операции, так и самого расстройства (Rьck et al, 2003).

Побочные эффекты

Головная боль (уменьшающаяся при назначении анальгетиков) и тошнота, обычно в течение нескольких дней, часто отмечаются после нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах. Психическая спутанность встречается приблизительно в 10% случаев (Bridges et al, 1994) и чаще у лиц в возрасте старше 50 лет. Она обычно длится в течение нескольких дней после операции, но может сохраняться до одного месяца. Почти у 30% у пациентов отмечалось недержание (мочи и кала) после двусторонней медиальной лейкотомии (Tan et al, 1971). Такое осложнение наблюдалось также после лимбической лейкотомии и передней капсулотомии, однако с меньшей частотой. Оно обычно прекращается в течение недели, но может сохраняться до одного месяца.

Нередко развивается бессонница, также может наблюдаться преходящая сонливость. В послеоперационном периоде часто наблюдаются апатия и астения — до 24% случаев (Montoya et al, 2002), в некоторых случаях они сохраняются в течение более 12 месяцев (Mitchell-Heggs et al, 1976).

Судорожные припадки наблюдаются в 1–6% случаев (Strцm-Olsen & Carlisle, 1971; Ballantine et al, 1987; Spangler et al, 1996), но эпилепсия развивается редко. В некоторых случаях судорожные припадки отмечаются только в течение первой недели после операции. Пациентам не рекомендуется вождение транспорта в течение шести месяцев после операции.

Увеличение массы тела наблюдалось в 12,5 % случаев (3 из 24) после двусторонней медиальной лейкотомии (Tan et al, 1971), в 6,2% случаев (13 из 210) — после стереотаксической трактотомии (Strцm-Olsen & Carlisle, 1971), в 21% случаев (3 из14) — после передней капсулотомии (Kim et al, 2003) и в 5,6% случаев (1 из 18) — после передней цингулотомии (Baer et al, 1995). Во многих случаях масса тела возвращалась к прежним показателям через три месяца, но увеличение массы тела могло достигать 10–15 кг и сохраняться надолго. Такое побочное действие чаще отмечалось у женщин.

Нарушение памяти и внимания чаще отмечалось в старых исследованиях, когда применялись такие операции, как префронтальная лейкотомия. В нескольких современных исследованиях наблюдалось снижение памяти у 5% пациентов; этот побочный эффект исчезал через 6–12 месяцев (Dougherty et al, 2002). В исследовании когнитивного функционирования у 23 пациентов, перенесших субкаудальную трактотомию, обнаружено значительное нарушение когнитивных функций в течение двух недель после операции; эти явления в основном исчезали через шесть месяцев (Kartsounis et al, 1991). В более раннем исследовании 66 пациентов, перенесших лимбическую лейкотомию, было обнаружено, что показатели теста Векслера (WAIS–IQ) повышались в течение шести недель после операции, возможно, в связи с ослаблением после операции негативного влияния симптоматики на когнитивные функции (Mitchell-Heggs et al, 1976). Исследователи не обнаружили существенных дефицитарных изменений личности.

Изменения личности

Изменения личности часто наблюдаются после нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах; несомненно, они развивались после обширных и недостаточно разработанных вмешательств, проводившихся в первой половине ХХ века. Происходят ли они в наше время, не совсем ясно. Для оценки качеств личности отсутствуют достоверные и чувствительные методы, которые были бы пригодны для неоднократного тестирования. Кроме того, возможно, некоторые кажущиеся изменения личности, описанные в послеоперационном периоде, связаны с восстановлением преморбидных качеств личности. Восстановление после многих лет болезни может представлять большие проблемы как для родственников пациентов и лиц, осуществляющих уход, так и для самих пациентов.

По материалам изучения у более 1300 пациентов, перенесших субкаудальную трактотомию, не отмечалось существенных изменений личности (Bridges et al, 1994). Понятие “существенные” не было определено авторами. Goktepe и коллеги (1975) обнаружили изменения личности у 6,7% пациентов на основании информации, полученной от родственников пациентов, однако трудно провести различия между необратимыми изменениями личности и восстановлением преморбидных качеств личности.

Самоубийства

Частота самоубийств при депрессии колеблется от 6 до 15%. Большинство пациентов, перенесших нейрохирургические вмешательства по поводу психических расстройств, страдали тяжелыми хроническими заболеваниями, в их анамнезе часто отмечались суицидальные попытки. Частота самоубийств в сопоставлении с видом операции выглядит следующим образом:

· передняя капсулотомия — 4% (Rьck et al, 2003);

· передняя цингулотомия — 2% (Dougherty et al, 2002); 9% (Ballantine et al., 1987);

· субкаудальная трактотомия — 1% (Bridges et al, 1994);

· лимбическая лейкотомия — 10% (Montoya et al, 2002).

Кто подлежит направлению для нейрохирургических вмешательств?

Адекватные попытки консервативного лечения предусматривают назначение эффективных препаратов в дозах, соответствующих или превышающих указанные в Британском национальном справочнике лекарственных средств (the British National Formulary — BNF), в течение минимум шести недель при депрессии и 12–16 недель при обсессивно-компульсивном расстройстве. Пациенты также должны пройти курс соответствующей психологической терапии. В случае депрессии необходимо провести не менее двух отдельных курсов электросудорожной терапии (Matthews & Eljamel, 2003). Для большинства пациентов это означает, по меньшей мере, пять лет интенсивного непрерывного лечения их заболевания с использованием комбинации лекарственных, психологических и социальных лечебных вмешательств.

Послеоперационный период

Большинство пациентов после нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах проводят минимум две–три недели в стационаре, а затем возвращаются в те больницы или учреждения, которые их направляли, для обязательного прохождения реабилитации. Без наличия плана интенсивной реабилитации операция не проводится. У пациентов улучшение и восстановление (если они имеют место) после нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах, как правило, происходят медленно, хотя у многих пациентов клиническое улучшение наблюдается в течение первых 9–12 месяцев после операции. У некоторых пациентов отмечается реакция на отсутствие выраженного улучшения, учитывая то, что их состояние было неудовлетворительным много лет, и стадия восстановления может сопровождаться задержками.

Как и другие специалисты, оказывающие нейрохирургическую помощь при психических расстройствах, мы считаем, что у некоторых пациентов операция настолько повышает восприимчивость к другим “стандартным” методам лечения, что в послеоперационном периоде возможности этих методов должны быть пересмотрены. При наличии возможностей пациенты больницы Ninewells проходят тщательное обследование через 12 и 24 месяца после операции. Многолетнее наблюдение хотя и желательно, но не всегда возможно. После операции согласовывается программа совместного оказания помощи, так что отделение нейрохирургии психических расстройств (NMD) продолжает получать информацию и оказывать необходимую помощь пациентам.

Новые достижения функциональной нейрохирургии

На характер нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах всегда влияли достижения в других сферах, связанных с лечением. В последнее время появились два интересных метода, которые связаны с нейрохирургическим лечением эпилепсии и нарушений двигательной сферы. Стимуляция блуждающего нерва — метод лечения терапевтически резистентной эпилепсии — заключается в непосредственной электрической стимуляции блуждающего нерва в области шеи с целью изменить функционирование основных проводящих путей головного мозга. Стимуляция глубоких отделов головного мозга, активно используемая при лечении резистентных к терапии расстройств двигательной сферы, предусматривает непосредственную электрическую стимуляцию и изменения функционирования определенных участков головного мозга. Оба вида вмешательств оказывают потенциально обратимое воздействие и не приводят к разрушению мозговой ткани. Поскольку аппаратура для стимуляции может присоединяться во включенном или в выключенном состоянии, можно проводить относительно чистые двойные слепые контролируемые исследования эффективности метода.

Стимуляция блуждающего нерва

Специалисты в области нейронаук на протяжении более 100 лет пытались создать неинвазивные методы стимуляции головного мозга. Стимуляция блуждающего нерва разработана как метод стимуляции головного мозга в 1938 году. Первая имплантация стимулятора блуждающего нерва была осуществлена в 1988 году для лечения эпилепсии. С тех пор это вмешательство считается общепринятым для лечения резистентных к терапии парциальных судорожных припадков; более 15000 пациентам во всем мире к середине 2003 года имплантированы подобные стимуляторы.

Блуждающий нерв

Блуждающий нерв представляет собой не только (как помнят большинство учившихся в медицинских учебных заведениях) парасимпатический эфферентный нерв — около 80% его волокон являются чувствительными афферентными волокнами, передающими информацию в головной мозг. Имеются сенсорные афферентные связи блуждающего нерва в ядре одиночного пути, которое, в свою очередь, посылает восходящие стимулы к области переднего мозга в основном через парабрахиальное ядро и голубоватое место. Другие связи позволяют передавать импульсы в миндалевидные тела, гипоталамус, островок головного мозга, таламус, фронто-орбитальную кору и другие важные отделы лимбической системы, связанные с регулированием настроения.

Технические аспекты стимуляции блуждающего нерва

Почти все публикации, посвященные вопросам стимуляции блуждающего нерва у людей, касаются стимуляции левого блуждающего нерва в области шеи с помощью стандартного прибора — системы the Neuro Cybernetic Prosthesis (NCP®) system, производимой компанией Firma Cyberonics Inc. (Вебстер, штат Техас, США). В Европе стимуляция блуждающего нерва стала общедоступной для лечения резистентных к терапии парциальных эпилептических припадков с 1994 года, в США — с 1997 года. Процедура заключается в подкожной имплантации генератора импульса, напоминающего кардиостимулятор, в области грудной клетки слева спереди. Разнополюсные электроды накладываются на левый блуждающий нерв в области шеи рядом с сонной артерией и присоединяются к генератору импульсов. После этого лечение предусматривает периодическую стимуляцию афферентных волокон блуждающего нерва с контролем интенсивности и частоты импульсов с помощью телеметрического устройства, присоединенного к персональному компьютеру.

Результаты вмешательств при резистентной к терапии депрессии

Проведено два открытых многоцентровых пилотных исследования, посвященных лечению резистентной к терапии депрессии с применением системы NCP® (Rush et al, 2000; Sackeim et al, 2001). По результатам этих двух исследований, у 18 из 59 пациентов (31%) отмечалось “клиническое улучшение” в течение 12 недель (определявшееся на основании снижения на і 50% показателя по шкале Гамильтона для депрессии, состоящей из 28 пунктов (the 28-item Hamilton Rating Scale for Depression — HRSD28). Из этих пациентов девять (15%) соответствовали критериям “абсолютного улучшения” (показатели по HRSD28 = 10). У трех пациентов (5%) в период лечения состояние ухудшилось. Катамнестическое исследование показало, что у 13 из 28 испытуемых (46%) наблюдалось “клиническое улучшение” после 12 месяцев стимуляции блуждающего нерва, у 10 из них “улучшение” отмечалось уже через 12 недель (Marangell et al, 2002). Первые результаты этих открытых неконтролируемых исследований показывают, что стимуляция блуждающего нерва может быть более эффективной при лечении пациентов с менее длительно текущими и менее резистентными к терапии формами депрессии.

Побочные эффекты

Побочные эффекты лечения обычно непосредственно связаны с периодом времени, когда проводится стимуляция блуждающего нерва. Часто наблюдается охриплость голоса, а также возможны боль в горле или в шее, кашель, диспноэ и головная боль. Marangell и коллеги (2002) наблюдали значительное уменьшение побочного действия через 12 месяцев стимуляции, а также отметили, что никто из пациентов не прервал лечение в связи с побочным эффектом. Снижение интенсивности или частоты стимуляции может положительно влиять на побочное действие. Пациентов также обеспечивают прибором, позволяющим временно отключить стимуляцию, если она проводится с помощью генератора импульсов.

Влияние на сердечную деятельность обнаружено только в шести случаях: отмечалась асистолия длительностью 10–20 секунд во время имплантации и первого сеанса стимуляции; ни в одном из этих случаев не было отдаленных последствий. Получены отдельные сообщения о гипоманиакальных состояниях во время стимуляции блуждающего нерва (Marangell et al, 2002).

Перспективы применения метода стимуляции блуждающего нерва

Стимуляция блуждающего нерва остается экспериментальным методом лечения, и необходимы исследования исходов лечения. Отдаленные результаты этого метода и его место среди других лечебных подходов остаются неопределенными, хотя первые результаты многообещающие, а побочные эффекты не вызывают особых опасений.

Стимуляция глубоких структур головного мозга

Стимуляция глубоких структур головного мозга является признанным методом лечения расстройств двигательной сферы, в частности болезни Паркинсона, прикоторой стимуляция ядер гипотоламуса или бледного шара может редуцировать симптоматику. Стимуляция глубоких структур мозга также используется для лечения хронического болевого синдрома, может быть эффективной при эпилепсии, резистентной к терапии (Loddenkemper et al, 2001).

Опыт применения стимуляции глубоких структур головного мозга как формы нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах подтвердил, что хронические симптомы обсессивно-компульсивного расстройства могут временно облегчаться при электрической стимуляции передней ножки внутренней капсулы (Nuttin et al, 1999).

Технические аспекты стимуляции глубоких структур головного мозга

Электроды вводятся с двух сторон в передние ножки внутренней капсулы под анестезией, с использованием стереотаксической аппаратуры, координаты электродов подтверждаются после операции с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансного исследования. Параметры стимуляции устанавливаются на оптимальном уровне через несколько недель после операции на основании редуцирования навязчивых мыслей или тревоги и улучшения настроения. Затем программируемый генератор импульсов с автономным питанием имплантируется подкожно в стенку живота и присоединяется к стимулирующим электродам проводниками, введенными под кожу.

Исходы лечения обсессивно-компульсивного расстройства, резистентного к терапии

К середине 2003 года около 20 пациентов в разных странах имели имплантированные устройства для стимуляции глубоких структур головного мозга, а именно передних отделов внутренней капсулы, для лечения обсессивно-компульсивного расстройства, резистентного к терапии (Gabriлls et al, 2003). Катамнестическое обследование четырех пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, которым проводилась стимуляция обеих передних ножек внутренних капсул, показало, что у трех пациентов отмечалось минимум 35%-ное снижение показателей по Шкале Y–BOCS на фоне лечения. Средние показатели Шкалы общего клинического впечатления и тяжести симптоматики у четырех испытуемых снизились с 5 до 3,3 в период проведения стимуляции (Gabriлls et al, 2003). У одного пациента отмечалось выраженное редуцирование депрессивной симптоматики, которая возобновилась после прекращения стимуляции, была очень выраженной и сопровождалась суицидальным поведением. При сравнении этих случаев обращает на себя внимание большое расхождение в параметрах стимуляции, отмечались также проблемы с элементами электрического питания.

Mallet и коллеги (2002) отмечали значительное улучшение при лечении навязчивостей и компульсивной симптоматики у двух пациентов, страдавших обсессивно-компульсивным расстройством и болезнью Паркинсона, у которых электроды были имплантированы в области переднемедиальной части подбугорного ядра и zona incerta. Этот пример поднимает важный вопрос о выборе оптимального расположения электродов для стимуляции глубоких структур головного мозга при психических расстройствах.

Стимуляция глубоких структур головного мозга и настроение

Мало исследований посвящено оценке влияния стимуляции глубоких структур головного мозга на настроение. Изучение 12 пациентов с болезнью Паркинсона, которые подвергались стимуляции глубоких структур головного мозга в области подбугорного ядра, показало улучшение настроения (по данным самооценки показателей по шкале Гамильтона и эмоциональной памяти во время стимуляции) при отсутствии изменений когнитивной сферы (Schneider et al, 2003). В отличие от этого Berney и коллеги (2002) отмечали значительное ухудшение в аффективной сфере у шести из 24 пациентов, которым по поводу болезни Паркинсона проводилась стимуляция глубоких структур головного мозга на уровне подбугорного ядра. Сообщается о преходящей депрессии во время стимуляции глубоких структур головного мозга (Bejjani et al, 1999), а также о насильственном смехе (Kumar et al, 1999) и маниакальном состоянии (Kulisevsky et al, 2002). На сегодняшний день отсутствуют публикации о применении стимуляции глубоких структур головного мозга для лечения депрессии.

Выводы

В обозримом будущем нейрохирургические вмешательства при психических расстройствах будут оставаться высокоспециализированными альтернативными методами лечения для небольшого количества пациентов с тяжелыми и длительнотекущими тревожными и депрессивными расстройствами, резистентными к терапии. Разрушающие ткани нейрохирургические вмешательства при психических расстройствах никогда не будут валидизированы посредством классических рандомизированных контролируемых испытаний, но могут быть оценены при тщательном проспективном анализе. Детальное обследование до и после операции с применением современных методов нейропсихологии и нейровизуализации поможет оценить нейрохирургические вмешательства и их исходы. Могут быть выявлены механизмы лечебного действия. К методам необратимого разрушения тканей будут прибегать реже с внедрением потенциально менее опасных вмешательств, вызывающих обратимые изменения, например стимуляции блуждающего нерва или глубоких структур головного мозга. Возможно осуществление серьезных, хорошо спланированных, контролируемых исследований с применением маскирования, направленных на изучение таких вмешательств, как стимуляция блуждающего нерва или стимуляция глубоких структур головного мозга.

ЛИТЕРАТУРА

Baer, L., Rauch, S. L., Ballantine, H. T., Jr., et al (1995) Cingulotomy for intractable obsessive–compulsive disorder. Prospective long-term follow-up of 18 patients. Archives of General Psychiatry, 52, 384–392.

Ballantine, H. T., Jr., Bouckoms, A. J., Thomas, E. K., et al (1987) Treatment of psychiatric illness by stereotactic cingulotomy. Biological Psychiatry, 22, 807–819.

Barraclough, B. M. & Mitchell-Heggs, N. A. (1978) Use of neurosurgery for psychological disorder in British Isles during 1974–6. BMJ, 2, 1591–1593.

Bebbington, P. E. (1998) Epidemiology of obsessive–compulsive disorder. British Journal of Psychiatry, 173 (suppl. 35), 2–6.

Bejjani, B. P., Damier, P., Arnulf, I., et al (1999) Transient acute depression induced by high-frequency deep-brain stimulation. New England Journal of Medicine, 340, 1476–1480.

Berney, A., Vingerhoets, F., Perrin, A., et al (2002) Effect on mood of subthalamic deep brain stimulation for Parkinson’s disease: a consecutive series of 24 patients. Neurology, 59, 1427–1429.

Breiter, H. C., Rauch, S. L., Kwong, K. K., et al (1996) Functional magnetic resonance imaging of symptom provocation in obsessive–compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 53, 595–606.

Bridges, P. K., Bartlett, J. R., Hale, A. S., et al (1994) Psychosurgery: stereotactic subcaudate tractotomy. An indispensable treatment. British Journal of Psychiatry, 165, 599–611; discussion 612–593.

CRAG Working Group on Mental Illness (1996) Neurosurgery for Mental Disorder. Edinburgh: CRAG.

Dougherty, D. D., Baer, L., Cosgrove, G. R., et al (2002) Prospective long-term follow-up of 44 patients who received cingulotomy for treatment-refractory obsessive–compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 159, 269–275.

Gabriлls, L. A., Cosyns, P. R., Meyerson, B. A., et al (2003) Long-term electrical capsular stimulation in patients with obsessive–compulsive disorder. Neurosurgery, 52, 1263–1274.

Goktepe, E. O., Young, L. B. & Bridges, P. K. (1975) A further review of the results of stereotactic subcaudate tractotomy. British Journal of Psychiatry, 126, 270–280.

Greenberg, P. E., Stiglin, L. E., Finkelstein, S. N., et al (1993) Depression: a neglected major illness. Journal of Clinical Psychiatry, 54, 419–424.

Greenberg, P. E., Sisitsky, T., Kessler, R. C., et al (1999) The economic burden of anxiety disorders in the 1990s. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 427–435.

Guy, W. (1976) ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Revised DHEW Publ. (ADM). Rockville, MD: National Institute for Mental Health.

Judd, L. L. (1997) The clinical course of unipolar major depressive disorders. Archives of General Psychiatry, 54, 989–991.

Kartsounis, L. D., Poynton, A., Bridges, P. K., et al (1991) Neuropsychological correlates of stereotactic subcaudate tractotomy. A prospective study. Brain, 114, 2657–2673.

Kelly, D. (1985) Neurosurgical treatment of psychiatric disorders. In Recent Advances in Clinical Psychiatry (ed. K. Granville-Grossman), pp. 227–261. Edinburgh & New York: Churchill Livingstone.

Kessler, R. C. P., McGonagle, K. A. P., Zhao, S. P., et al (1994) Lifetime and 12-month prevalence of DSM–III–R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 51, 8–19.

Kim, C.-H., Chang, J. W., Koo, M.-S., et al (2003) Anterior cingulotomy for refractory obsessive compulsive disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 107, 283–290.

Knight, G. (1965) Stereotactic tractotomy in the surgical treatment of mental illness. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 28, 304–310.

Kulisevsky, J., Berthier, M. L., Gironell, A., et al (2002) Mania following deep brain stimulation for Parkinson’s disease. Neurology, 59, 1421–1424.

Kumar, R., Krack, P. & Pollak, P. (1999) Transient acute depression induced by high-frequency deep-brain stimulation. New England Journal of Medicine, 341, 1003–1004; author reply 1004.

Lindeman, S., Hamalainen, J., Isometsa, E., et al (2000) The 12-month prevalence and risk factors for major depressive episode in Finland: representative sample of 5993 adults. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102, 178–184.

Loddenkemper, T., Pan, A., Neme, S., et al (2001) Deep brain stimulation in epilepsy. Journal of Clinical Neurophysiology, 18, 514–532.

Lovett, L. M. & Shaw, D. M. (1987) Outcome in bipolar affective disorder after stereotactic tractotomy. British Journal of Psychiatry, 151, 113–116.

Mallet, L., Mesnage, V., Houeto, J. L., et al (2002) Compulsions, Parkinson’s disease and stimulation. Lancet, 360, 1302–1304.

Marangell, L. B., Rush, A. J., George, M. S., et al (2002) Vagus nerve stimulation (VNS) for major depressive episodes: one year outcomes. Biological Psychiatry, 51, 280–287.

Matthews, K. & Eljamel, M. S. (2003) Status of neurosurgery for mental disorder in Scotland. Selective literature review and overview of current clinical activity. British Journal of Psychiatry, 182, 404–411.

Mitchell-Heggs, N., Kelly, D. & Richardson, A. (1976) Stereotactic limbic leucotomy. A follow-up at 16 months. British Journal of Psychiatry, 128, 226–240.

Montoya, A., Weiss, A. P., Price, B. H., et al (2002) Magnetic resonance imaging-guided stereotactic limbic leukotomy for treatment of intractable psychiatric disease. Neurosurgery, 50, 1043–1049; discussion 1049–1052.

Nuttin, B., Cosyns, P., Demeulemeester, H., et al (1999) Electrical stimulation in anterior limbs of internal capsules in patients with obsessive–compulsive disorder. Lancet, 354, 1526.

Poynton, A., Bridges, P. K. & Bartlett, J. R. (1988) Resistant bipolar affective disorder treated by stereotactic subcaudate tractotomy. British Journal of Psychiatry, 152, 354–358.

Regier, D. A., Farmer, M. E., Rae, D. S., et al (1993) One-month prevalence of mental disorders in the United States and sociodemographic characteristics: the Epidemiologic Catchment Area study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 88, 35–47.

Royal College of Psychiatrists (2000) Neurosurgery for Mental Disorder. Report from the Neurosurgery Working Group of the Royal College of Psychiatrists. London: Royal College of Psychiatrists.

Rьck, C., Andreewitch, S., Flyckt, K., et al (2003) Capsulotomy for refractory anxiety disorders: long-term follow-up of 26 patients. American Journal of Psychiatry, 160, 513–521.

Rush, A. J., George, M. S., Sackeim, H. A., et al (2000) Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depressions: a multicenter study. Biological Psychiatry, 47, 276–286.

Sackeim, H. A., Rush, A. J., George, M. S., et al (2001) Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depression: efficacy, side effects and predictors of outcome. Neuropsychopharmacology, 25, 713–728.

Saxena, S., Brody, A. L., Schwartz, J. M., et al (1998) Neuroimaging and frontal–subcortical circuitry in obsessive–compulsive disorder. British Journal of Psychiatry, 173 (suppl. 35), 26–37.

Schneider, F., Habel, U., Volkmann, J., et al (2003) Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus enhances emotional processing in Parkinson disease. Archives of General Psychiatry, 60, 296–302.

Skoog, G. & Skoog, I. (1999) A 40-year follow-up of patients with obsessive–compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 121–127.

Spangler, W. J., Cosgrove, G. R., Ballantine, H. T., Jr., et al (1996) Magnetic resonance image-guided stereotactic cingulotomy for intractable psychiatric disease. Neurosurgery, 38, 1071–1076; discussion 1076–1078.

Strцm-Olsen, R. & Carlisle, S. (1971) Bi-frontal stereotactic tractotomy. A follow-up study of its effects on 210 patients. British Journal of Psychiatry, 118, 141–154.

Tan, E., Marks, I. M. & Marset, P. (1971) Bimedial leucotomy in obsessive–compulsive neurosis: a controlled serial enquiry. British Journal of Psychiatry, 118, 155–164.

Вопросы с множественным выбором

1. К общепризнанным показаниям для нейрохирургических вмешательств при психических расстройствах относятся:

а) обсессивно-компульсивное расстройство;

б) шизофрения;

в) социальная фобия;

г) тяжелое депрессивное расстройство;

д) биполярное аффективное расстройство.

 

2. Нейрохирургические операции при психических расстройствах, выполняемые в Великобритании в настоящее время, включают:

а) лимбическую лейкотомию;

б) переднюю капсулотомию;

в) субкаудальную трактотомию;

г) цингулотомию;

д) амигдалотомию.

 

3. Правильно ли сопоставлены имена следующих ученых с операциями, которые они разработали:

а) Lars Leksell — лимбическая лейкотомия;

б) Geoffrey Knight — субкаудальная трактотомия;

в) Desmond Kelly — передняя капсулотомия;

г) Foltz and White — передняя цингулотомия;

д) Walter Freeman — трансорбитальная лейкотомия.

 

4. Следующие утверждения правильные:

а) при передней капсулотомии прерываются лобно-таламические связи;

б) при передней цингулотомии рассекаются волокна, находящиеся непосредственно под головкой хвостатого ядра;

в) психическая спутанность после операции отмечается у 80% пациентов;

г) при применении всех методов вмешательства отмечается высокая операционная смертность;

д) судорожные припадки после операции отмечаются почти у 2% пациентов.

 

5. Выберите верные или неверные утверждения среди следующих:

а) при стимуляции блуждающего нерва он стимулируется на уровне ствола головного мозга;

б) часто встречающимся побочным эффектом стимуляции блуждающего нерва является изменение голоса;

в) стимуляция глубоких структур головного мозга приводит к нарушению когнитивного функционирования;

г) стимуляция глубоких структур головного мозга при лечении обсессивно-компульсивного расстройства предусматривает вживление электродов в тех же областях, где проводится разрушение тканей при передней капсулотомии;

д) стимуляция глубоких структур головного мозга может периодически прерываться.

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2005. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.