Вып. 25, год 2005

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ГЕРОНТОПСИХИАТРИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2004; vol. 10, 171–179

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДЕМЕНЦИИ
Simon Douglas, Ian James & Clive Ballard
Адрес для корреспонденции: Clive Ballard, Wolfson Research Centre, Newcastle General Hospital, Westgate Road, Newcastle Ne4 6BE, UK.
E-mail: c.g.ballard@ncl.ac.uk
Non-pharmacological interventions in dementia
© 2004 Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Simon Douglas — клинический фельдшер-исследователь в Wolfson Research Centre in Newcastle upon Tyne. В настоящее время координирует ряд исследований, особенно по изучению деменции в домах престарелых и интернатах, и участвует в новом испытании нефармакологических вмешательств при деменции. Ian James — клинический консультант-психолог в Центре здоровья для людей пожилого возраста в Ньюкаслской больнице общего профиля и научный сотрудник в University of Newcastle upon Tyne. В круг его интересов входит применение таких вмешательств, как когнитивно-поведенческая и интерперсональная психотерапия у пациентов пожилого возраста, нацеленная на то, чтобы лица, опекающие их, справлялись с проблемным поведением. Clive Ballard недавно стал профессором кафедры расстройств позднего возраста в Kings’ College London/Institute of Psychiatry, раньше был профессором геронтопсихиатрии в University of Newcastle upon Tyne. В настоящее время участвует в научных программах по изучению различных форм деменции, психопатологических симптомов деменции и применения седативных лекарственных препаратов при ней.

Все большую поддержку находит мнение о том, что фармакологические препараты при деменции следует использовать как вспомогательное средство, а первое место в качественной практике должны занимать нелекарственные методы лечения. В этом обзоре рассматриваются современные методы нелекарственной терапии. В частности, в нем освещаются более традиционные формы психотерапии, такие как поведенческая терапия, ориентирование в реальной обстановке и терапия признанием истинности переживаний, а также анализируется потенциал новых интересных альтернативных вариантов терапии, например когнитивная, мультисенсорная и ароматерапия. Анализируется текущая литература с особым акцентом на результатах последних исследований, особенно рандомизированных контролируемых испытаний, проводившихся в этой области. Многочисленные научные исследования свидетельствуют о том, что многие нелекарственные методы лечения дают благоприятные результаты, однако необходимо получить дополнительные надежные и достоверные данные, которые подтвердят эффективность этих подходов.

Традиционно при лечении людей с деменцией и проведении исследований с их участием основное внимание уделяется когнитивным нарушениям. Однако находит все более широкое признание тот факт, что некоторые распространенные некогнитивные симптомы также создают проблемы, причем не только для страдающего деменцией и опекающего его человека, но и для клинического ведения такого пациента. К наиболее явным симптомам относятся возбуждение, агрессия, расстройства настроения и психоз; другие симптомы также имеют большое значение, в частности сексуальная расторможенность, нарушения пищевого поведения и издаваемые пациентами тягостные звуки. Международная геронтопсихиатрическая ассоциация группирует их вместе под широким термином “поведенческие и психопатологические симптомы деменции” (Finkel et al, 1996). Эти симптомы нередко служат основанием для помещения людей с деменцией в учреждение закрытого типа, увеличивают бремя и усиливают стресс у опекающих их лиц (Schultz & Williamson, 1991). Качественная клиническая практика требует, чтобы вначале врач исключил возможность вторичного происхождения поведенческих или психопатологических симптомов (т. е. обусловленных сопутствующим соматическим заболеванием, например инфекционным, запором), а затем применил нелекарственные методы лечения, прежде чем перейти к лекарственным.

Однако в практической работе довольно часто используются лекарственные препараты, в том числе нейролептики и седативные средства, как препараты первой очереди, хотя данные об их эффективности, полученные в клинических испытаниях, скромные и часто отмечаются высокие показатели реакции на плацебо (Ballard & O’Brien, 1999). Неадекватное и ненужное назначение лекарственных препаратов стало проблемой: более 40% людей с деменцией в учреждениях с медицинским обслуживанием в развитых странах принимают нейролептические препараты (Margallo-Lana et al, 2001). Назначение этих лекарств без предварительного лечения другими методами вызывает особую озабоченность из-за их существенных побочных эффектов, особенно при применении у людей с деменцией. Хорошо известны такие побочные эффекты, как седация, падения и экстрапирамидные симптомы, а в недавно проведенном исследовании было показано, что лечение деменции нейролептиками приводит к снижению уровня благополучия и качества жизни (Ballard et al, 2001) и даже может ускорить угасание когнитивных функций (McShane et al, 1997).

В этой статье вначале мы обсуждаем типы поведенческих и психопатологических симптомов, которые соответствуют вмешательству, а затем применение современных нефармакологических методов лечения. Далее рассматриваются все распространенные типы деменций с началом в позднем возрасте, но не ее подтипы.

Мы выполнили обширный обзор литературы по нефармакологическим методам лечения деменции, используя базу данных Медлайн и другие информационные источники, при этом мы не стремились проводить формальный систематический обзор.

Природа различных форм поведения

Рассматривая этот вопрос, важно отметить, что в настоящее время обсуждаются дефиниции и основная терминология применительно к “некогнитивным” симптомам. В современной психиатрической литературе предпочтение отдается термину “поведенческие и психопатологические симптомы деменции”, но большинство представителей психологического сообщества все еще употребляют термин “проблемное поведение” (Emerson et al, 1995). В рамках этих более широких терминов выделены дополнительные отличительные свойства (Cohen-Mansfield et al, 1992; Allen-Burge et al, 1999). Allen-Burge и коллеги проводят различия между поведенческими эксцессами (например, издаваемые больными пронзительные крики или агрессия) и дефицитом поведенческих проявлений (например, отказ от социального взаимодействия или неспособность к самообслуживанию).

В соответствии с терминологией Allen-Burge и коллег, до последнего времени основное внимание уделялось лечению поведенческих эксцессов, поскольку они неблагоприятно влияют на человека с деменцией и на тех, кто их опекает.

Уместно отметить, что при многих современных подходах проявления нарушенного поведения нередко не рассматриваются непосредственно, а считаются признаком основного расстройства или неудовлетворенной потребности. Например, Cohen-Mansfield (2000) недавно разработала “модель ажитации как реакции на неудовлетворенные потребносте”. В ее модели выделяются три основные функции поведения, связанные с потребностями: поведение, нацеленное на получение необходимого или на удовлетворение потребностей (например ходьба, чтобы обеспечить стимуляцию); поведение, цель которого сообщить о потребности (например, многократное задавание вопросов); поведение как следствие неудовлетворенной потребности (например, агрессия, запускаемая болью или чувством дискомфорта). Эта модель особенно полезна с точки зрения терапии, поскольку центрирование на потребностях пациента помогает более адекватно подобрать необходимый метод лечения (например, устранение боли, облегчение общения).

Нефармакологические методы лечения

В настоящее время возрастает количество нефармакологических методов терапии, доступных для людей с деменцией (вставка 1). Следует отметить, что существует несколько сфер пересечения этих методов терапии и в действительности каждый подход редко используется самостоятельно (Ballard et al, 2001). Поэтому важно, чтобы врач владел определенным уровнем знаний об этих подходах, что позволит ему комбинировать их в соответствии с индивидуальными требованиями каждого пациента.


Вставка 1. Нефармакологические методы лечения

Стандартные методы психотерапии

Поведенческая терапия

Ориентирование в реальной обстановке

Психотерапия признанием истинности переживаний

Психотерапия с использованием воспоминаний

Альтернативные методы психотерапии

Арт-терапия

Музыкотерапия

Психотерапия с использованием комплекса реабилитационных мероприятий по социальной адаптации

Комплементарная психотерапия

Ароматерапия

Светотерапия

Мультисенсорная терапия

Методы краткосрочной психотерапии

Когнитивно-поведенческая терапия

Межличностная терапия


Стандартные нефармакологические методы лечения

Поведенческая терапия

Традиционно поведенческая терапия основывается на принципах выработки условных рефлексов и на теории научения с использованием стратегий, нацеленных на подавление или устранение проявлений проблемного поведения. Позднее для формирования более конструктивных способов поведения позитивное программирование методов (La Vigna & Donnellan, 1986) предусматривало неаверсивные способы воздействия. Moniz-Cook (1998) полагает, что анализ проявлений поведения часто служит отправной точкой для применения большинства других техник поведенческой психотерапии. Более того, она считает, что современные поведенческие подходы могут полностью соответствовать помощи, центрированной на личности. При проведении поведенческой терапии необходимо время для тщательной оценки, которая позволит определять триггеры, проявления поведения и подкрепляющие стимулы (предшествующие факторы, способы поведения и последствия), а также объяснять пациенту, как они взаимосвязаны. Психотерапевт нередко использует какую-нибудь карту или дневник для сбора информации о проявлениях поведения и последовательности действий, постепенно подготавливающих почву для такого поведения. Дальнейшие вмешательства основываются на результатах анализа этих данных. При планировании вмешательства Emerson (1998) предлагает сосредоточиваться на трех ключевых характеристиках: предпочтениях индивида; изменении контекста, в котором проявляется поведение; использовании методов и схем подкрепления, которые редуцируют нежелательные проявления поведения.

Эффективность поведенческой терапии наглядно продемонстрирована в контексте деменции лишь в небольшом количестве исследований (Burgio & Fisher, 2000). Например, получены данные о сокращении количества случаев блуждания, недержания мочи и кала и других форм стереотипного поведения (Woods, 1999). Meares и Draper (1999) представили исследования отдельных случаев заболевания, подтверждающие эффективность поведенческой терапии, но они отметили, что некоторые проявления поведения были вызваны разными причинами и поддерживались разными факторами, поэтому они рекомендовали в обязательном порядке подбирать индивидуальные методы лечения в каждом отдельном случае.

Ориентирование пациента в реальной обстановке

Ориентирование больного в реальной обстановке — один из методов контроля над поведением, которые чаще всего применяются по отношению к людям с деменцией (см. обзор Holden & Woods, 1995). Его цель — помочь людям с потерей памяти и нарушениями ориентировки путем напоминания о фактах, касающихся этих людей и окружающей их обстановки. Его можно использовать как индивидуально, так и в группах. И в том, и в другом случае людей с потерей памяти ориентируют в окружающей обстановке, используя различные материалы и виды деятельности. Можно воспользоваться ориентирующими приспособлениями, такими как указатели пути, надписи на дверях и другие вспомогательные средства напоминания. Обсуждается эффективность этого подхода, хотя Blearhman и Morton (1998) установили, что занятия по ориентированию в реальной обстановке повышали уровень вербальной ориентировки по сравнению с контрольными группами, с которыми занятия не проводились. Однако ориентирование в реальной обстановке может напоминать участникам об имеющихся у них нарушениях (Goudie & Stokes, 1989); в частности, Baines и коллеги (1987) отметили первоначальное снижение настроения у тех, кто посещал такие сеансы. Кроме того, высказывалось предположение, что лица, опекающие пациентов, могут испытывать еще большую фрустрацию, используя этот метод и многократно пытаясь ориентировать индивидов, почти не получая заметного долгосрочного эффекта (Hitch, 1994). Несмотря на эти проблемы дискуссия относительно эффективности в значительной степени утихла после появления обзора Spector и коллег (2002a), в который были включены шесть рандомизированных контролируемых испытаний, давших положительные результаты при использовании этой формы терапии, на основе которых авторы высказали предположение, что наступило время реабилитировать метод ориентирования пациентов в реальной обстановке. Ранее для этой цели они разработали пробную программу (Spector et al, 2001).

Психотерапия признанием истинности переживаний

Метод психотерапии признанием истинности переживаний был разработан как антидот неэффективности метода ориентирования пациента в реальной обстановке. Разработчик этого метода Naomi Feil полагал, что некоторые особенности деменции, такие как повторяемые воспоминания и погружение в прошлое, фактически были активными стратегиями со стороны больного, нацеленными на избегание стресса, скуки и одиночества. Автор утверждает, что люди с деменцией могут погружаться во внутренний мир, основанный на чувствах, а не на интеллекте, поскольку считают истинную реальность слишком тяжелой и неприятной. Поэтому психотерапевты, применяющие метод признания истинности их переживаний, стараются, общаясь с индивидами с деменцией, чутко относиться к чувствам и смыслам, скрывающимся за их спутанной речью и нарушенным поведением. Эмоциональное содержание того, о чем говорит пациент, более важно, чем ориентирование его в реальной обстановке. Как отмечали Feil (1967), Mitchel (1987) и Hitch (1994), проведено сравнительно мало эмпирических исследований, в которых бы оценивалась эффективность метода признания истинности переживаний. Hitch указывал, что этот метод вызывает чувство удовлетворенности, уменьшает проявления отрицательных эмоций и расстройства поведения и помогает индивиду понимать окружающий мир. Однако высказывалось предположение о том, что психотерапевты могут слишком сосредоточиваться на спутанном общении и не выявить такие простые объяснения, как чувство боли и голода. Neal и Briggs (2002) оценивали метод признания истинности переживаний в нескольких контролируемых испытаниях, используя когнитивные и поведенческие показатели. Они пришли к заключению, что, несмотря на некоторые положительные показатели, эксперты все еще сомневаются в его эффективности.

Психотерапия с использованием воспоминаний

Этот метод нацелен на то, чтобы помочь человеку с деменцией оживить прошлые переживания, особенно положительные и личностно значимые, например семейные праздники и свадьбы. Психотерапию с использованием воспоминаний можно проводить в группах или индивидуально. Во время групповых сеансов обычно занимаются искусством, музыкой и поделками, чтобы стимулировать и поощрять пациентов. Считается, что этот метод психотерапии повышает уровень благополучия, доставляет удовольствие и стимулирует когнитивное функционирование. В этой сфере проведено мало высококачественных исследований, а Spector и коллеги (2002b) обнаружили только два рандомизированных контролируемых испытания. На основании полученных ими ограниченных данных они пришли к выводу, что доказательств эффективности этого метода очень мало. Однако O’Donovan (1993) утверждал, что, несмотря на крайне ограниченные данные об улучшении когнитивного функционирования, некоторые результаты свидетельствуют об улучшении поведения, навыков общения, самообслуживания, о повышении уровня благополучия и мотивации (Gibson, 1994). Утверждалось также, что во время психотерапии с использованием воспоминаний возможно восстановление преморбидных характеристик личности (Woods, 1999). Этот метод достаточно гибкий, поэтому его можно адаптировать к каждому индивиду. Человек с тяжелой деменцией все же может получать удовольствие, например от прослушивания старой пластинки.

Альтернативные нефармакологические методы лечения

Как и в других сферах медицинской помощи, альтернативные нефармакологические методы лечения широко применяются у людей с деменцией. В отношении эффективности этих методов психотерапии получено мало эмпирических доказательств (Marshall & Hutchinson, 2001), но этим вопросом постепенно начинают заниматься. Дальше мы рассмотрим наиболее популярные альтернативные нефармакологические методы лечения.

Арт-терапия

Арт-терапия рекомендуется как метод лечения людей с деменцией, поскольку она обладает существенным потенциалом для стимуляции, улучшения навыков общения и повышения самооценки (Killick & Allan, 1999). Считается, что различные виды деятельности, например рисование и живопись, предоставляют индивидам благоприятную возможность для самовыражения и позволяют делать выбор, учитывая цвета и темы их произведений.

Музыкотерапия

В нескольких исследованиях сообщалось о том, что музыкотерапия приносит пользу людям с деменцией (Killick & Allan, 1999). Этот метод предусматривает участие в музыкальной деятельности (например, пение или игра на музыкальном инструменте) или только слушание пения или музыки. Lord и Garner (1993) продемонстрировали повышение уровня благополучия, более высокое качество общения и улучшение памяти на события своей биографии в группе подопечных интерната с медицинским обслуживанием, которые регулярно слушали музыкальные произведения. Подобного улучшения не отмечалось в контрольной группе, участники которой занимались другими видами деятельности. Cohen-Mansfield и Werner (1997), сравнивая три типа вмешательств у людей, которые часто издавали пронзительные звуки, выявили, что музыкотерапия способствовала существенному редуцированию таких проявлений. Недавно Gerdner (2000) обнаружил, что люди с деменцией, слушавшие музыку по индивидуальной программе, успокаивались легче по сравнению с теми, кто слушал традиционную релаксационную музыку.

Психотерапия с использованием комплекса реабилитационных мероприятий по социальной адаптации

Этот метод представляет собой скорее аморфный набор различных видов развлечений, таких как танцы, спорт и драма. Было продемонстрировано, что физическая зарядка благоприятно влияла на людей с деменцией, это проявлялось в уменьшении количества случаев падения и улучшении состояния здоровья и сна (King et al, 1997), также улучшалось настроение и усиливалось чувство уверенности в себе (Young & Dinan, 1994). Кроме того, в небольшом контролируемом испытании Alessi и коллеги (1999) выявили, что физические упражнения в дневное время помогали уменьшать возбуждение днем и беспокойство ночью. Интересный метод терапии танцами описывает Perrin (1998), использовавший танец, известный как “джабадео”, который не имеет обязательных шагов или движений, а позволяет участникам взаимодействовать друг с другом посредством произвольных движений. Уместно отметить, что такой танец может также удовлетворять потребность в несексуальном физическом контакте, который многие люди с деменцией считают умиротворяющим.

Комплементарная терапия

Фонд психического здоровья недавно провел исследование по изучению использования методов комплементарной терапии при психических расстройствах, в том числе при деменции. Оказалось, что используются многие другие методы лечения, например массаж, рефлексотерапия, рейки, психотерапия, фитотерапия и ароматерапия. Данные этого исследования проанализированы Wiles и Brooker (2003). С точки зрения эффективности ясно, что необходимо было точно определить, что именно означало “эффективный” (например, были ли методы психотерапии нацелены на улучшение когнитивных способностей или на повышение уровня благополучия?).

В целом большинство методов комплементарной терапии не подвергались серьезному эмпирическому исследованию. Исключением является ароматерапия, которую мы опишем более подробно.

Ароматерапия

Ароматерапия становится самой популярной среди всех комплементарных методов (Burns et al, 2002). Она имеет явные преимущества над лекарственной терапией, широко используемой при деменции. Этот метод имеет положительный образ, а во время проведении лечебного сеанса возникают благоприятные возможности для более широкого общения. Кроме того, ароматерапия, по-видимому, хорошо переносится по сравнению с нейролептиками или седативными препаратами. Два основных эфирных масла, используемых для ароматерапии при деменции, экстрагируются из лавандного и мелиссового бальзама. Преимущество ароматерапии также состоит в том, что эфирные масла можно вводить в организм несколькими путями, например в виде ингаляций, ванн, массажа и местно в форме крема. Это означает, что терапию можно назначать индивидам с разными проявлениями поведения: например, у нетерпеливого и беспокойного больного ингаляция может быть более эффективной, чем массаж. В недавно проведенных контролируемых испытаниях получены некоторые положительные результаты, свидетельствующие о существенном редуцировании проявлений возбуждения, при этом пациенты соблюдали лечебный режим и хорошо переносили ароматерапию (Ballard et al, 2001). [Статья о применении ароматерапии при деменции (Holmes & Ballard, 2004) опубликована в следующем номере APT].

Другие формы терапии

К двум методам психотерапии, которые следовало бы упомянуть в этом разделе, относятся светотерапия (использование яркого света) и метод мультисенсорной стимуляции. Они изучались в некоторых исследованиях и получили положительную оценку. Например, светотерапия все шире используется для нормализации колебаний суточных ритмов, которые могут объяснять психические нарушения, возникающие в ночное время, и “синдром заката” (рецидивирующая спутанность или возбуждение в конце дня или рано вечером) у людей с деменцией. Результаты трех недавно опубликованных контролируемых испытаний свидетельствуют об уменьшении беспокойства и особенно об улучшении сна (Haffmanns et al, 2001).

Для мультисенсорной стимуляции обычно используют кабинет, в котором можно применять несколько стимулов, например свет (часто в форме волоконной оптики, которая может двигаться и меняться), ткани (подушки и вибрирующие прокладки), запахи и звуки. Их подбирают для каждого индивидуально, поэтому во время одного сеанса используются не все доступные формы стимуляции. Описание и обсуждение мультисенсорной терапии в психиатрической практике можно найти у Baillon и коллег (2002).

Такие кабинеты предназначены в основном для людей с деменций, у которых отмечаются более выраженные симптомы. Исследование, проведенное Diepen и коллегами (2002), показало, что этот метод в какой-то степени благоприятно влияет на ажитацию, однако полученные результаты не достигли статистической значимости. Burns и коллеги (2000) проанализировали более широкое использование кабинетов мультисенсорной стимуляции в психиатрической практике. Они пришли к заключению, что этот метод заслуживает дальнейшего изучения, а доступным данным недостает научной строгости.

Методы краткосрочной психотерапии

Когнитивно-поведенческая терапия

В течение последних десяти лет возрастает интерес к применению при деменции некоторых методов краткосрочной терапии, таких как когнитивно-поведенческая терапия и межличностная терапия. Например, Teri и Gallagher-Thompson (1991) получили положительные результаты в клиническом испытании по изучению эффективности когнитивно-поведенческой терапии у людей с болезнью Альцгеймера в ранней стадии. Другие исследователи также использовали индивидуальную и групповую когнитивно-поведенческую терапию с определенными благоприятными результатами (Kipling et al, 1999).

Интерперсональная (межличностная) психотерапия

В процессе интерперсональной психотерапии, как свидетельствует название, анализируют имеющееся у пациента расстройство в контексте межличностных отношений (Weissman et al, 2000). В этом смысле указанный метод во многом пересекается с методом, центрированном на личности (Kitwood, 1997; Stokes, 2000). При межличностной психотерапии используется специальная система, в рамках которой расстройство концептуализируется с помощью одной из четырех сфер: дискуссия о межличностных отношениях; трудности в межличностных отношениях и обусловленные особенностями личности; тяжелая утрата; перемена места жительства и значимые события жизни. Несмотря на убедительные эмпирические данные об эффективности этого метода лечения людей пожилого возраста (Miller & Reynolds, 2002), его только недавно стали применять при деменции (James et al, 2003).

Ограничения

Методы когнитивно-поведенческой и межличностной психотерапии имеют ограничения, особенно при тяжелой деменции. Тем не менее, благодаря тому, что в их основе лежат сравнительно простые концептуальные модели, они оказались полезными даже при выраженных нарушениях в когнитивной сфере (James et al, 1999; James, 2001). Например, James уверен в том, что когнитивно-поведенческая терапия очень подходит людям с деменцией, поскольку многие проявления неуправляемого поведения возникают вследствие одного или нескольких нарушений в когнитивной сфере: неправильные когнитивные толкования, предубеждения, искажения, ошибочные методы решения проблем и трудности коммуникации. Другими словами, многие трудности, которые создают люди с деменцией, обусловлены особенностями их мышления — именно для его нормализации предназначена когнитивно-поведенческая терапия. Следовательно, этот метод психотерапии дает основу для понимания тягостных переживаний индивида, а это понимание позволяет врачу подобрать более адекватный метод лечебного воздействия. Приводятся доводы в отношении того, что когнитивно-поведенческая терапия центрирована на личности.

Выводы

Анализируя многие доступные в настоящее время методы лечения, стоит отметить их общие характеристики. Самая примечательная из них — движение в сторону помощи, больше центрированной на личности (Kitwood, 1997). В рамках этого подхода предпринимаются попытки глубже понять переживания индивида, обусловленные деменцией, и применять методы, направленные на улучшение качества его жизни. Еще одна общая характеристика — системный подход, т. е. необходимость работать с системами (семьями; специалистами, обеспечивающими уход за людьми с деменцией; организациями и др.). Несомненно, обслуживающий персонал и семьи обычно являются обязательными участниками лечебного процесса. Они помогают получить достоверную и надежную информацию, составить надлежащее заключение, а также добросовестно помогают качественно проводить любые вмешательства. Поэтому ясно, что подготовка лиц (специалистов и членов семьи), опекающих людей с деменцией, является важной частью большинства лечебных программ. Фактически в одном исследовании (Bird et al, 2002) подчеркивалось, что наиболее простые вмешательства при психопатологических и поведенческих симптомах деменции не обязательно были специфическими формами психотерапии, а скорее работой с лицами, обеспечивающими уход за людьми с деменцией, и с персоналом интернатов, нацеливающей их на изменение установок и поведения своих подопечных. Несмотря на значимость этого вопроса в обсуждаемой сфере до сих пор проведено сравнительно мало высококачественных исследований (Marriott et al, 2000). Ясно, что обучение и поддержка имеют большое значение и заслуживают дальнейшего исследования; будущие исследования должны быть крупными и в них следует предусматривать изучение катамнеза.

Сфера оказания помощи при деменции расширяется, увеличивается количество статей по психосоциальным вмешательствам; при таком положении дел будущее выглядит многообещающим. Однако современная литература имеет множество недостатков, которые требуют рассмотрения. Например, недостаточно внимания уделяется вопросам применения вмешательств (в частности, подробному описанию механизмов изменения основных вмешательств). В доступных исследованиях хорошо представлено содержание программ вмешательств, но обычно отсутствует описание того, как эти вмешательства проводились (методы коммуникации, формирование межличностных отношений, механизмы обратной связи, вопросы профессиональной подготовки персонала). Действительно, если бы эти вопросы были освещены лучше, терапевтам легче было бы разрабатывать, уточнять и совершенствовать методы реализации своих лечебных программ (James et al, 2003).

ЛИТЕРАТУРА

Allen-Burge, R., Stevens, A. & Burgio, L. (1999) Effective behavioural interventions for decreasing dementia-related challenging behaviour in nursing homes. International Journal of Geriatric Psychiatry, 14, 213–228.

Alessi, C., Yoon, E., Schnelle, J., et al (1999) A randomised trial of a combined physical activity and environment intervention in nursing home residents: do sleep and agitation improve? Journal of the American Geriatrics Society, 47, 784–791.

Baillon, S., van Diepen, E. & Prettyman, R. (2002) Multi-sensory therapy in psychiatric care. Advances in Psychiatric Treatment, 8, 444–450.

Baines, S., Saxby, P. & Ehlert, K. (1987) Reality orientation and reminiscence therapy: a controlled cross-over study of elderly confused people. British Journal of Psychiatry, 151, 222–231.

Ballard, C. G. & O’Brien, J. T. (1999) Pharmacological treatment of behavioural and psychological signs in Alzheimer’s disease: how good is the evidence for current pharmacological treatments? BMJ, 319, 138–139.

Ballard, C. G., O’Brien, J., James, I., et al (2001) Dementia: Management of Behavioural and Psychological Symptoms. Oxford: Oxford University Press.

Ballard, C. G., O’Brien, J., Reichelt, K., et al (2002) Aromatherapy as a safe and effective treatment for the management of agitation in severe dementia: the results of a double blind, placebo controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 553–558.

Bird, M., Llewellyn-Jones, R., Smithers, H., et al (2002) Psychosocial Approaches to Challenging Behaviour in Dementia: A Controlled Trial. Report to the Commonwealth Department of Health and Ageing. Canberra: CDHA.

Bleathman, C. & Morton, I. (1988) Validation therapy and the demented elderly. Journal of Advanced Nursing, 13, 511–514.

Burgio, L. & Fisher, S. (2000) Application of psychosocial interventions for treating behavioural and psychological symptoms of dementia. International Psychogeriatrics, 12, (suppl. 1), 351–358.

Burns, I., Cox, H. & Plant, H. (2000) Leisure or therapeutics? Snoezelen and the care of older persons with dementia. International Journal of Nursing Practice, 6, 118–126.

Burns, A., Byrne, J., Ballard, C., et al (2002) Sensory stimulation in dementia. An effective option for managing behavioural problems. BMJ, 325, 1312–1313.

Cohen-Mansfield, J. (2000) Use of patient characteristics to determine non-pharmacologic interventions for behavioural and psychological symptoms of dementia. International Psychogeriatrics, 12 (suppl. 1), 373–380.

Cohen-Mansfield, J. & Werner, P. (1997) Management of verbally disruptive behaviors in nursing home residents. Journals of Gerontology Series A — Biological Sciences and Medical Sciences, 52, 369–377.

Cohen-Mansfield, J., Marx, M. & Werner, P. (1992) Agitation in elderly persons: an integrative report of findings in a nursing home. International Psychogeriatrics, 4 (suppl. 4), 221–240.

Emerson, E. (1998) Working with people with challenging behaviour. In Clinical Psychology and People with Intellectual Disabilities (eds E. Emerson, C. Hatton, J. Bromley, et al), pp. 127–153. Chichester: John Wiley & Sons.

Emerson, E., Thompson, S., Reeves, D., et al (1995) Descriptive analysis of multiple response topographies of challenging behaviour across two settings. Research in Developmental Disabilities, 16, 301–329.

Feil, N. (1967) Group therapy in a home for the aged. Gerontologist, 7(1), 192–195.

Finkel, S. I., Costa de Silva, J., Cohen, G., et al (1996) Behavioural and psychological signs and symptoms of dementia: a consensus statement on current knowledge and implications for research and treatment. International Journal of Psychogeriatrics, 8, 497–500.

Gerdner, L. (2000) Effects of individualized versus classical “relaxation” music on the frequency of agitation in elderly persons with Alzheimer’s disease and related disorders. International Psychogeriatrics, 12, 49–65.

Gibson, F. (1994) What can reminiscence contribute to people with dementia? In Reminiscence Reviewed: Evaluations, Achievements, Perspectives (ed. J. Bornat), pp. 46–60. Buckingham: Open University Press.

Goudie, F. & Stokes, G. (1989) Understanding confusion. Nursing Times, 85, 35–37.

Haffmanns, P. M., Sival, R. C., Lucius, S. A., et al (2001) Bright light therapy and melatonin in motor restless behaviour in dementia: a placebo-controlled study. International Journal of Geriatric Psychiatry, 16, 106–110.

Hitch, S. (1994) Cognitive therapy as a tool for the caring elderly confused person. Journal of Clinical Nursing, 3, 49–55.

Holden, U. P. & Woods, R. T. (1995) Positive Approaches to Dementia Care (3rd edn). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Holmes, C. & Ballard, C. (2004) Aromatherapy in dementia. Advances in Psychiatric Treatment, 10, in press.

James, I. (2001) Psychological therapies and approaches in dementia. In Dementia: Management of Behavioural and Psychological Symptoms (eds C. G. Ballard, J. O’Brien, I. James, et al). Oxford: Oxford University Press.

James, I., Kendell, K. & Reichelt, F. K. (1999) Using a cognitive rationale to conceptualise anxiety in people with dementia. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 27, 345–351.

James, I., Powell, I. & Kendell, K. (2003) A cognitive perspective on training in care homes. Journal of Dementia Care, 11, 22–24.

Killick, J. & Allan, K. (1999) The arts in dementia care: tapping a rich resource. Journal of Dementia Care, 7, 35–38.

King, A., Oman, R., Brassington, G., et al (1997) Moderate intensity exercise and self-rated quality of sleep in older adults. A randomised controlled trial. JAMA, 277, 32–37.

Kipling, T., Bailey, M. & Charlesworth, G. (1999) The feasibility of a cognitive behavioural therapy group for men with a mild/moderate cognitive impairment. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 27, 189–193.

Kitwood, T. (1997) Dementia Reconsidered: The Person Comes First. Buckingham: Open University Press.

La Vigna, G. & Donnellan, A. (1986) Alternative to Punishment: Solving Behaviour Problems with Non-aversive Strategies. New York: Irvington.

Lord, T. & Garner, E. (1993) Effects of music on Alzheimer patients. Perceptual and Motor Skills, 76, 451–455.

Margallo-Lana, M., Swann, A., O’Brien, J., et al (2001) Prevalence and pharmacological management of behavioural and psychological symptoms amongst dementia sufferers living in care environments. International Journal of Geriatric Psychiatry, 16, 39–44.

Marriott, A., Donaldson, C., Tarrier, N., et al (2000) Effectiveness of cognitive–behavioural family intervention in reducing the burden of care in carers of patients with Alzheimer’s disease. British Journal of Psychiatry, 176, 557–562.

Marshall, M. & Hutchinson, S. (2001) Journal of Advanced Nursing, 35, 488–496.

McShane, R., Keene, J., Gedling, K., et al (1997). Do neuroleptic drugs hasten cognitive decline in dementia? Prospective study with necropsy follow-up. BMJ, 314, 211–212.

Meares, S. & Draper, B. (1999) Treatment of vocally disruptive behaviour of multifactorial aetiology. International Journal of Geriatric Psychiatry, 14, 285–290.

Miller, M. & Reynolds, C. (2002) Interpersonal psychotherapy. In Psychological Therapies with Older People: Developing Treatments for Effective Practice (eds J. Hepple, P. Pearce, & G. Wilkinson), pp. 103–127. Hove: Brunner-Routledge.

Mitchell, G. J. (1987) An Analysis of the Communication Process and Content with Confused Elderly Clients during Validation Therapy. MA Thesis. Toronto: University of Toronto, School of Nursing.

Moniz-Cook, E., Agar, S., Silver, M., et al (1998) Can staff training reduce behavioural problems in residential care for the elderly mentally ill? International Journal of Geriatric Psychiatry, 13, 149–158.

Neal, M. & Briggs, M. (2002) Validation therapy for dementia. Cochrane Library, issue 3. Oxford: Update Software.

O’Donovan, S. (1993) The memory lingers on. Elderly Care, 5, 27–31.

Perrin, T. (1998) Lifted into a world of rhythm and melody. Journal of Dementia Care, 6, 22–24.

Schultz, R. & Williamson, G. H. (1991) A 2-year longitudinal study of depression among Alzheimer’s caregivers. Psychology and Aging, 6, 569–578.

Spector, A., Orrell, M., Davies, S., et al (2001) Can reality orientation be rehabilitated? Development and piloting of an evidence-based programme of cognition-based therapies for people with dementia. Neuropsychological Rehabilitation, 11, 377–397.

Spector, A., Orrell, M., Davies, S., et al (2002a) Reality orientation for dementia. Cochrane Library, issue 3. Oxford: Update Software.

Spector, A., Orrell, M., Davies, S., et al (2002b) Reminiscence therapy for dementia. Cochrane Library, issue 3. Oxford: Update Software.

Stokes, G. (2000) Challenging Behaviour in Dementia. Bicester: Speechmark.

Teri, L. & Gallagher-Thompson, D. (1991) Cognitive–behavioural interventions for treatment of depression in Alzheimer’s patients. Gerontologist, 31, 413–416.

Van Diepen, E., Baillon, S., Redman, J., et al (2002) A pilot study of the physiological and behavioural effects of Snoezelen in dementia. British Journal of Occupational Therapy, 65(2), 61–66.

Weissman, M., Markowitz, J. & Klerman, G. (2000) Comprehensive Guide to Interpersonal Therapy. New York: Basic Books.

Wiles, A. & Brooker, D. (2003) Complementary therapies in dementia care. Journal of Dementia Care, 11, 31–36.

Woods, R. T. (1999) Psychological Problems of Ageing. Chichester: John Wiley and Sons.

Young, A. & Dinan, S. (1994) ABC of sports medicine. Fitness for older people. BMJ, 309, 331–334.

Вопросы с множественным выбором

1. Нефармакологические методы лечения при деменции:

а) могут быть эффективными;

б) всегда должны использоваться после лекарственной терапии как методы второй очереди;

в) нацелены на улучшение когнитивных способностей людей;

г) требуют сотрудничества персонала;

д) постепенно исследуются все шире.

 

2. Фармакологические методы лечения деменции:

а) могут вызывать множество нежелательных эффектов;

б) обычно правильно назначаются и контролируются;

в) чрезмерно используются во многих интернатах и приютах;

г) не должны использоваться при лечении поведенческих и психопатологических симптомов деменции;

д) в настоящее время включают широкое использование нейролептиков для лечения некогнитивных симптомов.

 

3. Во время обсуждения некогнитивных симптомов деменции:

а) нарушения памяти и расстройства речи являются типичными некогнитивными симптомами деменции;

б) термины “поведенческие и психопатологические симптомы деменции” и “проявления проблемного поведения” используются как синонимы;

в) говорят исключительно о дезорганизованном и возбужденном поведении;

г) ни психологическое, ни фармакологическое лечение не кажутся эффективными;

д) нефармакологический подход обычно нацелен на проблемное поведение как на демонстрацию, в основе которой лежит “неудовлетворенная” потребность.

 

4. Человеку с деменцией:

а) можно предлагать несколько различных форм нефармакологического лечения;

б) можно помочь только в ранней стадии заболевания;

в) необходимо иметь средние интеллектуальные способности, чтобы нефармакологические методы лечения приносили пользу;

г) можно помочь, выявляя в процессе анализа его неудовлетворенные потребности;

д) нельзя участвовать в стандартных формах психотерапии (например, когнитивно-поведенческой, межличностной).

 

5. При применении нефармакологических методов лечения:

а) лица, обеспечивающие уход, или персонал должны быть готовы повышать качество соблюдения лечебного режима их подопечными;

б) их следует использовать как дополнение к фармакологическим методам;

в) лицам, обеспечивающим уход, и(или) персоналу необходима профессиональная подготовка и поддержка, для того чтобы эффективно проводить лечение;

г) можно рассчитывать на улучшение некоторых способностей (например, ориентироваться в реальной обстановке, спать, повышать качество жизни);

д) всегда следует стараться ориентировать индивидов с деменцией в том, что происходит в настоящее время, чтобы они могли участвовать в содержательном разговоре и обмениваться информацией с другими людьми.

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2005. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.