Вып. 25, год 2005

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ГЕРОНТОПСИХИАТРИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2004; vol. 10, 171–179

КОММЕНТАРИЙ К СТАТЬЕ “НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДЕМЕНЦИИ”
Bob Woods
Адрес для корреспонденции: Bob Woods, Ardudwy, Holyhead Road, Bangor, Gwynedd LL57 2PX, UK.
E-mail: b.woods@bangor.ac.uk
Invited commentary on
Non-pharmacological interventions in dementia

Bob Woods — профессор клинической психологии людей пожилого возраста, University Wales Bangor, содиректор Центра по развитию служб для людей с деменцией и директор Центра исследований и развития социальной политики.

Клинические методические рекомендации (Howard et al, 2001) и качественная клиническая практика свидетельствуют о том, что при лечении поведенческих и психопатологических симптомов деменции фармакологические методы лечения следует использовать только после того, как испробованы иные, нефармакологические, методы лечения. В реальной жизни, особенно в интернатах, назначают нейролептики и продолжают лечение ими, причем во многих случаях неограниченно. В этом несомненно качественном обзоре Douglas и коллег отражены некоторые препятствия, которые следует рассмотреть, чтобы благородное намерение меньше надеяться на иллюзорный быстро достигаемый результат при назначении транквилизаторов неизбежно стало реальностью (Douglas et al, 2004). Авторы описывают набор разнородных методов лечения, в лучшем случае с ограниченными данными о какой-либо их эффективности. В этой связи возникает вопрос о возможности их широкого применения.

Необходимы ясные цели лечения

Различные описанные методы психотерапии имеют ряд лечебных целей, которые не всегда четко сформулированы специалистами, ответственными за их разработку. Например, ориентирование пациента в реальной обстановке однозначно сосредоточивается на познавательных процессах, особенно на ориентировании. После потери интереса к этому методу лечения, в основном из-за непродуманного применения, недавно его адаптировали и “оживили” как способ “стимуляции когнитивных процессов” (Woods, 2002). В недавно проведенном испытании изменения когнитивного функционирования были такими же, как и достигнутые в испытаниях эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы (Spector et al, 2003). В своей новой форме этот метод ассоциируется с улучшением качества жизни, но нет намека на то, что он будет — или должен — влиять на поведенческие и психопатологические симптомы деменции. Лечение, основанное на воспоминаниях, имеет много различных целей, скорее всего связывание когнитивного функционирования (автобиографические воспоминания) и настроения. Терапия признанием истинности переживаний с ее акцентом на эмоциональном содержании общения точно так же должна в основном влиять на аффективную сферу. “Альтернативные” методы также преследуют ряд потенциальных целей, хотя предполагаемое влияние ароматерапии и музыкотерапии на уровень возбуждения вызывает особый интерес, если это рассматривается как возможный фактор при поведении, описываемом как ажитированное.

При оказании помощи пациентам с деменцией необходимо распознавать тревогу и депрессию как основные проблемы

Мнение авторов о методах краткосрочной психотерапии служит напоминанием о необходимости более активно реагировать на хорошо документированные выраженные симптомы тревоги и депрессии, которые отмечаются у людей с деменцией (Ballard et al, 1996a,b). Очевидный шаг — применить хорошо зарекомендовавшие себя психологические методы лечения, такие как когнитивно-поведенческая терапия при депрессии (Scholey & Woods, 2003) и релаксация при тревоге (Suhr et al, 1999) у людей в ранней стадии деменции с такими симптомами; в настоящее время не вызывает сомнений осуществимость такого подхода. А в одном исследовании члены семьи, опекающие своих родственников, успешно выступали в роли терапевтов (Teri et al, 1997). Сложнее работать с лицами с выраженной деменцией и сопутствующей тревогой и депрессией; в этом случае наиболее пригодными могут быть альтернативные методы терапии и различные виды активности.

Поведенческие и психопатологические симптомы деменции против проблемного поведения?

Различия в терминологии, отмеченные Douglas и коллегами, отражают фундаментальное различие в концептуализации, которое, если его не рассматривать, может сдерживать разработку эффективных нефармакологических методов лечения. В основном клинические психологи предпочитают (хотя это их не полностью удовлетворяет) говорить о поведении, которое создает трудности, поскольку оно подразумевает, что проблема частично лежит в нашей реакции на поведение, само по себе не представляющее никакой проблемы для человека с деменцией. Проблемное поведение — это функция конкретной обстановки, в которой оказывают медицинскую помощь и осуществляют уход; в другой обстановке подобное поведение может не проявляться либо лица, оказывающие помощь или опекающие больных, могут не считать его проблемным.

Связь между чувством внутреннего напряжения у человека, опекающего больного, и трудным поведением отмечается часто, но редко принимается в расчет возможность того, что пребывающий в стрессовом состоянии человек, опекающий больного, ведет себя так, что провоцирует более трудное поведение у больного с деменцией (Woods, 2001). Вывод трудный: вместо того чтобы назначать “терапию”, альтернативную или иную, в некоторых наших вмешательствах следует предусматривать изменение атрибуций, установок и взаимодействий членов семьи и оплачиваемых работников, опекающих больных. В этих случаях, действительно, более глубокое понимание восприятия опекаемых опекающими, мнения о подопечных и об эмоциональных реакциях на них, а также их поведения по отношению к другим лицам, оказывающим помощь этому же подопечному, будет бесценным.

Необходимы индивидуализированные заключения

Выявляя такие симптомы, как возбуждение, агрессия, блуждание и т. п., заманчиво найти наиболее эффективный психотерапевтический метод для каждого. Однако один и тот же ярлык можно прикрепить к совершенно разным проявлениям поведения, требующим совершенно разных вмешательств. Добавьте к этому уникальную социальную обстановку, особое соматическое состояние пациентов, их уникальную историю жизни и т. д. и станет ясно, что необходима индивидуальная оценка и индивидуальный анализ ситуации каждого пациента. Даже если считать, что у двух индивидов с деменцией есть ажитация из-за высокого уровня внутреннего возбуждения, одному из них поможет одно лечение, а другому — совершенно иное. Одного человека расслабляет и успокаивает ручной массаж, тогда как другому следует ограничить пространство и свободу (Brooker et al, 1997). Основанная на научных доказательствах практика оказания помощи при деменции требует определить “что и для кого эффективно”, а не прибегать к стандартному подходу; для этого необходима готовность усвоить более эмпирический подход, используя простой план исследования каждого пациента, в соответствии с которым его сравнивают с ним же как с участником контрольной группы.

Реализация изменений

Если эффективные нефармакологические вмешательства на самом деле должны основываться на индивидуальной оценке и соответствующем заключении, при этом понимая роль социальной обстановки в формировании и поддерживании проблемы, недостаточно проводить тренинг только для членов семей или для оплачиваемых работников, опекающих больных. Не обойтись и без специалистов в области охраны психического здоровья (включая патронажных психиатрических медицинских сестер и клинических психологов, а также психиатров), которые владеют навыками оказания помощи при деменции и умеют работать на системном уровне. Некоторые методы работы, объясняющие, как этого достигнуть, уже разработаны, например регулярные посещения дома-интерната психиатрическими медицинскими сестрами (Proctor et al, 1999; Ballard et al, 2002) или помощь мультидисциплинарной бригады членам семьи, опекающим больного (Hinchliffe et al, 1995). Необходимо продолжать анализировать, разрабатывать и оценивать эти модели, для того чтобы нефармакологические вмешательства заняли надлежащее место в системе помощи людям с деменцией.

ЛИТЕРАТУРА

Ballard, C. G., Bannister, C. & Oyebode, F. (1996a) Depression in dementia sufferers. International Journal of Geriatric Psychiatry, 11, 507–515.

Ballard, C., Boyle, A., Bowler, C., et al (1996b) Anxiety disorders in dementia sufferers. International Journal of Geriatric Psychiatry, 11, 987–990.

Ballard, C., Powell, I., James, I., et al (2002) Can psychiatric liaison reduce neuroleptic use and reduce health service utilization for dementia patients residing in care facilities? International Journal of Geriatric Psychiatry, 17, 140–145.

Brooker, D. J. R., Snape, M., Johnson, E., et al (1997) Single case evaluation of the effects of aromatherapy and massage on disturbed behaviour in severe dementia. British Journal of Clinical Psychology, 36, 287–296.

Douglas, S., James, I. & Ballard, C. (2004) Non-pharmacological interventions in dementia. Advances in Psychiatric Treatment, 10, 171–177.

Hinchliffe, A. C., Hyman, I. L., Blizard, B., et al (1995) Behavioural complications of dementia — can they be treated? International Journal of Geriatric Psychiatry, 10, 839–847.

Howard, R., Ballard, C., O’Brien, J., et al (2001) Guidelines for the management of agitation in dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry, 16, 714–717.

Proctor, R., Burns, A., Stratton-Powell, H., et al (1999) Behavioural management in nursing and residential homes: a randomised controlled trial. Lancet, 354, 26–29.

Scholey, K. A. & Woods, B. T. (2003) A series of brief cognitive therapy interventions with people experiencing both dementia and depression: a description of techniques and common themes. Clinical Psychology and Psychotherapy, 10, 175–185.

Spector, A., Thorgrimsen, L., Woods, B., et al (2003) Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation therapy programme for people with dementia: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 183, 248–254.

Suhr, J., Anderson, S. & Tranel, D. (1999) Progressive muscle relaxation in the management of behavioural disturbance in Alzheimer’s disease. Neuropsychological Rehabilitation, 9, 31–44.

Teri, L., Logsdon, R. G., Uomoto, J., et al (1997) Behavioral treatment of depression in dementia patients: a controlled clinical trial. Journals of Gerontology Series B — Psychological Sciences and Social Sciences, 52, P159–P166.

Woods, B. (2002) Editorial: Reality orientation: a welcome return? Age and Ageing, 31, 155–156.

Woods, R. T. (2001) Discovering the person with Alzheimer’s disease: cognitive, emotional and behavioural aspects. Aging and Mental Health, 5 (suppl. 1), S7–S16.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2005. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.