Вып. 25, год 2005

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

НАРКОЛОГИЯ


World Psychiatry 2005; vol. 4, 1, pp. 25–36

ПРОФИЛАКТИКА ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ: 
КРАТКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Marнa Elena Medina-Mora
Адрес для корреспонденции: Ramуn de la Fuente National Institute of Psychiatry, Calzada Mexico Xochimilco 101, Mexico City, Mexico

 Последние достижения в области исследований психосоциальных подходов и в нейронауках открывают новые перспективы для профилактики злоупотребления психоактивными веществами, проводимой на индивидуальном и государственном уровнях. Установлен ряд факторов риска и защитных факторов, от которых зависит вероятность употребления и злоупотребления психоактивными веществами. Расширился объем профилактических мер, что позволяет рекомендовать индивидам разные вмешательства в зависимости от того, предрасположены они к экспериментированию с психактивными веществами, к постоянному употреблению или к зависимости. Более глубокое понимание коморбидности между психическими расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, предоставляет поле деятельности для профилактики в пределах психиатрии и других близких ей дисциплин. Акцент на методах оценки помог определить эффективные с точки зрения затрат программы и стратегии. Чтобы достичь поставленных целей, целесообразно объединить в одно целое методы профилактики и стратегии и программы, направленные на пропаганду здорового образа жизни на уровне школы, семьи и государства.
Ключевые слова: психоактивные вещества, алкоголь, наркотики, злоупотребление, зависимость, профилактика.

Огромное влияние, оказываемое злоупотреблением психоактивными веществами на индивидов, их семьи и общество в целом, требует эффективных механизмов сдерживания. В то же время, несмотря на единодушие по поводу важности профилактики, отсутствует согласие в отношении наилучших способов ее осуществления.

Под профилактикой понимают любые мероприятия, разработанные для того, чтобы избежать злоупотребления психоактивными веществами и уменьшить негативные социальные последствия и вред, наносимый здоровью. Это широкое понятие может включать действия, направленные на ограничение предложения (основанные на том принципе, что снижение доступности психоактивных веществ ограничивает возможности для злоупотребления и возникновения зависимости) и спроса (включая пропаганду здоровья и профилактику заболеваний). Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о постоянном чередовании периодов повышения и снижения уровня злоупотребления психоактивными веществами [1]; профилактика может видоизменить эту тенденцию, генерировать либо усилить смещение в сторону уменьшения или помочь преуменьшить тенденцию к повышению.

Ограничение предложения запрещенных веществ предусматривает различные меры, в частности уничтожение посевов и их замену, судебное преследование торговцев и дилеров, распространяющих наркотики в больших количествах, а также уменьшение доступности психоактивных веществ на улицах. Злоупотребление психотропными и наркотическими веществами, используемыми в медицинских целях и способными вызывать зависимость, контролируется посредством выписывания медицинских рецептов и применения специальных нормативов регулирования производства и распространения лекарственных препаратов и их прекурсоров. Медицинское образование выполняет важную роль в снижении доступности выписываемых врачом веществ для злоупотребления ими [2].

Ограничение спроса может быть достигнуто через специальные программы, направленные на изменение тех факторов, которые предрасполагают индивидов к экспериментированию с психоактивными веществами, постоянному употреблению и формированию зависимости, а также посредством активизирования защитных факторов у индивида и его окружения.

Необходимость в интегрированной стратегии снижения спроса и предложения была официально подтверждена во время Специальной 20-й сессии Организации Объединенных Наций, прошедшей в Нью-Йорке в 1998 году [3]. В политической декларации государства-члены признали, что решение проблем, связанных с психоактивными веществами, требует общих усилий и интегрированного и сбалансированного подхода. Термин “снижение спроса” был использован для описания политики и программ, направленных на сокращение потребительского спроса на наркотические и психотропные средства, на которые распространяется действие международных конвенций по контролю над психоактивными веществами. В Декларации о снижении спроса подчеркивается, что необходимо: а) оценивать проблему, чтобы проводить профилактику на основе регулярной оценки природы и масштабов злоупотребления психоактивными веществами и связанных с ним последствий; б) решать проблему — от препятствования началу употребления до ослабления неблагоприятных социальных и медицинских последствий — посредством просвещения, влияния на общественное сознание, ранних вмешательств, реабилитации и социальной реинтеграции, ранней поддержки и обеспечения доступа к специальным службам для тех, кто нуждается в них; в) формировать партнерские отношения, активизируя совместные усилия и используя согласованные подходы как основу для точной оценки проблемы, формулирования и реализации соответствующих программ, интегрированных в широкомасштабные стратегии решения социальных и медицинских проблем, а также в профилактические образовательные программы; г) концентрировать внимание на особых потребностях населения в целом и специфических подгрупп, с акцентом на молодежи; д) правильно информировать (информация, используемая в образовательных и профилактических программах, должна быть понятной, точной и правдивой с научной точки зрения, уважительной по отношению к культуре участников программ, своевременной и, там где это возможно, прошедшей испытания на соответствующей популяции).

Масштаб профилактики

В прошлом отмечалась тенденция считать единственно правильной только первичную профилактику (вмешательства, используемые до возникновения симптомов). На сегодня общепризнано, что эффективные профилактические вмешательства необходимы как до, так и после проявления симптомов, поскольку расстройства, связанные с злоупотреблением психоактивными веществами, имеют хроническое, рецидивирующее и рекуррентное течение. Более того, личные и финансовые затраты могут быть в значительной степени приписаны эпизодам, которые следуют за появлением первого эпизода. Это означает, что профилактика рецидивов или срывов — включая обострение после успешного лечения — является существенным аспектом стратегии здравоохранения, направленной на снижение распространенности расстройств, связанных с злоупотреблением психоактивными веществами.

Кроме того, в зависимости от степени риска употребления психоактивных веществ первичная профилактика разделяется на универсальную, избирательную и адресную [4]. Институт медицины США [5] определил универсальные профилактические вмешательства как нацеленные на население в целом или на полную группу населения. Избирательные профилактические мероприятия направлены на подгруппы населения с более высоким, по сравнению со средней, степенью риска возникновения расстройства (это лица с риском развития расстройства в ближайшее время или на протяжении жизни). Адресные профилактические вмешательства нацелены на индивидов из группы высокого риска, у которых выявлены минимальные, однако различимые признаки или симптомы, предвещающие расстройство, или биологические маркеры, указывающие на предрасположенность к определенному расстройству, но не достигающие диагностического уровня на данный момент.

К профилактическим мерам также относятся раннее вмешательство (среди индивидов, которые экспериментируют с психоактивными веществами, но без тяжелой зависимости, которых можно “переучить” посредством вмешательств, основанных на научении), а также лечение зависимости, профилактика срывов и социальная реинтеграция. В настоящее время признано, что весь спектр вмешательств уменьшает бремя проблемы для всего общества.

Бремя злоупотребления психоактивными веществами можно разделить на две сферы: интоксикация и зависимость. Существенными компонентами профилактики являются: уменьшение ущерба, причиняемого интоксикацией, как на уровне отдельного индивида, так и общества в целом (например, управление транспортом под воздействием психоактивных веществ), и снижение риска воздействия психоактивных веществ и соответственно развития зависимости.

Уменьшение вреда представляет собой несколько иной метод профилактики. Было показано, что мероприятия, предусмотренные таким подходом, существенно уменьшают негативные социальные и медицинские последствия. Примерами мероприятий, направленных на уменьшение вреда, могут быть следующие: обеспечение доступности стерильных шприцев, что снижает риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатита В; заместительная терапия, которая снижает уровень преступности на улицах [6].

В широком значении определение профилактики включает в себя также пропаганду здорового образа жизни и предупреждение расстройств. Первое из этих двух направлений нацелено на повышение уровня благополучия, например, за счет накопления социального капитала [7] и уменьшение неравенства, а второе — на снижение показателей заболеваемости и распространенности расстройств, частоты рецидивов, на сокращение продолжительности течения симптоматики, предупреждение срывов и уменьшение тяжести проявлений. Уменьшение влияния заболевания на индивида, семью и общество также обоснованно рассматривается как составной элемент профилактики. Профилактика также предусматривает меры, направленные на уменьшение стигматизации, а следовательно, и на снижение барьеров на пути к лечению.

Психосоциальные вмешательства

Различия в личностных характеристиках и социально-культурной среде приводят к различиям в предрасположенности к экспериментированию с психоактивными веществами, продолжительному употреблению и развитию зависимости, следовательно, профилактические вмешательства также различаются как по содержанию, так и по интенсивности.

Факторы риска можно обнаружить в разных сферах: а) на индивидуальном уровне (например, некоторые психические расстройства или личность, ищущая ощущений); б) в семье (например, совместное проживание с родителем, страдающим депрессией или с зависимостью от психоактивных веществ); в) в школе (например, низкая успеваемость); г) среди сверстников (например, друзья, которые употребляют наркотики); д) в сообществе (например, легкая доступность психоактивных веществ, социальная толерантность). Эти факторы взаимодействуют с индивидуальными особенностями процессов восприятия, переработки и интерпретации стимулов, а также реагирования на них. Значимость этих факторов риска меняется в зависимости от стадии развития [8, 9].

Расширение спектра мер, начиная от профилактики употребления психоактивных веществ и заканчивая профилактикой, направленной на факторы риска, открыло новые возможности, особенно после того как в этот спектр были включены вмешательства, применяемые на ранних стадиях развития. Тем не менее также было отмечено, что воздействие факторов риска, даже если их очень много, не обязательно приводит к употреблению психоактивных веществ или к эскалации к зависимости. В действительности, дети, выросшие в проблемной семейной среде, даже если они проживали в обстановке, где психоактивные вещества были легко доступны, могут достичь зрелого возраста, не экспериментируя с этими веществами, и это возможно благодаря наличию защитных факторов, компенсирующих воздействие факторов риска [9].

Защитные факторы также обнаруживаются в разных сферах: а) на индивидуальном уровне (например, высокая самооценка или такое качество личности, как избегание риска); б) в семье (например, проживание с родителями, способными удовлетворять эмоциональные потребности детей); в) в школе (например, строгое соблюдение школьных правил); г) среди сверстников (например, близкие друзья с низкой толерантностью к употреблению наркотиков); д) в сообществе (например, сильная сеть социальных связей). Хотя эти факторы и могут защитить индивида от риска, их нельзя рассматривать как отсутствие риска. Факторы риска указывают на то, где нужно вмешаться, а защитные — как это сделать.

Профилактические вмешательства должны учитывать специфические для расстройства, а также более общие защитные факторы и факторы риска. Последние являются общими для нескольких расстройств и позволяют разрабатывать широкий спектр профилактических мер, направленных на преодоление таких явлений, как бедность или жестокое обращение с детьми. Специфические для расстройства защитные факторы и факторы риска преимущественно имеют отношение к развитию определенного расстройства: например, толерантность общества к алкогольному опьянению и отсутствие предписаний, касающихся управления транспортом в нетрезвом состоянии, особенно связаны с вероятностью дорожно-транспортных происшествий по вине нетрезвых водителей [10].

Общие контекстуальные факторы, такие как неравенство, бедность, беспорядок в районе проживания, отсутствие социальных и медицинских служб, доступность психоактивных веществ — важные определяющие факторы, от которых зависят уровень потребления психоактивных веществ и последующие проблемы [7, 8]. Было показано, что популяции с более высоким уровнем дохода потребляют больше психоактивных веществ, тем не менее последствия злоупотребления ими более масштабны среди бедных, так как сочетаются с их многочисленными каждодневными проблемами [11]. Страны могут уменьшить это бремя, осуществляя политику интеграции социальных меньшинств, предоставляя им помощь и оказывая содействие местным сетям поддержки [7].

Данные нейробиологических исследований

Более глубокое понимание нейробиологических механизмов, лежащих в основе зависимости от психоактивных веществ, позволит разработать более совершенные стратегии профилактики злоупотребления этими веществами и зависимости. Недавно опубликованный документ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), посвященный нейробиологии употребления психоактивных веществ и зависимости [12], подводит итоги данных исследований в этой области. Психоактивные вещества различаются в зависимости от того, на какие конкретные рецепторы головного мозга они влияют, однако они имеют и много сходных свойств. Зависимость от психоактивного вещества представляет собой расстройство, при котором задействована мотивационная система головного мозга; и несмотря на то, что каждое вещество имеет уникальный механизм действия, все вещества, вызывающие зависимость, активизируют мезолимбическую дофаминовую систему. Они влияют на те же нервные пути, которые вовлечены во многие другие виды поведения человека, включая пищевое, сексуальную активность или участие в азартных играх. Тем не менее по своему стимулирующему влиянию на высвобождение дофамина в nucleus accumbens вещества, способные вызывать зависимость, отличаются от естественных подкрепляющих стимулов, например пищи, и значительно сильнее их [12].

Вещества, способные вызывать зависимость, обладают потенциалом позитивного влияния на потребляющего их индивида. Интенсивность этого влияния колеблется и может быть незначительной, например снятие стресса, напряжения, и достаточно существенной, например состояние “прихода” или “кайфа”, связанного с приемом амфетаминов, героина или кокаина. Наличие подкрепляющего механизма объясняет, почему индивиды употребляют эти вещества и тем самым создают почву для постоянного употребления — необходимого, но не обязательного условия для формирования зависимости.

Повторяющееся воздействие психоактивного вещества усиливает подкрепляющий эффект. Этот процесс ассоциируется с заметными изменениями в мезолимбической дофаминовой системе. Наблюдаются как пресинаптические изменения (повышение высвобождения дофамина), так и постсинаптические (изменение чувствительности рецепторов). Кроме того, отмечено также, что вслед за сенсибилизацией к амфетаминам и кокаину возникают структурные изменения в исходящих нейронах nucleus accumbens и префронтальной зоны коры головного мозга. Завершающим этапом в этом процессе является зависимость от психоактивного вещества. Этот устойчивый процесс сенсибилизации может объяснить рецидивы, возникающие после продолжительных периодов абстиненции [12].

По-видимому, не существует линейной зависимости между количеством употребляемого вещества и степенью тяжести зависимости, как и нет прямой связи между характером употребления и началом зависимости. На основе доступных на сегодня знаний невозможно прогнозировать, кто потеряет контроль и станет зависимым [12].

Знания, приобретенные в результате нейробиологических исследований, дополнительно обосновывают необходимость предотвращения экспериментирования с психоактивными веществами и эскалации к постоянному употреблению и далее к зависимости, равно как и необходимость предупреждения повторного воздействия путем ограничения доступности и повышения устойчивости индивида к психоактивным веществам с помощью психосоциальных вмешательств. Посредством когнитивно-поведенческой терапии воздействуют на те же мотивационные системы головного мозга, которые поражены при зависимости от психоактивного вещества, и добиваются замещения мотивации к употреблению веществ на мотивацию к вовлечению в другие виды деятельности [12].

В основе зависимости лежат индивидуальные, генетические и средовые факторы, которые могут корректировать подкрепляющий эффект воздействия психоактивного вещества при первом его употреблении. Генетические различия могут способствовать тому, будет ли вещество более или менее приятным или оно вызовет отвращение у определенного индивида; от них может зависеть степень токсичности вещества как в плане передозировки, так и в отношении хронического влияния на здоровье, интенсивность психоактивного эффекта и вероятность разных аспектов зависимости [12].

Генетические исследования пока не позволяют определить, кто из индивидов станет зависимым или кто будет экспериментировать с психоактивными веществами, однако значительное модулирующее влияние генов наводит на мысль о необходимости информирования индивидов, имеющих близких родственников (первой степени родства), страдающих зависимостью, об их особой предрасположенности.

Одним из будущих результатов более глубокого изучения механизмов, лежащих в основе зависимости от психоактивных веществ, может быть развитие методов иммунотерапии, предотвращающих поступление этих веществ в головной мозг и влияние на него [12]. Будущие исследования призваны доказать такую возможность.

Лица, употребляющие психоактивные вещества, отличаются друг от друга степенью мотивации к употреблению, которая в свою очередь влияет на уровень эффективности используемых вмешательств. Национальный институт по проблемам злоупотребления психоактивными веществами (США) [8] предположил наличие двух основных категорий: а) индивиды, употребляющие психоактивные вещества для того, чтобы “почувствовать себя лучше”, по-видимому, стремящиеся получить позитивный эффект вещества, часто описываются как ищущие впечатлений; б) те, кто употребляет психоактивные вещества, чтобы избежать плохого самочувствия, по-видимому, используют их как средства самолечения. В первом случае профилактика должна концентрироваться на поиске альтернативы употреблению психоактивных веществ, тогда как во втором — на лечении основного заболевания. Следующий раздел посвящен анализу связи между злоупотреблением психоактивными веществами и психическими расстройствами.

Сочетание злоупотребления психоактивными веществами и психических расстройств: 
значение для профилактики

Несмотря на частые случаи сочетания расстройств, cвязанных с злоупотреблением психоактивными веществами, с другими психическими расстройствами, только недавно было обращено внимание на эту коморбидность; кроме того, индивидов, страдающих обоими расстройствами, обычно лечат в разных службах, что негативно сказывается на результатах лечения [2]. Получены данные о высоком уровне атрибутивного риска развития зависимости от психоактивного вещества в тех случаях, когда зависимости предшествует тревожное, аффективное или психогенное расстройство, поэтому крайне важно раннее лечение психических расстройств как эффективная профилактическая стратегия.

Согласно Ghodse [2], можно выделить пять основных категорий коморбидности, хотя в отношении некоторых пациентов иногда недостаточно ясно, к какой категории они относятся: а) первичный диагноз тяжелого психического заболевания с последующим (вторичным) диагнозом злоупотребления психоактивным веществом, неблагоприятно влияющего на психическое здоровье;
б) первичный диагноз зависимости от психоактивного вещества с психиатрическими осложнениями, приводящими к психическому заболеванию; в) одновременное возникновение злоупотребления и психического расстройства, что способствует обострениям первого и изменяет течение второго; г) психическое расстройство, обостряющее течение злоупотребления психоактивным веществом; д) травматический опыт, приводящий как к злоупотреблению психоактивным веществом, так и к психическим расстройствам.

Для объяснения такой коморбидности ВОЗ [12] выдвинула четыре нейробиологические гипотезы: а) психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и другие психические заболевания являются разными симптоматическими проявлениями одинаковых предшествующих нейробиологических отклонений; б) неоднократное введение психоактивного вещества вызывает (вероятно, через аномальную или чрезмерную нейроадаптацию к острому влиянию психоактивных веществ) биологические изменения, имеющие некоторые общие элементы с патологическими отклонениями, которые опосредуют другие психические заболевания, например депрессию; в) злоупотребление психоактивными веществами отражает самолечение с целью изменить существовавшие до этого патологические отклонения; г) психическое расстройство и злоупотребление психоактивными веществами являются независимыми феноменами и сопутствуют друг другу лишь случайно.

Возможны также другие — не нейробиологические —причины данной коморбидности, например средовые факторы, такие как пережитое насилие в раннем возрасте, воспитание в среде, лишенной любви и заботы, интенсивное и постоянное воздействие стрессов, отсутствие социальных связей, особенно если эти факторы действуют одновременно в дезорганизованной среде с легкой доступностью психоактивных веществ.

Коморбидность расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, с расстройствами настроения и тревожными расстройствами наблюдается довольно часто независимо от культуры или географической местности. В целом величина коморбидности с психическими нарушениями больше при злоупотреблении психоактивными веществами, чем при злоупотреблении алкоголем. Имеется континуум величины коморбидности как функции спектра категории употребления психоактивных веществ (употребление, проблемы, зависимость), а также прямая взаимосвязь между количеством коморбидных расстройств и тяжестью расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ [13].

Kessler и коллеги [14] оценили влияние психических расстройств на прогнозирование возникновения в последующем проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ, и зависимости. Они обнаружили, что отношение шансов влияния на зависимость колеблется от 3,3 до 14 для тревожных расстройств и от 4,4 до 18,6 — для расстройств настроения. Удобным моментом для профилактических вмешательств оказался латентный период между началом первичного психического расстройства и последующей зависимости от психоактивного вещества: для большинства психических расстройств этот латентный период составил от пяти до восьми лет. Психические расстройства были менее убедительными предикторами первого употребления психоактивного вещества, чем перехода от употребления к проблемному употреблению и от проблемного употребления к развитию зависимости. Первичные психические расстройства ассоциировались в среднем с половиной всех случаев зависимости от психоактивных веществ: у 54% мужчин и 48% женщин.

Доказательные стратегии профилактики

Возникший в последнее время интерес к документальному подтверждению эффективности профилактических программ открывает возможности для определения некоторых общих принципов профилактики злоупотребления психоактивными веществами. В общем доказано, что наиболее эффективны многокомпонентные программы (школа, семья, сообщество) [8], особенно если они включены в более широкие программы здорового образа жизни, которые предпочтительнее акцента на том, что злоупотребление психоактивными веществами опасно для здоровья или запрещено законом [2]. Доказано, что лишь одной информации не вполне достаточно: чаще всего используемые школьные программы подтвердили свою эффективность в коррекции установок и знаний, но добиться устойчивых изменений с их помощью сложно. Хорошие результаты наблюдались тогда, когда программы предусматривали тренинг навыков, а в процессе их реализации можно было вмешиваться более чем в одно звено цепочки — от доступности психоактивных веществ, возможности их пробовать, экспериментировать, постоянно употреблять до различных уровней зависимости и абстиненции [8].

Национальный институт США по проблемам злоупотребления психоактивными веществами на основе длительных научных исследований происхождения зависимого поведения и типичных элементов эффективных профилактических программ разработал перечень [8] принципов профилактики: а) профилактические программы должны усиливать защитные факторы и ослаблять или уменьшать влияние факторов риска (потенциал влияния специфических защитных факторов и факторов риска меняется с возрастом; ранние вмешательства, нацеленные на факторы риска, меняя направление жизненного пути ребенка от проблем к позитивному поведению, оказывают большее влияние, чем поздние вмешательства; несмотря на то, что факторы риска и защитные факторы воздействуют на людей из разных групп, они могут оказывать совершенно разное влияние в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности личности, культуры и окружения); б) адресные программы должны соответствовать факторам риска, характерным для конкретной популяции или аудитории; в) для того чтобы подкреплять первоначальные цели профилактики, программы должны быть долгосрочными и предусматривать повторные циклы вмешательств.

Профилактика злоупотребления алкоголем и связанных с ним проблем

Легальный статус алкоголя выдвигает на передний план другие проблемы и повышает возможности профилактики, проводимой главным образом за счет мер по регулированию доступности и поддержанию ее в достаточно разумных пределах. Меры по контролю над алкоголем часто непопулярны, поэтому при включении их в государственную политику сталкиваются с определенными осложняющими обстоятельствами. Одна из основных сложностей состоит в том, что введение этих мер может существенно повлиять на экономические интересы как государства, так и производителей, устремления которых в большинстве случаев превалируют над мнением органов здравоохранения и благополучием общества.

В 1980-е годы злоупотребление алкоголем начали рассматривать с точки зрения общественного здравоохранения, при этом внимание сосредоточивалось на проблемах, связанных со здоровьем; в качестве решения этих проблем рекомендовались действия, направленные на вещество (алкогольные напитки), индивида и среду. Алкогольные проблемы больше не приписывались только лицам с алкогольной зависимостью; появилось мнение, что в целом эти проблемы являются производными от преобладающих в популяции моделей употребления. Было доказано, что проблемы в большей степени распространены в обществах, в которых приняты высокие нормы воздержания, отмечается низкая частота потребления, а употребление большого количества спиртного приурочивалось лишь к немногочисленным случаям. Несчастные случаи и другие проблемы, связанные с употреблением алкоголя, чаще ассоциировались с острой интоксикацией, а не с алкогольной зависимостью [15–17]. Полученные данные показывают, что социальные нормы играют важную роль, занимая промежуточное положение между доступностью алкоголя и связанными с его употреблением проблемами.

Эти данные дали начало социальному регулированию как средству предупреждения проблем. Некоторые страны последовали опыту, связанному с применением сухого закона, заимствуя меры, которые могли уменьшить тяжесть проблемы, но избегая при этом крайних мер, вызвавших значительные социальные проблемы. Ограничение доступности возвратило свою популярность и привело к снижению количества несчастных случаев и заболеваний печени [18, 19].

Доверие к лечению было восстановлено после того, как были получены доказательства, что расширение его доступности приводит к снижению смертности из-за цирроза печени [20, 21]. Несколько позже, вместе с данными о том, что небольшое количество алкоголя снижает риск некоторых заболеваний и увеличивает среднюю продолжительность жизни [22], более популярным стало распространение знаний о безопасных пределах и контроле над употреблением алкоголя.

Некоторые группы исследователей проанализировали потенциальные полезные и неблагоприятные последствия применения разных мер по контролю [23, 34]. Наиболее эффективной мерой считалось ограничение доступности алкоголя, при этом доказано, что наиболее эффективным было повышение цен за счет налогов при условии, что государство могло контролировать его производство и распределение, хотя повышение цен может также привести к контрабанде и незаконной торговле. Опыт показывает, что такие меры (если они надлежащим образом проводятся в жизнь), как установление минимального возраста употребления алкоголя и юридической ответственности, ограничение времени и дней продажи, дифференциация доступности в зависимости от крепости алкогольных напитков, позволяют достичь положительных результатов.

Доказана также эффективность применения положений, касающихся употребления алкоголя и управления автотранспортом. Получены данные, подтверждающие эффективность и таких мер, как сниженная допустимая концентрация алкоголя в крови (при этом у молодых водителей допустима только нулевая), случайное тестирование на содержание алкоголя в выдыхаемом воздухе и контроль трезвости. Программы вмешательств, реализуемые в сфере обслуживания и предусматривающие обучение персонала и менеджеров методам распознавания признаков интоксикации и отказа от обслуживания клиентов в таком состоянии, а также способам более успешного преодоления агрессии, оказались малоэффективными.

Доказана эффективность ранних лечебных вмешательств (включая обязательное лечение водителей, повторно задерживаемых в состоянии алкогольного опьянения) в уменьшении связанных с употреблением алкоголя негативных последствий, снижении затрат на уровне индивида, семьи и государства в целом. Отмечается некоторый эффект положений о рекламировании (если они имеют законную силу и контролируются) в первую очередь в средствах массовой информации, рекламных объявлениях (при обязательном контролировании содержания). Было показано, что обучение и убеждение, включая образовательные программы в школах, университетах, а также информация о возможном вреде, печатаемая на этикетках алкогольных напитков, способны изменить установки и повысить осведомленность, но не оказывают устойчивого влияния на употребление спиртного. Наилучшие результаты достигаются с помощью комплексной стратегии.

Выводы

Мы имеем достаточно доступных данных для того, чтобы направить усилия на профилактику злоупотребления психоактивными веществами. Психиатры могут играть ключевую роль в разработке соответствующих правил назначения лекарственных препаратов, обладающих потенциалом вызывать зависимость. Лечение психических расстройств на ранних этапах, скрининг пациентов на употребление психоактивных веществ и консультирование могут уменьшить тяжесть проблемы. Несмотря на успехи в этой области, необходимо разработать более эффективные профилактические стратегии, кроме того, особое внимание следует уделить мультидисциплинарным исследованиям, включая и те, в которых оцениваются программы вмешательств. Наиболее эффективные стратегии профилактики можно разработать, узнав больше о том, как опыт видоизменяет головной мозг, а также о взаимозависимости между наследственной предрасположенностью и развитием, особенно у детей и подростков, подверженных воздействию такого фактора, как употребление психоактивных веществ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sulkunen P. Drinking patterns and the level of alcohol consumption. An international overview. In: Gibbins RJ, Israel Y, Kalant H (eds). Research advances in alcohol and drug problems, Vol. 3. New York: Wiley, 1976: 223–81.

2. Ghodse H. Drugs and addictive behavior. A guide to treatment, 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2002.

3. United Nations Drug Control Program. Twentieth general assembly special session. World drug problem. New York, June 1998.

4. Gordon R. An operational classification of disease prevention. In: Steinberg JA, Silverman MM (eds). Preventing mental disorders: a research perspective. Rockville: US Department of Health and Human Services, 1987: 20–6.

5. Institute of Medicine. Reducing risks for mental disorders: frontiers for preventive intervention research. Washington: National Academy Press, 1994.

6. Brunelle E. Etude de suivi d’une sйrie de 69 patients consummateurs de substances psychoactives sous therapeutique de substitution (buprenorphine). Thйse pour 1’a obtention du doctorat en mиdecine, Lille, 1996.

7. World Health Organization. Prevention of mental disorders. Effective interventions and policy options. Summary report. Geneva: World Health Organization, 2004.

8. National Institute on Drug Abuse. Preventing drug use among children and adolescents. A research-based guide. NIH Publication No. 97–4212, Rockville, 1997.

9. Villatoro J, Medina-Mora ME, Juarez F. et al. Drug use pathways among high school students of Mexico. Addiction 1998; 93: 1577–88.

10. Borges G, Cherpitel C, Medina-Mora ME et al. Alcohol consumption in emergency room patients and the general population: a population-based study. Alcohol Clin Exp Res 1998; 22: 1986–91.

11. Medina-Mora ME, Natera G, Borges G et al. Del siglo XX al tercer milenio. Las adicciones y la salud publica: drogas, alcohol y sociedad. Salud Mental 2001; 24: 3–19.

12. World Health Organization. Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. Geneva: World Health Organization, 2004.

13. Merikangas KR, Mehta RL, Molnar BE et al. Comorbidity of substance use disorders with mood and anxiety disorders: results of the International Consortium of Psychiatric Epidemiology. Addict Behav 1998; 23: 893–907.

14. Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Andrade L et al. Mental-substance comorbidities in the ICPE surveys. Psychiatria Fennica 2001; 32(Suppl. 2): 62–79.

15. Medina-Mora ME, Borges G, Villatoro J. The measurement of drinking patterns and consequences in Mexico. Journal of Substance Abuse 2000; 12: 183–96.

16. Rehm J, Monteiro M, Room R et al. Steps towards constructing a global comparative risk analysis for alcohol consumption: determining indicators and empirical weights for patterns of drinking, deciding about theoretical minimum, and dealing with different consequences. Eur Addict Res 2001; 7: 138–47.

17. Cherpitel C, Pares A, Rodes J et al. Drinking in the injury event: a comparison of emergency room populations in the United States, Mexico and Spain. Int J Addict 1993; 28: 931–43.

18. Moore M, Gerstein D. Alcohol and public policy: beyond the shadow of prohibition. Washington: National Academy Press, 1981.

19. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. 10th Special report to the U.S. Congress on alcohol and health. Highlights from current research. Washington: Secretary of Health and Human Services, 2000.

20. Smart RG, Mann RE. Are increase in treatment levels and Alcoholics Anonymous membership large enough to reduce liver cirrhosis rates. Br J Addict 1990; 85: 1291–8.

21. Holder HD, Blose JO. The reduction of health care costs associated with alcoholism treatment: a 14-year longitudinal study. J Stud Alcohol 1992; 53: 293–302.

22. Doll R. The benefit of alcohol in moderation. Presented at the 2nd International Conference on Drinking Patterns and Their Consequences, Perth, January/February 1998.

23. Edwards G, Anderson P, Babor TF et al. Alcohol policy and the public good. Oxford: Oxford University Press, 1994.
Babor T, Caetano R, Casswell S et al. Alcohol, no ordinary commodity: research and public policy. Oxford: Oxford University Press, 2003.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2005. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.