Вып. 27, год 2005

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


Advances in Psychiatric Treatment 2004, vol. 10, 225–232

Врачи: налаживание отношений с коллегами
Antony Garelick и Leonard Fagin
Адрес для корреспонденции: Antony Garelick, Tavistock Clinic, 120 Belsize Lane, London NW3 5BA, UK. E-mail: AGarelick@tavi-port.nhs.uk
Doctor to doctor: getting on with colleagues
© 2004 Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Antony Garelicк — первый помощник руководителя MedNet и психиатр-консультант в области психотерапии в трастах Tavistock и Portman и North East London Mental Health. Leonard Fagin — психиатр-консультант и клинический директор траста North East London Mental Health.

В этой статье мы подразумеваем под “взаимоотношениями” стиль отношений, который позволяет и гарантирует их сохранение посредством установления модели взаимодействия, в соответствии с которой решаются текущие проблемы, конфликты и задачи (целенаправленность, досуг, развлечения, дружба, либидо и т.д.)

Это первая из трех статей Garelicк и Fagin, в которой исследуются рабочие отношения между коллегами, работающими в сфере психиатрии. В двух других будут рассмотрены отношения “врач–медицинская сестра” и “врач–менеджер”.

Обычный формат для научной статьи — начать с краткого обзора литературы. Интересно, что существует крайне мало литературы, касающейся профессиональных отношений между коллегами-врачами, за исключением отношений в сфере первичной помощи, где проблемные вопросы сотрудничества между врачами общей практики были изучены (Newton et al, 1996; Huby et al, 2002). Для этого можно указать на две очевидные и связанные между собой причины: во-первых, то, что врачи расценивают это как табуированный предмет, слишком неудобный для изучения, и, во-вторых, устоявшийся и среди нас, и среди общественности миф о существовании гармоничных взаимоотношений.

Насколько важно уживаться*  с коллегами? Рабочие задания, которые мы выполняем, неодинаковые, предусматривают применение различных методов совершенно разными людьми, работающими в различных условиях. Возможно, некоторые медицинские специальности не требуют приложения значительных усилий к этой области, пока все выполняют свою работу надлежащим образом и потребности пациентов удовлетворяются. Но трудно найти другую такую медицинскую специальность, в которой взаимоотношения с коллегами так важны, как в психиатрии, где свободное общение и эмоциональное взаимодействие играют существенную роль при выполнении практической работы. Однако конкретный предмет по изучению взаимоотношений в коллективе, состоящем из членов одинакового ранга, не включают ни в университетскую программу для студентов, ни тогда, когда врачи получают назначение и вступают в должность. Политика равных возможностей, которая ограничивает вопросы, изучаемые во время интервью, препятствует открытому обсуждению их.

Вряд ли наши отношения хороши со всеми и всегда. Противоречия и разногласия между коллегами время от времени неизбежно возникают. Вопрос, конечно, заключается, говоря словами Winnicott, в том, можем ли мы взаимодействовать “достаточно хорошо”, т. е. оказывая поддержку и в то же время признавая индивидуальные особенности коллег и их недостатки (Winnicott, 1982). Реальность такова, что коллеги всех специальностей взаимозависимы, а наша работа и профессиональная жизнеспособность зависят от хороших взаимоотношений.

Слово “коллега” происходит от латинского collega, т. е. партнер в кабинете, которое в свою очередь происходит от col- “вместе с” и legare “помощник” (New Concise Oxford Dictionary). “Признавать” (profess), от которого произошло слово “профессионал”, берет начало в средневековом английском, когда “быть признанным” означало вступление в религиозный орден. К XVII ст. значение этого слова развивалось в сторону включения в понятие признания в дружбе или привязанности и заявления о вере или преданности религиозным принципам. В дальнейшем с течением времени оно стало означать отождествление со статусом эксперта или специалиста в какой-либо области знаний и его применимость в занятиях других. Внедренными в процесс эволюции этих терминов являются понятия веры, преданности и призвания, но только гораздо позже слово “профессия” стало ассоциироваться со значениями таких слов, как родзанятий, ремесло, заработок и деньги. Это не только семантические рассуждения. Слова могут выражать концептуальные проработки, и в этом контексте можно предположить, что специалисты в смежных областях связаны общими целями и стремлениями: это предположение могло подкреплять возможное обоюдное нежелание взглянуть на реальность взаимодействия между врачами и критически изучить идеализированный миф о существовании гармоничных профессиональных отношений.

Рассуждения о том, что мы подразумеваем под налаживанием отношений, следует рассматривать с точки зрения того, как организации и их институциональная структура изменились с течением времени. На одном конце спектра расположены тоталитарные организации, не допускающие расхождений во взглядах, разногласий. Конформизм является обязательным, и иные взаимоотношения, не подчиняющиеся корпоративным требованиям, невозможны. Поскольку общество и социальные структуры становятся менее авторитарными, проблемы индивидуальных проявлений и межличностных отношений приобретают большее значение. По сути, чтобы не налаживать отношения с кем-либо, в организации должна быть достаточная свобода для выражения разногласий или несогласия. На другом конце спектра — полное отсутствие или же устранение структур власти, которое может привести к анархии и гражданским беспорядкам.

Рабочая обстановка

Основой рабочих отношений как внутри профессиональных групп, так и между ними является благополучие организации, в которой они работают (Obholzer & Roberts, 1994). Дисфункциональная организация проецирует свои трудности на обслуживание (точно так же и врач может проецировать свои трудности на пациентов) и усугубляет личные и профессиональные конфликты. Привычным сценарием является несправедливое приписывание неспособности достигать организационной цели отдельному отделению или индивиду. Благополучная организация смягчает эти затруднения, будучи в состоянии обеспечивать достаточно безопасный эмоциональный климат. Главным в этом стремлении являются четко установленные и ответственные полномочия с четким фокусом внимания на первоочередной задаче (Stokes, 1994) — в нашем случае на оказании качественной клинической помощи.

Понятно, что не все наделены одинаковой способностью налаживать отношения с коллегами. Эта способность тесно связана с умением устанавливать доверительные отношения, она обычно формируется в раннем детстве и зависит от хорошего воспитания ребенка. Это личное субъективное состояние, и наблюдается огромное варьирование индивидуальной способности разрешать конфликты и противоречия. Она также имеет временной аспект. Первоначально коллеги могут расходиться во взглядах друг с другом, но со временем способны в определенной степени урегулировать рабочие отношения. Излишне говорить, что может происходить и противоположное. Обычно существует ряд факторов, которые стимулируют формирование положительных рабочих отношений, некоторые из них перечислены во вставке 1.

В нашем понимании феномена налаживания отношений полезно рассмотреть две структуры: семью и группу. Большинство межличностных проблем возникают именно в этих условиях (Fagin, 1996). Например, “сибсовые отношения” обычно возникают между коллегами одинакового ранга, тогда как “отношения родитель–ребенок” чаще возникают между коллегами разного ранга, когда одна сторона сохраняет власть над другой.


 Вставка 1. Факторы, содействующие хорошим рабочим отношениям

· Ясное понимание целей и задач организации.

· Четкость структуры власти с прозрачной иерархией подотчетности.

· Наличие общей цели или задач.

· Возможность принимать участие и вносить свой вклад.

· Умение доверять и идти на компромисс.

· Возможность отбрасывать в сторону несущественные разногласия.

· Уважение противоположных точек зрения.

· Защита самого слабого члена бригады.

· Хорошее руководство.

· Баланс между личными желаниями и корпоративными нуждами.

· Наличие схожего жизненного опыта или культурного уровня.


Взаимоотношения между старшими по должности врачами

Модели и стили взаимодействия с коллегами будут различаться в зависимости от ситуации и задачи на текущий момент. Заседание комиссии обычно проходит в соответствии с формальным протоколом, но для клинических обсуждений сложного пациента необходимы различные установки и подходы, обращение к коллеге, чтобы он высказал свое мнение о клинической картине и проконсультировал. Кроме того, необходимо аргументировать расхождения в оценке границ ответственности, проходя аттестацию или становясь объектом официальной жалобы либо просто обращаясь к коллегам за неформальной поддержкой при оказании давления. Различные ситуации требуют немалой гибкости и толерантности, а умение переходить от одной к другой приходит с опытом. Вероятно, у нас есть некоторые методы контроля условий, в которых они возникают, как и соответствующий язык, который может использоваться в каждой ситуации. Иногда, хотя очевидно, что не всегда, мы можем отбирать разных людей для участия в некоторых из этих взаимодействий.


Вставка 2. Организационные факторы, затрудняющие отношения с вышестоящими коллегами

· Соперничество из-за недостаточных ресурсов.

· Борьба консультантов за свою зону ответственности и долю в финансовой или профессиональной поддержке.

· Неравенство в рабочей нагрузке (обслуживаемых пациентов) и обязанностях.

· Проблемы, связанные с территорией и границами, особенно когда они плохо определены.

· Отношения с клиническими и медицинскими директорами.

· Различия в оплате за схожую работу.

· Институциональная дискриминация.


Сферы, в которых чаще всего наблюдаются напряженные отношения между вышестоящими коллегами, можно разделить на организационную (вставка 2) и сферу личностных характеристик и факторов (вставка 3).

Отношения консультантов с младшими коллегами

На отношения между консультантами и младшими коллегами, несомненно, влияют различия во власти и в статусе. Консультанты должны осознать, что их главная задача в этом взаимодействии — служить надлежащей ролевой моделью и создавать такую обстановку, в которой стажеры могут наиболее эффективно приобретать знания и умения. Роль консультантов в этом взаимодействии многообразна: инструктор, супервайзер, начальник и образцовый специалист в области оказания медицинской помощи. В их обязанности входит наблюдение за тем, чтобы у молодых врачей не было чрезмерной нагрузки и эмоционального перенапряжения в процессе работы с трудными пациентами. Они также должны гарантировать, чтобы необходимые требования учреждения удовлетворялись адекватно, но молодые врачи при этом не подвергались эксплуатации. Большинство консультантов будут стараться поощрять интерес своих младших коллег к предмету, используя свой опыт и знания, но они должны отдавать себе отчет в том, как они выражают свое эмоциональное состояние, если сами чувствуют чрезмерную загруженность и напряжение от работы. Наличие молодого врача, обладающего острым умом, энергичного, любознательного, перспективного и трудолюбивого, может превратить задачу консультанта в удовольствие, но “трудный молодой врач” — это совсем другое дело.

Налаживание отношений с трудным молодым коллегой

В этой короткой статье невозможно полностью осветить столь сложную и обширную сферу. Вопросы о границах чрезвычайно важны, особенно если личные проблемы молодого врача, которые могут быть выявлены или не выявлены во время супервизии, воспроизводятся в рабочих отношениях и мешают исполнению служебных обязанностей. В течение полугода консультанты должны фокусироваться на общих целях и задачах, но часто они пребывают в недоумении относительно того, поддерживать или наказывать молодого врача, который не соответствует требуемому уровню. Очевидно, важно признавать, что многие молодые врачи еще очень неопытны (и что старшие врачи когда-то находились в таком же положении) и что более вдумчивый взгляд позволит консультантам определить потенциальные сферы для усовершенствования и методы усиления положительных сторон. Консультации с клиническим наставником в данном случае могут оказаться весьма полезными. Во вставке 4 приведены некоторые типичные проблемы, с которыми молодые врачи обращаются к своим консультантам.


Вставка 3. Личностные характеристики и факторы, затрудняющие отношения с вышестоящими коллегами

· Конкуренция (продвижение по службе, награды за заслуги, зарплата и всенародное признание).

· Качество руководства.

· Неумение переводить гнев в конструктивную форму.

· Различные терапевтические подходы в клинической работе.

· Командные “игроки” против индивидуалистов.

· Мыслители против исполнителей.

· Новаторы против консерваторов.

· Оптимисты против пессимистов.

· Предубежденность против толерантности.

· Общественники против одиночек (интриганы, заговорщики и вечные аутсайдеры).

· Инспекторы против представителей коллектива.

· Быстро реагирующие против изворотливых.

· Толстокожие” против ранимых людей.


Вставка 4. Проблемный младший врач

· Молодой врач, который не уверен, что психиатрия — это правильный выбор.

· Молодой врач, который не выполняет то, о чем его просят.

· Самоуверенный молодой врач, который уже “знает все”.

· Зависимый молодой врач, который хочет, чтобы о нем заботились, и не способен принимать никаких решений.

· Молодой врач, который стремится установить особые отношения, сверхчувствителен к исключению и демонстрирует соперничество с другими членами бригады.

· Тревожный молодой врач.

· Принципиальный, воинственно настроенный молодой врач.

· Подлизывающийся или угодливый младший врач.

· Кокетливый молодой врач.

· Параноидный молодой врач.


Отношения “родитель–ребенок”, которые мы обсудили выше, показывают, что старшие врачи должны в некоторой степени исполнять роль родителей, быть терпеливы и толерантны к неопытности младших врачей, должны защищать их от риска эмоциональной уязвимости и от чрезмерных нагрузок. Однако иногда старшие врачи должны советовать младшим, что им стоит поразмыслить о смене специальности, если серьезные проблемные сферы очевидны.

Налаживание отношений молодых врачей с консультантами

Важным элементом в отношениях между молодыми врачами и консультантами является интерес, который первые проявляют к работе, поддерживая свое любопытство и любознательность. Допустимо и даже поощряется, чтобы младшие врачи демонстрировали свою неопытность, тревогу и сомнения, но возможность делать это открыто зависит от того, насколько безопасными и доверительными являются их отношения с консультантами. Ответственность за формирование этого чувства безопасности обоюдна, поэтому молодые врачи не должны чувствовать себя совершенно пассивными действующими лицами в этом процессе. Например, консультации старшего по должности врача предусматривают “время на обеспечение качества”, и молодой врач может извлечь немалую пользу, тщательно готовясь к ним заранее.

Система ротации не помогает решить проблему взаимоотношений в этой сфере. Хотя она и позволяет молодым врачам приобретать разнообразный опыт, пребывание в определенной должности для обеих сторон слишком кратковременное для того, чтобы заметить уровень личного развития, и они неизбежно ставят людей на должности в областях, к которым они не имеют или почти не имеют склонности. Важно осознавать эти трудности, говорить об этом и делать все возможное для приобретения опыта. Всегда найдется что-то полезное, что стоит изучить, даже если эта подспециальность не входит в долгосрочные цели. Когда есть контакт, молодые врачи ощутят энтузиазм, с которым консультанты относятся к их обучению и карьерным устремлениям, но когда отношения плохие, они сталкиваются со значительными препятствиями.

* Буллинг (или моббинг) — коллективные или индивидуальные действия, направленные на дискредитацию коллеги по работе: от обычного подсиживания и “подставления” до прямого психологического террора; термин появился в 1984 году и с тех пор используется в специальном разделе психологии (прим. ред.).

Налаживание отношений с трудным консультантом

Различия во власти и в статусе, а также зависимость от рекомендаций для продвижения по службе в будущем иногда ставят молодых врачей в положение, вызывающее враждебное чувство, когда у них возникают проблемы во взаимоотношениях со своими консультантами. Недавние исследования свидетельствуют о том, что запугивание (буллинг*) молодых врачей происходит гораздо чаще, чем нам хотелось бы думать (Quine, 2002; Paice & Firth-Cozens, 2003). Иногда эти проблемы могут обсуждаться и рассматриваться открыто, но чаще эта тема становится предметом приватных обсуждений между равными коллегами или же — в лучшем случае — с клиническим куратором. В таком случае последний должен предпринять соответствующие шаги, помня о том, что благополучие и обучение молодого врача стоят на первом месте. Распространение слухов, независимо от того, справедливы они или нет, нанесет ущерб выбору молодым врачом занимаемой должности.

Во вставке 5 охарактеризованы некоторые типы трудных консультантов, с которыми сталкиваются молодые врачи.


Вставка 5. Проблемный консультант

· Авторитарный, запугивающий консультант.

· Нерешительный и неорганизованный консультант.

· Контролирующий консультант, испытывающий трудности с передачей полномочий.

· Консультант с синдромом выгорания.

· Консультант, которого никогда нет на месте.

· Консультант, который считает время до пенсии.

· Кокетливый консультант.

· Плохой педагог и коммуникатор/необщительный.


Налаживание отношений между молодыми врачами

Трудности во взаимоотношениях между младшими коллегами, вероятнее всего, появляются, когда особенности личности становятся помехой для реализации совместных рабочих планов. Некоторые классические темы разногласий приведены во вставке 6.


Вставка 6. Сферы разногласий между молодыми врачами

· Расписание дежурств.

· Право на очередной отпуск и право выбора.

· Подмена другими сотрудниками на период отсутствия.

· Передача пациентов, которых нужно оформить, следующей смене.

· Участие в конкурсе на более привлекательную должность.

· Неофициальная иерархия, определяемая различием в опыте.


Время, потраченное на стажировку, часто предоставляет благоприятные возможности установить пожизненные узы дружбы, которая может оказаться чрезвычайно полезной для дальнейшей карьеры. Более того, значительное время, потраченное на совместный прием пищи и вечерние вызовы по телефону, способствует развитию интимных отношений. Подобная ситуация может стать проблемой, если недостаточно обсуждается.

Работа молодого врача, особенно в напряженных условиях неотложной помощи, может оказаться очень стрессовой, особенно для тех, кто неопытен или эмоционально уязвим. Для многих первой гаванью поддержки оказываются молодые коллеги, имеющие немного больше опыта, которые знают правила, но не имеют статуса старшего коллеги и недистанциируются.

Как быть с проблемой взаимоотношений?

Влияние клинической работы

Хорошо известно, что индивидуальная психопатология пациента может стать мощным фактором в межпрофессиональных отношениях (Temple, 1999). Поляризация отношений персонала к пациенту (расщепление — см. ниже) — обычное дело. Это часто встречающееся явление среди молодых врачей и консультантов.

Эпизод 1

Пациентка А. была госпитализирована по поводу депрессии и суицидальных мыслей. Она постоянно жила в психотравмирующей обстановке, воспитываемая непредсказуемой и непоследовательной матерью, которая обычно избивала ее. А. вызвала большое сочувствие у молодого врача, и они начали обсуждать с ним эти проблемы. Однако врач не знал о том, что она также рассказывала о возрастающей тревоге из-за возможного преднамеренного самоповреждения сестринскому персоналу, сообщившему о своей озабоченности консультанту. В результате этого консультант внес изменения в клиническую программу. Молодой врач проявил вспышку гнева по отношению к консультанту. Эта ситуация была разрешена благодаря клинической консультации, проведенной коллегой из другой клинической бригады.

Важно осознавать механизмы психологической защиты, такие как расщепление (расщепление объекта (человека) на отдельную хорошую и плохую личность как метод преодоления конфликта и тревоги) и перенос (концепция, которая описывает способ отношения к миру на основании наиболее значимых прошлых взаимоотношений) (Hughes & Kerr, 2000). Эти универсальные бессознательные процессы могут (если они не выявляются) оказывать мощное разрушительное влияние на межпрофессиональные отношения. Динамика расщепления у персонала, вызванного пациенткой А. и описанного выше, была творчески исследована во время занятия, проведенного консультантом из другой клинической бригады, что позволило глубже изучить клиническую картину психического расстройства. Подобная вдумчивая практика помогла избежать потенциально вредного конфликта между младшим и старшим коллегами (Main, 1957).

Психодинамический подход полезен, поскольку позволяет осознавать, как индивидуальная психопатология пациента может отражаться на межпрофессиональных отношениях. Большинство таких взаимодействий происходят бессознательно. Это, безусловно, справедливо и на организационном уровне (Halton, 1994).

Неклинические взаимодействия

Врачи должны быть сильными личностями и должны обладать решительностью, необходимой для успешной профессиональной подготовки и врачебной практики. Поэтому неудивительно, что в этой группе умных, решительных и высокообразованных специалистов могут возникать конфликты. Врачи очень сфокусированы на лечении своих пациентов, но у них нет весомых достижений в заботе о самих себе (Firth-Cozens & Payne, 1999). Это особенно проявляется в отношениях между врачами в рабочей обстановке.

С большинством трудностей в этой сфере можно справляться, пользуясь здравым смыслом, сохраняя чувство перспективы и баланса и не забывая, что всем нам, людям, свойственно ошибаться. Работа — это всего лишь одна часть жизни. Юмор, деликатность, способность смотреть на вещи с точки зрения коллег (эмпатия) и согласованность действий являются важными и полезными атрибутами. Неформальное общение за чашкой кофе и даже исполненная благих намерений болтовня — важные моменты, благодаря которым мы управляем взаимоотношениями. Большинство ежедневных разногласий и трений можно разрешать таким способом. Поэтому важно гарантировать наличие достаточного неструктурированного времени для того, чтобы это могло происходить.

Продолжающиеся и усложняющиеся проблемы нуждаются в большей структурированности действий, чтобы рассматривать их. Встреча с членами группы, где все равны между собой, или с беспристрастным и уважаемым старшим врачом или с сотрудником, выполняющим функции, облегчающие реализацию задачи, проводимая в “безопасном” месте и с соблюдением конфиденциальности, позволяет открыто рассказывать о проблемах и, надо надеяться, решать их.

Эпизод 2. Недавно назначенный консультант

Пришедший после медового месяца новый сотрудник пожаловался клиническому директору на то, что район обслуживания был организован таким образом, что старший консультант, ответственный за этот участок, обслуживал наиболее богатое население с наименьшим уровнем заболеваемости. Молодой консультант чувствовал, что неспособен противостоять своему старшему коллеге; ситуация осложнялась тем, что старший консультант к тому же был его наставником. Старший консультант сообщил, что отвечал за весь район обслуживания в течение 15 лет и теперь очередь его молодого коллеги взять на себя значительный объем клинической нагрузки, чтобы он мог приступить к решению других административных вопросов и научному исследованию.

Эта ситуация была разрешена во время неформального коллективного обсуждения в группе коллег-консультантов, компромисс был в конце концов достигнут, а новому консультанту были выделены некоторые дополнительные клинические ресурсы.

Сложные проблемы требуют формального рассмотрения, скорее всего, с участием клинического или медицинского директора. Эти директора сталкиваются с постоянной проблемой: каждый стремится привлечь их на свою сторону, на них оказывают давление, чтобы они отождествлялись с руководством за счет коллег и наоборот. Способность противостоять этому давлению очень важна для успешного выполнения своей роли, решения сложной задачи в управлении, оставаясь в то же время врачами и членами группы своих коллег такого же ранга (Oldham, 1996). В такие периоды важно иметь согласованные параметры и четкие точки отсчета, независимо от того, являются ли они неотъемлемыми или договорными, одновременно сохраняя фокус внимания на общих целях и первоочередных задачах, для выполнения которых и приняты на работу все врачи. Для решения проблем огромное значение имеет способность отступать и анализировать их.

Парадоксально, но когда приходится решать проблемы с коллегами, наши профессиональные умения часто не очевидны, несмотря на то, что психиатры проходят всестороннее обучение, включающее психологию, психотерапию и широкий спектр психотерапевтических методик. Хотя и важно не патологизировать трудности, люди должны уметь размышлять об этих проблемах и оценивать себя критически.

Фундаментальной темой для обсуждения при разрешении конфликтов является взаимосвязь между рабочим окружением, личной озабоченностью и благополучием организации. Пусть и не всегда, но часто проблемы, кажущиеся личными, на самом деле являются симптомами основных и нерешенных организационных проблем.

Эпизод 3. Плохое моральное состояние

Глубокое чувство неудовлетворенности и разъединенности пропитало группу консультантов. Это выражалось в плохой посещаемости общих собраний, в нежелании встречаться и обсуждать темы, представляющие общий интерес, и в слухах о том, что некоторые консультанты пытаются найти работу где-то в другом месте. Многие проявляли глубокое чувство подавленности.

Независимый специалист со стороны встретился с группой консультантов в свободное от работы время, в месте, удаленном от места работы. Это позволило обсудить проблему неудовлетворенности и стало началом более конструктивного диалога. Использование более безопасного и более нейтрального места имело решающее значение.

В этом отношении полезно ознакомиться с теорией систем, применяемой к семьям, группам или организациям. Динамика организационных процессов такова, что предрасположенный к этому индивид бессознательно становится рупором для выражения от имени остальных ранее невысказанных проблем. Обычно такой человек оказывается козлом отпущения. Поэтому разумно взглянуть на кажущуюся личной проблему как на потенциальную информацию об организационных дилеммах (Stokes, 1999).

Представителя группы, который бессознательно выражает общее мнение, можно понять с учетом групповых процессов и такого механизма психологической защиты, как проекция. Мы уже упоминали, как предрасположенные к этому личности могут быть особенно восприимчивы к использованию проекций группы и как общие проблемы или тревоги группы могут экстернализоваться и локализоваться в отдельном человеке. Подобным же образом этот процесс концептуализируется в теории систем, когда люди берут на себя особую функцию ради группы или семьи. Такое положение дел может зафиксироваться групповой динамикой и потребностями группы. В этой ситуации важно задавать вопросы: что, какой, почему, когда, кто и каков “симптом”:

· В чем проблема?

· Какую функцию она могла бы выполнять?

· Каков контекст?

· Почему она существует?

· Почему сейчас?

· Почему именно это конкретное событие?

· Когда оно возникает? Когда оно возникло? Когда ситуация хуже, когда лучше?

· У кого есть проблема?

· Как эта проблема влияет на остальных?

Такой подход используется в семейной психотерапии и может быть полезен при попытке раскрыть реальную природу разногласий, которые возникают в рабочих взаимоотношениях (Asen et al, 2003).

Иногда те, кто вовлечен в проблему, возникающую в медицинской организации, настолько сбиты с толку предметом спора, что необходимо организовать внешнее консультирование. К этому нужно подходить серьезно, заботясь о том, чтобы выбранный человек имел соответствующую профессиональную подготовку и был независим. Следует избегать назначения внешнего консультанта, который действует как выразитель взглядов, поддерживаемых организацией (“руководством”) (Huffington et al, 1997). Это может особенно подрывать моральное состояние персонала.

Эпизод 4. Борьба за территорию

Считали, что две объективно сопоставимые клинические службы в пределах одного и того же траста имеют разные результаты, а также разный уровень удовлетворенности пользователей. В результате руководство стало расхваливать одну службу и выдвигать ее в качестве своего флагмана, в то же время рассматривая вторую службу как слабого члена траста и планируя устранять недостатки посредством регулярных вмешательств внешних консультантов. В такой обстановке консультанты привилегированного сектора втайне критиковали деятельность другого, в то время как консультанты другого сектора ощущали неблагоприятное к себе отношение с точки зрения ресурсов и оснащения. Ни одна из этих точек зрения не выражалась открыто.

В конечном счете решили пригласить независимого консультанта по организационным проблемам, определившего ряд сложных факторов, включая проблемы в менеджменте, которые стимулировали желание найти козла отпущения в отношении проблем “слабой” службы.

Важно помнить о том, что не все проблемы можно решить. Некоторые люди весьма талантливы в узкой сфере, но с ними невероятно сложно работать. Всегда будут назначения, которые окажутся неудачными или вызовут проблемы либо приведут к несовместимости личностей. Эффективное управление и благополучная организация в состоянии смягчить некоторые из этих проблем, стараясь поддерживать сильные стороны каждого сотрудника, сдерживая трудные или даже деструктивные особенности характера, а также проявляя гибкость и изобретательность, пытаясь приспособить каждого человека к организации наименее травмирующим образом.

Изменение обстановки

Рабочая обстановка меняется очень быстро, как и мнение общества о врачах. Представление о том, что врач всегда прав, подкрепленное взаимной фантазией об идеализации (которая освобождает пациента от тревоги и ответственности), давно исчезло, как и пассивное согласие пациента с врачом. Поскольку врачебные ошибки все чаще осознаются и становятся достоянием общественности, врачи должны активнее стремиться заслужить уважение своих пациентов, а не полагаться на их автоматическое доверие. Общество гораздо больше спрашивает со специалистов и выражает все большую озабоченность по поводу эффективности терапевтических вмешательств, недостаточной компетентности и низкого качества работы каждого из них. Вместе с тем существует спрос на идеальное, безопасное лечение. Мы, безусловно, продвинулись от неконтролируемого мира, в котором врач идеализировался, к условиям тщательной проверки и повторного подтверждения правильности действий. Клиническое руководство, аудит, клиническая эффективность, доказательная медицина, проведение научных исследований, гарантия качества, личное совершенствование и повторная валидизация — все это составляющие “коктейля” из личной оценки и непрерывного профессионального совершенствования, которые несомненно повлияют на отношения между врачами. Как и любое изменение, эти новые факторы в рабочей обстановке врачей обычно провоцируют диаметрально противоположные реакции: некоторые врачи настроены враждебно и чувствуют себя гонимыми, другие видят только благоприятные, потенциально полезные достижения. Важно то, как новые инициативы воплощаются в жизнь, поскольку это отразится не только на отдельных сотрудниках, но и на благополучии организации, в которой они работают. Жюри все еще не знает, перегрузят ли эти новые идеи и без того чрезмерно напряженную группу специалистов или защитят их от перегрузок и потенциального выгорания. Наилучший подход в этом случае — искать положительные стороны в этих изменениях и стараться максимально усилить их. Важно, чтобы врачи не упускали имеющихся благоприятных возможностей, размышляли о своей практической работе и профессиональных взаимоотношениях, имели обратную связь и располагали временем для приобретения дополнительных знаний.


Вставка 7. Потенциальные источники поддержки

· Наставническая работа с новыми консультантами.

· Референтные группы коллег для разработки планов личного усовершенствования (на практике эти группы также могут оказывать неформальную поддержку своим коллегам).

· Неформальное сотрудничество.

· Клинические и медицинские директора.

· Оценивание, проводимое как поддерживающее и допускающее упражнения.

· Медицинские комиссии.

· Британская медицинская ассоциация (служба поддержки и психологического консультирования).

· Королевский колледж психиатров.

· Местные деканаты: некоторые оказывают конфиденциальную помощь, если врачи пытаются самостоятельно решить проблемы психологического характера, например медицинская сеть http://www.londondeanery.ac.uk/MedNet/index.asp лондонского деканата


Вставка 8. Золотые правила решения проблем в сфере рабочих отношений

· Сначала подумайте: поставьте себя на место другого — сопереживайте.

· Не следует недооценивать значение спокойной беседы, неформального обсуждения или дружеской болтовни.

· Советуйтесь с коллегами, которых проблема не касается и которым вы доверяете.

· Не следует думать, что вы должны разобраться со всем в одиночестве: помните, как важно поделиться своими трудностями.

· Будьте готовы использовать официальные структуры, медицинские комиссии, клинических директоров и консультантов со стороны.

· Не избегайте проблемы: все-таки один, но своевременный стежок сэкономит девять.

· Учитесь на своих ошибках.

· Составьте список лиц и организаций, которые могут оказаться полезными и проконсультировать вас.

Потенциальные источники поддержки

Возрастает количество структур и организаций, которые предлагают поддержку врачам и признают различные стрессы, являющиеся частью их профессиональной жизни (вставка 7). Некоторые из них являются официальными, другие — неофициальными, и границы между ними плохо определены. Но независимо от их структуры важно, что в случае необходимости врачи могут достаточно спокойно обращаться в них (Paice et al, 1999; Ikkos, 2000). Наконец, во вставке 8 мы кратко изложили золотые правила, о которых нужно помнить, сталкиваясь с проблемами в рабочих отношениях со своими коллегами.

Трудности в налаживании отношений с коллегами являются частью человеческого опыта. Они напоминают сорняки в саду: благодаря постоянному уходу за садом мы можем уменьшить их количество до приемлемого уровня, но не можем устранить их полностью (A. Obholzer, личное сообщение, 2003).

ЛИТЕРАТУРА

Asen, E., Tomson, D. & Tomson, P. (2003) Ten Minutes for the Family: Systemic Practice in Primary Care. London: Routledge.

Fagin, L. (1996) Teamwork among professionals involved with disturbed families. In Collaborative Community Mental Health Care (eds M. Watkins, N. Hervey, J. Carson, et al). London: Arnold.

Firth-Cozens, J. & Payne, R. (1999) Stress in Health Professionals: Psychological and Organisational Causes and Interventions. Chichester: John Wiley & Sons.

Halton, W. (1994) Some unconscious aspects of organisational life. In The Unconscious at Work: Individual and Organizational Stress in the Human Services (eds A. Obholzer & V. Z. Roberts). London: Routledge.

Huby, G., Gerry, G., McKinstry, B., et al (2002) Morale among general practitioners: qualitative study exploring relations between partnership arrangements, personal style and workload. BMJ, 325, 140–144.

Huffington, C., Cole, C. & Brunning, H. (1997) A Manual of Organisational Development. London: Karnac.

Hughes, P. & Kerr, I. (2000) Transference and countertransference in communication between doctor and patient. Advances in Psychiatric Treatment, 6, 57–64.

Ikkos, G. (2000) Responding to trainee doctors in difficulty. Hospital Medicine, 61, 348–351.

Main, T. (1957) The ailment. British Journal of Medical Psychology, 30, 129–145.

Newton J., Eccles, M. & Soutter, J. (1996) General practice partnerships: an exploratory review. Journal of Management in Medicine, 10, 62–71.

Obholzer, A & Roberts, V. Z. (1994) The Unconscious at Work: Individual and Organizational Stress in the Human Services. London: Routledge.

Oldham, J. (1996) Consultants and clinical team management. Advances in Psychiatric Treatment, 2, 226–231.

Paice, E. & Firth-Cozens, J. (2003) Who’s a bully then? BMJ, 326, 73–93.

Paice, E., Orton, V. & Appleyard, J. (1999) Managing trainee doctors in difficulty. Hospital Medicine, 60, 130–133.

Quine, L. (2002) Workplace bullying in junior doctors: questionnaire survey. BMJ, 324, 878–879.

Stokes, J. (1994) The unconscious at work in groups and teams. In The Unconscious at Work: Individual and Organizational Stress in the Human Services (eds A. Obholzer & V. Z. Roberts). London: Routledge.

Stokes, J. (1999) Work. In The Talking Cure (ed. D. Taylor). London: Duckworth.

Temple, N. (1999) Should consultant psychiatrists be trained in psychotherapy? Advances in Psychiatric Treatment, 5, 288–295.

Winnicott, D. W. (1982) Ego distortion in terms of True and False self. In The Maturational Processes and the Facilitating Environment. London: Hogarth Press.

Вопросы с множественным выбором

1. Какой из вариантов является наиболее вероятным объяснением малочисленности литературы по проблеме отношений между врачами?

а) нет подходящих журналов, в которых можно публиковать статьи на эту тему;

б) конфиденциальность проблемы;

в) идеализированный миф о гармоничных взаимоотношениях;

г) нежелание врачей участвовать в исследованиях;

д) отсутствие соответствующей исследовательской методологии.

2. Какой организационный фактор, способствующий формированию хороших рабочих отношений, наиболее важный?

а) маленький район обслуживания;

б) обязательная подготовка руководящих кадров;

в) система материального стимулирования;

г) структурированная, сфокусированная организация с активным участием всех сотрудников;

д) контракты с фиксированной датой окончания.

3. Какие два механизма чаще всего порождают конфликт в клинической ситуации?

а) расщепление;

б) вытеснение;

в) опровержение;

г) бессознательное разыгрывание;

д) регрессия.

4. Что из перечисленного полезно для понимания громогласных выразителей взглядов группы в организации?

а) интроверсия–экстраверсия;

б) теория систем;

в) иерархия Маслоу;

г) проекция;

д) идеализация.

5. Какой наиболее важный фактор учитывается, когда решается вопрос о привлечении внешнего консультанта?

а) то, что этот человек независимый, не действует как выразитель мнения организации;

б) профессиональная подготовка;

в) немедленная доступность;

г) очень структурированный план решения проблемы;

д) то, что этот человек является представителем Королевского колледжа психиатров.

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2006. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.