Вып. 27, год 2005

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


Advances in Psychiatric Treatment 2005; vol. 11, 330–337

Лечимся сами: этические вопросы медицинской помощи заболевшим врачам
Gwen Adshead
Адрес для корреспонденции: Gwen Adshead, Psychotherapy Department, Brodmoor Hospital, Crowthorne, Berkshire RG45 7EG, UK.
E-mail: gwen.adshead@wlmht.nhs.uk
Healing ourselves: ethical issues in the care of sick doctors
© 2005 Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Gwen Adshead — консультант-психотерапевт западного лондонского траста охраны психического здоровья. Член группы экспертов по вопросам профессиональной пригодности к практической деятельности при Главном медицинском совете, председатель этического комитета Королевского колледжа психиатров. Изложенные в этой статье взгляды отражают точку зрения автора, а не официальных организаций, в которых он работает.

В этой статье я рассматриваю некоторые этические дилеммы, возникающие в тех случаях, когда психиатру приходится обследовать и лечить своих коллег-врачей. Особое внимание необходимо уделять контексту отношений между психиатром и врачом-пациентом, а также учитывать, насколько добровольно он обращается за помощью или же лечение проводится по просьбе третьей стороны. Психиатры могут испытывать чувство неуверенности, не зная, как поступить, чтобы не нарушить этические принципы, продиктованные, с одной стороны, их долгом перед пациентом, а с другой — долгом перед общественностью в случае их конфликта. Сообщение о расследовании трагической смерти врача Dakhsa Emson, покончившей с собой и убившей своего ребенка (North East London Strategic Health Authority, 2003), ярко продемонстрировало, что психиатры должны серьезно относиться к психическому здоровью врачей. Лечение врачей по поводу психического заболевания может быть проблематичным из-за конфликта между соблюдением законов и собственными эмоциональными реакциями на болезнь у специалистов; возможны также реальные институциональные и административные осложнения, например, если пациент — коллега. Эти осложнения также поднимают этические вопросы, которые я проанализирую в этой статье. В завершение я выскажу некоторые мысли о лечении, профилактике и образовании.

Предпосылки

Медицина — это сфера деятельности, потенциально неблагоприятная для здоровья. Врачи чаще страдают соматическими заболеваниями, среди них чаще наблюдается нарушение социального функционирования (Baldwin et al, 1997a), отмечается более высокий уровень усталости, чем в остальном населении (Hardy et al, 1997). Специальность, связанная с оказанием помощи, по-видимому, в наибольшей степени отражается на психическом здоровье в случае, если она предусматривает контакты с большим количеством пациентов, страдающих малыми и тяжелыми формами психических расстройств (вставка 1) (Sonneck & Wagner, 1996; Graham & Ramirez, 1997; Wall et al, 1997). Считают, что причиной стойкого повышения показателей самоубийств среди врачей прежде всего являются депрессия и злоупотребление психоактивными веществами (Hawton et al, 2001).


Вставка 1. Различные типы нарушений психического здоровья у врачей

· Органическое заболевание (например, рак, эпилепсия) и психологические воздействия на личность врача и его практическую работу.

· Психологические состояния и психические расстройства, от которых зависит пригодность индивида заниматься своей практической деятельностью: депрессия, биполярное аффективное расстройство и злоупотребление психоактивными веществами.

· Стресс и выгорание: работа, семья, жизнь, а также отсутствие увлечений.

· Специфические проблемы у психиатров: стигма, диссимуляция, тревога, отсутствие базы данных в психиатрии, а также повышенный риск возникновения психических расстройств.


Высокая распространенность соматических и психических расстройств среди врачей широко изучена, особенно в связи с рабочей нагрузкой и со стрессом. Стрессу довольно часто подвергаются все врачи (как в больницах, так и врачи общей практики), но молодые и женщины относятся к группе особого риска (Rout, 1999; Bogg et al, 2001). Предикторы рабочего стресса множественны и сложны (Linzer et al, 2002) и влияют на удовлетворенность работой (Swanson et al, 1996). Кроме того, по-видимому, существует связь между стрессом и “выгоранием” — синдромом, характеризующимся эмоциональным истощением, деперсонализацией и низким уровнем достижений.

Работа в системе охраны психического здоровья (как предсказуемо, так и иронически), по-видимому, особенно опасна для здоровья психиатрического персонала (см. содержательный обзор Walsh & Walsh, 2001). Guthrie и коллеги (1999) выявили высокие показатели распространенности стресса и синдрома выгорания у психиатров, особенно у младших по должности. Они отмечают, что работа с агрессивными пациентами вызывает сильное напряжение независимо от занимаемой должности, это согласуется с данными литературы о связи между пребыванием под воздействием страха и реакциями на травматический стресс. Эти данные литературы, возможно, особенно значимы для тех сфер психиатрии, где отмечается повышенный риск нападения с применением насилия, — например, в отделении интенсивной психиатрической помощи, в клинике неотложной медицинской помощи, в работе амбулаторных бригад, сотрудники которых посещают пациентов на дому, а также в судебно-психиатрических отделениях.

Ведение врачей с психическим заболеванием также сопровождается трудностями, поскольку врачи — “плохие” пациенты. Дезадаптивные формы поведения, связанные со здоровьем, возникают в начале трудовой деятельности. Baldwin и коллеги (1997b) установили, что большинство молодых врачей занимались самолечением, редко официально обращались за консультацией по поводу нарушений в состоянии здоровья и продолжали ходить на работу, будучи нездоровы. У трети врачей не было своего врача общей практики; большинство не имели представления о роли охраны здоровья на рабочем месте. Самолечение может быть фактором риска дальнейшего злоупотребления психоактивными веществами, которое особенно распространено в анестезиологии, неотложной медицине и психиатрии (Bennet & O’Donnovan, 2001).

Значение для лечения

Субъективному переживанию болезни не учат в медицинской школе, его в ней не обсуждают, поэтому большинство из нас обнаруживают, как трудно болеть самому. Для многих врачей болезнь — это что-то, с чем не только необходимо справляться, но и преодолевать как можно быстрее, кроме того, по их мнению, она в основном возникает у других людей. Принимать желаемое за действительное и эмоционально дистанцироваться от огорчений — типичные для врачей методы преодоления рабочего стресса, однако фактически подобное поведение приводит к усилению стресса и повышению риска развития нарушений в психическом здоровье, скорее всего потому что они действуют лишь кратковременно (Tattersall et al, 1999; Tyssen & Vaglum, 2002). Вследствие подобных установок врачи неохотно допускают, что у них расстроенное здоровье, и особенно не хотят признавать, что плохое состояние снижает производительность их труда. В одном исследовании, в котором врачей сравнивали с пилотами, врачи реже сообщали об усталости и в меньшей степени были склонны обсуждать ошибки, совершаемые ими на работе (Sexton et al, 2001).

Из сказанного следует, что врачи, заболев, испытывают сильное чувство стыда, возможно большее, чем другие люди. По-видимому, оно еще больше усиливается, когда речь идет о нарушениях в психическом здоровье. На врачей, как и на остальное население, вероятно, влияют стигматизирующие образы психического заболевания и его лечения (Mukherjee et al, 2002). Обычно психиатры особенно неохотно допускают, что у них такое же расстройство, как и у их пациентов. Это происходит отчасти из-за того, что на них в значительной степени влияет стигматизация, а отчасти потому, что им известно, насколько плохо работают психиатрические службы во многих районах. Сколько психиатров изъявили бы желание поступить в отделение, в котором они лечат своих больных? Кроме того, психиатры могут испытывать сильное чувство стыда из-за того, что они не способны полностью контролировать свои чувства или мысли, что они не сумели сохранить власть над собственным разумом.

Возможны и другие основания считать, что чувство стыда служит основной причиной, затрудняющей лечение врачей с нарушениями в психической сфере. Особенности личности, связанные с уязвимостью по отношению к депрессии, распространены среди студентов медицинских учебных заведений, особенно самокритичность и зависимость (Firth Cozens, 1992; Brewin & Firth Cozens, 1997). Результаты проспективных исследований указывают на то, что самокритичность ассоциируется с депрессией, особенно у врачей-мужчин, по мнению которых врачи обычно должны сами контролировать себя, т. е. иметь внутренний локус контроля, поэтому они считают лично себя ответственными за все происходящие явления — как негативные, так и позитивные. Формирование представления о себе как о такой всемогущей самости служит механизмом психологической защиты против чувства чрезмерного внутреннего напряжения или потребности в медицинской помощи; выбор медицины как сферы своей профессиональной деятельности является в дальнейшем психологическим “страховым полисом против катастрофы” (Clark, 1995).

Этические проблемы

Моральные обязательства перед “медицинским” пациентом (врачом) такие же, как и перед “немедицинским” пациентом (любым членом общества). Однако сформировать терапевтический альянс, который дает начало выполнению этих обязательств, бывает труднее, и это приводит к конкретным проблемам морального плана (вставка 2).


Вставка 2. Этические дилеммы, с которыми сталкиваются психиатры, проводя обследование и лечение врачей

· Психиатр, которого попросили обследовать заболевшего врача, должен быть объективным и непредубежденным в своих личных реакциях на расстройство у пациента.

· Решение обследующего психиатра может вызвать у коллеги-врача угнетенное состояние.

· Обследующие и лечащие психиатры не могут гарантировать заболевшему врачу абсолютную конфиденциальность информации.

· Лечащий психиатр обязан давать сведения о плохой работоспособности врача с его согласия или без такового.

· Следует ли врачей-пациентов, особенно психиатров, лечить за пределами своей местности или в частном порядке, чтобы защитить их идентичность?


Разглашение информации и оценка

Первая этическая дилемма, с которой сталкиваются психиатры, касается выявления нарушений, а также необходимости действовать в ситуациях, когда врач-коллега (особенно психиатр) явно не осознает собственного расстройства либо неохотно принимает реальность или тяжесть имеющихся у него нарушений в психической сфере.

Как врачи, психиатры обязаны сообщать о неэффективно работающих врачах (General Medical Council — GMC, 1992) и, следовательно, могут переживать конфликты интересов. Врачи-пациенты знают об этом и могут неохотно признавать масштаб или тяжесть своего психического расстройства.

Дилеммы для врачей-коллег (и пациентов) обычно концентрируются вокруг необходимости разгласить их тревожные переживания — либо вопреки нежеланию врача-пациента, либо без оповещения его об этом, как следствие, и то и другое может вызвать конфликт, гнев, дистресс и обман. Доступные в настоящее время формальные процедуры (например, “обращение в компетентные органы о нарушении закона”, порядок действий в отношении “неудовлетворительно работающего врача”, аттестация и восстановление юридической силы) упрощают разрешение таких ситуаций, но особенно трудно организовать обследование старших по положению коллег и стажеров. Иногда многообразие мер, вовлекающих трасты, деканаты и Главный медицинский совет, может вызывать замешательство у врачей-пациентов и усиливать у них стресс.

К психиатрам обращаются с просьбой обследовать врача с нарушениями в психической сфере в разных условиях и с разными целями. Чаще всего его состояние оценивают по просьбе третьей стороны, например службы охраны здоровья на рабочем месте траста или Главного медицинского совета. В такой ситуации обследуемый врач не может рассчитывать на то, что психиатр даст благоприятное для него заключение, а беседа будет полностью конфиденциальной. В этом смысле оценки психического состояния подобны любым другим, проводимым по просьбе третьей стороны, и психиатры, как правило, должны предупреждать о границах конфиденциальности и сообщать о возможном риске. В стадии обследования невозможно гарантировать абсолютную конфиденциальность, хотя психиатр и врач-пациент могут обсудить, как и какие сведения можно разгласить и кому. Психиатр должен внимательно относиться к собственным реакциям на процесс обследования. Обследуя врача, особенно психиатра-коллегу, легко как чрезмерно, так и недостаточно отождествлять себя с ним. Долг действовать объективно, стремясь поступать справедливо и милосердно, означает, что серьезное отношение к собственным чувствам является частью процесса оценки, это позволит избежать как слишком карательной реакции, так и излишнего игнорирования выявленных нарушений. Полезно общение с другими специалистами и обсуждение с третьей стороной.

Еще одна этическая проблема, возникающая во время обследования, касается стремления к справедливости и справедливому лечению. База данных о связи между психическим расстройством и продуктивностью труда отсутствует; это означает, что оценка пригодности к практической работе потенциально может быть любой. Например, для некоторых врачей с психическим заболеванием работа будет важным компонентом поддержки во время эпизода болезни, а пребывание на работе (определенного типа) поможет индивиду восстанавливать здоровье. В других случаях ясно, что психическое заболевание или психологическая проблема ограничивает трудоспособность врача в обычных условиях, а постоянное трудоустройство бывает невозможным. Однако неизвестно, как некоторые психологические проблемы и психические расстройства влияют на пригодность врача к практической работе, следовательно, учитывая отсутствие ясности, было бы несправедливо лишать человека хорошего расположения духа (что неблагоприятно отражается на психическом здоровье) без достаточных на то оснований. Например, психиатра могут попросить прокомментировать, влияет ли педофилия на пригодность к практической деятельности хирурга-ортопеда; может ли стажер, в прошлом перенесший биполярное аффективное расстройство, рассчитывать на карьеру психотерапевта. Решения подобных вопросов имеют огромные последствия для обеспокоенных врачей-пациентов, а мнения психиатров часто имеют громадный вес.

Лечение

Конфиденциальность и компетентность

Многие этические проблемы, возникающие во время лечения больных врачей, напоминают те, которые появляются в процессе их обследования. В обоих случаях вопросы контекста и ролевой идентичности могут ставить нас перед дилеммой в отношении содержания информации, ее разглашения и вопросов двойной лояльности.

Врач, направленный на лечение по поводу психического заболевания через первичное звено медицинской помощи, может не разрешить лечащему психиатру сообщать своему работодателю о степени его пригодности к профессиональной деятельности или предоставлять членам семьи больше подробных сведений о симптомах его заболевания. Он может (или не может) быть правомочным отвергнуть этот аспект лечения; в случае, если он правомочен сделать это, психиатр должен взвесить риски, которые последуют в случае отказа обсуждать случай заболевания с третьей стороной. При этих обстоятельствах обязанности врача, зарегистрированные Главным медицинским советом, предусматривают нарушение конфиденциальности как с целью предотвращения вреда, так и на основании требования сообщать сведения о плохо выполняющих свою работу коллегах (General Medical Council, 1992). Разумеется, это должно быть известно врачам-пациентам лучше, чем кому-либо, но удивительно, как много врачей (пациентов и лечащих) до сих пор надеются на то, что врач обязан соблюдать абсолютную конфиденциальность.

Более типичная проблема относительно разглашения информации касается предоставления сведений о состоянии дел третьей стороне. Если врач находится на лечении по поводу расстройства, которое делает его непригодным для практической деятельности, тогда вполне вероятно, что работодатель или Главный медицинский совет будет стремиться получить обратную связь в отношении прогресса (или его отсутствия). В таких ситуациях, если пациент дает согласие раскрыть информацию, тогда нет никакой дилеммы. В зависимости от ситуации лечащий психиатр может:

(а) поговорить непосредственно с третьей стороной;

(б) передать свое мнение через другого специалиста, например через врача общей практики или через консультанта (в случаях ГМС).

На практике обычно лучше всего (и честнее всего), если обследование и лечение проводят разные врачи раздельно. Однако это не всегда устраняет этическую проблему; если врач-пациент отказывается дать согласие на разглашение любой информации, тогда лечащий психиатр столкнется с описанной выше дилеммой, а именно: существует ли какой-либо риск, который оправдывает разглашение информации.

Защита права людей на частную жизнь

Такие дилеммы допускают, что пациент правомочен дать согласие или отказаться давать его. Однако пациенты бывают настолько больны, что нуждаются в стационарном лечении. Если пациент достаточно серьезно болен, долг лечащего психиатра приносить пользу пациенту может предусматривать применение Закона об охране психического здоровья от 1983 года. В этой ситуации лечащие психиатры неохотно идут на принудительное удерживание врачей-пациентов в отделении, в котором они могут встретить пациентов, которых лечили сами. В таком случае этическая проблема состоит в справедливости: врачи получают доступ к защите своей частной жизни, которую не обязательно получают пользователи служб психиатрической помощи. В некоторых трастах все же есть положения, разрешающие врачу лечиться не в том отделении, где он работает. Однако возникает этический вопрос: в какой степени такая защита врачей подкрепляет стигму и усиливает чувство стыда, даже если она защищает его идентичность как пациента? Обязаны ли врачи пользоваться службами, которые они рекомендуют своим пациентам?

Возникает еще один интересный этический вопрос в отношении ресурсов для лечения. Стремясь избавить врача-пациента от чувства смущения или стыда в процессе получения лечения в местных учреждениях, их часто вынуждают обращаться за помощью в частный сектор. Однако частное медицинское страхование нередко не покрывает затраты на продолжительное лечение психического заболевания, особенно расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами (Wall & Appelbaum, 1998); нельзя также предполагать, что качество лечения в частном секторе такое же, как в отделениях Национальной службы здравоохранения. Финансировать такое лечение бывает особенно сложно молодым врачам и тем, кому психическое расстройство не позволяет трудоустроиться. Получены убедительные данные о том, что группы самопомощи в значительной степени способствуют выздоровлению врачей от болезненного пристрастия к психоактивным веществам (Brooke, 1997), но доступ к этим группам может быть затруднен, поскольку они функционируют почти исключительно в частных лечебных центрах.

Риск и пригодность к работе

Главный вопрос, который беспокоит специалистов, заключается в следующем: представляет ли больной врач опасность для других людей вследствие психического расстройства. Однако оценка риска, обусловленного психическим расстройством, и принятие решения на основе этой оценки перегружены этическими дилеммами: опять же, они в основном имеют отношение к справедливости и справедливому лечению и связаны с отсутствием данных для оправдания решений, которые имеют огромные последствия. Например, обычно внушает доверие утверждение, что врачи, пристрастившиеся к алкоголю, опасны на работе и не могут ее выполнять. Однако, по крайней мере иногда, оказывается, что, имея болезненное пристрастие к алкоголю или к другим психоактивным веществам, практикующий врач вполне способен продолжать адекватно выполнять свои профессиональные обязанности. Я утверждаю это не для того, чтобы сказать, что болезненное пристрастие не причиняет вреда или его не следует лечить, а лишь для того, чтобы наглядно продемонстрировать, что совсем не просто измерить опасность, которую психически больной врач представляет для других людей. Если врач отказывается от психиатрического лечения, является ли неизвестный риск достаточным основанием для того, чтобы оправдать информирование кого-либо об этом? И если “да”, то кого? В отношении оценки риска в обычных психиатрических популяциях существует множество этических проблем (например, достаточно ли правильно оправдывать нарушение конфиденциальности информации или принудительное содержание пациента в психиатрической больнице; Logan, 2003), и они будут решаться таким же образом при оценке риска у пациентов-врачей.


 Вставка 3. Факторы, усугубляющие рабочий стресс у врачей

· Лечение и забота о больных.

· Отсутствие времени для заботы о пациентах.

· Профессиональная изоляция.

· Сложные пациенты.

· Интенсивный контакт с тяжело больными.

· Конфликты с членами бригады.

· Недостаточная автономия.

· Чрезмерная критичность и повышенные ожидания от окружающих.

· Ролевой конфликт между работой и семьей.

· Удлиненный рабочий день.

· Дисбаланс между временем для работы и временем для семьи.


Другой вопрос, возникающий в процессе лечения, связан с его целью. Оно должно сделать врача безопаснее или улучшить его состояние? Снова обратимся к врачу, злоупотребляющему алкоголем, которому лечение могло бы помочь воздерживаться от его употребления. Работодатели и Главный медицинский совет охотно принимают на работу тех, кто воздерживается от употребления алкоголя; бывает, и сам врач очень хочет возвратиться к труду. Однако психиатр не всегда бывает настолько уверен в том, что все обстоит хорошо, если очевидно, что основные нарушения в эмоциональной сфере остаются, а они являются мощным фактором риска развития рецидива. Приписывание психического расстройства или расстройств, связанных с болезненным пристрастием к алкоголю, всего лишь внешнему “стрессу” приводит к упрощенческому допущению, что в настоящее время “стрессор” изменился и все обстоит хорошо. Рабочий стресс может вызывать психическое расстройство (вставка 3), но в отдельных случаях стресс высвобождает лежащую в его основе уязвимость, которую невозможно нормализовать, просто изменяя внешние обстоятельства. Лечащий психиатр может столкнуться с профессиональным и административным давлением, когда требуют минимизировать имеющиеся нарушения у врача, возможно, для того, чтобы разрешить финансовые трудности или проблемы на рабочем месте либо защититься от реально существующего дистресса у врача.

Диагностическая терминология

Наконец, существует горячо дебатируемый вопрос о применении терминологии. Многие врачи более охотно согласились бы, чтобы им поставили диагноз “выгорание”, а не клиническую депрессию или тревожное расстройство. Выгорание, очевидно, является менее стигматизирующим ярлыком и в основном оценивается как профессиональное расстройство, которое сравнительно не тяжелое и легко нормализуется. Однако низкий уровень личных достижений и эмоциональное истощение свойственны и депрессии, а деперсонализация является диссоциативным симптомом, связанным с тревожными расстройствами. Иногда врачи-пациенты и их коллеги оказывают давление на лечащего психиатра, вынуждая его использовать терминологию, которая минимизирует расстройство у врача. Кроме того, лечащие психиатры, ставя диагноз и рекомендуя лечение, должны обращать внимание на собственный контрперенос по отношению к больному врачу; иногда они сильно склонны минимизировать расстройства у врачей.

Значение для профессионального усовершенствования врачей

Вмешательства по месту работы

Психическое здоровье многих врачей можно было бы улучшить, применив некоторые элементарные вмешательства по месту работы: оказывая бoїльшую поддержку молодым врачам и предоставляя больше времени для дискуссий, проявляя меньшую толерантность к лишению сна, а также применяя стратегии, позволяющие соблюдать баланс между временем для работы и временем для семейной жизни (Paice et al, 2002a). Есть основания полагать, что менее строгие иерархические структуры руководства могли бы создать такую атмосферу в системе здравоохранения, в которой не ищут козла отпущения и не сосредоточиваются на ошибках каждого отдельного специалиста, а дают возможность врачам свободнее обсуждать допущенные ошибки и повышать уровень своих знаний (Sexton et al, 2001). Это важная сфера в управлении системой медицинской помощи, поскольку из-за врачебных ошибок ежегодно умирает много больных, а рабочие нагрузки и напряжение пропорциональны частоте ошибок (Houston & Allt, 1947; Firth Cozens 2003).

Отношение к оказанию помощи

Во время лечения больных врачей многочисленные практические и этические дилеммы возникают из-за ценностей, убеждений и установок, существующих в медицинской профессии. Известно, что многие люди выбирают себе профессию, связанную с оказанием помощи, по той причине, что в раннем детстве им оказывали медицинскую помощь или у них сохранились воспоминания о плохих отношениях с теми, кто их лечил (Firth Cozens 2003). Отношения небезопасной привязанности в детстве, особенно если ребенок растет в обстановке страха, повышают шанс, что у него в период взрослости сформируется стиль “компульсивного оказания помощи” (Bowlby, 1969). Получение медицинской специальности может быть психологическим способом устранения бессознательных тревожных переживаний в положении нуждающегося и зависимого. Такие врачи в дальнейшем очень много времени уделяют психологическому состоянию, чтобы “не быть пациентом”. Если главная психологическая задача человека стать врачом заключается в том, чтобы не быть пациентом (т. е. нуждающимся и уязвимым), тогда, сталкиваясь повседневно с психотравмирующими стрессорами, которые, естественно, должны вызывать эти чувства, врач будет испытывать внутреннее и внешнее давление, вынуждающее его избегать этих чувств или устранять их. Формируется замкнутый психологический круг, в соответствии с которым профессиональная идентичность и идентичность личности врача, а также его моральные ценности подвергаются разрушению как его тревогой из-за возможности допустить дистресс, так и культурой деятельности специалистов и руководства, нацеленной на минимизацию дистресса.


 Вставка 4. Симптомы выгорания (McManus et al, 2002)

· Низкий уровень личных достижений.

· Эмоциональное истощение.

· Деперсонализация.


Отношение к дистрессу

Здесь уместно рассмотреть еще три проблемы: (1) культурально обусловленные ассоциации дистресса со слабостью и с уязвимостью; (2) презрительное отношение к проявлениям дистресса и положению нуждающегося и отклонение их; (3) культурально обусловленные формы поведения, которые побуждают избавляться от чувства внутреннего напряжения с помощью алкоголя или других психоактивных веществ. Первые два пункта также ассоциируются с традиционным стереотипным представлением о качествах, присущих мужчинам (мужественности), и могут объяснять стойкое недоверие к женщинам в медицине (Cooke & Hutchinson, 2001) и высокую частоту случаев психического расстройства и самоубийства среди врачей-женщин (Lindeman et al, 1996). Хотя все врачи должны развивать некоторую отстраненность и способность успокаивать себя, используя их как средства совладания с психотравмирующими событиями, это не то же самое, что отказываться от чувств или отрицать их. Результаты недавно проведенного исследования, в котором изучались врачи общей практики, показали, что у многих из них до сих пор есть потребность изображать себя перед коллегами и пациентами как совершенно здорового человека (Thomson et al, 2001). Поскольку в течение долгой и активной жизни не у многих из нас сохраняется абсолютное здоровье, это свидетельствует о том, что многие врачи будут вынуждены представлять себя здоровыми, когда на самом деле это не так. Если врачи не воспринимают серьезно расстройство собственного здоровья, они вряд ли будут способны серьезно отнестись к расстройству у своих пациентов.

Чтобы избежать заболеваний у врачей, мы должны серьезно воспринимать их обязанность заботиться о пациентах — так же серьезно, как и обязанность лечить их. Было бы полезно выяснить, выше ли показатели заболеваемости по психическим расстройствам среди врачей, работающих с безнадежными пациентами. Эти врачи, возможно, должны больше заботиться, чем непосредственно лечить, и это может особенно усиливать чувство внутреннего напряжения. В этих случаях полезны некоторые данные литературы о навыках проявления заботы: известно, что воспроизводимый в памяти опыт заботы о себе в детском возрасте влияет на способность эффективно заботиться о детях-иждивенцах (van Ijzendoorn, 1995). Почему это не должно касаться врачей? Однако на их способность заботиться о других влияет не только опыт их детства, но и опыт, приобретенный с консультантами, у которых они стажировались. Если их консультанты имеют легковесное или пренебрежительное отношение к проявлению заботы, тогда молодым врачам трудно не принять такой же подход не только по отношению к своим пациентам, но и к себе в случае развития расстройства (Paice et al, 2002b).


Вставка 5. Ресурсы и организации поддержки

· Траст больных врачей. Тел.: 0870 444 5163.

· Служба психологического консультирования BMA. Тел.: 0845 920 0169.

· Линия поддержки врачей. Тел.: 0870 765 0001 http://www.doctorssupport.org/

· Организация поддержки врачей. Teл.: 0870 321 0642 http://www.dsn.org.uk/www.dsn.org.uk

· MedNet для Лондонского деканата: http://www.londondeanery.ac.uk/MedNet/index.asp

· Национальная организация клинической оценки: www.ncas.npsa.nhs.uk


Обмен информацией о дистрессе

Медицина и медицинская политика должны изменить свое отношение к болезни и к зависимому положению пациентов. Рабочее время в основном распределяется так, что для проявления заботы и общения остается все меньше и места, и времени; по мнению пользователей медицинских услуг, именно это они больше всего хотели бы получать от своих врачей. Формирование навыков общения (особенно по трудным и мучительным вопросам) до сих пор не стало обязательным в медицине, даже в психиатрии и психотерапии! Врачи с показной бравадой не расположены посещать штатные группы или группы поддержки персонала (Main, 1957), как будто авторитет врача основывается на том, чтобы не иметь никаких проблем, а не на том, чтобы служить моделью успешного решения проблем и умения справляться с потерями. Это почти то же самое, как и то, что врачи скорее станут алкоголиками и будут злоупотреблять психоактивными веществами, чем согласятся с положением нуждающегося в помощи; иногда они могут лишь отыгрывать свой стресс, нарушая этические правила. Ряд известных организаций оказывают поддержку специалистам системы медицинской помощи (вставка 5), и мы правильно поступим, если будем обращаться к ним за помощью.

Выводы

Несмотря на административные и программные разработки, которые могли бы улучшить психическое здоровье многих врачей, основная мысль состоит в том, что врачи защищены от психического заболевания не больше, чем любой другой член общества. Сообщение о лечении Daksha Emson показало, что нам необходимы более качественные ресурсы для обследования и лечения заболевших врачей; в частности, в лечебном учреждении службы охраны здоровья должны быть укреплены, особенно психиатрической помощью.

Недавно было внесено предложение, чтобы мы отказались от модели болезни и сконцентрировались на положительном функционировании как средстве содействия хорошему здоровью и благополучию у врачей (Yamey & Wilkes, 2001). Это предложение звучит доброжелательно и уважительно, однако в нем игнорируется факт, что у врачей все же возникают психические заболевания и им необходимы те же ресурсы и та же помощь, что и остальным пациентам. Реальная задача состоит в том, чтобы уметь формировать, демонстрировать и поддерживать профессиональную идентичность врача, которая не требует, чтобы врачи были безупречными, идеальными или совершенно здоровыми.

ЛИТЕРАТУРА

Baldwin, P., Dodd, M. & Wrate, R. (1997a) Young doctors’ health: how do working conditions affect attitudes, health and performance? Social Science and Medicine, 45, 35–40.

Baldwin, P., Dodd, M. & Wrate, R. (1997b) Young doctors’ health: health and health behaviour. Social Science and Medicine, 45, 41–44.

Bennet, J. & O’Donovan, D. (2001) Substance misuse by doctors, nurses and other health care workers. Current Opinion in Psychiatry, 14, 195–199.

Bogg, J., Gibbs, T. & Bundred, P. (2001) Training, job demands and mental health of pre-registration house officers. Medical Education, 35, 590–595.

Bowlby, J. (1969) Attachment and Loss: Vol.1. Attachment. New York: Basic Books.

Brewin, C. & Firth Cozens, J. (1997) Dependency and self-criticism as predictors of depression in young doctors. Journal of Occupational Health Psychology, 2, 242–246.

Brooke, D. (1997) Impairment in the medical and legal professions. Journal of Psychosomatic Research, 43, 27–34

Clark, R. (1995) The Pope’s confessor: a metaphor relating to illness in the analyst. Journal of the American Psychoanalytic Association, 43, 137–149.

Cooke, L. & Hutchinson, M. (2001) Doctors’ professional values: results from a cohort study of UK medical graduates. Medical Education, 35, 735–742.

Firth Cozens, J. (1992) The role of early experience in the perception of organisational stress: fusing clinical and organisational perspectives. Journal of Occupational and Organisational Psychology, 65, 61–75.

Firth Cozens, J. (2003) Doctors, their well being and stress. BMJ, 326, 670–671.

General Medical Council (1992) The Duties of a Doctor Registered with the General Medical Council. London: GMC. http://www.gmc-uk.org/standards/doad.htm

Graham, J. & Ramirez, A. (1997) Mental health of hospital consultants. Journal of Psychosomatic Research, 43, 227–231.

Guthrie, E., Tattan, T., Williams, E., et al (1999) Sources of stress, psychological distress and burnout in psychiatrists. Comparison of junior doctors, senior registrars and consultants. Psychiatric Bulletin, 23, 207–212.

Hardy, G. E , Shapiro, D. & Borrill, C. (1997) Fatigue in the workforce of national health trusts: levels of symptomatology and links with minor psychiatric disorder, demographic, occupational and work factors. Journal of Psychosomatic Research, 43, 83–92.

Hawton, K., Clements, A., Sakarovitch, C., et al (2001) Suicide in doctors. Journal of Epidemiology and Community Health, 55, 296–300.

Houston, D. & Allt, S. (1997) Psychological distress and error making among junior house officers. British Journal of Health Psychology, 2, 141–151.

Lindeman, S., Lддrд, E, Haako, H, et al (1996) A systematic review on gender-specific suicide mortality in medical doctors. British Journal of Psychiatry, 168, 274–279.

Linzer, M., Gerity, M., Douglas, J., et al (2002) Physician stress: results from the physician worklife study. Stress and Health: Journal of the International Society for the Investigation of Stress, 18, 37–42.

Logan, C. (2003) Ethical issues in risk assessment practice and research. In Ethical Issues in Forensic Mental Health Research (eds G. Adshead & C. Brown), pp. 72–86. London: Jessica Kingsley.

Main, T (1957) The ailment. British Journal of Medical Psychology, 30, 121–145.

McManus, I. C., Winder, B. & Gordon, D. (2002) The causal links between stress and burnout in a longitudinal study of UK doctors. Lancet, 359, 2089–2090.

Mukherjee, R., Fialho, A., Wijetunge, A., et al (2002) The stigmatisation of psychiatric illness: the attitudes of medical students and doctors in a London teaching hospital. Psychiatric Bulletin, 26, 178–181.

North East London Strategic Health Authority (2003) Report of an Independent Inquiry into the Care & Treatment of Daksha Emson & Her Daughter Freya. London: NELSHA. http://www.nelondon.nhs.uk/documents/de_inquiry_report.pdf

Paice, E., Rutter, H., Wetherall, M., et al (2002a) Stressful incidents, stress and coping strategies in the pre-registration house officer year. Medical Education, 36, 56–65.

Paice, E., Moss, F., Heard, S., et al (2002b) The relationship between pre-registration house officers and their consultants. Medical Education, 36, 26–32.

Rout, U. (1999) Job stress among general practitioners and nurses in primary care in England. Psychological Reports, 85, 981–986.

Sexton, J., Thomas, E. & Helmreich, R. (2001) Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. Journal of Human Performance in Extreme Environments, 6, 6–11.

Sonneck, G. & Wagner, R. (1996) Suicide and burnout of physicians. Omega: Journal of Death and Dying, 33, 253–263.

Swanson, V., Power, K. & Simpson, R. (1996) A comparison of stress and job satisfaction in female and male GPs and consultants. Stress Medicine, 12, 17–26.

Tattersall, A., Bennett, P. & Pugh, S. (1999) Stress and coping in hospital doctors. Stress Medicine, 15, 109–113.

Thompson, W., Cupples, M., Sibbett, C., et al (2001) Challenge of culture, conscience and contract to general practitioners’ care of their own health. BMJ, 323, 728–731.

Tyssen, R. & Vaglum, P. (2002) Mental health problems among young doctors: an updated review of prospective studies. Harvard Review of Psychiatry, 10, 154–165.

van Ijzendoorn, M. (1995) Adult attachment representations, parental responsiveness and infant attachment. Psychological Bulletin, 117, 387–403.

Wall, B. & Appelbaum, K. (1998) Disabled doctors: the insurance industry seeks a second opinion. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 26, 7–19.

Wall, T. D., Bolden, R. I., Borrill, C. S., et al (1997) Minor psychiatric disorder in NHS trust staff: occupational and gender differences. British Journal of Psychiatry, 171, 519–523.

Walsh, B. & Walsh, S. (2001) Is mental health work psychologically hazardous for staff? A critical review of the literature. Journal of Mental Health, 10, 121–129.

Yamey, G. & Wilkes, M. (2001) Promoting well being among doctors: we should move away from a disease model and focus on positive functioning. BMJ, 322, 252–253.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2006. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.