Вып. 27, год 2005

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ГЕРОНТОПСИХИАТРИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2005, vol. 11, 424–431

Гиперсексуальное поведение при деменции

Hugh Series & Pilar Dégano
Адрес для корреспонденции: Hugh Series, Warneford Hospital, Warneford Lane, Oxford OX3 7JX, UK. Tel./fax: 01865 226263.
E-mail: hugh.series@oxmhc-tr.nhs.uk
Hypersexuality in dementia
© 2004 Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Hugh Series — консультант-геронтопсихиатр, работает в больнице Warneford (Oxfordshire Mental Healthcare NHS Trust). Сфера его научных интересов — нейрохимия серотонинергической системы. Pilar Dégano — клинический фармацевт, также работает в больнице Warneford.

Проявления расторможенного сексуального поведения довольно часто наблюдаются (распространенность 2–17%) у людей с деменцией, при этом среди мужчин и женщин частота их практически одинаковая. Большое значение имеет оценка проявлений поведения, условий, в которых они возникают, а также степени их опасности. Важно соответствующим образом формировать окружающую обстановку, обучать членов семьи и лиц, осуществляющих уход за своими подопечными, а также обсуждать с ними сложные вопросы. Полезны техники поведенческой терапии, хотя, как было показано, нет ни одного специфического поведенческого вмешательства, эффективного в лечении этих отклонений. Лекарственные препараты нескольких классов помогают контролировать некоторые формы поведения, но все они потенциально опасны и ни одно из них не лицензировано для применения при гиперсексуальности у лиц этой популяции.

Мистер А., 83-летний мужчина, поступивший в отделение скорой и неотложной помощи, проявлял физическую агрессию и словесно оскорблял окружающих. У пациента были выявлены умеренно выраженные нарушения в когнитивной сфере, поэтому его направили в психиатрическую больницу в соответствии с разделом 2 Закона об охране психического здоровья от 1983 года. Эпизоды агрессии повторялись, но без сексуальных проявлений в поведении. После шести месяцев пребывания в больнице его выписали на попечительство в интернат, где он иногда угрожал окружающим, замахиваясь своей палкой. Пациент постоянно отказывался от каких-либо лекарственных препаратов. Через четыре года он стал еще агрессивнее, но его пришлось перевести в больницу общего профиля по поводу инфекционного заболевания, а затем снова переправить в психиатрическую больницу в соответствии с тем же разделом закона от 1983 года. К этому времени нарушения в когнитивной сфере усугубились, и больному был установлен диагноз деменции. В дальнейшем в отделении вновь отмечались проявления агрессии. Спустя несколько месяцев его перевели в дом престарелых с медицинским обслуживанием, и здесь он по-прежнему отказывался от лекарственной терапии.

В доме престарелых А. сразу начал приставать к его обитательницам с сексуальными предложениями. Вначале персоналу удалось решить эту проблему, переведя его на другой этаж, однако поведение А. не изменилось — теперь он приставал к женщинам в этом отделении. Его перевели в больницу, поскольку персонал не мог добиться адекватного поведения. В первый день своего пребывания в больнице пациент начал проявлять инициативу, демонстрируя неадекватное сексуальное поведение по отношению к пациенткам, у которых тоже была диагностирована деменция. Если персонал пытался вмешаться, например просил А. возвратиться в свою палату, это вызывало у него чувство озлобления и он начинал угрожать. Кроме того, будучи в гневе, он бил пациентов своей палкой. Методы поведенческой терапии давали минимальный результат.
В конце концов члены бригады пришли к выводу, что степень опасности для окружающих, несмотря на используемые техники поведенческой терапии, была неприемлемой, поэтому ему была назначена принудительная лекарственная терапия в соответствии с Законом об охране психического здоровья от 1983 года. В лечебном плане предусматривался прием препаратов рer os, но пациент отказался, поэтому ему ввели внутримышечно 25 мг хлорпромазина, чтобы проверить реакцию на антипсихотический препарат (который А. раньше не принимал). Через неделю после этого была сделана инъекция зуклопентиксола ацетата (50 мг), препарата кратковременного действия, а еще через неделю — инъекция депонированной формы антипсихотического препарата зуклопентиксола деканоата (50 мг). Этот препарат продолжали вводить ежемесячно. В течение следующих двух месяцев проявления расторможенного поведения редуцировались, но возникли умеренно выраженные побочные экстрапирамидные симптомы.

Пациент А. был выписан на депо-препарате в отпуск в дом престарелых с медицинским обслуживанием. Однако несмотря на предоставление полной информации о его правовом статусе (который разрешал применение депо-препарата даже без его согласия) и на обоснование введения депо-препарата, персонал дома престарелых не был уверен в том, что может вводить его своему подопечному. Как следствие, у больного снова возникли проявления навязчивого сексуального поведения. В доме престарелых А. неоднократно занимался взаимной мастурбацией с подопечной, признанной невменяемой, которая, очевидно, получала удовольствие от его ухаживаний. Персоналу трудно было обсуждать ситуацию с мужем этой женщины. Больного А. перевели в другое крыло здания, однако он умудрялся возвращаться в первоначальное место.

Учитывая сложившуюся ситуацию, его возвратили в больницу. Через несколько недель А. заболел воспалением легких, но от лечения отказался и умер.

Распространенность гиперсексуального поведения

По данным исследований, показатели распространенности расторможенного сексуального поведения у людей с деменцией составляют 2–17%. Burns и коллеги (1990) установили, что у 6,9% из 178 лиц с болезнью Альцгеймера, живущих дома, в интернате с медицинским обслуживанием или в больнице, отмечалось неадекватное сексуальное поведение (обнажение, непристойные высказывания на тему секса, мастурбация, гнусные предложения другим), при этом частота таких проявлений примерно одинаковая среди мужчин (8%) и среди женщин (7%). Положительная связь со степенью тяжести деменции достоверная.

Sourander и Sjorgen (1970), изучившие 132 случая болезни Альцгеймера, подтвержденных при патолого-анатомическом исследовании, обнаружили, что в 17% случаев у пациентов при жизни отмечалось отклоняющееся от нормы сексуальное поведение. Rabins и коллеги (1982) провели интервью с 55 лицами, осуществлявшими уход за родственниками с деменцией: только одна семья (2%) сообщила о неадекватном сексуальном поведении у своего больного родственника. Kumar и коллеги (1988), которые сравнивали полученные с помощью вопросника данные о 28 лицах с болезнью Альцгеймера и об участниках контрольной группы без отклонений в психической сфере, не установили значимых различий в неадекватном агрессивном или сексуальном поведении (по 7% в обеих группах). Drachman и коллеги (1992) сообщали о гиперсексуальном поведении у 17% амбулаторных пациентов с деменцией и у 8% стационарных.

Характер гиперсексуальности при деменции

Как и у людей без деменции, у лиц с деменцией наблюдается очень широкий спектр проявлений сексуального поведения. В процессе исследования 40 лиц с деменцией, живущих в интернате с медицинским обслуживанием, Zeiss и коллеги (1996) систематически наблюдали каждого подопечного в течение девяти отдельных пятиминутных периодов, регистрируя информацию о проявлениях сексуального поведения за каждую минуту наблюдения, и если они отмечались, исследователи пытались выяснить, были ли они адекватными, неадекватными или двусмысленными. Фиксировались следующие проявления неадекватного сексуального поведения: откровенные комментарии на темы секса, прикасания к груди или к гениталиям (не партнера), прикасания к груди или к гениталиям партнера в присутствии посторонних, публичное обнажение груди и гениталий. Многие проявления поведения оценивались как двусмысленные, например пребывание обнаженным вне постели или вне ванной комнаты со сложенными неподвижно руками в виде чашки над своими гениталиями. Из 1800 одноминутных периодов регистрации поведенческих проявлений неадекватное поведение отмечалось в 27 (1,6%) и двусмысленные формы поведения в 67 случаях (3,7%). Только 18% индивидов демонстрировали неадекватное поведение в период наблюдения и почти такая же часть (20%) — адекватное. Еще у 28% отмечалось двусмысленное поведение.

Пока что нет общепринятого определения анормального поведения. Поэтому решение обычно выносится на основе оценки либо того, что является нормой (которая обычно разная в зависимости от того, находится ли пациент в собственном доме, в интернате или в больнице) для человека в конкретной ситуации, либо уровня риска или дискомфорта для других людей. Проведено мало исследований по изучению проявлений сексуального поведения у людей пожилого возраста, в которых обосновывалась бы оценка нормы, особенно в условиях учреждения закрытого типа. Поэтому, возможно, стоит больше учитывать, вызывает ли определенное поведение раздражение у окружающих, а не определять, является ли оно нормальным.

Во вставках 1 и 2 перечислены основные этиологические факторы изменений сексуального поведения при деменции.


Вставка 1. Почему сексуальные проявления поведения при деменции ослабевают?

· Органические признаки старения: нейропатия, васкулопатия, сниженное содержание половых гормонов, нарушение эрекции.

· Изменения отношений: тяжелая утрата, смещение в сторону отношений между лицом, осуществляющим уход, и его подопечным.

· Сочетанные состояния, например сахарный диабет и депрессия.

· Лекарственные препараты нарушают сексуальное влечение и сексуальное функционирование: антихолинергические и антипсихотические препараты могут вызывать импотенцию и нарушение эйякуляции.


Вставка 2. Почему проявления сексуального поведения усиливаются при деменции?

Связанные с болезнью факторы

· Сексуальная расторможенность является признанным характерным признаком повреждения лобных долей (Lishman, 1998) и составляет часть синдрома Клювера-Бьюси, первоначально описанного после билатеральной височной лобэктомии у обезьян (Kluver & Bucy, 1937).

· Расторможенность, обусловленная органическим заболеванием головного мозга (особенно лобно-височные деменции).

· Могут быть забыты определенные правила поведения.

· Бредовые идеи, галлюцинации, симптом ложного узнавания.

· Нарушение функций сенсорных органов.

Социальные факторы при неадекватном сексуальном поведении

· Отсутствие привычного сексуального партнера.

· Отсутствие условий для личной жизни.

· Ограниченность стимулов в окружающей обстановке.

· Неправильная интерпретация сигналов, например тех, которые видят по телевизору или наблюдают у человека противоположного пола, осуществляющего уход.

· Незнакомые внешние условия.

Психологические факторы

· Преморбидные формы сексуальной активности и увлечения оказывают сильное влияние, которое продолжается после развития деменции.

· При деменции обычно наблюдаются изменения настроения. Как депрессия, так и маниакальное состояние влияют на сексуальную заинтересованность.

Лекарственные препараты

· Алкоголь и бензодиазепины могут вызывать расторможенность поведения, в том числе сексуального, как у здоровых людей, так и у лиц с деменцией.

· L-допа может вызывать гиперсексуальное поведение у людей с болезнью Паркинсона.


Этические вопросы

Люди с деменцией, как и остальные, имеют одинаковое право проявлять сексуальные чувства. Принято считать, что опекающие их лица должны помогать этим людям в жизни, а именно осуществлять личный уход и удовлетворять базовые физические потребности своих подопечных. Однако отсутствие открытого обсуждения сексуального поведения людей пожилого возраста часто приводит к тому, что лицам, осуществляющим уход, неловко даже замечать проявления такого поведения, не говоря уже о содействии или о позволении им удовлетворять свои потребности. В исследовании Zeiss и коллег, цитированном выше, персонал не реагировал ни на один из 94 эпизодов неадекватного сексуального или двусмысленного поведения (хотя другой пациент реагировал), кроме того, персонал игнорировал 10 из 17 проявлений адекватного сексуального поведения.

Кроме того, сексуальное поведение людей с деменцией может представлять опасность, причиняя вред или создавая дискомфорт для окружающих и для членов семей, но индивиды с таким недугом и сами бывают очень уязвимы, подвергаясь эксплуатации и дистрессу. Чтобы решить, как реагировать на сексуальное поведение, персонал и руководство учреждений должны рассматривать правовые и этические нормы, в рамках которых они работают.

Во вставке 3 представлена краткая оценка компетентности, которая играет важную роль как на правовом, так и на этическом уровне. Если пациент в учреждении закрытого типа неспособен принять решение, возобновлять ли сексуальные контакты, персонал обязан помочь ему убедиться в том, что это не причинит никакого вреда. Этично ли, чтобы некомпетентный пациент вступал в сексуальный контакт любого рода? Ответ на этот трудный вопрос необходимо тщательно продумывать с учетом его биографии и прежних выборов, а также характера контакта. Обычно полезно обсудить ситуацию с членами семьи пациента.

Если пациент компетентен, положение более ясное в этическом плане, поскольку выбор в основном делает сам пациент. Персонал может поддерживать это решение (например, гарантируя обеспечение места для интимных отношений). Установки персонала очень варьируются, поэтому члены бригады должны открыто обсуждать эти вопросы, чтобы убедиться в том, что персонал прошел адекватную подготовку и получил поддержку. Barrett (2004) сочувственно описывает трудности, с которыми сталкиваются живущие в домах престарелых мужчины пожилого возраста без деменции, когда у них возникает желание удовлетворить свои сексуальные потребности, оплатив услуги посетительниц.


 Вставка 3. Оценка компетентности для участия в сексуальном контакте (after Lichtenberg & Strzepek, 1990)

Осознание отношений пациентом

· Понимает ли пациент, кто инициирует сексуальный контакт?

· Влияют ли на выбор пациента бредовые идеи или симптом ложного узнавания, например пациент ошибочно принимает другого человека за свою супругу?

· Может ли пациент сформулировать, какой уровень интимности был бы для них комфортным?

Способен ли пациент избежать эксплуатации?

· Соответствует ли поведение пациента его прежним убеждениям и ценностям?

· Способен ли пациент сказать “нет” нежелательному сексуальному контакту?

Осознает ли пациент возможные риски?

· Отдает ли пациент себе отчет в том, что отношения могут быть ограниченными временем (например, если пребывание в учреждении временное)?

· Может ли пациент описать, как они будут реагировать, когда (если) отношения прекратятся?


Оценка проявлений поведения

Четкая оценка проявлений поведения имеет очень большое значение для разработки сбалансированного плана ведения пациента. Необходимо полное понимание как проявлений поведения, так и условий, в которых они возникают. Для этого лучше всего основываться на данных непосредственного наблюдения и обсуждения, используя либо стандартизованную систему, например составление карты ухода при деменции (Kitwood & Bredin, 1992), либо — чаще всего — обсервационные записи, сделанные персоналом, который осуществляет уход. Клинические психологи и другие специалисты могут принести очень большую пользу при определении и анализе проявлений поведения, а также в корректировании их. Простой и общепринятый метод регистрации проявлений поведения известен как система АВС, когда персонал регистрирует предвестники проявления поведения (Antecedents), сами проявления поведения (Behaviour) и его последствия (Consequences) (описание системы см. Wells, 1997: pp. 36–37). Важно знать, как часто возникают проявления сексуального поведения, какие именно, когда и где, а также с кем. Результаты вмешательств невозможно адекватно оценить без убедительных исходных записей.

Поскольку многие обсуждаемые далее вмешательства сами несут в себе риски, важно соблюдать баланс рисков, свойственных поведению и вмешательствам. Следует также анализировать предрасполагающие факторы и потребности — физические, психиатрические и социальные.

Во вставке 4 изложены цели оценки проявлений поведения.


Вставка 4. Оценка расторможенного сексуального поведения

· Какую форму приобретает поведение?

· В какой ситуации?

· С какой частотой повторяется?

· Какие факторы способствуют его проявлению?

· Проблемное ли оно?

· И для кого?

· Каковы привходящие риски?

· И для кого?

· Компетентны ли участники?


Корректирование поведения

Во вставке 5 описаны важные этапы корректирования поведения. Поскольку ни один из указанных далее лекарственных препаратов не лицензирован для лечения расторможенного сексуального поведения и многие из них достоверно опасны из-за развития побочных эффектов, важно убедиться в том, что были установлены четкие цели лечения и предприняты все разумные шаги, чтобы вначале справиться с проявлениями поведения с помощью других методов. Оценка степени риска для пациента и для других людей будет играть ключевую роль в принятии решения по поводу того, назначать или нет лекарственные препараты.


Вставка 5. Психотерапия расторможенного сексуального поведения

· Определить “симптомы-мишени” поведения.

· Исключить делирий.

· Исключить возможность расстройства настроения (депрессия, маниакальное состояние) или психоза.

· Проанализировать факторы внешней среды.

· Проанализировать симптомы со стороны когнитивной сферы и органов чувств.

· Провести просветительскую работу с лицами, осуществляющими уход, и оказывать им поддержку.

· Подумать о специфических методах поведенческой терапии.

· В случае необходимости привлечь другие заинтересованные стороны.

· Проанализировать достигнутые результаты.


Вставка 6. Классы лекарственных препаратов, используемых при лечении лиц с расторможенным сексуальным поведением

· Нейролептики.

· Антиандрогенные препараты.

· Эстрогенные препараты.

· Аналоги LHRH.

· Серотонинергические препараты.

· Габапентин.


Техники поведенческой терапии

Мы не смогли найти опубликованных сообщений, в которых бы описывались специфические методы поведенческой терапии в этом контексте. Oppenheimer (2002) провела содержательный обзор проявлений сексуального поведения у людей пожилого возраста, включая обсуждение проявлений анормального поведения и методов их лечения. Grossman и коллеги (1999) анализируют методы поведенческой терапии, применявшиеся у преступников без деменции, совершивших сексуальное насилие. При деменции особенно трудно применять эти методы, поскольку вследствие болезни нарушается процесс усвоения нового.

Полезно предоставлять персоналу объяснения, оказывать поддержку и создавать благоприятные возможности для обсуждения. Holmes и коллеги (1999) сообщают о результатах исследования, в котором с помощью вопросника изучали отношение персонала, осуществляющего уход в доме престарелых с медицинским обслуживанием, к сексуальному поведению подопечных с нарушениями в когнитивной сфере. Большинство (74–83%) персонала поддерживали идею о том, что “проявление сексуальности среди подопечных с деменцией совершенно нормально и может повышать качество их жизни”. Примерно треть врачей (33%), но почти две трети администраторов (61%, разница недостоверная) были единодушны в том, что “половым контактам между подопечными с деменцией следует препятствовать”. Меньше согласия отмечалось в отношении таких проявлений поведения, как крепкие объятия и поцелуи. Почти все сотрудники пришли к единому мнению о необходимости проведения тренингов для персонала.

Прежде чем применять какую-либо технику поведенческой терапии, необходимо тщательно оценить поведение, а затем составить лечебный план, согласовав его с персоналом и с другими заинтересованными сторонами, например с семьей подопечного. Важно организовать консультации для персонала. Если эти шаги окажутся неэффективными, необходимо рассмотреть возможность перевода пациента в другое учреждение.

Таблица 1. Характеристики лекарственных препаратов, разрешенных для использования при гиперсексуальном поведении пациентов с деменцией

1 Alkhalil et al (2004).

2 Gijs & Gooren (1996); Alkhalil et al (2004).

3 eMC (2005).

4 British Medical Association & Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (2005).

5 Briken et al (2003).

Биологические методы лечения

В Великобритании нет лекарственных препаратов, которые в настоящее время были бы лицензированы для лечения сексуальной расторможенности у людей с деменцией. Во вставке 6 приведены классы лекарственных препаратов, разрешенных для применения в этой сфере, а в табл. 1 — дополнительная информация. Основные данные о продукции производителей следует тщательно проверять, изучая исчерпывающую информацию. Практически нет опубликованной литературы о лекарственной терапии гиперсексуального поведения при деменции, хотя опубликованы результаты ряда исследований, в которых изучалась эффективность лечения лиц, совершивших сексуальные преступления, и людей с парафилиями (Grossman et al, 1999).

Нейролептики

Нейролептики, вероятно, широко используются в лечении расторможенного сексуального поведения при деменции, но очень мало опубликованных данных об их эффективности или о безопасности для этой группы больных. В последней рекомендации в Великобритании особое внимание было уделено повышенному риску развития цереброваскулярных расстройств у пациентов с деменцией в случае лечения оланзапином или рисперидоном. Бенперидол используется для лечения парафилий (Field, 1973; British Medical Association & Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2005). Благодаря доступности депо-препаратов можно лечить пациентов, нарушающих режим лечения, при условии соблюдения соответствующих этических и правовых норм, как это было в случае заболевания, которое описано в начале этой статьи.

Регулирование концентрации тестостерона
в сыворотке крови

Антиандрогенные препараты, агонисты эстрогенов и релизинг-фактора лютеинизирующего гормона (LHRH), используются при лечении лиц, совершивших сексуальные преступления, но почти ничего неизвестно об их применении у людей с деменцией. Эти вещества снижают концентрацию тестостерона, что может способствовать уменьшению сексуального влечения (Schiavi & White, 1976). Однако неясно, в какой мере концентрация тестостерона в сыворотке крови коррелирует с гиперсексуальным поведением (Kravitz et al, 1996; Levitsky & Owens, 1999).

Секреция тестостерона регулируется механизмом обратной связи в системе гипоталамус–гипофиз–яички. Гипоталамус вырабатывает гонадотропин-релизинг-гормон, который стимулирует выработку гипофизом лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Лютеинизирующий гормон стимулирует высвобождение тестостерона из яичек.

Концентрация циркулирующего в крови тестостерона поддерживается механизмом гомеостаза. Когда концентрация циркулирующего тестостерона снижается, усиление его выработки стимулируется лютеинизирующим гормоном, который в свою очередь стимулируется LHRH. Повышение концентрации тестостерона оказывает угнетающее действие на гипоталамус и гипофиз.

Антиандрогенные препараты

Среди наиболее широко используемых антиандрогенных препаратов — медроксипрогестерона ацетат и ципротерона ацетат.

Медроксипрогестерона ацетат. Этот мощный прогестоген снижает концентрацию тестостерона в сыворотке крови, ингибируя высвобождение лютеинизирующего гормона посредством отрицательной обратной связи в рецепторах гипоталамуса, таким образом снижая секрецию тестостерона из яичек.

Отсутствуют контролируемые исследования, поддерживающие применение антиандрогенных препаратов для лечения гиперсексуального поведения или парафилий у людей пожилого возраста с деменцией (Levitsky & Owens, 1999). В двух исследованиях мужчины с деменцией получали по 150–300 мг медроксипрогестерона ацетата внутримышечно еженедельно или два раза в месяц; через две недели проявления неадекватного сексуального поведения исчезли (Cooper, 1987; Weiner et al, 1992). В сообщении о клиническом случае у мужчины с деменцией не отмечалось выраженных проявлений расторможенного сексуального и дезорганизованного поведения после лечения медроксипрогестероном ацетата, вводимого внутримышечно (Amadeo, 1996).

Ципротерона ацетат. Другой мощный прогестоген также действует как антагонист тестостерона, блокируя андрогенные рецепторы.

Haussermann и коллеги (2003) сообщали о том, что введение ципротерона ацетата мужчине с сосудистой деменцией и мужчине с болезнью Паркинсона с сопутствующей деменцией эффективно редуцировало проявления неконтролируемого сексуального поведения.

Циметидин. Циметидин является антагонистом гистаминовых Н2-рецепторов с негормональными антиандрогенными свойствами у крыс (Lardinois & Mazzaferri, 1985). Сообщалось о том, что этот препарат способствовал снижению либидо и редуцировал проявления гиперсексуального поведения у 14 из 20 пациентов с деменцией, при этом каких-либо серьезных побочных эффектов не отмечалось (Wiseman et al, 2000). Остальные шесть пациентов реагировали на комбинацию циметидина с кетоконазолом, спиронолактоном или с обоими вместе; эти препараты также оказывают антиандрогенное действие.

Эстрогенные препараты

Эстрогенные препараты (эстрон, эстрадиол и диэтилстильбестрол) отличаются сильным влиянием отрицательной обратной связи на секрецию гормонов гипоталамуса и гипофиза. Они снижают выработку лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, а следовательно, и тестостерона.

Сообщений об использовании эстрогенных препаратов для лечения гиперсексуального поведения у людей с деменцией мало, возможно из-за наличия многочисленных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии и тромбоэмболии у лиц пожилого возраста, а также из-за связи между смертью вследствие сердечно-сосудистого заболевания и употреблением эстрогенов у мужчин, лечившихся диэтилстильбестролом по поводу рака предстательной железы (Levitsky & Owens, 1999).

В одном исследовании, несмотря на незначительное количество данных, заметное улучшение сексуального поведения наблюдалось после лечения эстрогеном (0,625 мг в день перорально) или посредством наложения пластыря для введения эстрогена через кожу (0,005–0,1 мг) у 38 из 39 мужчин с когнитивными нарушениями (Lothstein et al, 1997). В сообщении о клиническом случае гиперсексуальное поведение мужчины с когнитивными нарушениями прекратилось после назначения 1 мг диэтилстильбестрола два раза в день (Kyomen et al, 1991).

Аналоги LHRH

Гонадотропин-релизинг-гормон (или агонисты гонадорелина) является аналогом LHRH. Он обратимо угнетает функцию системы гипофиз–половые железы посредством понижающего регулирования гонадотропных клеток, а также стимулирует высвобождение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов из гипофиза, повышая выработку андрогенов и эстрогенов. При постоянном введении агонистов LHRH гипофиз не реагирует на эндогенный LHRH, как следствие, снижается секреция фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, что приводит к заметному уменьшению секреции тестостерона. Для сохранения эффективности аналогов LHRH их следует принимать постоянно (Rosler & Witztum, 1998).

Лейпрорелин (leuprorelin), трипторелин (triptorelin) и гозерелин (goserelin). Эти три аналога LHRH являются препаратами выбора для лечения лиц, совершивших сексуальные преступления, и людей с тяжелыми парафилиями (Briken et al, 2003). Однако описан клинический случай, в котором лейпролида ацетат (лейпрорелин) использовался для лечения сексуальной агрессии у пациента с деменцией и синдромом Kлювера–Бьюси (Ott, 1995); кроме того, Rich и Ovsiev (1994) сообщают о том, что этот препарат оказался эффективным в лечении эксгибиционизма у пациента с хореей Гентингтона.

Серотонинергические
и норадренергические препараты

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. По данным публикаций, флуоксетин, пароксетин, циталопрам и сертралин эффективны при сексуальной расторможенности и парафилиях (Greenberg et al, 1996). Эти лекарственные препараты, в дополнение к их угнетающему действию на либидо, обладают антиобсессивными свойствами, что согласуется с предположением о том, что гиперсексуальное поведение и парафилия, возможно, родственны обсессивно-компульсивному расстройству (Perilstein et al, 1991; McErloy et al, 1994).

Stewart и Shin (1997) описывают редуцирование проявлений сексуальной расторможенности у пациента с деменцией после лечения пароксетином. Резкое редуцирование проявлений сексуальной агрессии также наблюдалось у пациента с аналогичной картиной поведения, которого лечили циталопрамом (Raji et al, 2000).

Применение этих средств может быть перспективным благодаря их относительной безопасности по сравнению с другими лекарственными препаратами.

Трициклические антидепрессанты. Кломипрамин, трициклический антидепрессант, который ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина, также оказался эффективным в лечении сексуальной расторможенности у двух пациентов с деменцией (Leo & Kim, 1995). Во время лечения кломипрамином необходимо тщательно проверять состояние здоровья людей пожилого возраста из-за возможной ортостатической реакции, падений и усугубления спутанности сознания.

Габапентин

Габапентин — противосудорожный препарат, структура которого близка к ГАМК, участвующей в процессах торможения в центральной нервной системе. Габапентин может усиливать синтез ГАМК в головном мозге, уменьшая высвобождение моноаминовых медиаторов (Semanchuk & Labiner, 1997).

При болезни Альцгеймера поведенческие расстройства ассоциируются с дефицитом ГАМК в тканях головного мозга (Hardy et al, 1987). Габапентин успешно используется для лечения ажитации при болезни Альцгеймера (Regan & Gordon, 1997). Получены данные о том, что он эффективен в лечении поведенческих симптомов деменции (Hermann et al, 2000; Roane et al, 2000).

В сообщении о клиническом случае у пациента с сосудистой деменцией уменьшилась ажитация и редуцировались проявления неадекватного сексуального поведения благодаря лечению габапентином (Miller, 2001). У трех (два с болезнью Альцгеймера и один с сосудистой деменцией) подопечных домов престарелых с медицинским обслуживанием сексуальную расторможенность успешно лечили габапентином (Alkhalil et al, 2004).

Габапентин — относительно безопасный препарат для лиц пожилого возраста.

Другие лекарственные препараты

Другие психотропные препараты, которые применялись для лечения гиперсексуального поведения у людей с деменцией, дали противоречивые результаты. Антиманиакальные лекарственные препараты (карбамазепин и вальпроевая кислота), часто назначавшиеся как вспомогательные средства по поводу поведенческих проявлений деменции, продемонстрировали некоторую эффективность при расторможенности. Ингибиторы холинэстеразы (буспирон, пропранолол, тразодон и бензодиазепины) также прошли испытание (Lesser et al, 2005).

ЛИТЕРАТУРА

Alkhalil, C., Tanvir, F., Alkhalil, B., et al (2004) Treatment of sexual disinhibition in dementia. Case reports and review of the literature. American Journal of Therapeutics, 11, 231–235.

Amadeo, M. (1996) Anti-androgen treatment of aggressivity in men suffering from dementia. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 9, 142–145.

Barrett, J. (2004) Personal services or dangerous liaisons: should we help patients hire prostitutes? BMJ, 329, 985.

Briken, P., Hill, A. & Berner, W. (2003) Pharmacotherapy of paraphilias with long-acting agonists of luteinizing hormone-releasing hormone: a systematic review. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 890–897.

* British Medical Association & Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (2005) British National Formulary (March issue). London & Wallingford: British Medical Association & Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.

Burns, A., Jacoby, R. & Levy, R. (1990) Psychiatric phenomena in Alzheimer ’s disease. IV: Disorders of behaviour. British Journal of Psychiatry, 157, 86–94.

Cooper, A. J. (1987) Medroxyprogesterone acetate (MPA) treatment of sexual acting out in men suffering from dementia. Journal of Clinical Psychiatry, 48, 368–370.

Drachman, D. A., Swearer, J. M., O’Donnell, B. F., et al (1992) The Caretaker Obstreperous Behavior Rating Assessment (COBRA) scale. Journal of the American Geriatrics Society, 40, 463–480.

eMC (2005) Electronic Medicines Compendium. http://emc.medicines.org.uk/

Field, L. H. (1973) Benperidol in the treatment of sex offenders. Medical Science and the Law, 13, 195.

Gijs, L. & Gooren, L. J. (1996) Hormonal and psychopharmacological interventions in the treatment of paraphilias: an update. Journal of Sex Research, 33, 273–290.

Greenberg, D. M., Bradford, J. M. W., Curry, S., et al (1996) A comparison of treatment of paraphilias with three serotonin reuptake inhibitors: a retrospective study. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 24, 525–532.

Grossman, L. S., Martis, B. & Fichtner, C. G. (1999) Are sex offenders treatable? A research overview. Psychiatric Services, 50, 349–361.

Hardy J., Cowburn R., Barton A., et al (1987) A disorder of cortical gabaergic innervation in Alzheimer ’s disease. Neuroscience Letters, 73, 192–196.

Haussermann, P., Goecker, D., Beier, K., et al (2003) Low-dose cyproterone acetate treatment of sexual acting out in men with dementia. International Psychogeriatrics, 15, 181–186.

Herrmann, N., Lanctot, K. & Myszak, M. (2000) Effectiveness of gabapentin for the treatment of behavioral disorders in dementia. Journal of Clinical Psychopharmacology, 20, 90–93.

Holmes, D., Reingold, J. & Teresi, J. (1997) Sexual expression and dementia. Views of caregivers: a pilot study. International Journal of Geriatric Psychiatry, 12, 695–701.

Kitwood, T. & Bredin, K. (1992) A new approach to the evaluation of dementia care. Journal of Advances in Health and Nursing Care, 1, 41–60.

Kluver, H. & Bucy, P. (1937) “Psychic blindness” and other symptoms following bitemporal lobectomy in rhesus monkeys. American Journal of Physiology, 119, 352–353.

Kravitz, H. M., Haywood, T. W., Kelly, J., et al (1996) Medroxyprogesterone and paraphiles: do testosterone levels matter? Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 24, 73–83.

Kumar, A., Koss, E., Metzler, D., et al (1988) Behavioral symptomatology in dementia of the Alzheimer type. Alzheimer Disease and Associated Disorders, 2, 363–365.

Kyomen, H. H., Nobel, K. W. & Wei, J. Y. (1991) The use of estrogen to decrease aggressive physical behavior in elderly men with dementia. Journal of the American Geriatrics Society, 39, 1110–1112.

Lardinois, C. K. & Mazzaferri, E. L. (1985) Cimetidine blocks testosterone synthesis. Archives of Internal Medicine, 145, 920–922.

Leo, R. J. & Kim, K. Y. (1995) Clomipramine treatment of paraphilias in elderly demented patients. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 8, 123–124.

Lesser, J. M., Hughes, S. V., Jemelka, J. R., et al (2005) Sexually inappropriate behaviors. Assessment necessitates careful medical and psychological evaluation and sensitivity. Geriatrics, 60, 34, 36–37.

* Levitsky, A. M. & Owens, N. J. (1999) Pharmacologic treatment of hypersexuality and paraphilias in nursing home residents. Journal of the American Geriatrics Society, 47, 231–234.

Lishman, W. A. (1998) Organic Psychiatry: The Psychological Consequences of Cerebral Disorder (3rd edn). Oxford: Blackwell Science.

* Lichtenberg, P. A. & Strzepek, D. M. (1990) Assessments of institutionalized dementia patients’ competencies to participate in intimate relationships. Gerontologist, 30, 117–120.

Lothstein, L. M., Fogg-Waberski, J. & Reynolds, P. (1997) Risk management and treatment of sexual disinhibition in geriatric patients. Connecticut Medicine, 61, 609–618.

McElroy, S. L., Phillips, K. A. & Keck, P. E., Jr. (1994) Obsessive compulsive spectrum disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 55 (suppl.), 33–51.

Miller, L. J. (2001) Gabapentin for treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia. Annals of Pharmacotherapy, 35, 427–431.

* Oppenheimer, C. (2002) Sexuality in old age. In Psychiatry in the Elderly (3rd edn) (eds R. Jacoby & C. Oppenheimer), pp. 837–862. Oxford: Oxford University Press.

Ott, B. R. (1995) Leuprolide treatment of sexual aggression in a patient with dementia and the Kluver–Bucy syndrome. Clinical Neuropharmacology, 18, 443–447.

Perilstein, R. D., Lipper, S. & Friedman, L. J. (1991) Three cases of paraphilias responsive to fluoxetine treatment. Journal of Clinical Psychiatry, 52, 169–170.

Rabins, R. V., Mace, N. L. & Lucas, M. J. (1982) The impact of dementia on the family. JAMA, 248, 333–335.

Raji, M., Liu, D. & Wallace, D. (2000) Case report. Sexual aggressiveness in a patient with dementia: sustained clinical response to citalopram. Annals of Long-Term Care, 8, 81–83.

Regan, W. M. & Gordon, S. M. (1997) Gabapentin for behavioral agitation in Alzheimer ’s disease. Journal of Clinical Psychopharmacology, 17, 59–60.

Rich, S. S. & Ovsiew, F. (1994) Leuprolide acetate for exhibitionism in Huntington’s disease. Movement Disorders, 9, 353–357.

Roane D. M., Feinberg T. E., Meckler L., et al (2000) Treatment of dementia-associated agitation with gabapentin. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 12, 40–43.

Rosler, A. & Witztum, E. (1998) Treatment of men with paraphilia with a long-acting analogue of gonadotropin-releasing hormone. New England Journal of Medicine, 338, 416–422.

Schiavi, R. C. & White, D. (1976) Androgens and male sexual function. A review of human studies. Journal of Sex and Marital Therapy, 2, 214–228.

Semanchuk, M. R. & Labiner, D. M. (1997) Gabapentin and lamotrigine: prescribing guidelines for psychiatry. Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health, 3, 334–342.

Sourander, P. & Sjogren, H. (1970) The concept of Alzheimer’s disease and its clinical implications. In Alzheimer’s Disease and Related Conditions (eds G. Wolstenholme & M. O’Connor), pp. 11–32. London: Churchill.

Stewart, J. T. & Shin, K. J. (1997) Paroxetine treatment of sexual disinhibition in dementia. American Journal of Psychiatry, 154, 1474.

Weiner, M. F., Denke, M., Williams, K., et al (1992) Intramuscular medroxyprogesterone acetate for sexual aggression in elderly men. Lancet, 339, 1121–1122.

Wells, A. (1997) Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. Chichester: John Wiley & Sons.

Wiseman, S. V., McAuley, J. W., Freidenberg, G. R., et al (2000) Hypersexuality in patients with dementia: possible response to cimetidine. Neurology, 54, 2024.

Zeiss, A. M., Davies, H. D. & Tinklenberg, J. R. (1996) An observational study of sexual behavior in demented male patients. Journal of Gerontology, 51, M325–M329.

 * Публикации, представляющие особоый интерес

Вопросы с множественным выбором

1. Расторможенное сексуальное поведение при деменции:

а) возникает в какой-то момент у большинства людей с заболеванием;

б) по данным публикаций, проявляется чаще у мужчин, чем у женщин;

в) редко возникает за пределами учреждений закрытого типа;

г) чаще наблюдается при умеренно выраженном, чем при тяжелом заболевании.

2. Оценка расторможенного сексуального поведения:

а) всегда должна проводиться психологом;

б) лучше всего выполняется с помощью стандартизованных оценочных шкал;

в) требует тщательного изучения частоты, степени выраженности и контекста;

г) требует учитывать опасность для других людей.

3. Способность человека вступать в сексуальные отношения:

а) можно оценивать, используя мини-схему исследования психического статуса;

б) можно оценивать, определяя, доставляют ли они радость;

в) может снижаться из-за симптома ложного узнавания;

г) не имеет отношения к тому, как контролируется сексуальное поведение.

4. Габапентин:

а) является аналогом гамма-аминомасляной кислоты;

б) разрешен для лечения гиперсексуального поведения при деменции;

в) ингибирует синтез ГАМК в головном мозге;

г) можно вводить либо подкожно, либо внутримышечно.

5. Из препаратов, используемых в лечении сексуальной расторможенности при деменции:

а) трипторелин является антагонистом LHRH;

б) кломипрамин может вызывать антихолинергические побочные эффекты;

в) прогестогены противопоказаны при заболеваниях печени;

г) диэтилстильбестрол активизирует продукцию фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

 

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2006. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.