Вып. 27, год 2005

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

НАРКОЛОГИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2005, vol. 11, 253–261

Лечение злоупотребления психоактивными веществами в период беременности

Ed Day и Sanju George
Адрес для корреспонденции: Ed Day, Queen Elizabeth Psychiatric Hospital, Mindelsohn Way, Edgbaston, Birmingham, BI5 2QZ. UK.
E-mail: e.j.day@bham.ac.uk
Management of drug misuse in pregnancy
© 2004 Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Ed Day — старший лектор по психиатрии зависимостей кафедры психиатрии Бирмингемского университета и почетный консультант Birmingham и Solihull Mental Helth траста Национальной службы здравоохранения. Работал с бирмингемской бригадой матери и ребенка, одной из давно существующих в стране служб для лечения беременных женщин, употребляющих психоактивные вещества. Научные интересы концентрируются вокруг разработки новых фармакологических и психологических методов лечения алкогольной и наркотической зависимости. Sanju George — ординатор-специалист в области общей взрослой психиатрии и почетный клинический лектор по психиатрии в Бирмингемском университете. Круг научных интересов — базовое университетское образование и фармакологические методы лечения наркотической зависимости.

Распространенность рискованного употребления психоактивных веществ в период беременности сложно оценить точно по нескольким причинам: из-за чувства стыда, отрицания и стигмы, испытываемых потребителями этих веществ, из-за отсутствия необходимых знаний у специалистов дородовых служб, наличия сопутствующих психических расстройств и социально-культурных барьеров, которые могут препятствовать проведению такой оценки. Тем не менее известно, что около трети обратившихся за помощью потребителей психоактивных веществ в Соединенном Королевстве — женщины и более 90% из них детородного возраста (15–39 лет). Результаты крупных исследований, выполненных в разных популяциях в США, позволяют получить более полное представление о данном явлении. Например, в Общенациональном исследовании беременности и здоровья были собраны данные в виде самоотчетов в выборке из 2613 женщин, родивших детей в 52 городских и сельских больницах на протяжении 1992 года (National Institute of Drug Abuse, 1996). Более 5% из тех, кто родил в период проведения исследования, употребляли запрещенные психоактивные вещества во время беременности, из них в некоторые моменты периода беременности 2,9% принимали каннабиноиды и 2,9% кокаин (для сравнения: 20% курили табак и 18,5% употребляли алкоголь). В следующей публикации, объединившей данные Общенационального опроса семей в США за два года (1994 и 1995), указывается, что 9,3% женщин и девочек в возрасте от 15 до 44 лет сообщали об активном употреблении запрещенных психоактивных веществ, а 2,3% делали это во время беременности. Следовательно, проблема очень важная, особенно из-за того, что страдает здоровье и матери, и ребенка.

Влияние употребления психоактивных веществ на здоровье матери

Зависимость от героина или от других психоактивных веществ может приводить к игнорированию многих сфер жизни потребляющего их индивида. Необходимость постоянно добывать нужное количество наркотика отнимает много времени и денег, поэтому человек очень часто перестает заботиться о своем здоровье, питании и социальном благополучии. Употребление инъекционных наркотиков повышает риск заражения переносимыми с кровью вирусами, например ВИЧ и вирусами гепатита, а также приводит к развитию абсцессов и эндокардита. Инфекционное заболевание матери, заброшенность и неполноценное питание частично ответственны за наблюдающиеся случаи недостаточной массы тела детей при рождении, высокую частоту преждевременных родов, плохое состояние питания новорожденных, чьи матери употребляли психоактивные вещества (Fischer, 2000). Женщины могут быть вовлечены в криминальную деятельность (например, проституция, грабеж, совершение краж со взломом), пытаясь добыть средства для того, чтобы “профинансировать” свою наркоманию.

Проблемы, связанные с заботой о детях

Употребление психоактивных веществ родителями в период беременности матери и после нее оказывает очень серьезное влияние на эмоциональное, когнитивное и поведенческое развитие ребенка. По приблизительным подсчетам от 20 до 30 тысяч детей в Англии и Уэльсе имеют одного или обоих родителей с серьезными наркологическими проблемами (Advisory Council on the Misuse of Drugs, 2003). После рождения употребление психоактивных веществ родителями может создавать ребенку ряд проблем, которые окажут влияние на его эмоциональное, поведенческое, когнитивное и психологическое развитие (вставка 1).


Вставка 1. Потенциальные проблемы, с которыми сталкиваются дети потребителей психоактивных веществ

· Физическое и эмоциональное насилие или игнорирование.

· Неадекватное воспитание и надзор.

· Разлука.

· Бедность.

· Плохое образование.

· Подверженность криминальному поведению.

· Социальная изоляция.


Употребление психоактивных веществ не обязательно приводит к проблемам с уходом за детьми, к жестокому обращению с ними или к пренебрежению родительскими обязанностями, и в данном случае важную роль в оказании помощи матерям играют службы, занимающиеся длительным лечением лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами. Тем не менее важно учитывать влияние злоупотребления родителями психоактивными веществами на благополучие детей в плане заботы о них. Некоторые факторы риска описаны во вставке 2.


Вставка 2. Потенциальное влияние употребления родителями психоактивных веществ на благополучие детей

· Нарушения мышления, координации движений и сознания влияют на способности родителей заботиться о маленьких детях и осуществлять надзор за ними.

· Наркотическая расторможенность порождает агрессивное поведение, включая домашнее насилие.

· Отмена некоторых психоактивных веществ вызывает раздражительность и расстройство настроения.

· Безработица, бедность и преступность нарушают функционирование семьи.

· Употребление психоактивных веществ становится для родителей более важным, чем приобретение предметов первой необходимости для семьи.

· Ослабление бдительности родителей приводит к жестокому обращению с их детьми со стороны гостей, посещающих дом.

· Из-за наличия в доме психоактивных веществ и/или инъекционного инструментария дети подвергаются риску.

(National Treatment Agency for Substance Misuse, 2002; Advisory Council on the Misuse of Drugs, 2003; Department for Education and Skills, 2003)


Влияние употребления психоактивных веществ на здоровье детей

Как правило, воздействие психоактивных веществ в первом триместре беременности влияет на органогенез у плода, тогда как употребление этих веществ во втором и третьем триместрах главным образом приводит к функциональным отклонениям и аномалиям роста или к патологии новорожденных. Постоянное употребление психоактивных веществ накануне срока родов может привести к преждевременным родам, синдрому внезапной смерти внешне здорового ребенка и абстинентному синдрому новорожденного. Краткосрочный эффект

Часто довольно сложно установить прямое причинно-следственное влияние психоактивных веществ. Плод подвержен потенциальному риску повреждения вследствие непосредственного влияния наркотиков, инфекции, плохого состояния здоровья и неполноценного питания матери. Эти влияния могут сочетаться с отсутствием адекватного антенатального ухода.

Опиоиды

Героиновая зависимость во время беременности ассоциируется с задержкой развития плода, приводя к недостаточной массе тела новорожденного, преждевременным родам и смерти плода или новорожденного (Hulse et al, 1997, 1998; Dunlop et al, 2003). Специфическое воздействие опиоидов на новорожденного сочетается с вредом, причиняемым образом жизни матери (цикл “интоксикация–состояние отмены”, вредные примеси наркотиков, инфекционные болезни, бедность), трудностью точного определения употребляемого психоактивного вещества и его количества, а также с влиянием других факторов. Так, почти во всех случаях среди потребителей опиоидов отмечается высокая распространенность курения табака (Ward et al, 1998).

Клинические признаки синдрома отмены новорожденного (вставка 3) отмечаются у 48–84% младенцев, подвергшихся воздействию опиоидов in utero, при этом симптомы состояния отмены метадона встречаются чаще, чем симптомы отмены героина (Osborn et al, 2004). Время возникновения, продолжительность и тяжесть этих симптомов варьируются и зависят в основном от типа употребляемого наркотика, степени тяжести зависимости у матери, времени последнего употребления психоактивного вещества и факторов, влияющих на метаболизм у плода. Начальные симптомы появляются обычно в течение первых 24–72 часов после родов, однако они могут возникнуть и через 7–10 дней. При употреблении метадона наблюдается тенденция к более позднему началу, большей продолжительности и тяжести симптомов синдрома отмены (Coghlan et al, 1999). Состояние отмены опиоидов у новорожденного может приводить к нарушениям цикла “засыпание–пробуждение”, трудностям кормления и потере массы тела, что может разрушить отношения “мать–младенец” (Osborn et al, 2004).


Вставка 3. Отличительные признаки абстинентного синдрома новорожденного

· Желудочно-кишечные расстройства.

· Повышенная раздражительность.

· Гиперактивость.

· Нарушения сна и кормления.

· Повышенная активность вегетативной нервной системы.

· Судорожные припадки (встречаются редко, менее чем у 5%).

(Osborn et al, 2004)


Вставка 4. Нарушения у плода и трудности в неонатальном периоде, связанные с употреблением матерью кокаина

Нарушения у плода, связанные с употреблением матерью кокаина в период беременности

· Отслойка плаценты.

· Задержка внутриутробного развития.

· Самопроизвольный аборт.

· Преэклампсия.

· Отек легких.

· Судорожные припадки.

· Нарушения сердечного ритма.

· Врожденные физические аномалии преимущественно глаз и мочеполовой системы.

Нарушения в неонатальном периоде, связанные с тяжелым употреблением накануне срока родов

· симптомы интоксикации:

· раздражительность;

· повышенное артериальное давление;

· расстройства сна и аппетита.

(Bandstra & Burkett, 1991)


Кокаин и амфетамины

Кокаин представляет собой порошок, который употребляют путем вдыхания через нос или в виде инъекций, а также в виде “крэка”, “свободного основания”, позволяющего вдыхать подогретые пары с помощью сигареты, что дает более быстрый и интенсивный “кайф”. Независимо от способа употребления кокаин как потенциальное сосудосуживающее средство может ухудшать кровоснабжение плаценты и приводить к кислородному голоданию плода. Употребление матерью кокаина в период беременности ассоциируется с рядом проблем у плода и новорожденного (вставка 4). Однако кокаин и амфетамины, по-видимому, обладают низкой специфической тератогенностью, и на сегодняшний день окончательно не описан “кокаиновый синдром плода” (Plessinger & Woods, 1993).

Бензодиазепины

Бензодиазепины также обладают невысоким тератогенным потенциалом, хотя употребление их в высоких дозах в период беременности ассоциировалось с такими аномалиями, как заячья губа и волчья пасть. Регулярное употребление непосредственно накануне срока родов приводило к синдрому Оппенгейма (синдром “вялого ребенка”), для которого характерны сонливость, раздражительность, снижение мышечного тонуса, угнетение дыхания у новорожденного, а также к абстинентному синдрому плода (Sanchis et al, 1991).

Вирусные заболевания, которые передаются с кровью

Потребители инъекционных психоактивных веществ, пользующиеся общими иглами или инъекционными принадлежностями, подвергаются особому риску заражения переносимыми с кровью вирусными инфекциями, например ВИЧ-инфекция, гепатит В и С. Инфицированные беременные женщины могут передавать инфекцию своим детям (вертикальный путь передачи) в период беременности, во время родов или при кормлении грудью. Раннее выявление, быстрое начало лечения, а также другие профилактические вмешательства снижают риск передачи инфекции от матери ребенку.

Многие ВИЧ-инфицированные дети умирают в первые годы жизни, тогда как инфицирование гепатитом В и С может привести к тому, что дети станут хроническими “носителями”, или к хроническим заболеваниям печени, к циррозу и смерти. Поэтому рекомендовано регулярное обследование на наличие таких инфекций в антенатальном периоде при условии, что получено информированное согласие и проведено необходимое консультирование до и после теста. Если мать оказывается инфицированной, должны быть приняты все возможные меры для предупреждения передачи инфекции от матери ребенку, а также при первой же возможности следует начать соответствующую иммунизацию и лечение с целью предупредить отдаленные последствия для матери и ребенка.

Отдаленные последствия

Информация об отдаленных последствиях воздействия психоактивных веществ на детей ограниченная и противоречивая. В некоторых исследованиях выявлены нарушения поведения и трудности научения, тогда как другие демонстрируют незначительное влияние или его отсутствие, особенно если в исследовании учитывались другие факторы условий жизни и проблемы со здоровьем. У детей матерей с опиоидной зависимостью в течение первых нескольких недель жизни наблюдается более выраженная раздражительность, гиперактивность, а также нарушения кормления и сна, что может вызывать предрасположенность к нарушению отношений привязанности (Householder et al, 1982). Более того, эти поведенческие и психологические проблемы, по-видимому, могут сохраняться в раннем и среднем детском возрасте. Тем не менее делать окончательные выводы сложно из-за серьезных методологических проблем, влияющих на качество исследований в этой области, в связи с чем нужны лонгитудинальные (продольные) исследования (Householder et al, 1982; Johnson & Leff, 1999). Важно также помнить о том, что нарушения в развитии могут быть преимущественно связаны с тяжелой средовой депривацией и употреблением психоактивных веществ одним или обоими родителями: например, внутриутробное воздействие героина может быть менее важным, чем влияние домашней обстановки (Ornoy et al).

Употребление психоактивных веществ матерью может и дальше оказывать влияние на познавательное, эмоциональное, поведенческое развитие ребенка, на его способности к обучению на протяжении первых лет жизни.
В исследованиях детей дошкольного возраста, чьи родители употребляли психоактивные вещества, очень часто отмечались невнимательность, гиперактивность и агрессия (Ornoy et al, 1996), более низкая посещаемость занятий в школе и нарушение концентрации внимания по сравнению с участниками контрольной группы (Hogan & Higgins, 2001). В исследовании родителей детей, посещавших начальную школу, Kandel выявил связь между употреблением психоактивных веществ родителями в течение последнего года и более карательными методами воспитания и слабым надзором за детьми (Kandel, 1990). В раннем подростковом возрасте наличие родителей, употребляющих психоактивные вещества, ассоциируется с повышенным риском преступного и запугивающего поведения. Подростки, родители которых употребляют наркотики, более склонны прогуливать уроки, их чаще оставляют на повторный срок обучения или даже исключают из школы (Kolar et al, 1994). Существует также сильная корреляция между употреблением запрещенных психоактивных веществ родителями и подростками: обычно у подростков, употребляющих психоактивные вещества, один или оба родителя также употребляют эти вещества (Fergusson & Lynskey, 1988; Johnson & Leff, 1999).

Составление плана лечения

Медицинские и социальные проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ, настолько серьезны, что важно добиться, чтобы употребляющие их женщины не беременели до тех пор, пока сами не захотят этого, т. е. планировали свою беременность. Лечебные учреждения должны помогать потребителям психоактивных веществ, чтобы они серьезно занялись своим здоровьем, прежде чем решат забеременеть; в этом отношении полезно попытаться изменить образ жизни и улучшить режим питания (Herburn, 2002). Для женщин, употребляющих героин, их беременность очень часто бывает неожиданной, поскольку у этой категории женщин нередко развивается аменорея. Такие ранние признаки беременности, как тошнота, головные боли и слабость, могут затеряться среди симптомов синдрома отмены. Это может привести к тому, что женщинам, употребляющим психоактивные вещества, необходимое лечение будет предоставлено слишком поздно. Кроме того, многие факторы способствуют тому, что женщины с наркотической зависимостью будут убеждать себя, что нет необходимости обращаться за профессиональной помощью. Одним из таких факторов является страх, что их будут воспринимать как безответственных или не отвечающих требованиям матерей, а это приводит к заниженной самооценке, чувству вины, подавленности и отрицанию употребления психоактивных веществ (Klee et al, 2002).

Основные принципы, лежащие в основе эффективного лечения злоупотребления психоактивными веществами, в общем (Luty, 2003) применимы и в отношении беременных женщин, с особым акцентом на здоровье еще не рожденного ребенка. Употребление психоактивных веществ — всего лишь один из ряда взаимодействующих физических, психологических, социальных и средовых факторов, которые влияют на течение и исход любой беременности. Ошибочным является мнение, что само по себе употребление психоактивных веществ делает женщину неспособной заботиться о ребенке в безопасном, поддерживающем окружении. К сожалению, практика широко варьируется в разных местностях, и подходы к оказанию антенатальной помощи и проведению лечения зависимости часто вступают в противоречие.


Вставка 5. Факторы оценки, специфичные для беременных женщин

· Акушерский и гинекологический анамнез.

· Скрининг на заболевания, передающиеся половым путем, и на вирусные инфекции, передающиеся с кровью, например ВИЧ и гепатит В и С.

· Чувства, связанные с беременностью и ребенком.

· Планы относительно будущего своего ребенка.

· Чувство вины или самообвинения.

· Опасения, что ребенка возьмут на воспитание.

· Имеющиеся потребности и доступные ресурсы


Оценка

Всесторонняя оценка является краеугольным камнем плана оказания качественной помощи. Очень часто он представляет собой первый шаг в хорошо интегрированном комплексе мер, осуществляемых многопрофильной бригадой в объединенной специализированной клинике. Врачи и медицинские сестры специализированной наркологической службы должны работать вместе с врачом общей практики, акушеркой, акушером-гинекологом, педиатром и социальным работником, организовывая и оказывая помощь женщинам с наркотической зависимостью на протяжении антенатального, интранатального и постнатального периодов. Беременную с наркотической зависимостью (и, возможно, ее партнера) следует активно привлекать к планированию и принятию решений на всех стадиях. Оценка употребления психоактивных веществ должна включать выяснение их типа и количества, способа употребления, инъекционного поведения, определение степени зависимости, сбор данных о проведенном до этого лечении и мотивации к изменениям. По лезные практические методические указания по оценке употребления психоактивных веществ описаны в другом источнике (Department of Health, 1999), они должны быть дополнены более подробным описанием анамнестических сведений, имеющих отношение к беременности (вставка 5). В процессе оценки следует учитывать риск для физического и психического здоровья матери в период беременности, риск тератогенности и развития абстинентного синдрома новорожденного, а также возможность непрерывной заботы о ребенке и проблемы воспитания. В конечном счете это должно привести к разработке плана, предусматривающего хорошо скоординированную многопрофильную помощь с реалистичными и достижимыми терапевтическими целями.

Абстинентный синдром новорожденного

Женщин, принимающих психоактивные вещества, следует подготовить к тому, что у ее новорожденного будут симптомы отмены (абстинентный синдром новорожденного). Такая осведомленность поможет им подавить страхи и участвовать в процессе лечения. Женщинам можно рекомендовать остаться в больнице как минимум на три дня после родов для наблюдения за ребенком на случай возникновения у него абстинентного синдрома. Легкие и умеренно выраженные симптомы могут быть преодолены исключительно поддерживающими мерами (вставка 6), и в таком случае не требуются какие-либо специфические фармакологические вмешательства. После выписки из больницы акушерка должна оказывать помощь на дому, ежедневно посещая мать и ребенка. До того как покинуть больницу, родителей обучают, как обращаться за медицинской помощью, если возникнут какие-либо симптомы отмены.

Более тяжелые симптомы отмены могут потребовать более продолжительного пребывания в стационаре для проведения наблюдения и лечения специалистами. Нет данных о том, что хорошо пролеченный абстинентный синдром плода ассоциируется с отдаленными нарушениями здоровья (Dunlop et al). Однако ведутся дискуссии в отношении того, в чем заключается оптимальное лечение. Так, исследование 213 рожениц и их детей в Англии и Уэльсе показало, что только в отношении 65 из них разрабатывался план фармакотерапии симптомов отмены опиоидов у новорожденных (Morrison & Siney, 1996). Более того, на практике было отмечено широкое варьирование подходов, касающихся мониторинга и лечения синдрома отмены опиоидов у новорожденных, при этом использовали восемь разных оценочных шкал и девять разных фармакологических средств для лечения. Существует опасность, что, если ребенка специально осматривают на предмет абстинентного синдрома, появление каких-либо признаков автоматически приписывают злоупотреблению матерью психоактивными веществами, тогда как другие состояния, например умеренная церебральная возбудимость, вызванная гипоксией плода или применением инструментов в родах, могут давать сходную клиническую картину. Американская педиатрическая академия рекомендует настойку опия (вставка 7) как препарат выбора при симптомах отмены опиоидов у новорожденных с подтвержденным воздействием наркотика (American Academy of Pediatrics, 1998). Однако многие младенцы с абстинентным синдромом подвергаются воздействию множества психоактивных веществ in utero, поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить наилучший вариант лечения в таких случаях (Johnson et al, 2003).


Вставка 6. Поддерживающие меры для детей с абстинентным синдромом новорожденного

· Содержание ребенка в тихой, тускло освещенной комнате.

· Обеспечение тесных, нежных взаимоотношений с матерью.

· Необильное частое кормление.

· Обеспечение тщательного наблюдения медсестрой и врачом.


Вставка 7. Показания для лечения новорожденных с использованием психоактивных веществ при подтвержденном воздействии опиоидов in utero

· Судорожные припадки.

· Неэффективное кормление.

· Диарея и рвота, которая привела к чрезмерной потере массы тела и дегидратации.

· Отсутствие сна.

· Лихорадка, не связанная с инфекционным заболеванием.


Фармакологическое лечение

Опиоидная зависимость

Метадон

Получено значительное количество данных, подтверждающих, что поддерживающая метадоновая терапия во время беременности, в том случае если она комбинируется с комплексной программой психосоциальных мер, может способствовать снижению частоты возникновения случаев акушерских и эмбриональных осложнений, а также неонатальной заболеваемости и смертности (Finnegan, 1991; Ward et al, 1998). Поддерживающая метадоновая терапия позволяет стабилизировать употребление психоактивных веществ, упорядочить образ жизни матери и облегчить доступ к комплексной медицинской помощи в антенатальный и постнатальный период. Более того, сокращение или прекращение употребления запрещенных психоактивных веществ может способствовать нормализации среды in utero, одновременно не повышая риск врожденных аномалий плода. Данные научных исследований согласованно продемонстрировали, что поддерживающая метадоновая терапия в период беременности приводит к превосходным результатам, по сравнению с пациентками, не получавшими такого лечения (Ward et al, 1998). У женщин с опиоидной зависимостью, получавших поддерживающее лечение метадоном во время беременности, было более стабильное соматическое и психическое здоровье и они получали больший объем медицинской помощи в дородовом периоде, чем женщины, не получавшие такого лечения (Fisher et al, 2000). Акушерские осложнения могут наблюдаться у любой женщины, не получающей медицинской помощи в дородовый период, однако возникновение таких проблем у беременных с героиновой зависимостью, получающих поддерживающую метадоновую терапию, ниже, чем у тех женщин, которые продолжали употреблять героин во время беременности (Kaltenbach et al, 1998).

Употребление уличного героина во время беременности вызывает у плода нарушения, обусловленные циклом “состояние отмены–интоксикация” при использовании сравнительно короткодействующего психоактивного вещества. Как симптомы отмены, так и интоксикация подвергают плод стрессу. Состояние отмены особенно ассоциируется со смертью плода (Ward et al, 1998). Еще одну проблему представляют собой тератогенные свойства большинства примесей, добавляемых в запрещенные наркотики для увеличения их массы.

Многие нарушения у младенцев, родившихся от матерей с опиоидной зависимостью, связаны с преждевременными родами и несоответствием массы тела гестационному возрасту (Finnegan, 1991). Младенцы матерей, находившихся на поддерживающем лечении метадоном, рождаются позже и масса их тела в большей мере соответствует гестационному возрасту, если сравнивать с детьми женщин с опиоидной зависимостью, не принимающих такого лечения (Householder et al, 1982). Более того, беременные женщины на метадоновой поддерживающей терапии чаще посещают женскую консультацию до рождения ребенка, и это может быть важным предиктором исхода родов как для матери, так и для плода.

По мнению большинства врачей, поддерживающую метадоновую терапию следует начинать как можно раньше после подтверждения факта беременности. Если женщина уже участвует в метадоновой программе, поддерживающее лечение должно быть продолжено. Детоксикация от всех психоактивных веществ нереальна для большинства представителей этой популяции, и очень часто синдром отмены у матери приводит к дистрессу плода (Ward et al, 1998). Поэтому общей целью должно быть участие женщины в метадоновой программе на протяжении всей беременности, так как состояние отмены может спровоцировать выкидыш в первом триместре или преждевременные роды либо смерть плода in utero в третьем триместре (Finnegan, 1991). Тем не менее многие женщины стремятся пройти процедуру детоксикации, однако продолжаются дискуссии в отношении того, сколькие из них способны достигнуть этой цели (Day et al, 2003; Luty et al, 2003). Беременность усиливает метаболизм метадона, и это может привести к тому, что ранее стабильные женщины могут испытывать в последнем триместре симптомы, характерные для состояния отмены. Если не откорректировать лечение, то это может способствовать повышенному риску развития рецидива. Альтернативой повышению ежедневной дозы метадона может быть использование разделенной дозы с тем, чтобы поддержать постоянную концентрацию этого вещества в плазме (Wittman & Segal, 1991).

Бупренорфин

Бупренорфин обладает значительными потенциальными возможностями для лечения беременных женщин с опиоидной зависимостью и может ассоциироваться с низкой частотой развития абстинентного синдрома плода (Fisher et al, 2000). Однако до сих пор проведено мало контролируемых исследований с необходимым периодом длительного наблюдения, которые могли бы продемонстрировать его безопасность при применении во время беременности и кормления грудью (Dunlop et al, 2003). В отношении использования бупренорфина при беременности нет специального разрешения, поэтому методом выбора для беременных и кормящих матерей остается поддерживающая метадоновая терапия.

Кокаиновая зависимость

Несмотря на широкий диапазон фармакологических средств, используемых для лечения кокаиновой зависимости (нейролептики, антидепрессанты, агонисты дофамина, противосудорожные), не найдено лекарственное средство, которое было бы однозначно эффективным. Более того, многие из этих лекарственных средств не рекомендованы при беременности и должны назначаться и контролироваться только специалистами в стационарных условиях. Симптомы отмены, возникающие при резком прекращении употребления кокаина в период беременности, могут быть ослаблены кратковременным применением бензодиазепинов и нейролептиков, однако длительное использование дофаминергических препаратов или дезипрамина для купирования влечения к наркотику и симптомов депрессии не рекомендуется.
В отличие от ситуации с опиоидами, не существует безопасных лекарственных препаратов для заместительной терапии при беременности (Kaltenbach & Finnegan, 1998). Лечение часто состоит в комбинации симптоматических вмешательств в стадии отмены и психосоциальных вмешательств, однако проведено очень мало систематических исследований эффективности таких подходов у беременных женщин. Подобный подход следует использовать при лечении злоупотребления другими психостимуляторами, такими как амфетамины и метилендиоксиамфетамин (МДМА, “экстази”), в отношении которых доказательная база также ограниченная.

Зависимость от бензодиазепинов

Внезапное прекращение употребления бензодиазепинов может спровоцировать судороги у матери, поэтому необходимо остерегаться такой тактики (Hepburn, 2002). В лечении зависимости от бензодиазепинов необходимо установить взаимно приемлемую и реальную цель, независимо от того, будет ли это постепенное уменьшение дозы, “поддерживание” невысокой дозы или детоксикация. Для женщин, употребляющих только высокие дозы бензодиазепинов, без каких-либо явных психосоциальных или медицинских осложнений, рекомендованы постепенное снижение дозы и детоксикация в амбулаторных условиях. Женщин, принимающих бензодиазепины кратковременного и среднего действия (например, лоразепам, оксазепам), необходимо перевести на эквивалентную дозу диазепама с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены. Женщин, употребляющих высокие дозы бензодиазепинов в сочетании с другими психоактивными веществами, или тех, у кого отмечаются осложнения со стороны соматического и психического здоровья и психосоциальные проблемы, лучше всего лечить в стационаре. После приема на детоксикацию следует объективно оценить степень выраженности симптомов отмены и другие нарушения. В случае употребления бензодиазепинов длительного действия синдром отмены может не проявиться в течение первых 5–7 дней, а лечение возникших после отмены нарушений, например сна, может потребовать несколько недель. Фармакологическое лечение лучше всего дополняется индивидуальной поддерживающей психотерапией, лечением тревоги и другими поддерживающими мерами.

Алкоголь

Важно отметить, что многие женщины с наркотической зависимостью злоупотребляют и алкоголем. Эту склонность следует соответственно оценить и пролечить женщин с такой зависимостью (Mayo-Smith, 1977). Тератогенные свойства алкоголя четко установлены, и для беременных женщин нет явного уровня безопасного потребления. Считается, что употребление менее семи стандартных доз в неделю не причиняет существенного вреда ребенку, однако более регулярное употребление может нанести серьезный ущерб развивающемуся мозгу плода и привести к серьезным соматическим, неврологическим и поведенческим отклонениям, известным как алкогольный синдром плода (Jones & Smith, 1973). Поэтому беременным женщинам рекомендуется полностью воздерживаться от приема алкоголя.


Вставка 8. Противопоказания для кормления грудью

Кормление грудью не рекомендовано, если женщина:

· употребляет несколько веществ в больших количествах;

· отличается нестабильной манерой потребления;

· употребляет инъекционные наркотики;

· употребляет кокаин, “крэк” или высокие дозы амфетаминов;

· ВИЧ-позитивна.


Употребление психоактивных веществ и кормление грудью

Большинство веществ, которыми злоупотребляют, являются жирорастворимыми и, следовательно, могут в большом количестве содержаться в грудном молоке и легко проникать через гематоэнцефалический барьер младенца (O’Mara & Nahata, 2002). Это подвергает новорожденного ряду неблагоприятных воздействий, включая интоксикацию и состояние отмены. Методические рекомендации по кормлению грудью для женщин с зависимостью от легальных и запрещенных психоактивных веществ разрабатываются медленно (Drug Misuse in Pregnancy Breastfeeding Project, 2003). Противопоказания для кормления грудью приведены во вставке 8. Общепризнано, что женщины, хорошо удерживающиеся на низких дозах назначенных врачом препаратов, могут кормить грудью, поскольку потенциальная польза значительно превышает риск. Считается, что кормление грудью не является значимым путем передачи гепатита В и С.

Предпочтительнее избегать кормления грудью в первые 1–2 часа после приема уличных наркотиков или лекарственных препаратов, поскольку в это время они достигают наивысшей концентрации в плазме крови.

Матери должны быть обучены выявлению признаков или симптомов интоксикации либо отмены у ребенка и в каждом сомнительном случае должны обращаться к врачу за консультацией. Кормление грудью не следует прекращать внезапно, поскольку это может форсировать возникновение симптомов отмены. Необходимо постепенно отлучать ребенка от груди, последовательно вводя в режим питания другую полужидкую пищу (Drug Misuse in Pregnancy Breastfeeding Project, 2003).

Психосоциальные проблемы

Существует широкий диапазон методов психосоциальной помощи при наркотической зависимости, однако не доказано, что какой-либо единственный из них может быть лучше других для лечения беременных женщин, употребляющих психоактивные вещества. Поэтому для этой подгруппы соблюдаются те же общие принципы лечения наркомании, что и для других лиц с зависимостью (Ghodse, 2002: с. 211–241). Тем не менее для того, чтобы назначить наиболее подходящее лечение, следует оценить влияние употребления психоактивных веществ на способность родителей заботиться о детях и учесть все факторы риска для ребенка. Вопросы ухода за ребенком и проблемы воспитания очень деликатные и могут иметь серьезные последствия для родителей, употребляющих психоактивные вещества. Хотя в большинстве случаев родители имеют право на конфиденциальность, общество обязано защищать детей, потому что они часто не могут защитить себя сами. Акцент должен быть сделан на совместной работе с родителями для того, чтобы обеспечить максимальную заботу о детях и защитить их от причинения вреда (Department of Health et al, 1999). Некоторые данные свидетельствуют о том, что среди потребителей психоактивных веществ могут быть распространены такие явления, как отсутствие установок на воспитание детей и соответствующих навыков, однако обучение родителей может способствовать существенному повышению уровня знаний, самооценки, формированию установки на воспитание (Camp & Finkelstein, 1995).

Во многих случаях благополучие детей может быть гарантировано органами здравоохранения и социальной помощи без обращения к официальным мерам защиты ребенка (Department of Health et al, 1999), однако иногда необходимы более формальные шаги. Раздел 17 Закона о детях от 1989 года обязывает муниципальные власти наводить соответствующие справки и предпринимать действия, направленные на защиту детей, если есть достаточные основания предполагать, что им причиняется “существенный вред”. Можно созывать совещания по разбору случая, на которых устанавливаются факты и принимаются соответствующие решения о дальнейших действиях. Имя ребенка может быть внесено в реестр защиты детей, либо могут быть назначены процедуры по опеке или осуществлению надзора, если обстоятельства дают право на такое вмешательство. При каждом местном органе власти работает зональный комитет по защите детей, ответственный за разработку и пропаганду мероприятий по защите детей, обеспечение эффективной межведомственной работы, а также за обмен информацией.

Исход лечения

Беременность представляет собой временное состояние в жизни женщины, и все произошедшее в течение этого периода только отчасти повлияет на характер употребления психоактивных веществ, контакты с лечебными учреждениями и возможный исход лечения. Часто есть надежда, что беременность подействует как катализатор изменения характера употребления женщиной психоактивных веществ, хотя данных, подтверждающих это, очень мало. Исход лечения можно рассматривать с точки зрения как женщины, так и ребенка. Успешное рождение здорового ребенка само по себе является хорошим исходом в короткой перспективе. Однако некоторые исследователи сконцентрировали внимание на отдаленных последствиях для ребенка, рожденного женщиной с наркотической зависимостью, и на эффективности разнообразных методов лечения матери, предотвращающих неблагоприятные последствия. Еще одна проблема — отсутствие единого мнения в отношении того, какие методы оценки исхода должны использоваться в данной подгруппе пациентов. Чаще всего проводится оценка качества абстиненции на протяжении беременности и сразу после родов, однако такой подход не учитывает частоты отдаленных рецидивов и их влияния на развитие ребенка.

В большинстве исследований по изучению проблемы употребления психоактивных веществ во время беременности основное внимание было сконцентрировано на потребителях опиоидов, участвующих в метадоновых программах. В целом эти исследования демонстрируют лучший исход родов и более регулярное посещение женских консультаций среди женщин, участвующих в программе поддерживающей метадоновой терапии, по сравнению с женщинами, не получающими такого лечения (Edein et al, 1988). Было показано, что поддерживающая метадоновая терапия удерживает больший процент беременных женщин в лечении, чем кратковременные вмешательства, направленные на воздержание от употребления психоактивных веществ (Anderson et al, 1966). Более того, усиление поддерживающей метадоновой терапии более эффективной помощью в антенатальный период и работой в группах по профилактике рецидивов способствует дальнейшему улучшению терапевтического взаимодействия, уменьшению количества позитивных результатов при исследовании мочи на содержание наркотиков, а также большей массе тела ребенка при рождении (Chang et al, 1992).

Условия, в которых проводится лечение

Лечение может осуществляться в стационаре или в амбулаторных условиях, хотя в Соединенном Королевстве возможности первого ограниченные. Получены некоторые данные о том, что программы стационарного лечения, включающие подразделения для пребывания детей вместе с их родителями, дают более высокие показатели удерживания в процессе лечения и воздержания от употребления психоактивных веществ (Hughes et al, 1995), и чем более комплексной является стационарная программа, тем лучше исход (Stevens & Arbiter, 1995). Однако в другом исследовании было обнаружено, что для этой группы эффективность амбулаторных и стационарных программ была одинаковой (Stranz & Welch, 1995). Получены данные о том, что добиться значительного улучшения здоровья у беременных женщин с опиоидной зависимостью и у их детей удается в том случае, если их наблюдают как амбулаторных пациенток в специализированных женских консультациях, имеющих опыт лечения употребления психоактивных веществ (Ward et al, 1998; Dunlop et al, 2003).

В ответ на специфические локальные потребности в Соединенном Королевстве был разработан ряд моделей оказания помощи, и многие из них дают положительные результаты (Dawe et al, 1992; Morrison et al, 1995; Hepburn, 2002; Day et al, 2003).

Выводы

Употребление психоактивных веществ в период беременности является потенциально сложной биопсихосоциальной проблемой, которая лучше всего решается путем тщательной оценки, последующего составления плана медицинской помощи, реализуемого многопрофильной бригадой. Необходимо принимать во внимание преимущественно отрицательное отношение к беременной женщине, употребляющей психоактивные вещества, поскольку от этого зависит, будет ли такая женщина обращаться за помощью и включится ли она в терапевтическую программу. Медицинская помощь в виде поддерживающей терапии существенно влияет как на здоровье, так и на социальные последствия, но наилучшие результаты достигаются при совместной работе акушерских, неонатальных и социальных служб. Употребление запрещенных наркотиков не обязательно препятствует адекватной заботе матери о ребенке, однако во избежание отдаленных последствий для здоровья ребенка помощь необходимо оказывать не только в случаях повышенного риска (Advisory Council on the Misuse of Drugs, 2003).

ЛИТЕРАТУРА

Advisory Council on the Misuse of Drugs (2003) Hidden Harm: Responding to the Needs of Children of Problem Drug Users. London: Home Office.

American Academy of Pediatrics (1998) Neonatal drug withdrawal. Pediatrics, 101, 1079–1088.

Anderson, F., Svikis, D., Lee, J., et al (1996) Methadone maintenance in the treatment of opiate dependant pregnant women. In Problems of Drug Dependence 1995: Proceedings of the 57th Annual Scientific Meeting (ed. L. S. Harris). Rockville, MD: National Institute of Drug Abuse.

Bandstra, E. S. & Burkett, G. (1991) Maternal-fetal and neonatal effects of in utero cocaine exposure. Seminars in Perinatology, 15, 288–301.

Camp, J. M. & Finkelstein, N. (1995) Fostering Effective Parenting Skills and Healthy Child Development within Residential Substance Abuse Treatment Settings. Cambridge, MA: CAPP.

Chang, G., Carroll, K. M. & Behr, H. M. (1992) Improving treatment outcome in pregnant opiate-dependent women. Journal of Substance Abuse Treatment, 9, 327–330.

Coghlan, D., Milner, M., Clarke, T., et al (1999) Neonatal abstinence syndrome. Irish Medical Journal, 92, 232–236.

Dawe, S., Gerada, C. & Strang, J. (1992) Establishment of a liaison service for pregnant opiate-dependent women. British Journal of Addiction, 87, 867–871.

Day, E., Porter, L., Clarke, A., et al (2003) Drug misuse in pregnancy: the impact of a specialist treatment service. Psychiatric Bulletin, 27, 99–101.

Department for Education and Skills (2003) Every Child Matters. London: Stationery Office.

Department of Health (1999) Drug Misuse and Dependence —Guidelines on Clinical Management. London: Department of Health.

Department of Health, Home Office & Department for Education and Employment (1999) Working Together to Safeguard Children. London: Stationery Office.

Drug Misuse in Pregnancy Breastfeeding Project (2003) Breastfeeding and Drug Misuse: An Information Guide For Mothers. Plymouth: University of Plymouth.

Dunlop, A. J., Panjari, M., O’Sullivan, H., et al (2003) Clinical Guidelines for the Use of Buprenorphine in Pregnancy. Fitzroy: Turning Point Alcohol and Drug Centre.

Edelin, K. C., Gurganious, L. & Golar, K. (1988) Methadone maintenance in pregnancy: consequences of care and outcome. Obstetrics & Gynecology, 71, 399–404.

Fergusson, D. M. & Lynskey, M. T. (1998) Conduct problems in childhood and psychosocial outcomes in adolescence. A prospective study. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 6, 6–12.

Finnegan, L. P. (1991) Treatment issues for opioid-dependent women during the perinatal period. Journal of Psychoactive Drugs, 23, 191–201.

Fischer, G. (2000) Treatment of opioid dependence in pregnant women. Addiction, 95, 1141–1144.

Fischer, G., Johnson, R. E., Eder, H., et al (2000) Treatment of opioid-dependent pregnant women with buprenorphine. Addiction, 95, 239–244.

Ghodse, H. (2002) Drugs and Addictive Behaviour: A Guide to Treatment (3rd edn). Cambridge: Cambridge University Press.

Hepburn, M. (2002) Drug use and women’s reproductive health. In Working with Substance Misusers: A Guide to Theory and Practice (eds T. Peterson & A. McBride). London: Routledge.

Hogan, D. & Higgins, L. (2001) When Parents Use Drugs: Key Findings from a Study of Children in the Care of Drug-Using Parents. Dublin: Trinity College.

Householder, J., Hatcher, R., Burns, W., et al (1982) Infants born to narcotic-addicted mothers. Psychological Bulletin, 92, 453–468.

Hughes, P. H., Coletti, S. D. & Neri, R. L. (1995) Retaining cocaine-abusing women in a therapeutic community: the effect of a child live-in program. American Journal of Public Health, 85, 1149–1152.

Hulse, G. K., Milne, E., English, D. R., et al (1997) The relationship between maternal use of heroin and methadone and infant birth weight. Addiction, 92, 1571–1579.

Hulse, G. K., Milne, E., English, D. R., et al (1998) Assessing the relationship between maternal opiate use and neonatal mortality. Addiction, 93, 1033–1042.

Johnson, J. L. & Leff, M. (1999) Children of substance abusers: overview of research findings. Pediatrics, 103, 1085–1099.

Johnson, K., Gerada, C. & Greenough, A. (2003) Treatment of neonatal abstinence syndrome. Archives of Disease in Childhood Fetal Neonatal Edition, 88, F2–F5.

Jones, K. L. & Smith, D. W. (1973) Recognition of the foetal alcohol syndrome in early infancy. Lancet, ii, 999–1001.

Kaltenbach, K. & Finnegan, L. (1998) Prevention and treatment issues for pregnant cocaine-dependent women and their infants. Ann NY Acad Sci, 846, 329–334.

Kaltenbach, K., Berghella, V. & Finnegan, L. (1998) Opioid dependence during pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 25, 139–151.

Kandel, D. (1990) Parenting styles, drug use and children’s adjustment in families of young adults. Journal of Marriage and the Family, 52, 183–196.

Klee, H., Jackson, M. & Lewis, S. (2002) Drug Misuse and Motherhood. London: Routledge.

Kolar, A. F., Brown, B. S., Haertzen, C. A., et al (1994) Children of substance abusers. The life experiences of children of opiate addicts in methadone maintenance. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 20, 159–171.

Luty, J. (2003) What works in drug addiction? Advances in Psychiatric Treatment, 9, 280–288.

Luty, J., Nikolaou, V. & Bearn, J. (2003) Is opiate detoxification unsafe in pregnancy? Journal of Substance Abuse Treatment, 24, 363–367.

Mayo-Smith, M. F. (1997) Pharmacological treatment of alcohol withdrawal: a meta-analysis and evidence-based practice guideline. JAMA, 160, 649–655.

Morrison, C. L. & Siney, C. (1996) A survey of the management of neonatal opiate withdrawal in England and Wales. European Journal of Pediatrics, 155, 323–326.

Morrison, C. L., Siney, C., Ruben, S. M., et al (1995) Obstetric liaison in drug dependency. Addiction Research, 3, 93–101.

National Institute of Drug Abuse (1996) National Pregnancy and Health Survey: Drug Use among Women Delivering Livebirths 1992. Rockville, MD: National Institute of Drug Abuse.

National Treatment Agency for Substance Misuse (2002) Models of Care for the Treatment of Drug Misusers. London: National Treatment Agency for Substance Misuse.

O’Mara, N. B. & Nahata, M. C. (2002) Drugs excreted in human breast milk. In Problems in Paediatric Drug Therapy (eds L. A. Pagliaro & A. M. Pagliaro). Washington, DC: American Pharmaceutical Association.

Ornoy, A., Michailevskaya, V., Lukashov, I., et al (1996) The developmental outcome of children born to heroin-dependent mothers raised at home or adopted. Child Abuse and Neglect, 20, 385–396.

Osborn, D. A., Cole, M. J. & Jeffrey, H. E. (2004) Opiate treatment for opiate withdrawal in newborn infants. Cochrane Library, issue 3. Oxford: Update Software.

Plessinger, M. A. & Woods, J. R., Jr (1993) Maternal, placental and foetal pathophysiology of cocaine exposure during pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology, 36, 267–268.

Sanchis, A., Rosique, D. & Catala, J. (1991) Adverse effects of maternal lorazepam on neonates. DICP, The Annals of Pharmacotherapy, 25, 1137–1138.

Stevens, S. J. & Arbiter, N. (1995) A therapeutic community for substance abusing pregnant women and women with children. Process and outcome. Journal of Psychoactive Drugs, 27, 49–56.

Strantz, I. H. & Welch, S. P. (1995) Post partum women in outpatient drug abuse treatment: correlates of retention/completion. Journal of Psychoactive Drugs, 27, 357–373.

Ward, J., Mattick, R. P. & Hall, W. (1998) Methadone maintenance during pregnancy. In Methadone Maintenance Treatment and Other Opioid Replacement Therapies (eds J. Ward, R. P. Mattick & W. Hall). Amsterdam: Harwood Academic Publishers.

Wittman, B. K. & Segal, S. (1991) A comparison of the effects of single- and split-dose methadone administration on the fetus: ultrasound evaluation. International Journal of the Addictions, 26, 213–218.

Вопросы с множественным выбором

1. Что касается кормления грудью женщинами, употребляющими запрещенные вещества:

a) большинство психоактивных веществ не обнаруживается в значительной концентрации в грудном молоке;

б) большинство психоактивных веществ легко проникают через гематоэнцефалический барьер;

в) кормление грудью не рекомендовано во всех случаях текущего употребления опиоидов;

г) ВИЧ может передаваться от матери ребенку с грудным молоком;

д) регулирование времени кормления грудью может влиять на концентрацию психоактивных веществ у ребенка.

2. Что касается опиоидного абстинентного синдрома новорожденного:

a) он может возникать через 7–10 дней после рождения;

б) особенности метаболизма у плода могут предопределять тяжесть симптомов;

в) симптомы, вызванные героином, сохраняются дольше, чем симптомы вызываемые метадоном;

г) опиоиды рекомендованы в качестве метода лечения новорожденных;

д) умеренно выраженные симптомы можно устранить без лекарственной терапии.

3. У детей, рожденных от матерей с опиоидной зависимостью, чаще наблюдаются следующие явления:

a) характерные аномалии лица;

б) аномалия Ebstein;

в) малая масса тела при рождении;

г) характерный опиоидный абстинентный синдром новорожденного;

д) неонатальная смерть.

4. Что касается поддерживающей метадоновой терапии для беременных женщин, употребляющих опиоиды:

a) обычная цель — детоксикация и достижение воздержания от употребления психоактивных веществ;

б) дети, родившиеся от матерей, принимающих такое лечение, имеют бoїльшую массу тела при рождении по сравнению с детьми не лечившихся матерей;

в) лечение должно начинаться сразу же после подтверждения беременности;

г) лечение не дает большего эффекта, чем его отсутствие;

д) никогда не должны применяться разделенные дозы метадона.

5. Какое из приведенных ниже утверждений верно?

a) женщины, употребляющие героин, редко беременеют;

б) воздействие психоактивных веществ в третьем триместре беременности влияет преимущественно на органогенез у плода;

в) поддерживающую метадоновую терапию не следует начинать в период беременности;

г) бупренорфин способствует повышению частоты возникновения опиоидного абстинентного синдрома новорожденного;

д) синдром отмены опиоидов у матери ассоциируется со смертью плода.

 

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2006. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.