Вып. 29, год 2006

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ


British Journal of Psychiatry 2004, 184, 210–215

Связь нарушения питания у ребенка и расстройства пищевого поведения у матери: роль семейного окружения
Peter J. Cooper, Elizabeth Whelan, Matthew Woolgar, Julian Morrell и Lynne Murray
Адрес для корреспонденции: Peter J. Cooper, Winnicott Research Unit, Department of Psychology, University of Reading, Whitenights, Reading RG6 6AL, UK. E-mail: P.J.Cooper@reading.ac.uk
Association between childhood feeding problems and maternal eating disorder: role of the family environment
© 2004 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Предпосылки. Существует сильная связь между проблемами с питанием в детстве и расстройством пищевого поведения у матери. Механизмы, ответственные за такую связь, непонятны. 
Цели. Пролить свет на семейно-средовые факторы, которые могли опосредовать такую связь. 
Метод. Была определена популяционная выборка детей, имеющих нарушения питания (n = 35), другие проблемы, например стеснительность, страхи или трудное поведение (n = 58), а также не имеющих проблем (n = 23). Оценивалось психическое состояние их матерей, включая выявление расстройства пищевого поведения в настоящем или в прошлом. Проведена видеозапись на дому во время приема пищи, а также во время участия матерей и детей в выполнении стандартизованного исследовательского задания. 
Результаты. Дети с проблемами с питанием значимо отличались от остальных двух групп по двум семейно-средовым переменным: “дезорганизация приема пищи” и “строгий контроль со стороны матери и дисгармония”. С помощью анализа причинных связей (анализ троп, путевой анализ) удалось обнаружить значимость этих средовых переменных в опосредовании связи между патологическими отклонениями у ребенка и у матери. 
Выводы. Степень дезорганизации приема пищи и уровень строгого контроля и дисгармонии у матери опосредуют связь между расстройством пищевого поведения у матери и нарушением питания у ребенка. 
Декларация интересов. Нет.

Результаты продольного (лонгитудинального) исследования особенностей воспитания, характерных для матерей с расстройством пищевого поведения (Stein et al, 1994, 1996), свидетельствуют о том, что навязчивый и конфликтный стиль воспитания, особенно в контексте приема пищи, могут играть важную роль в передаче между поколениями расстройств, связанных с питанием. Если такой механизм действует, то неизвестно, будет ли он наблюдаться только в клинически тяжелых случаях, или подобный механизм возможен и в отношении широкого спектра нарушений. Мы стремились решить эту проблему, изучив в популяционной выборке роль отношений “мать–ребенок” в опосредовании связи между психопатологическими симптомами расстройства пищевого поведения у матери и проблемами с питанием у ребенка. Основываясь на ограниченном количестве проведенных до этого времени исследований, мы выдвинули гипотезу, что высокий уровень психопатологических симптомов расстройства пищевого поведения у матери связан со специфическими нарушениями качества отношений между матерью и ребенком, что подобное расстройство у матери и нарушения отношений обусловливают глубину проблем с питанием у ребенка и что особенности отношений “мать–ребенок” опосредуют связь между патологическими отклонениями у матери и патологическими отклонениями у ребенка.

МЕТОД

Выборка

Основную популяцию для исследования составили дети, посещающие дошкольные учреждения района Ридинг (см. Wheland & Cooper, 2000). Матерям предлагали самостоятельно заполнить анкетную версию скринингового вопросника для оценки поведения (Behaviour Screening Questionnaire — BSQ; Richman & Graham, 1971) вместе с вопросником о застенчивости ребенка (Ste-venson-Hinde & Glover, 1996). Воспитатели заполнили вопросник о поведении дошкольников для всех детей (Preschool Behaviour Checklist — PBCL; McGuire & Rich-man, 1986). В десяти детских учреждениях на основании ответов матерей на вопросы BSQ были выявлены дети, имеющие проблемы с питанием. Из разосланных 722 вопросников 462 (64%) удовлетворительно заполненных матерями были получены обратно. Из этого количества вопросников было выделено 56 детей с огромными проблемами в питании, для которых английский язык был родным. В семи случаях не удалось установить контакт с матерями (отсутствовал телефон или неправильно был указан адрес), еще шесть матерей отказались от дальнейшего участия в исследовании. Оставшиеся 43 ребенка были оценены. Мать одного из них сообщила, что у ее ребенка проблемы с питанием значительно ослабли за несколько месяцев до исследования, поэтому он был исключен, а оставшиеся 42 составили выборку “проблемы с питанием”.

Для дополнительного исследования были определены две сравниваемые выборки (из тех же 10 учреждений плюс два дополнительных). Сначала для дальнейшего исследования из всех 578 испытуемых, заполнивших BSQ (из 867 возможных), в случайном порядке в соотношении 1 к 10 (т. е. 44) была отобрана группа детей, удовлетворяющих критериям нормальной контрольной выборки (т. е. без видимых проблем с питанием, без пугливости, застенчивости и нарушений поведения); с пятью матерями не удалось наладить контакт (отсутствовал телефон или был неправильно указан адрес), еще 10 отказались от дальнейшего участия в исследовании. Оставшиеся 29 детей были оценены и сформировали “нормальную” контрольную подгруппу. Затем была определена “дисфункциональная” выборка для сравнения. В ее состав были включены дети без проблем с питанием, но у них отмечали страхи (три и более вида явного страха или шесть и более видов страха по результатам BSQ или PBCL), застенчивость (средний балл 4,0 и более по результатам вопросника о детской застенчивости) и значительные нарушения поведения (минимум 10 баллов по BSQ или 12 баллов по PBCL вместе с явным нарушением по меньшей мере в одной из ключевых сфер нарушения) или любую комбинацию этих трех категорий.
В целом 95 говорящих на английском языке детей удовлетворяли вышеописанным критериям; c 10 матерями не удалось установить контакт (отсутствовал телефон или был неправильно указан адрес), шесть отказались от дальнейшего участия в исследовании; оставшиеся 79 детей вошли в “дисфункциональную” подгруппу.

Оценка матерей

Оценку детей и их матерей проводили у них дома во время двух отдельных посещений. Была использована комбинация интервью, вопросника и оценок, основанных на наблюдении. Связанное с приемом пищи поведение всех детей оценивали во время интервьюирования матерей с использованием схемы интервью по проблемам с питанием и расстройствам пищевого поведения (Harris & Booth, 1992), надежного и валидного метода оценки проблем с питанием у ребенка. Во всех случаях проблем с питанием, установленных по результатам ответов матерей на вопросы BSQ (не считая одного исключенного случая, указанного выше), в этом интервью было подтверждено наличие нарушений питания. Более того, у некоторых детей в двух сравниваемых группах с помощью этого интервью были установлены проблемы с питанием легкого типа, однако этот метод не обнаружил ни одного случая тяжелой формы в группе “проблемы с питанием”. В дополнение к этому интервью был снят на видеопленку и оценен прием пищи семьей (см. ниже).

Для оценки матерей были использованы два дополнительных стандартизованных интервью: исследование расстройств пищевого поведения (Eating Disorder Examination — EDE; Cooper et al, 1989), которое позволяет детально оценить привычки и установки, связанные с питанием (и рассчитанный самостоятельно рост и вес), и схема интервью для выявления тревожных расстройств (Anxiety Disorders Interview Schedule — ADIS; Brown et al, 1994), позволяющая оценить их в соответствии с критериями DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994). По показателям обоих инструментов оценивалось текущее психическое состояние, был также изучен психиатрический анамнез. Проводивший опрос специалист после консультации с одним из авторов (P.J.C.) ставил каждой женщине диагноз в соответствии с критериями DSM–IV. Частота текущих и перенесенных в прошлом расстройств оси I по DSM–IV среди матерей трех групп, участвовавших в этом исследовании, приведена в более ранней публикации (Whelan & Cooper, 2000). Трем интервьюерам, оценивавшим психическое состояние матерей, ничего не было известно о статусе детей; в нескольких случаях не удалось провести оценку. Следующие результаты касаются подвыборки 116 пар “мать–ребенок”, для которых были доступны все данные о психическом состоянии и результаты наблюдения: 35 из
выборки “проблемы с питанием”, 58 из дисфункциональной выборки и 23 из нормальной выборки.

Оценка, основанная на наблюдении

Результаты наблюдения за приемом пищи служили двум целям: во-первых, обосновать распределение детей в категорию “имеющие проблемы с питанием”, во-вторых, исследовать характер отношений “мать–ребенок” в контексте кормления ребенка. Матерям предлагали покормить ребенка обедом как обычно и проделать то же самое, если они, как правило, обедали вдвоем. Прием пищи фиксировался видеокамерой, при этом исследователь находился в соседней комнате, чтобы испытуемые могли вести себя естественно. Мать просили позвать исследователя после завершения обеда, после чего видеосъемка прекращалась. Затем эксперт, не осведомленный о том, к какой группе принадлежит ребенок, и о психическом состоянии матери, кодировал поведение ребенка во время приема пищи в соответствии с системой, основанной на пунктах схемы интервью для выявления проблем с питанием и расстройств пищевого поведения: отказ от еды, капризность, количество съеденного и пищевое поведение (например, сплевывание).

Видеозапись приема пищи использовалась также для того, чтобы оценить стиль руководства матери. Шесть компонентов, относящихся к окружающей среде и к руководству приемом пищи ребенком, были отобраны для оценки специфического фактора дезорганизации приема пищи. Это были следующие компоненты: место (кухня или столовая); расположение (стол и стулья); присутствие матери; мать, принимающая пищу вместе с ребенком; ребенок, принимающий пищу с сибсами, и повышенная отвлекаемость (например, просмотр телевизора или игра с игрушками). Эти шесть компонентов были сгруппированы, чтобы сформировать одну шкалу, которая имела достаточную внутреннюю согласованность (a = 0,63).

Кроме того, была сделана видеозапись процесса взаимодействия матери и ребенка в ситуации, не связанной с приемом пищи: это было задание, в рамках которого ребенок получал инструкцию исследовать содержимое коробки (при наличии способности понимать), а мать просили помочь ему в этом. Для оценки степени строгости контроля со стороны матери и дисгармонии была разработана система кодирования (Stein et al, 1994, 1996). Индекс был получен путем объединения стандартизованных (z) показателей трех переменных: физические вмешательства, строгие вербальные указания и общий уровень дисгармонии. И на этот раз исследователь проводил оценку, не зная, к какой группе принадлежат дети, кроме того, ему не был известен психиатрический анамнез матери. Этот индекс также имел достаточную внутреннюю согласованность (a = 0,66).

Статистический анализ

Для исследования потенциальной опосредующей роли переменных отношений “мать–ребенок” в формировании связи между психопатологическими симптомами расстройства пищевого поведения у матери и проблемами с питанием у ребенка использовались методы анализа причинных связей. Данные моделировались с помощью пакета программ M-плюс (Muthen & Muthen, 1998) с применением метода взвешенной оценки наименьших квадратов с робастными стандартными ошибками и оценивались с помощью величины средней и уточненной дисперсии, скорректированной на статистический критерий c2. Эта техника моделирования позволяет провести анализ, применяя категориальные переменные, а использование робастных оценок дает надежные оценки при скошенном распределении переменных и небольших размерах выборки (Bentler & Yuan, 1999). При использовании робастных оценок невозможно протестировать пригодность разных моделей, используя стандартный метод проверки разницы c2; таким образом, модели сравнивались в соответствии с другими показателями соответствия модели, а именно со среднеквадратической ошибкой аппроксимации (СКОА), сравнительным индексом соответствия (СИС) и ненормированным индексом соответствия (ННИС). Величина СКОА ниже 0,08 указывает на удовлетворительное соответствие и величина ниже 0,05 – на отличное соответствие. Как для СИС, так и для ННИС величины выше 0,95 свидетельствуют об удовлетворительном соответствии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики выборки

Средний возраст детей, имеющих проблемы с питанием, составил 55,4 месяца (с.о. = 4,37), примерно таким же был возраст детей, вошедших в дисфункциональную сравниваемую группу (56,3 месяца, с.о. = 4,17), и детей из контрольной группы (57 месяцев, с.о. = 3,93; F(2,124) = 0,47). В группе “проблемы с питанием” 44% детей были первенцами, столько же было в дисфункциональной группе и 35% в нормальной контрольной группе (l2= 0,77; d.f. = 2); 13% детей из группы “проблемы с питанием” были единственным ребенком в семье, по сравнению с 10% в дисфункциональной сравниваемой группе и 4% в нормальной контрольной группе (l2 = 1,48; d.f. = 2). В группе “проблемы с питанием” 43% составили девочки, по сравнению с 48% в сравниваемой дисфункциональной группе и ровно с половиной в нормальной контрольной группе (l2 = 0,42; d.f. = 2). Группы также не различались по принадлежности к классам общества. После разделения классов общества на две широкие категории (высший/средний и рабочий класс) 51% детей в группе “проблемы с питанием” попали в категорию низшего класса, по сравнению с 40% детей из сравниваемой дисфункциональной группы и 39% из контрольной группы (l2 = 1,48; d.f. = 2). Подавляющее большинство матерей были либо замужем, либо проживали в гражданском браке (соответственно 87, 86 и 96% в группах “проблемы с питанием”, дисфункциональной и нормальной; l2 = 2,00; d.f. = 2). Масса тела матерей на момент оценки была одинаковой во всех трех группах (по величине среднего индекса массы тела, F(2,112) = 0,64). Распределение женщин по возрасту в трех группах также было практически одинаковым: средний возраст у матерей детей из группы “проблемы с питанием” был 31,8 года (с.о. = 4,72), у матерей детей из сравниваемой дисфункциональной выборки – 32,2 года (с.о. = 5,50) и у матерей детей из здоровой контрольной группы 32,3 года (с.о. = 5,12; F(2,125) = 0,84).

Подтверждение наличия проблем с питанием

Поскольку принадлежность к группе “проблемы с питанием” целиком основывалась на сведениях о проблемах, полученных от матерей по результатам BSQ, нельзя исключать возможность того, что сообщения о капризности детей или о нарушении у них аппетита могли быть используемой матерями ложной проекцией, а не характерными особенностями самих детей. Если бы такая проекция была систематически связана с психопатологическими проявлениями расстройства пищевого поведения матери, тогда любая обнаруженная связь между нарушениями у ребенка и у матери была бы кажущейся, а исследование медиаторов было бы лишено здравого смысла. Чтобы исключить такую возможность, поведение ребенка во время приема пищи, снятое на видеопленку, оценивалось вслепую, т. е. исследователю ничего не было известно ни о принадлежности ребенка к той или иной группе, ни о психическом статусе матери. По показателю проблем с питанием у ребенка дети из группы “проблемы с питанием” были оценены как имеющие более выраженные нарушения, чем дети из сравниваемых групп дисфункциональной и нормальной контрольной (l2= 20,6; d.f. = 2, Р < 0,05 по результатам тестов post hoc для обоих сравнений). Более того, для всей группы детей отмечалась строгая связь между степенью выраженности нарушений питания, о которых сообщили матери в вопроснике BSQ (используя описанную ранее порядковую шкалу), и степенью выраженности нарушений питания, продемонстрированных детьми на отснятом материале о приеме пищи (r = 0,51; P < 0,001). Важно отметить, что эта связь между нарушениями питания, сообщаемыми матерями и зафиксированными независимыми наблюдателями, не зависела от уровня психопатологических проявлений расстройства пищевого поведения у матери. По сравнению с простой корреляцией между сообщаемыми и наблюдаемыми нарушениями питания у детей, коэффициент частичной корреляции, скорректированный на текущее количество набранных матерью баллов по шкале EDE, оказался минимально измененным (на уровне 0,46), а скорректированное на наличие в анамнезе расстройства пищевого поведения (в соответствии с диагностическими критериями DSM–IV) снижение было незначительным (т. е. от 0,51 до 0,48). Эти результаты указывают на то, что сообщения матерей о нарушениях питания у детей не связаны с психопатологической симптоматикой расстройства пищевого поведения у матери и что группа детей, имеющих проблемы с питанием (по определению их матерей), действительно имела нарушенные формы приема пищи.

Показатели, основанные на наблюдении

Три изучаемые группы были сравнены по двум показателям отношений “мать–ребенок”: дезорганизация приема пищи (рис.1) и строгий контроль / дисгармония (рис. 2). Оба показатели были значимо выше в группе“проблемы с питанием” по сравнению с двумя другими группами (соответственно F(2,113) = 9,88, P < 0,001 и F(2,113) = 7,26, P < 0,001), при этом тесты post hoc указывают на то, что группа “проблемы с питанием” значимо отличалась от двух остальных групп (другие две группы не различались между собой).

Рис.1. Дезорганизация приема пищи: средние баллы (стандартная ошибка среднего I) для трех групп детей

Анализ причинных связей

Переменные проблем с питанием у детей были выведены из двух важных пунктов BSQ и применены ко всей выборке (116 детей). Результаты этой четырехуровневой порядковой шкалы оценивались следующим образом: “отсутствие проблем” (ноль баллов по обоим пунктам BSQ), “незначительные проблемы” (один балл по одному из двух или по обоим пунктам), “умеренные проблемы” (два балла по одному из двух пунктов BSQ) и “явные проблемы” (два балла по обоим пунктам BSQ). Количество детей в пределах каждого уровня распределилось следующим образом: 44 — отсутствие проблем; 36 — незначительные проблемы; 23 — умеренные проблемы, 13 — явные проблемы. Анализ причинных связей включал только тех детей, в отношении которых были доступны полные данные по четырем критическим переменным: уровень нарушения питания у ребенка, текущее или перенесенное в прошлом расстройство пищевого поведения у матери, дезорганизация приема пищи и строгий контроль / дисгармония у матери. Это позволило сформировать выборку из 116 детей: 35 из группы “проблемы с питанием”, 58 — из дисфункциональной группы и 23 — из нормальной контрольной группы.

Рис. 2. Строгий контроль со стороны матери или дисгармония: средние баллы (стандартная ошибка среднего I) для трех групп детей 

Таблица 1 демонстрирует одномерную корреляционную матрицу для четырех критических переменных. Как и предполагалось, наличие психопатологических проявлений расстройства пищевого поведения у матери (т. е. общее количество баллов по шкале EDE) и две переменные отношений “мать–ребенок” значимо ассоциировались со степенью выраженности проблем с питанием у ребенка. Кроме того, две переменные отношений также значимо ассоциировались с выраженностью психопатологических проявлений расстройства пищевого поведения у матери. Для того чтобы установить, опосредовали ли переменные отношений “мать–ребенок” связь между психопатологическими проявлениями расстройства пищевого поведения у матери и проблемами с питанием у ребенка, был проведен анализ причинных связей. Была точно определена модель, в соответствии с которой тяжесть текущих психопатологических проявлений расстройства пищевого поведения у матери, дезорганизация приема пищи и строгий контроль / дисгармония со стороны матери прогнозировали проблемы с питанием у ребенка. Кроме того, как дезорганизация приема пищи, так и строгий контроль / дисгармония со стороны матери прогнозировались тяжестью психопатологических проявлений расстройства пищевого поведения у матери. Эта модель обеспечивала удовлетворительный уровень соответствия по всем трем показателям соответствия модели: c
2 = 0,55, d.f. = 1, Р = 0,485; СКОА = 0,062; СИС = 0,989; ННИС = 0,960 (рис. 3).
В отличие от одномерной прямой связи между психопатологическими проявлениями расстройства пищевого поведения у матери и проблемами с питанием у ребенка, многомерный анализ показал, что этот прямой путь больше не был значимым. Таким образом, обе переменные отношений “мать–ребенок” полностью опосредовали непрерывность между психопатологическими проявлениями расстройства пищевого поведения у матери и проблемами с питанием у ребенка. Более того, когда эта модель была детально протестирована посредством фиксирования прямого пути к нулю и повторного анализа, показатели соответствия модели еще дополнительно улучшились: l2
= 1,421, d.f. = 2, Р = 0,488; СКОА = 0,049; СИС = 0,990; ННИС = 0,974. В особенности это касается СКОА, которая упала ниже критической граничной величины 0,05, свидетельствующей об отличном соответствии модели.

Таблица 1. Одномерная корреляционная матрица для четырех критических переменных (n = 116, Spearman)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EDE – Eating Disorder Examination (исследование расстройств пищевого поведения).
*P < 0,05 (двойная выборка); **P < 0,01 (двойная выборка).

Рис. 3. Анализ причинных связей, демонстрирующий прогнозирование степени выраженности проблем с питанием у ребенка степенью выраженности психопатологических симптомов расстройства пищевого поведения у матери, уровнем дезорганизации приема пищи и строгим контролем со стороны матери (EDE – исследование расстройства пищевого поведения)

 

 

 

 

 

 

 

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Семейное накопление случаев расстройств пищевого поведения

Случаи расстройств пищевого поведения накапливаются в семьях и демонстрируют перекрестную передачу разных форм расстройства (Lilenfeld & Kaye, 1998; Strober et al, 2000). Так, исследования по изучению распространенности расстройств пищевого поведения (нервная анорексия, нервная булимия и их варианты) среди родственников первой степени родства пациентов, страдающих нервной анорексией, продемонстрировали повышенный риск заболевания по сравнению с риском у родственников в нормальной когорте и у родственников пациентов, страдающих другими формами расстройства (например, Lilenfeld et al, 1998; Strober et al, 2000). Аналогично, был выявлен более высокий риск развития расстройств пищевого поведения среди родственников пациентов с нервной булимией по сравнению с контрольной группой (например, Lilenfeld et al, 1998; Strober et al, 2000). Неизвестно, в какой степени такое накопление связано с генетическими и средовыми факторами. Результаты нескольких близнецовых исследований продемонстрировали сильную генетическую составляющую, однако их интерпретацию нельзя считать ясной (Fairburn et al, 1999), а баланс текущих данных свидетельствует о важной этиологической роли как генетических, так и семейно-средовых факторов.

Вклад семейного окружения в семейное накопление случаев расстройств пищевого поведения

Исследования по изучению вклада семейного окружения в передачу расстройств пищевого поведения между поколениями ограничены как по количеству, так и по качеству. Некоторые описания случаев свидетельствуют о неблагоприятном влиянии анорексии и булимии на развитие плода и на рост младенца (например, Treasure & Russell, 1988), а также о неблагоприятном влиянии нервной булимии на воспитание детей (например, Stein & Fairburn, 1989). Однако проведено только одно систематическое исследование влияния расстройства пищевого поведения матери на раннюю заботу о потомстве и прогресс развития младенца (Stein et al, 1994, 1996). В этом исследовании матерей, страдающих расстройством пищевого поведения, и их годовалых младенцев сравнивали с участниками контрольной группы во время
кормления и игры. Матери с расстройством пищевого поведения во время кормления оказались более навязчивыми, между этими матерями и их детьми чаще происходили конфликты по сравнению с контрольной группой; они также чаще оказывались навязчивыми и кон- тролирующими во время игры. Кроме того, годовалые младенцы матерей с расстройствами пищевого поведения имели значимо меньшую массу тела по сравнению с детьми того же возраста нормальных матерей и матерей, страдавших послеродовой депрессией (Stein et al, 1996). Дополнительное продольное исследование позволит уточнить, насколько эти нарушения ранних отношений “мать–ребенок” связаны с развитием нарушений питания у детей.

Специфика передачи нарушений пищевого поведения между поколениями

Некоторые данные о специфике передачи расстройств между поколениями получены в “восходящих” исследованиях. Так, Pike и Rodin (1991) в популяционной выборке, состоящей из учениц средней школы, обнаружили, что матери девочек с нарушенным пищевым поведением имели неупорядоченные привычки и установки, связанные с приемом пищи, кроме того, они более критически относились к весу тела и внешнему виду своих дочерей. Самые четкие данные о передаче расстройств между поколениями были получены в двух восходящих исследованиях детей с проблемами с питанием (Stein et al, 1995; Whelan & Cooper, 2000). В более раннем исследовании совокупности данных, полученные по анкетной версии EDE, сравнивались в трех группах: матери детей младшего возраста, направленных в одну из амбулаторных психиатрических клиник с расстройством питания; матери детей, направленных в ту же клинику с нарушениями поведения, не связанными с питанием; матери детей из нормальной контрольной группы. По всем подшкалам EDE (ограничение себя в еде, булимия, озабоченность приемом пищи, озабоченность весом тела и озабоченность фигурой) матери детей с проблемами с питанием имели более высокие средние баллы, чем матери детей из обеих контрольных групп — нормальной и группы с нарушениями поведения. Результаты этого клинического исследования недавно были подтверждены и расширены в популяционном исследовании, в котором отсутствует проблема систематической ошибки, связанной с направлением, присущая клиническим выборкам. В выборке детей группы “проблемы с питанием” шансы наличия в анамнезе у матери расстройства пищевого поведения были гораздо выше, чем у матерей детей с нарушениями, не связанными с питанием (Whelan & Cooper, 2000).

Результаты последних двух исследований свидетельствуют о специфической связи между расстройствами пищевого поведения у матери и проблемами с питанием у ребенка, а также о том, что передача между поколениями может обнаруживаться в раннем периоде развития ребенка. В клиническом смысле это означает, что всестороннее обследование детей с проблемами с питанием должно в плановом порядке включать оценку пищевого анамнеза матери. С научной точки зрения это поднимает вопрос о механизмах, посредством которых устанавливается и поддерживается связь между расстройством у матери и у ребенка. Весьма умеренный вклад наследственности в семейный характер расстройств пищевого поведения (Fairburn et al, 1999) свидетельствует о том, что существенную роль может играть семейная среда. Основой для такого предположения служит тот факт, что у матерей, страдающих нервной булимией, нарушаются способности к воспитанию детей, особенно в отношении кормления ребенка. Однако удивительно, что крайне мало других эмпирических данных поддерживают данную идею.

Результаты исследования

Наше исследование указывает на то, что два аспекта семейной обстановки были сильно связаны с наличием у ребенка проблем с питанием: дезорганизация приема пищи и отношения “мать–ребенок”, для которых характерны строгий контроль со стороны матери и дисгармония. По обеим этим переменным группа детей с проблемами с питанием четко отличалась от нормальной контрольной и дисфункциональной групп. Хотя вполне возможно, что по этим переменным выявленные нарушения были вторичными по отношению к проблемам с питанием у детей, это вряд ли может объяснить обнаруженную связь. Переменные, которые составили показатель “дезорганизации приема пищи”, были, главным образом, очевидными дескрипторами семейной обстановки и процесса приема пищи в семье. Принималась ли пища за столом сидя на стуле, присутствовала ли при этом мать ребенка, принималась ли пища перед телевизором, на все это вряд ли влияло пищевое поведение самого ребенка. Маловероятно также, что степень выраженности проблем с питанием у ребенка существенно повлияла на материнский показатель “строгий контроль/дисгармония”, поскольку эта переменная была получена по результатам выполнения задания, которое не имело отношения к еде или к приему пищи. Таким образом, вполне правдоподобно, что эти два показателя семейных нарушений были факторами, которые могли внести вклад в развитие и поддержание проблем с питанием у детей.

Анализ причинных связей показал, что эти две переменные семейной обстановки действительно опосредовали связь между психопатологическими проявлениями расстройства пищевого поведения у матери и уровнем нарушений питания у ребенка. Это позволяет высказать предположение о механизме передачи нарушения пищевого поведения от матери к ребенку: по-видимому, матери с высоким уровнем психопатологических проявлений расстройства пищевого поведения обычно вносят дезорганизацию в обстановку, в которой принимают пищу их дети, и склонны к контролирующему и дисгармоничному стилю отношений с ними. В этих условиях у детей обычно формируются нарушенные привычки приема пищи, например капризность и отказ от еды.

Вопрос о том, имеют ли изученные в нашем исследовании процессы какое-либо отношение к передаче между поколениями описанного в DSM–IV расстройства пищевого поведения, остается полностью открытым, ответ на него зависит, в частности, и от того, есть ли связь между нарушениями питания в раннем детстве и последующим явным расстройством пищевого поведения. Проведено мало исследований по изучению этого вопроса, а некоторые опубликованные результаты оказались противоречивыми. Так, Mitchell и коллеги (1986) сообщили, что матери пациентов, страдающих нервной булимией, в редких случаях могли определить существенные проблемы с питанием у своих детей до того, как началось расстройство пищевого поведения; с другой стороны, Jacobs и Isaacs установили, что их пациенты с препубертатной нервной анорексией чаще имели проблемы с питанием, чем пациенты с нервной анорексией с классическим постпубертатным началом и пациенты препубертатной группы с нарушениями, не связанными с приемом пищи. Чаще всего цитируемые данные о связи проблем с питанием в раннем возрасте и развития расстройств пищевого поведения в последующем получены в исследовании, проведенном Marchi и Cohen (1990). Они сообщили о том, что раннее извращение аппетита (поедание несъедобного) может прогнозировать нервную булимию в дальнейшем, а ранняя “придирчивость” к еде прогнозировать нервную анорексию у подростков. Однако, хотя это исследование и было продольным (лонгитудинальным), оценка проводилась в ряде возрастных групп и данные не были по-настоящему проспективными. Таким образом, разъяснению этого вопроса помогут результаты систематизированного, проспективного, продольного исследования.

Выражение благодарности

Мы благодарны всем детям и их матерям, которые приняли участие в данном исследовании. Мы также признательны Keith Evans и Helen McMullen из Отдела образования г. Беркшир за подбор дошкольных учреждений, а также их персоналу за помощь в проведении скринингового исследования. Marian Eke и Catherine Herba помогли нам собрать данные.

Клиническое значение

Учитывая высокую частоту расстройств пищевого поведения у матерей детей с проблемами с питанием, необходимо при обследовании ребенка с такими нарушениями изучать пищевой анамнез матери.

Всесторонняя оценка проблем с питанием у ребенка предполагает наблюдение за стилем приема пищи в семье, а также более всестороннюю оценку качества отношений “мать–ребенок”.

По-видимому, успешное устранение проблем с питанием у детей будет включать реорганизацию стиля приема пищи в семье и меры по улучшению качества отношений “мать–ребенок”.

Ограничения

Несмотря на подтверждение данными прямых наблюдений, использованная в прогностической модели переменная “проблемы с питанием у ребенка” была получена из сообщений матери и могла быть причиной систематической ошибки.

В будущем исследовании важно установить, что выявленная в этой работе связь существует также у детей с проблемами с питанием, достигающими клинического уровня тяжести.

Значимость выявленных в нашем исследовании связей в передаче расстройства пищевого поведения (DSM–IV) между поколениями неубедительна, ее можно определить только в продольном исследовании.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV). Washington, DC: APA.

Bentler, P. M. & Yuan, K. H. (1999) Structural equation modeling with small samples: test statistics. Multivariate Behavioral Research, 34, 181–197.

Brown, T. A., DiNardo, P. A. & Barlow, D. (1994) Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM–IV. New York: Graywind.

Cooper, Z., Cooper, P. J. & Fairburn, C. G. (1989) The validity of the eating disorders examination and its subscales. British Journal of Psychiatry, 154, 807–812.

Fairburn, C.G., Cowen, P.J. & Harrison, P., et al (1999) Twin studies and the etiology of eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 26, 349–358.

Harris, G. & Booth, I.W. (1992) The nature and management of eating problems in preschool children. In Feeding Problems and Eating Disorders in Children and Adolescents (eds P. J. Cooper & A. Stein), pp. 61–84. Chur: Harwood.

Jacobs, B. W. & Isaacs, S. (1986) Pre-pubertal anorexia nervosa: a retrospective controlled study. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 27, 237–250.

Lilenfeld, L. R. & Kaye, W. H. (1998) Genetic studies of anorexia and bulimia nervosa. In Neurobiology in the Treatment of Eating Disorders (eds H. Hock, J. Treasure & M. Katzman), pp. 169–193. Chichester: John Wiley.

Lilenfeld, L. R., Kaye, W., Greeno, C., et al (1998) A controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 55, 603–610.

Marchi, M. & Cohen, P. (1990) Early childhood eating behaviors and adolescent eating disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, 112–117.

McGuire, J. & Richman, N. (1986) Screening behavior prob-lems in nurseries: the reliability and validity of the Preschool Behaviour Checklist. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 27, 7–32.

Mitchell, J. E., Boutacoff, L. & Wilson, D. (1986) Absence of early feeding problems among bulimic women: observations from parental interviews. American Journal of Orthop-sychiatry, 56, 313–316.

Muthen, L.K. & Muthen, B. O. (1998) M-Plus: The Compre-hensive Modeling Program for Applied Researchers. Los Angeles, CA: Muthen & Muthen.

Pike, K. M. & Rodin, J. (1991) Mothers, daughters, and disordered eating. Journal of Abnormal Psychology, 100, 198–204.

Richman, N. & Graham, P. J. (1971) A Behavioural Screening Questionnaire for use with three-year-old children: preliminary findings. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 12, 5–33.

Stein, A. & Fairburn, C. G. (1989) Children of mothers with bulimia nervosa. BMJ, 299, 777–778.

Stein, A., Woolley, H., Cooper, S. D., et al (1994) An observational study of mothers with eating disorders and their infants. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35, 733–748.

Stein, A., Stein, J., Walters, E. A., et al (1995) Eating habits and attitudes among mothers of children with feeding disorders. BMJ, 310, 228.

Stein, A., Murray, L., Cooper, P., et al (1996) Infant growth in the context of maternal eating disorder and maternal depression: a comparative study. Psychological Medicine, 26, 569–574.

Stevenson-Hinde, J. & Glover, A. (1996) Shy girls boys: a new look. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 181–187.

Strober, M., Freeman, R., Lampert, C., et al (2000) Controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: evidence of shared liability and transmission of partial syndromes. American Journal of Psychiatry, 157, 393–401.

Treasure, J. & Russell, G. F. M. (1988) Intrauterine growth and neonatal weight gain in babies of women with anorexia nervosa. BMJ, 296, 1038.

Whelan, E. & Cooper, P. J. (2000) The association between childhood feeding problems and maternal eating disorder: a community study. Psychological Medicine, 30, 69–77.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.