Вып. 30, год 2006

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


Advances in Psychiatric Treatment 2005, vol. 11, 424–431

Отношения "Врач-менеджер"

Antony Garelick и Leonard Fagin
Адрес для корреспонденции: Antony Garelick, Tavistock Clinic, 120 Belsize Lane, London NW3 5BA, UK. 
E-mail:  AGarelick@taviport.nhs.uk

The doctor–manager relationship
© 2004 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Antony Garelick — первый помощник руководителя МедНет и психиатр-консультант в области психотерапии в трастах Tavistock и Portman и North East London Mental Health. Leonard Fagin — психиатр-консультант и клинический директор траста North East London Mental Health.


Описываются различные культуры труда врачей и менеджеров и влияние этих культур на рабочие отношения между этими специалистами. Последовательно рассматриваются организационные изменения, развитие характера отношений и стрессы, которые они порождают. Анализируются феномен “козла отпущения” и подход к управлению риском. Кратко описываются хорошо знакомые проблемы и предлагаются стратегии для их анализа и решения.


Это последняя статья в серии из трех статей, исследующих профессиональные отношения между коллегами в психиатрических службах. В первой (Garlick & Fagin, 2004) рассмотрены отношения “врач–врач”, а во второй (Fagin & Garelick, 2004) — отношения “врач–медсестра”.

Общепризнано, что медицинская помощь будет эффективной, если между врачами и руководителями установятся хорошие отношения. При аудите 35 клинических отчетов руководства психиатрических трастов Комиссия по улучшению работы органов здравоохранения (2003) пришла к выводу, что анализ серьезных ошибок при оказании медицинской помощи часто обнаруживает неадекватную бригадную работу, отсутствие эффек- тивного руководства в клинике или плохие отношения между врачом и руководителем.

В редакционной статье BMJ Smith (2001) продемонстрировал, как нагромождение проблем в отношениях между врачом и менеджером приводит к подавленному настроению, развитию стрессовых расстройств и раннему уходу на пенсию. Эту точку зрения иллюстрирует картина IXX столетия, на которой мы видим врача, в одиночестве погруженного в размышления, и больного ребенка, а рядом карикатуру на врача ХХI столетия, раздраженного, пытающегося припарковать свою машину, чтобы вовремя успеть на встречу.

В этой статье мы анализируем характер отношений “врач–менеджер” и рассматриваем стратегии, которые могли бы улучшить это ключевое профессиональное взаимодействие.

Прежде всего мы должны отдавать себе отчет в том, что между миром врачей и миром менеджеров существуют заметные различия (вставка 1; Riley, 1998). Надо признать, что исторически медицина имеет более мощную интеллектуальную базу, чем менеджмент, и эти дисциплины различаются по академической точности, о чем свидетельствует различный характер касающейся их литературы.


Вставка 1. Мир врачей и менеджеров

Врач

Менеджер

Сосредоточивается на каждом отдельном пациенте.

Не будет первым делом интересоваться затратами.

Непосредственно контактирует с пациентами и их семьями.

Предполагается, что решит все имеющиеся проблемы.

Учился, чтобы быть независимым и конкурентным.

Профессионально подготовлен, чтобы делать акцент на научном подходе.

Предполагает, что проблемы можно решить.

 

Предполагает остаться в том же трасте в течение всей карьеры и иметь гарантию занятости.

Имеет высокий социальный статус и профессиональную свободу.

Сосредоточивается на группах населения и государственной программе.

Сосредоточивается на эффективном лечении в рамках выделенных ресурсов.

Редко встречается с пациентами и их семьями.

Должен выбирать, за решение каких проблем приниматься.

Предполагает делить ответственность с другими.

Должен помнить о политических факторах и человеческих мотивах.

Допускает, что должен терпимо относиться к тому, что многие проблемы неразрешимы.


Должен переходить на другую работу с целью продвижения по службе или вследствие сокращения штатов.

 Имеет средний социальный статус и подчиняется работодателю.


Различная окружающая обстановка, разные культуры работы и навыки

Важно иметь хороших менеджеров, думающих системно, с большей готовностью принимающих сложности организации и необходимость эффективно работать в бригаде. Они более умело используют переговоры для разрешения конфликта, тогда как врачи часто воспринимают переговоры как средство получить уступку с другой стороны. Менеджеры знакомы с миром экономики, областью, которой врачи чаще всего не интересуются, что обычно ставит их в крайне невыгодное положение в современных системах здравоохранения.

Профессиональная жизнь главных менеджеров и врачей высокой квалификации обычно различается. Вряд ли главный менеджер будет оставаться на своем посту более пяти лет, но пока что пребывание врача высокой квалификации на своей работе более десяти лет, а иногда на протяжении всей карьеры является нормой. Поэтому в течение многих лет большинству врачей приходится контактировать с чередой новых менеджеров в отделениях, а в своих профессиональных отношениях сталкиваться все с теми же постоянно возникающими проблемами. Следовательно, часто новый менеджер прежде всего должен преодолеть цинизм клинических коллег.

Взаимодействие “менеджмент–врач” происходит вне клинической работы с пациентом. Естественным местом для этого является комитет, где применяются различные правила для контактов. Общение чаще всего происходит в письменном виде (на бумаге или в электронном виде), в отличие от вербального или физического взаимообмена с пациентами.

Культура работы комитета требует высокой компетентности и умелого обращения, независимо от того, будет ли это его председатель или член комитета. Язык, используемый врачами и менеджерами для аргументации и убеждения друг друга в преимуществах внесенного предложения, отличается от того, которым врачи обычно пользуются между собой, особенно если на карту поставлено больше ресурсов.

Эти различия отражены в опросе, проведенном Davies и коллегами (2003), которые обнаружили, что руководство оптимистичнее, чем врачи, смотрело на отношения “врач–менеджер”. Интересно отметить, что медсестры-менеджеры даже больше поддерживали программу изменений в службах системы здравоохранения, чем генеральные менеджеры (Degeling et al, 2003).

Краткое историческое описание

Чтобы понять суть отношений “врач–менеджер”, мы должны рассмотреть особенности изменений в Национальной службе здравоохранения (NHS), которые были представлены в многочисленных исследованиях (Dopson, 1994; Harrison & Lim, 2003). С момента создания (1948 год) NHS претерпела радикальные структурные изменения, что повлияло на весь ее штат. Вначале согласие между сторонами основывалось на гарантии и финансировании правительством доступного лечения для всех граждан, при этом специалисты медицинского профиля брали на себя ответственность оказывать медицинскую помощь на надлежащем уровне. Это отражало дух коллективных и корпоративных решений, направленных на благополучие всех, в знак признания огромных человеческих жертв в период Второй мировой войны.

Инфраструктура для NHS, созданная в самом начале, в основном не изменялась до 1974 года. В течение этого периода как в правительственных кругах, так и в обществе в целом постепенно усиливалась озабоченность в отношении системы здравоохранения. Затраты на здравоохранение увеличивались (с 3,5% от валового национального продукта в 1950 году до 6% в 1969), а достижения NHS в лечении острых состояний демаскировали много хронических заболеваний, что также привело к увеличению затрат. Стало известно о неравном распределении средств на местах и в регионах, что привело к ряду скандалов, а в конце 1960-х в Sans Everything появились публикации на эту тему (Robb, 1967). В этот же период расследование в психиатрической больнице в Или (Department of Health and Social Security, 1969) вызвало сильное беспокойство в отношении “служб-золушек” (психиатрической, гериатрической и внебольничной медицинской помощи). Одновременно возникали группы давления, например Ассоциация пациентов, Национальная ассоциация охраны психического здоровья (сейчас называется MIND) и Советы по вопросам здравоохранения, которые заставили услышать голоса пациентов.

В период до 1984 года менеджера воспринимали как дипломата, пытающегося найти приемлемый компромисс между врачами и пациентами или лицами, осуществляющими за ними уход, когда возникали конфликты и выдвигались требования. В период между 1984 и 1991 годами быстро наступила эра повсеместного менеджмента. Это расширило возможности менеджеров в отношении организации и оказания услуг. Введение квазивнутреннего рынка в 1991 году существенно повлияло на культуру работы NHS. План управленческой работы больше не сосредоточивался на необходимости реагировать на внутренние организационные факторы: надо было соответствовать планам центрального правительства. Такая настойчивая позиция со стороны правительства была продиктована многими обстоятельствами, наиболее важным из них была необходимость оказывать наибольшее влияние на общественно-государственные расходы. Во всех этих изменениях относительное влияние врачей и менеджеров постепенно перераспределялось радикально, но достаточно умно и тонко. Первоначально врачи доминировали, и они использовали свой опыт для поддержания своей власти. Менеджеры, которых в то время, как правило, называли администраторами, просто оказывали то, что предполагало их название, — административную поддержку, — при этом не подвергая сомнению точку зрения врачей (Davies& Harrison, 2003). Появление повсеместного менеджмента, внутреннего рынка, а затем клинического руководства “посадило” менеджеров на “управляющее сидение” даже несмотря на сопротивление врачей.

Изменение названия должности с администратора на менеджера является признаком меняющейся культуры работы внутри NHS. Среди исторических производных слова “администратор” мы находим концепции обслуживания и оказания помощи. Словом “менеджер” ранее называли любого человека, который руководил ходом дел, заставлял людей или животных подчиняться своему контролю, даже сам планировал некоторые ситуации. Это изменение в языке отражает постепенное движение в сторону более авторитарного и централизованного контроля внутри NHS. Роль администратора как дипломата, решающего локальные проблемы и поддерживающего гомеостаз в организации, была заменена ролью менеджера, чья функция — обеспечивать основные изменения, предписанные указами и методическими рекомендациями из центра.

Четкую картину можно определить по изменениям, произошедшим за последние 35 лет. Существенно разрушились традиционное профессиональное доминирование и автономия врачей, и это, что неудивительно, привело к усилению недовольства среди врачей и вызвало напряжение в отношениях “врач–менеджер”.

Вечное движение

Постоянные изменения в NHS в последние годы зеркально отобразились за пределами Великобритании. По-видимому, ни одна страна не удовлетворена своей современной системой здравоохранения. В разных странах мира были предложены, организованы и внедрены реформы, некоторые из них прямо противоречили другим.

Glouberman и Mintzberg (2001 a,b) видят структурные подразделения в организациях системы здравоохранения. Во-первых, разделение по горизонтали изолирует врачей, работающих в учреждении и в основном имеющих дело с пациентами и их врачами общей практики, от менеджеров, которые отвечают главным образом перед внешними организациями, такими как правительственные ведомства и финансирующие органы. Во-вторых, разделение по вертикали отделяет тех, кто жестко связан с организацией (например, медицинские сестры и менеджеры), от тех, кто состоит в ней, но не столь формально с ней связан (врачи и попечители). Они утверждают, что отсутствие интеграции между этими непримиримыми мирами и образом мыслей является основополагающим для понимания трудностей в управлении службами здравоохранения и одной из причин постоянного процесса реорганизации. Эта внутренне присущая проблема не зависит от ограничений на количество ресурсов, но они ее обостряют. Такие ограничения остаются значительной и повсеместной проблемой.

В своей повседневной деятельности врачи и менеджеры сталкиваются с разного рода давлением. Врачи, занимающиеся лечением конкретного больного, руководствуются клиническими требованиями. Пациенты не представляют себе эти требования в терминах МКБ–10 — классификации, построенной на эмпирических и логических принципах. Действуют мощные и бессознательные факторы. Пациенты рассчитывают, что врач и, следовательно, NHS облегчат их состояние, снимут боль (душевную и/или физическую), устранят чувство страха из-за серьезного психического расстройства, не допустят стойкой потери трудоспособности или смерти.

Когда нам плохо, мы отдаем себя в руки врачей и медицинских сестер. Это мобилизует у нас потребности, сродни тем, которые присутствуют в отношениях “ребенок–родитель”. Проявления регрессии в форме потребности в поддержке и заверениях предопределяют наше ожидание, какую именно медицинскую помощь должны нам оказывать. Пациенты как сознательно, так и бессознательно хотят иметь круглосуточный доступ к не ограниченной никакими условиями медицинской помощи и к последующим заверениям, чтобы в любое время можно было получить временное облегчение от тревоги. Для пациентов Национальная служба здравоохранения символизирует желание каждого больного постоянно иметь рядом “вскармливающего” родителя — Национальную службу грудного вскармливания, — который также будет смягчать первичные страхи.

Менеджеры больше связаны с внешними финансирующими организациями, ответственными за материальное обеспечение этих сознательных и бессознательных потребностей, не создавая дополнительных трудностей налогоплательщику. Давление на менеджеров со стороны правительства исходит от электората, который в действительности является агломерацией всех отдельных пациентов, поскольку время от времени мы все посещаем врача. Правительство (руководство) и менеджеры сталкиваются с внутренним противоречием: каждый человек в отдельности требует медицинского обслуживания, которое отвечает его потребностям, а электорат (коллектив, объединяющий этих же людей) неохотно оплачивает это обслуживание. Правительство по сути уязвимо из-за такой поляризации интересов, поскольку оно постоянно беспокоится, что любая попытка поднять налоги подвергнет риску их шансы на выборах. Это противоречие и тревога передаются менеджерам в виде неосуществимого ожидания улучшить и расширить обслуживание в пределах существующих ресурсов.

Во вставке 2 описывается недавно возникшая дилемма, которая служит иллюстрацией того, как сталкиваются мир медицины и мир менеджмента.


Вставка 2. Война миров

Ищущих убежища и нелегальных иммигрантов, у которых возникло психическое заболевание, часто из-за суровых испытаний, направляют в психиатрические учреждения, хотя некоторым из них не положена бесплатная медицинская помощь NHS. Психиатрам и другим медицинским работникам очень трудно отказать этим людям в помощи. Однако менеджеры чувствуют себя связанными служебными обязанностями и выполняют правительственные директивы, блокируя доступ к бригадам психиатрической помощи и информируя Министерство внутренних дел о попытках получить помощь.


Клиническая сфера

В настоящее время врачи чувствуют, что менеджеры уже проникли в сферы, которые ранее были их обычной клинической автономией (Davies & Harrison, 2003) (вставка 3).

В Соединенном Королевстве в конце 1990-х переключение с внутреннего рынка на центральный привело к диктату, как следствие, правительство превратило менеджеров в правительственных агентов (представителей), выполняющих политическую задачу, а не программу клинической работы.

Международные медицинские классификации с введением системы типологии больных по диагностически связанным группам (case-mix) и согласованных протоколов и нормативных документов позволяют применять в медицинском менеджменте показатели, имеющие отношение к прибыли и оплате. Введение национальных тарифов станет следующим шагом в этом направлении, позволяя менеджерам определять, как оказывать клиническую помощь и сколько средств можно на это потратить. Стимулирование врачей через вознаграждение по новым рабочим контрактам с NHS также ставит медицинскую помощь под административный контроль. В дополнение к этому государственное регулирование медицины как сферы деятельности способствовало введению системы проверки стандартов (например, Комиссия по вопросам медицинской помощи), обязательного клинического аудита, публикации таблицы объединений, показателей качества клинической работы, “звездных рейтингов”, системы фильтра между службами первичного и вторичного (специализированного) звеньев медицинской помощи
и т. д.

В прошлом моральное убеждение основывалось на том, чтобы поощрять участие врачей в системе оказания эффективной и результативной медицинской помощи, но неспособность врачей регулировать собственную практику (о чем свидетельствуют, например, расследования в больницах Harold Shipman и Bristol) заставила правительственные органы применять более инструктивный подход.

Существенным элементом в этом процессе постоянных изменений является улучшение регулирования. В период между 1998 и 2002 годами в NHS были созданы пять новых регулятивных органов в дополнение к уже переполненному “ландшафту”. В соответствии с самонаправляемой (моральное убеждение) моделью регулирования предполагалось, что NHS в своей основе добросердечная и имеет благие намерения. Однако поставщики услуг все больше считают, что современный подход является моделью сдерживания устрашением, которая неявно подразумевает, что NHS аморальна, и другие, возможно личные, мотивы ставятся выше общественного блага (Walshe, 2002). Несмотря на достойные похвалы сформулированные цели общественного здравоохранения процесс определенно диктаторский.


Вставка 3. Угрозы для клинической автономии

Контроль над процессами диагностики и лечения. Решения относительно того, какие анализы и методы лечения являются эффективными и результативными, виды процедур, кого и когда направлять к специалисту, характер медицинской реабилитации.

Контроль над оценками медицинской помощи. Правомерность индивидуальной медицинской помощи или использования общей модели лечения.

Контроль над характером и объемом работы врача. Врачи, определяющие свои собственные приоритеты, рабочие нагрузки и различные виды поддерживающей деятельности.

Договорная независимость. Одностороннее право заниматься внепрограммной деятельностью, например исследования, преподавание. Работа в колледже или частная практика.


Поэтому главной темой является отсутствие доверия и разрушение профессионального влияния, власти и автономии. Вдумчивая практика, идущая от индивидуального опыта и профессионального консенсуса, основанная на мнении высококвалифицированных специалистов, заменяется критической оценкой и бюрократической моделью тестирования с использованием стандартов для сравнения.

Эти изменения являются основным источником конфликта, подрывающего отношения “врач–менеджер”. Несмотря на некоторые возможные преимущества этих разработок, они будут достигаться за счет жесткой формализации медицинской помощи и корпоративного утилитарного подхода, а не за счет акцента на индивидуализированной помощи.

Взаимозависимость

В комплексных медицинских организациях, таких как траст NHS, и врачи, и менеджеры зависят друг от друга (вставка 4).

Ясно, что врачи и менеджеры имеют кое-что общее (Smith, 2003). Обе профессии, как правило, привлекают к себе людей, которые работают бескорыстно и усердно, иногда себе в ущерб. Служебное продвижение долгое и трудное и включает в себя этический аспект. Врачи и (очевидно) менеджеры реагируют на финансовые стимулы и прерогативы, поэтому и те и другие должны оценивать и брать на себя риск. В обеих профессиях есть специалисты, и эффективное общение для них важнее, чем чрезмерное использование профессионального жаргона.

Несмотря на эти общие факторы различия в их культурах и в оказываемых на них разных формах давления могут быть причиной значительных трудностей в их отношениях друг с другом.

Беспрерывные изменения, которым подвергаются врачи, отражают попытку правительственных ведомств бороться с проблемами, которые, очевидно, неразрешимы. Конфликт, как правило, происходит из-за распределения финансов, но в новой атмосфере отчетности менеджмент сейчас также контролирует риск и рассматривает жалобы на персонал клиники, временно отстраняет от должности, проводит внутренние расследования и внешние консультации.

Для взаимоотношений очень важно равенство обоих партнеров. Врач может управлять, хотя, возможно, не с таким же уровнем компетенции, а менеджер не может лечить. Менеджеру, по его мнению, для эффективного управления необходима поддержка врача, а врач редко считает, что нуждается в помощи менеджера для того, чтобы эффективно работать. Тем не менее навыки менеджмента необходимы врачам, возглавляющим отделение или клиническую бригаду.


Вставка 4. Врачи и менеджеры: кто кому нужен?

Врачам нужны менеджеры

Решать проблемы, возникающие в рабочей обстановке и требующие администрирования.

Помогать им при нереалистичных ожиданиях.

 
Быть посредниками в отношениях с государством.

 

Устанавливать границы оказания медицинской помощи.

Действовать как хранилище отрицательных замечаний со стороны пациентов и работать с жалобами на всемогущество врачей.

Иметь общее представление о потребностях всей службы и не удовлетворять местнические интересы или запросы тех, кто наиболее силен и влиятелен.

Доставать ресурсы, необходимые для оказания помощи.

Помогать им в усвоении навыков работы в сети и в комитете.

Менеджерам нужны врачи

Врачи являются движущей силой здравоохранения.


 Знакомить менеджеров с основами гуманной и клинической реальности заботы о пациентах.

Трансформировать политику правительства в клиническую реальность.


 
Распознавать, в каких случаях границы неэффективны, нереальны и негуманны.

Сдерживать тревогу менеджеров в определенных ситуациях.



Информировать менеджеров о реалиях в клинике, чтобы пропорционально распределять ресурсы.

 Использовать ресурсы эффективно и результативно.

Сообщать информацию о доказательной клинической практике, основанной на убедительных научных принципах.

Медицинские менеджеры

Вместе с этими изменениями была предпринята спланированная попытка правительства вовлечь врачей в сферы управления и таким образом сделать их более ответственными за тяжелые и политически деликатные проблемы управления ресурсами. Это началось с отчета Griffiths по вопросам управления внутри NHS (Department of Health and Social Security, 1984) и постепенно развивалось с введением должностей клинического и медицинского директоров. Медицинские менеджеры занимают промежуточное положение между менеджментом и клиническими программами и, как и ожидалось, считают свою роль стрессовой и предъявляющей высокие требования (Goodwin, 1996; Thorne, 1997). Их способность поддерживать отношения и идентифицироваться с коллегами-врачами, а также соответствовать ожиданиям менеджмента подвергается мучительному испытанию как на уровне учреждения, так и внутри самих себя.

При описании аспектов отношений “врач–менеджер” мы, возможно, создали впечатление, что только менеджер должен сталкиваться с такими проблемами, как ограниченные финансовые ресурсы. Врачи должны также управлять своим временем и ресурсами. Если уделять много времени одному больному, то очень часто на другого больного остается меньше времени. При регулировании своей клинической нагрузки врачи полагаются на своего “внутреннего менеджера”, чтобы справиться с жесткими клиническими требованиями. К сожалению, врачи чувствительны к перегрузкам и многие недостаточно заботятся о своих собственных потребностях (Gabbard, 1985). Как и врачи, большинство медицинских менеджеров также имеют внутреннее желание заботиться о больных и лечить их, и некоторые попадают в капкан, надеясь удовлетворить потребности каждого пациента. Это чаще происходит тогда, когда они рассматривают жалобы, поскольку такой прямой контакт с больными и их семьями может привести к исчезновению границ.

Следовательно, ведется не только полемика между врачами и менеджерами, но происходит и внутренняя борьба внутри всех нас, и она может стать отдельной проблемой для медицинских менеджеров.

Simpson и Smith (1997) указывают на преимущества работы медицинских менеджеров: занимая должность клинических врачей, они пользуются бóльшим доверием в зале заседаний совета директоров, и наличие второй профессии, если менеджмент не будет успешным, позволяет им чаще (по сравнению с их коллегами-менеджерами немедицинских учреждений) выступать против решений, которые они считают непригодными для работы. Во вставке 5 описаны некоторые преимущества и недостатки деятельности врача, работающего в менеджменте.

Локальные решения

Следующие краткие описания иллюстрируют некоторые отмеченные выше проблемы, показывая, как на местном уровне находить выход из трудных ситуаций, в которых могут оказаться врачи и менеджеры.

Эпизод 1. Разделяй и властвуй

Часто существуют заметные различия в клинической практике врачей, работающих в одном и том же отделении, не говоря уже об одном и том же трасте, и в настоящее время они обычно изучаются менеджерами — и это трудная и щепетильная задача. Консультанты в местном стационарном отделении находились под постоянным наблюдением менеджмента из-за того, что они не могли постоянно присутствовать в пределах размещения их стационарных больных. Это отрицательно отразилось на цифрах, которые траст подал Министерству здравоохранения, и повлияло на его финансовое положение.
Сравнение результатов работы этих консультантов и тех, кто обслуживал стационарное отделение в том же трасте и с тем же количеством коек (больных), было не в их пользу. Было проведено несколько проверок как внутри траста, так и внешними консультативными агентствами, результаты которых дали повод для часто высказываемой точки зрения менеджмента, что корень проблемы — это слабые консультанты, которые госпитализируют слишком много больных. Естественно, консультанты возмутились, а их моральный дух снизился.

В результате последующей реорганизации траста появилось новое руководство, которое обратилось к этой проблеме. Директор клиники проанализировал меняющийся спрос на услуги клиники. Вывод был таков: ряд структурных, организационных и кадровых проблем были специфическими для отделения и за более высокие показатели госпитализации в клинику и продолжительность пребывания в ней ответственны не только
врачи.


Вставка 5. Преимущества и недостатки работы врача в управлении (менеджменте) (after Riordan & Simpson, 1994)

Недостатки

Принимать ответственность за дела, которые ранее можно было передать другим.

Быть непопулярным среди коллег вследствие принимаемых трудных решений для службы. Считаться
“предателем профессии”.

Быть обязанным давать критическую оценку клинической работы коллег и в случае необходимости принимать меры.

Меньше шансов получить вознаграждение, если возникли разногласия с влиятельными людьми, состоящими в комитете поощрительных вознаграждений.

Функции менеджмента забирают время для клинической работы.

Обязанность делегировать задания другим коллегам.

Иногда бывает слишком большая нагрузка, как следствие, возникает синдром выгорания или болезнь,
если вовремя надлежащим образом не подготовиться.

Риск профессиональной изоляции.

Трудно получить расположение немедицинских менеджеров.

Преимущества

Возможность привлекать ресурсы для развития.

Возможность влиять на выполнение правительственных директив.

Возможность существенно влиять на процессы усовершенствования и установления стандартов клинической помощи.

Финансовые поощрения и вознаграждения.

Приобретение статуса в трасте.

Работа в более крупном масштабе.


Эпизод 2. Снижение уровня медицинского обслуживания

После длительных переговоров совет консультантов внес хорошо обоснованное предложение о новой должности консультанта, поскольку возрос спрос на лечение в клинике, а также о возможности создать службу для пациентов с двойным диагнозом.

Руководство всячески сопротивлялось этому предложению, считая, что консультанты “очень дорогие”; было предложено, чтобы неврачебная бригада помогала им справляться с чрезмерной рабочей нагрузкой. Однако медицинский директор и клинические директора, занимающиеся этим вопросом, дополнительно изучили обращение консультантов и пришли к выводу, что без создания службы для пациентов с двойным диагнозом спрос на стационарное лечение будет возрастать, а потребности таких пациентов в клинической помощи требуют консультативной службы.

Локальные решения, принятые в этих случаях, зависели от способности как менеджеров, так и врачей отступать и принимать объективную точку зрения, консультироваться с коллегами и клиническим директором, вырабатывать согласованную стратегию, проявлять деликатность, не загонять коллег в угол, не унижать их (приватное неформальное обсуждение часто очень полезно). Выбор времени в этих примерах очень важен: дожидаясь более благоприятных обстоятельств, иногда получаешь более объективное отношение от всех заинтересованных сторон, что позволяет внести изменения. И наконец, терпение, настойчивость и здравый разум, который принимает случающиеся неудачи, часто приносят пользу.

Третий эпизод иллюстрирует локальную проблему, которая может вызвать резонанс во всей стране.

Эпизод 3. Угрозы для существующих услуг

Последняя реорганизация привела к тому, что несколько трастов первичной медицинской помощи (primary care trusts — PCTs) решили сократить свой бюджет на оказание психиатрической помощи, тем самым создавая угрозу для существующих услуг. Конфликт возник между руководством траста и врачами: врачи считали, что руководство неадекватно представляет интересы клиники, а оно жаловалось, что врачи не интересуются и не участвуют в трудных переговорах с PCTs. В течение одного дня удалось выяснить проблему и принять стратегию. Были согласованы основные действия: выяснить, что происходит в учреждении, откуда исходит давление; работать, чтобы достичь согласованного клинического мнения и избежать конфронтации; единой командой врачей и менеджеров провести переговоры с местными PCTs.

Способы реагирования на трудности, приведенные в эпизодах, подытожены во вставке 6. Важно давать возможность отдельным лицам и агентствам отзывать или модифицировать свои предложения, не испытывая при этом унижения. В идеале они должны совместно выработать подходящее решение.

Мы обсудили важность поиска динамического понимания этих сложных явлений в двух предыдущих статьях (Garelick, 1998; Garelick & Fagin, 2004). Все три эпизода показывают, как легко в трудных обстоятельствах проявляется конфронтация “мы и они” и как проблемы, часто вызываемые финансовым дефицитом, можно под давлением проецировать на врачей, которые сами становятся источником дальнейших проблем. И наоборот, недоверие врачей к руководству и отсутствие осведомленности о финансовых распоряжениях могут привести их к мысли, что было бы лучше, если бы они “избавились от менеджеров”.


Вставка 6

Определение источника проблемы

Является ли она внутренней или внешней? Например, стратегия по уменьшению бюджета исходит от PCTs или от менеджмента траста?

Предложение исходит от исполнительного директора или от менеджеров среднего уровня, пытающихся сбалансировать собственные бюджеты?

Информировано ли правление траста обо всех переговорах?

Есть ли член правления, не являющийся исполнительным лицом траста, который отвечает за рассматриваемую сферу деятельности?

Реакция клиники на проблему

Обсудить проблему на совещании старшего врачебного состава.

Выработать общую точку зрения клиники и ее стратегию.

Заручиться поддержкой членов многопрофильной бригады и группы пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними.

Стремиться включить в ответ некоторые элементы предложения.

Предоставить клиническому директору четкий мандат и удостовериться в том, что он соглашается.

Черт прячется в деталях

Убедиться, что есть точные расчеты себестоимости предложения.

Предоставить расчеты себестоимости для всех альтернативных предложений или вариантов.

Исследовать влияние (воздействие) на требования обязательной стажировки, должностную ротацию и непрямые услуги, такие как консультация и поддержка.

В безвыходном положении

Заручиться поддержкой:

• местных врачей общей практики;

• профессиональных организаций;

• национальных групп пользователей.

Проконсультироваться с региональными стратегическими органами здравоохранения.

Обращаться к членам местного парламента.

Писать в Министерство здравоохранения и соответствующему министру.

Быть крайне бдительными со средствами массовой информации.


Поиск “козла отпущения”

Общей темой вышеприведенных трех эпизодов был поиск кого-нибудь ответственного за проблему, тогда как в действительности она была вызвана либо неудачами в системе здравоохранения, либо клиническими потребностями. Феномен “козла отпущения” распространен в обществе и в последнее время становится особенно заметным в психиатрических службах, в которых часто расследуются случаи самоубийства и убийства (Szmukler, 2000). Понятие “козел отпущения” происходит из религиозной церемонии в библейские времена. Суть процедуры заключалась в переносе с помощью магического ритуала виновности человека на животное, например козла. Жертвоприношение козла способствовало изгнанию чувства виновности. Kraupl Taylor и Rey (1953) заметили, что такие процедуры ассоциируются с агрессивными и чрезмерно карательными установками.

Поиск козла отпущения может превратить отношения “врач–менеджер” в процесс циклических переносов. Вина общества в недостаточном финансировании NHS переносится на менеджеров, которых считают ответственными за недостаток финансовой и организационной смекалки. Не желая стать жертвенным козлом, менеджеры возлагают вину на врачей, ставя под вопрос их профессионализм и рациональное использование ресурсов. Эта динамика может действовать в обратном направлении. Врачи часто борются с чувством вины, считая, что они, возможно, не все сделали или порекомендовали недостаточно эффективное лечение своим пациентам. Это неприятное сомнение часто переносится на менеджеров, которых обвиняют в том, что они не предоставили достаточно средств или оборудования, чтобы улучшить плохое здоровье пациентов. Эти динамические процессы могут лишь обострять культурные различия между врачами и менеджерами и привести к опасному расколу в организации.

Системный подход

При рассмотрении этих проблем во избежание подводных камней в отношениях полезен системный подход. Особенно ярким примером является подход, принятый авиационной промышленностью, инициатором которого был Raison (2000). Благодаря его конструктивной работе в авиационной промышленности отказались от практики автоматически делать допущение, что авария вызвана ошибкой пилота, если исключается механическое повреждение (сравните с допущением, что самоубийство или смерть должны быть вызваны врачебной ошибкой). Его основной предпосылкой было то, что люди могут ошибаться и надо рассчитывать, что ошибки будут. Хорошо функционирующие организации развивают систему поддержки и стратегий, чтобы уменьшить человеческую уязвимость. Для решения этой организационной задачи персонал должен работать сообща. В соответствии с моделью Raison, именно когда недостатки в уровнях организационной поддержки и защиты возникают одновременно, эти ошибки проявляются в системе и становятся очевидными. Таким образом, определение риска требует проверки всей системы. Эта модель может оказаться весьма полезной в анализе и поиске решений для воспринимаемых врачебных и менеджерских ошибок.

Что можно сделать, чтобы улучшить отношения

Важно осознавать с самого начала, что при первом взаимодействии врачей и менеджеров между ними уже возникает недоверие по всем описанным выше причинам. Как избежать такого зловещего начала? Как и в случае всех предубеждений и предвзятых допущений, их следует проанализировать как в процессе договоренностей о совместной работе, так и во время честных и открытых дискуссий.

Когда происходит давление, легко и, вероятно, объяснимо занять позицию “они и мы”, которая обычно укрепляет старые идеи и портит отношения. Собрание комитета становится полем боя, во время которого рассматриваются разнотипные и иногда несовместимые повестки дня, а не возможность для совместного и реалистического решения проблем. Malcolm и коллеги (2003) полагают, что пока не будет принята “третья логика”, расхождения между врачами и менеджерами будут оставаться. Они поддерживают восстановление клинической автономии в противовес исключительно рыночным или бюрократическим моделям, при этом врачи коллективно и профессионально обязаны отчитываться за качество и стоимость их решений.

Крупная организация системы здравоохранения в США поощряет изменение в организационной культуре, основанное на совместном лидерстве и признании взаимной зависимости путем распределения задач, которые не сосредоточиваются исключительно на лечении конкретного пациента, использовании ресурсов или продуктивности (Crosson, 2003). Она также предоставляет врачам, желающим взять на себя роль лидеров, стратегии обучения менеджменту.

В Нидерландах при внешней экспертной оценке часто обнаруживают административные проблемы, а не клинические. Это свидетельствует о том, что автономия врачей, вероятно, более эффективна, чем регулирование, навязываемое клиническими менеджерами (Plochg et al, 2003).

Комплексный анализ проблемы (Edwards, 2003) предполагает, что переопределение клинической автономии с целью сохранить ее и вместе с тем гарантировать, что она предусматривает ответственность и подотчетность, было бы важным шагом и облегчало бы лидерство врачей. Такие проблемы необходимо решать на метаорганизационном уровне. Внутри организации необходимо сосредоточить внимание на углублении понимания психологических процессов, происходящих на индивидуальном, групповом и системном уровнях (Obholzer & Roberts, 1994).

Различные авторы выдвигали предложения по поводу того, как найти более общие точки соприкосновения между врачами и менеджерами (Atun, 2003; Edwards et al, 2003; Mulner, 2003; Nash, 2003). Во вставке 7 описана их суть, а во вставке 8 приведены адреса сайтов нескольких организаций, которые предлагают дополнительную информацию о менеджменте в системе здравоохранения и о стажировке.


Вставка 7. Стратегии для улучшения

Взаимоотношения

Уважение различий между врачами и менеджерами.

Способность формулировать цели и стратегии, объединяющие с врачами.

Образование: менеджеры узнают о медицине, а врачи о методах менеджмента и о том, как вести переговоры с бюрократами.

Стабильность персонала, что дает возможность формировать рабочие отношения.

Вдумчивая практическая работа

Способность отступить при возникновении конфликта, чтобы проанализировать проблему.

Консультироваться с незаинтересованной стороной.

Образовательная стратегия

Врачи и менеджеры должны быть осведомлены о влиянии психологических процессов на организационном уровне.

Развивать академическую базу для менеджмента, медицинского менеджмента и клинического руководства.

С самого начала поощрять междисциплинарное обучение. Менеджеры участвуют в обходе палат, а врачи посещают программы управления (менеджмента).

Исследование лучших методов управления для модернизации процессов медицинской помощи на основе самой качественной практической работы.


Как и в случае остальных сложных проблем, необходимо учитывать множество подходов, включая те, которые рассчитаны на понимание организационного и группового поведения, теории систем и психодинамики. Так- же важно любые решения дополнять образовательной и экспериментальной работой, в которой врачи и менеджеры могут участвовать совместно.


Вставка 8. Полезная информация

Эти сайты могут быть полезны тем, кто ищет дополнительную информацию или сведения о тренингах:

http://www.gmc-ukr.org/standards/manage.htm
Главный медицинский совет (General Medical Council, 1999) Менеджмент в системе медицинской помощи: роль врачей.

http://www.bamm.co.uk
Британская ассоциация медицинских менеджеров.

http://www.aamc.org/
Ассоциация американских медицинских колледжей предоставляет подробные сведения о программах совместных тренингов, предлагаемых университетами США.

http://www.nihcm.org
Национальный институт исследований менеджмента в системе здравоохранения и учебное заведение, еще одна американская организация, проводят форумы и брифинги для различных структур системы здравоохранения.


ЛИТЕРАТУРА

Atun, R. (2003) Doctors and managers need to speak a common language. BMJ, 326, 655.

Commission for Health Improvement (2003) What CHI Has Found in Mental Health Trusts. Sector report. http://www.wales.nhs.uk/documents/mental_health_report03.pdf

Crosson, F. (2003) Kaiser Permanente: a propensity for partner-ship. BMJ, 326, 654.

Davies, H. T. O. & Harrison, S. (2003) Trends in doctor–manager relationships. BMJ, 326, 646–649.

Davies, H. T. O., Hodges, C.-L. & Rundell, T. G. (2003) Views of doctors and managers on the doctor–manager relationship in the NHS. BMJ, 326, 626–628.

Degeling, P., Maxwell, S., Kennedy, J., et al (2003) Medicine, management and modernisation: a “danse macabre”? BMJ, 326, 649–652.

Department of Health and Social Security (1969) Report of the Committee of Enquiry into Allegations of Ill-treatment of Patients and Other Irregularities at the Ely Hospital, Cardiff (Howe Report) (Cmnd 3975) London: HMSO.

Department of Health and Social Security (1984) NHS Mana-gement Inquiry Report (Griffiths Report). London: HMSO.

Dopson, S. (1994) The one disease consultants did not think existed. Journal of Management in Medicine, 8, 25–37.

Edwards, N. (2003) Doctors and managers: poor relationships may be damaging patients – what can be done? Quality and Safety in Health Care, 12 (suppl. 1), 121–124.

Edwards, N., Marshall, M., McLellan, A., et al (2003) Doctors and managers: a problem without a solution? BMJ, 326, 609–610.

Fagin, L. & Garelick, A. (2004) The doctor–nurse relationship. Advances in Psychiatric Treatment, 10, 277–286.

Gabbard, G. (1985) The role of compulsiveness in the normal physician. JAMA, 254, 2926–2929.

Garelick, A. (1998) Reflections on purchasing psychotherapy services: the importance of unconscious factors. Psycho-analytic Psychotherapy, 12, 103–110.

Garelick, A. & Fagin, L. (2004) Doctor to doctor: getting on with colleagues. Advances in Psychiatric Treatment, 10, 225–232.

Glouberman, S. & Mintzberg, H. (2001a) Managing the care of health and disease — Part I: Differentiation. Health Care Management Review, 26, 56–60.

Glouberman, S. & Mintzberg, H. (2001b) Managing the care of health and disease — Part II: Integration. Health Care Management Review, 26, 70–85.

Goodwin, A. (1996) The clinician–manager model in the NHS: Conflicting social defence systems? Psychoanalytic Psycho-therapy, 2, 125–133.

Ham, C. & Alberti, K. G. (2002) The medical profession, the public and the government. BMJ, 324, 838–842.

Harrison, S. & Lim, J. (2003) The frontier of control: doctors and managers in the NHS 1966 to 1997. Clinical Governance: An International Journal, 8, 13–18.

Kraupl Taylor, F. & Rey, J. H. (1953) The scapegoat motif in society and its manifestations in a therapeutic group. International Journal of Psychoanalysis, 34, 253–264.

Malcolm, L., Wright, L., Barnett, P., et al (2003) Building a successful partnership between management and clinical leadership: experience from New Zealand. BMJ, 326, 653–654.

Mьllner, M. (2003) Doctors and managers. BMJ, 326, 666.

Nash, D. (2003) Doctors and managers: mind the gap. BMJ, 326, 652–653.

Obholzer, A. & Roberts, V. Z. (eds) (1994) The Unconscious at Work. London: Tavistock Press.

Plochg, T., Lombarts, K., Witman, Y., et al (2003) Problems in Dutch hospitals resemble those in British hospitals. BMJ, 326, 657.

Raison, J. (2000) Human error: models and management. BMJ, 320, 768–770.

Riley, J. (1998) Helping Doctors Who Manage. London: Kings Fund.

Riordan, J. & Simpson, J. (1994) Management for doctors: getting started as a medical manager. BMJ, 309, 1563–1565.

Robb, B. (ed.) (1967) Sans Everything: A Case to Answer. London: Nelson.

Simpson, J. & Smith, R. (1997) Why healthcare systems need medical managers. BMJ, 314, 1636.

Smith, R. (2001) Why are doctors so unhappy? BMJ, 322, 1073–1074.

Smith, R. (2003) What doctors and managers learn from each other: a lot. BMJ, 326, 610–611.

Szmukler, G. (2000) Homicide inquiries: What sense do they make? Psychiatric Bulletin, 24, 6–10.

Thorne, M. L. (1997) Being a clinical director: first among equals or just a go-between? Health Services Management Rese-arch, 10, 205–215.

Walshe, K. (2002) The rise in regulation in the NHS. BMJ, 324, 967–970.

 

Вопросы с множественным выбором

1. Врачам и менеджерам свойственны следующие культурные различия:

а) менеджеры стремятся использовать профессиональный жаргон;

б) врачи — хорошие командные игроки;

в) врачи сосредоточиваются на индивиде;

г) менеджеры должны менять место работы с целью продвижения по службе;

д) менеджеры сосредоточиваются на организации в целом.

 

2. Какая группа меньше всех поддерживает инициативы управления по модернизации:

а) члены правления, не являющиеся исполнительными лицами траста;

б) главные должностные лица;

в) врачи;

г) медсестры-менеджеры;

д) финансовые директора.

3. Менеджеры и врачи имеют общее:

а) обе профессии имеют специалистов;

б) и тем и другим приходится долго продвигаться по служебной лестнице;

в) и те и другие имеют интерес и опыт в финансовом деле;

г) представители обеих профессий имеют нравственную ответственность;

д) представители обеих профессий обучены справляться с бюрократическими сложностями.

 

4. Нахождение “козла отпущения” — это:

а) желание повысить стандарты в организации;

б) метод переноса вины на другого;

в) современное явление;

г) часто ассоциируется с чрезмерно карательными установками;

д) магический способ справляться с чувством вины.

5. Отношения “врач–менеджер” можно было бы улучшить, если бы:

а) и врач, и менеджер изучили психодинамические процессы, происходящие внутри организации;

б) с самого начала поощрялось междисциплинарное обучение;

в) внешние агентства усилили регулирование деятельности клиники;

г) обеспечивалась стабильность управленческого персонала;

д) формировалось уважительное отношение к различиям между врачами и менеджерами.

 

Ответы на вопросы с множественным выбором

  1      2     3      4      5

аН    aН    aВ    aН    aВ

бН    бН    бВ    бВ    бВ

вВ    вВ    вН    вН    вН

гВ     гН    гВ      гВ    гВ

дВ    дН   дН     дВ    дВ

В – верно. Н – неверно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.