Вып. 30, год 2006

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


Advances in Psychiatric Treatment 2005, vol. 11, 424–431

“Когда мы не можем поступать так, как хотим, 
мы должны поступать так, как можем1
Комментарий к статье "Отношения "Врач-менеджер"

Nicholas Sarra
Адрес для корреспонденции: Nicholas Sarra, Devon Partnership Trust HQ, Wonford House Hospital, 
Dryden Road, Exeter EX2 5AF, UK.
E-mail: nicholas.sarra@virgin.net

“When we cannot act as we wish we must act as we can”
Terence, Andria, 805: “Ut quimus, aiunt, quando, ut volumus, non licet.”

Nicholas Sarra — консультант-психотерапевт для взрослых и консультант организаций, работающий в трастах NHS в Девоне. Член исследовательской группы и Центра решения проблем менеджмента в школе бизнеса при Хартфордширском университете.

1. Terence, Andria, 805: “Ut quimus, aiunt, quando, ut volumus, non licet”

Национальная служба здравоохранения (NHS) состоит из групп, которые часто конкурируют между собой за незначительные ресурсы и сферы влияния. Профессиональное соперничество естественно в этой ситуации, поскольку группы позиционируют себя так, чтобы приобретать, объединять и защищать профессиональную территорию.

Чтобы общаться и позиционировать себя, специалисты обязаны использовать в своей речи точные и общеупотребительные в обычной жизни термины. Это означает использование менеджеристской риторики аудита и отчетности, доминирующей в общественном секторе. Риторика включает совокупность терминов и выражений, знакомых каждому работающему в этих службах: “интенсивность или эффективность труда”, “цели-мишени”, “план действий”, “результаты”, “полномочие”, “корпоративный”, “политически сознательный”, “управление риском”, “организатор совместного дела (заинтересованная сторона)”, “практика, основанная на доказательствах”, “тестирование с использованием эталонов для сравнения”, “хорошая практика”, “результативность”, “эффективность”, “контроль качества”, “подотчетность”, “внешняя верификация”, “прозрачность” и т. д.

В Великобритании происхождение этих терминов прослеживается до времен правления Тэтчер со все большим перемещением языка аудита от финансовой сферы ко всем аспектам нашей профессиональной жизни (Shore & Wright, 2000: p.60).

Если специалисты не берут этот тип риторики на вооружение, они лишаются возможности влиять и остаются на периферии. Затем они подвергаются риску считаться неподходящими или, если выразиться сильнее, сопротивляющимися и “некорпоративными”. Поэтому новая риторика в сфере менеджмента, которую я описываю, становится мощным инструментом принуждения, с помощью которого формируются профессиональные идентичности и взаимоотношения. Тем не менее кулуарно и несмотря на язык подотчетности и прозрачности люди продолжают заниматься тем, чем они всегда занимались и, вероятно, всегда будут. Другими словами, как только есть возможность, они переходят на примитивные процессы реагирования, среди которых Garelick и Fagin (2005, этот выпуск) выделяют такие типы, как поиск козла отпущения и проекцию. Существуют также неформальные процессы организационной жизни — решение вопросов “по знакомству”, создание коалиции как следствие слухов и сплетен (Elias & Scotson, 1994). Другими словами, здесь я имею в виду движущие силы в системе власти и способы, которыми люди позиционируют себя и других как своих и чужих — феномен, кратко обозначенный Garelick и Fagin как “они и мы”.

Они и мы

Проблема “они и мы” особенно касается NHS, учитывая сложный рост числа профессиональных идентичностей и интересов. Конечно, врачи и менеджеры не уникальны в их позиционировании друг друга таким способом. Такая же динамика потенциально происходит во всех группах, поскольку это помогает достичь сплоченности. Сплоченность с точки зрения группы является важным фактором и может быть связана с выживанием и бессознательным предвосхищением задачи, которая может потребовать реакции борьбы или бегства. Поэтому единство одной группы часто достигается за счет другой группы. Слухи внутри групп о других группах часто содержат темы, подтверждающие у собеседников чувство принадлежности и общности. Такие темы можно было бы сформулировать так: “Они отличаются от нас, они немного подозрительные — они чужие. Мы похожи и в чем-то лучше — мы свои”.

Повышение уровня культуры нового менеджеризма является центральным моментом для понимания динамики отношений “врач–менеджер” и средством, которое обостряет присущую динамику межгруппового поведения “их и нас”. Язык предоставления и передачи полномочий искусно маскирует усиление тенденции к централизации и контролю правительством, собственные цели которого включают перевыборы на волне “постоянного улучшения” общественного сектора услуг. В данном случае цель состоит в том, чтобы работники интернализовали принципы аудита и трансформировали их в самоуправляемые (автономные) единицы и учитываемые ресурсы. Усвоенные таким образом принципы аудита в настоящее время стали восприниматься как несомненные, явно имеющие здравый смысл.

Контроль и разделение

Что же неверно во всех этих проскрипциях для управления и подотчетности? Во-первых, персонал службы здравоохранения на самом деле не “уполномочен” заниматься тем, что выходит за пределы очень узкого перечня централизованно определенных рекомендаций. Поэтому смысл исключается из “законных прав” и “узких кругов” местных профессиональных групп и устанавливается политически мотивированными правительственными задачами. Это обычно деморализует индивидуумов, чьи рабочие задания начинают казаться бессмысленными и не имеющими отношения к местным проблемам, поскольку весь смысл был установлен и узаконен централизованно. Более того, акцент делается на системах контроля, а не, например, на сложностях врачебной практики. По мнению Power (1994: p. 19):

“Гарантируется качество именно системы контроля, а не качество первоочередных действий. В таком контексте под-отчетность теряет смысл, поскольку демонстрируется существование системы контроля, а не высокий уровень преподавания, медицинской помощи, производства или банковского дела”.

Межпрофессиональное разделение, которое столь часто разъединяет врачей и менеджеров, также выполняет функцию защиты независимости и автономии. Установление границы в форме “отказа от общения” и “невовлеченности” помогает поддерживать status quo. Новая культура управления — менеджеризм — ставит под сомнение традиционные структуры распределения власти в среде специалистов-медиков, что в некоторых случаях порождает критические ситуации, особенно в смысле формирования лидерства и авторитета в терапевтических бригадах. Врачи, которые становятся менеджерами (обратное, вероятно, бывает редко), подвергаются риску, что к ним будут относиться как к предательски сотрудничающим с врагом. От них требуются значительные эмоциональные усилия, чтобы перешагнуть через это.

Взаимный разумный подход

Так что же следует сделать? Garelick и Fagin приводят несколько примеров полезных вмешательств. Во всех этих примерах подчеркивается, что менеджеры и врачи обязаны общаться друг с другом как формально по поводу задания, так и, по-видимому, менее формально за кофе и во время обеда. По-моему, обеим группам необходимы постоянные благоприятные возможности для диалога, который должен продолжаться за пределами позиционирования и ограничений высокоструктурированных совещаний комитета. Другими словами, возможности для диалога должны быть комплексными и разнонаправленными, благодаря чему профессиональные отношения могут развиваться и совершенствоваться. Учитывая динамику власти между группами, на некоторые встречи полезно приглашать опытных посредников. Это позволит развивать взаимный разумный подход в противовес параллельным мирам.

ЛИТЕРАТУРА

Elias, N. & Scotson, J. L. (1994) The Established and the Outsiders. London: Sage.

Garelick, A. & Fagin, L. (2005) The doctor–manager relationship. Advances in Psychiatric Treatment, 11, 241–250.

Power, M. (1994) The Audit Explosion. London: Demos.

Shore, C. & Wright, C. (2000) Coercive Accountability. In Audit Cultures (ed. M. Strathern). London: Routledge.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.