Вып. 30, год 2006

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ГЕРОНТОПСИХИАТРИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2005; 11: 286–296

Лечение психоза у лиц пожилого возраста

Salman Karim и Eleanor J. Byrne
Адрес для корреспонденции: Salman Karim, Division of Psychiatry, Education and Research Centre, Wythenshawe Hospital, Manchester M23 9LT, UK. Tel: 0161 291 5867/5884; fax: 0161 291 5882. E-mail: skarim@fs1.with.man.ac.uk
Treatment of psychosis in elderly people
© 2005 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Salman Karim — лектор по геронтопсихиатрии в Манчестерском университете. Его научные интересы — шизофрения у лиц пожилого возраста и роль воспалительного процесса в этиологии болезни Альцгеймера. Eleanor Byrne — старший лектор по геронтопсихиатрии в Манчестерском университете, в сферу научных интересов входит деменция с тельцами Леви.

Психопатологическая симптоматика у людей пожилого возраста наблюдается при ряде состояний. В этой статье проводится обзор методов лечения (как фармакологических, так и нефармакологических) такой симптоматики при шизофрении и нейродегенеративных расстройствах у этой популяции. Традиционно в лечении психопатологических симптомов чаще всего используются антипсихотические препараты. Их польза в лечении шизофрении, как хронической, так и с поздним началом, убедительно доказана, а атипичные антипсихотические препараты, которые имеют более благоприятные побочные эффекты, больше подходят для людей пожилого возраста. В последнее время возрастает озабоченность в отношении их безопасности при психозах, обусловленных деменцией. Продолжающиеся дискуссии в отношении того, необходим ли абсолютный запрет на их применение, выдвигают на первый план необходимость принять и разработать нефармакологические вмешательства.

Главный признак психоза — неправильная интерпретация действительности, которая отражается в нарушениях в сфере восприятий и интерпретации окружающей обстановки, в ложных убеждениях, а также в дезорганизованных формах поведения и речи. В клинической практике слово “психоз” обычно употребляется для описания тяжелого психического заболевания, для которого характерны бредовые идеи и галлюцинации.

Среди пациентов пожилого возраста психопатологическая симптоматика наблюдается при многих состояниях. Причины и клинические проявления обычно варьируются в зависимости от основного заболевания. Психопатологическая симптоматика с острым началом, как правило, наблюдается при делирии, обословленном соматическим заболеванием, при злоупотреблении психоактивными веществами и психозе, вызванном лекарственными препаратами. Хронические и стойкие психопатологические симптомы могут быть обусловлены основным психопатологическим расстройством (хроническая шизофрениия, шизофрениия с поздним началом, бредовые и аффективные расстройства), психозом, возникшим вследствие нейродегенеративных расстройств (болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви и болезнь Паркинсона), или хроническими соматическими заболеваниями.

Психотическая симптоматика — нередкое явление среди пожилых людей, и показатели распространенности в популяционных выборках колеблются от 0,2 до 4,7% (Targum & Abbott, 1999). По данным публикаций, в домах престарелых показатели распространенности колеблются от 10 до 63% (Zayas & Grossberg, 1998). В трехлетнем катамнестическом исследовании психопатологических симптомов в популяционной выборке лиц престарелого возраста (старше 85 лет) без деменции Цstling и Skoog (2002) приводят показатель распространенности 7,1–13,7%. Кроме того, они сообщают о том, что галлюцинации и параноидный синдром ассоциировались с повышенной заболеваемостью деменцией и смертностью в течение трех лет.

Психотическая симптоматика ассоциируется с агрессивным или с дезорганизованным поведением (Gilley et al, 1997) и часто является источником дистресса у лиц, осуществляющих уход за больными (Zarit et al, 1986; Schneider et al, 1997). Она может приводить к игнорированию пациентов пожилого возраста и жестокому обращению с ними (Steele et al, 1990), стойкие симптомы часто приводят к институционализации, которая вводит тяжелое финансовое бремя (Stern et al, 1997).

Было высказано предположение о том, что ряд факторов еще больше усугубляют повышенный риск развития психоза у лиц пожилого возраста (вставка 1), а комбинация их осложняет ведение пациентов пожилого возраста.


Вставка 1. Повышенный риск развития психоза у лиц пожилого возраста: способствующие факторы

Возрастное повреждение лобной и височной коры.

Нейрохимические изменения, связанные со старением.

Социальная изоляция.

Недостаточность органов чувств.

Когнитивное снижение.

Возрастные фармакокинетические и фармакодинамические изменения.

Полипрагмазия.

(Targum & Abbott, 1999; Targum & Steven, 2001)


Применение антипсихотических препаратов у лиц пожилого возраста

У лиц пожилого возраста наблюдаются разные реакции на лекарственные средства и повышенная чувствительность к ним в общем (Avron & Gurwitz, 1990) и к антипсихотическим препаратам в частности. Возрастные органические изменения нарушают фармакокинетику и фармакодинамику антипсихотических препаратов, имеющих многочисленные побочные эффекты (вставка 2), которые могут быть стойкими и инвалидизирующими у лиц пожилого возраста. Например, поздняя дискинезия может приводить к некоторым соматическим и психологическим осложнениям, включая трудности в принятии пищи и глотании, потерю массы тела, падения, нарушение равновесия и депрессию (Jeste, 2004). Риск развития поздней дискинезии после приема типичных (старых) антипсихотических препаратов в 5–6 раз выше у лиц пожилого возрста (Kane, 1999), хотя исследования последнего времени указывают на то, что новые атипичные антипсихотические препараты реже вызывают этот побочный эффект и, следовательно, могут быть более безопасными для этой группы пациентов (Jeste, 2004).


Вставка 2. Потенциальные побочные эффекты антипсихотических препаратов у лиц пожилого возраста

Экстрапирамидные побочные эффекты

Псевдопаркинсонизм.

Акатизия.

Острая дистония.

Поздняя дискинезия.

Антихолинергические эффекты

Затрудненное мочеиспускание.

Запор.

“Пелена перед глазами”.

Сухость во рту.

Делирий

Постуральная гипотензия

Седация

Гиперсаливация

Желудочнокишечные эффекты

Тошнота.

Запор

Диарея.

Побочные эффекты со стороны печени

Холестатическая желтуха.

Повышенная активность трансаминазы.

Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы

Отклонения на ЭКГ: удлинение QT

Побочные эффекты со стороны эндокринной системы

Прибавка массы тела.

Сахарный диабет.

Эпилепсия.


Антипсихотические препараты могут также ускорять процесс когнитивного снижения (Holmes et al, 1997; McShane et al, 1997); они ассоциируются с синдромом повышенной чувствительности к нейролептикам, с потенциально летальным неблагоприятным эффектом (Byrne et al, 1992; McKeith et al, 1992); в настоящее время Комитет по безопасности лекарственных средств ограничивает применение некоторых из них. Проанализировав литературу по применению рисперидона и оланзапина для лечения поведенческих и психологических симптомов деменции, председатель этого Комитета пришел к заключению, что оба эти препарата ассоциируются минимум с двукратным повышением риска развития инсульта, а поэтому их больше не следует назначать при деменции (Duff, 2004). Однако Herrmann и коллеги (2004) не выявили разницы в риске развития инсульта между рисперидоном и оланзапином по сравнению с типичными нейролептиками, применявшимися в лечении деменции (n = 11400). Другие высказывались о возможных вредных последствиях такого полного запрета (Mowat et al, 2004).

После ограничения, введенного Комитетом по безопасности лекарственных средств в отношении рисперидона и оланзапина, рабочая группа факультета геронтопсихиатрии Королевского колледжа психиатров, Королевскогго колледжа врачей общей практики, британского гериатрического общества и Альгеймеровского общества также признала невысокий, но значимый риск развития неблагоприятных цереброваскулярных нарушений у людей пожилого возраста, особенно старше 80 лет, при применении рисперидона и оланзапина (Royal College of Psychiatrists et al, 2004). Рабочая группа настаивала на более сбалансированном подходе к назначению этих препаратов, который предполагает взвешивание рисков и пользы для каждого конкретного пациента, поскольку эти препараты еще могут приносить пользу при некоторых обстоятельствах, особенно когда другие лекарственные препараты вызывают схожие или еще более неблагоприятные побочные эффекты и нефармакологические методы лечения не подходят. Что касается других антипсихотических препаратов, как типичных, так и атипичных, решение об их назначении должно основываться на профиле побочных эффектов и на факторах риска развития цереброваскулярной патологии, постуральной гипотонии и поздней дискинезии. У принимающих антипсихотические препараты пациентов со стабильным состоянием в течение более трех месяцев можно рассматривать вопрос об осторожной отмене их. Решение об отмене или о продолжении лечения должно основываться на данных анамнеза и рисках рецидива. Обоснование применения конкретного антипсихотического препарата или продолжения его приема должно быть четко описано в истории болезни, причем в процессе принятия решения обязательно должен участвовать врач общей практики.

Дискуссии о применении и безопасности антипсихотических препаратов, вероятно, будут продолжаться еще какое-то время, но они выдвигают на первый план необходимость проводить исследования по изучению других методов лечения. В настоящее время важно проявлять осторожность, чтобы не принести больше вреда, чем пользы, начиная лечение антипсихотическими препаратами пациентов пожилого возраста, а также соблюдать принцип “начинай снизу и иди медленно” (Zayas & Grossberg, 2002).

Шизофрения

Пациентов пожилого возраста с шизофренией традиционно делят на две основные группы: те, у кого заболевание возникло поздно, и те, у кого оно развилось в раннем возрасте, а к настоящему времени они постарели. В историческом плане именно Kraepelin в начале ХХ столетия установил, что неаффективный психоз у юно шей, который он назвал “юношеское слабоумие” (“dementia praecox”), мог также проявляться в среднем или в пожилом возрасте. В дальнейшем Bleuler ввел термин “шизофрения с поздним началом”, чтобы описать это шизофреноподобное заболевание, возникающее в пожилом возрасте при отсутствии органического заболевания головного мозга или амнестического синдрома.

С тех пор велись широкие дискусси в отношении нозологии и классификации психотических расстройств пожилого возраста. Некоторые делают акцент на сходствах между шизофрениией с ранним и с поздним началом, другие выдвигают на первый план различия в этиологии, феноменологии и в исходе. Консенсус относительно терминологии был достигнут в 1998 году во время встречи Международной группы по вопросам шизофрении с поздним началом (Howard et al, 2000). На основе данных исследования по изучению симптомов, семейного анамнеза, методов нейровизуализации и характера наблюдаемых когнитивных дефицитов согласились сохранить слово “шизофрениия” для заболевания как с ранним, так и с поздним началом. Однако заболевание с поздним началом разделили еще на две группы: с поздним началом (начало после 40 лет), с очень поздним началом (начало после 60 лет). Некоторые сравнительные характеристики шизофрениии с ранним и с поздним началом описаны во вставке 3, а характерные особенности заболевания с очень поздним началом — во вставке 4.


Вставка 3. Сходства и различия между шизофренией с ранним и с поздним началом

Сходства

Генетический риск.

Наличие и тяжесть продуктивной симптоматики.

Рано возникают нарушения психосоциальной адаптации.

При применении методов нейровизуализации обнаруживаются незначительные патологические изменения головного мозга.

Различия

Для шизофрении с поздним началом характерно:

меньше негативной симптоматики;

более эффективное нейропсихологическое функционирование;

более выраженная реакция на антипсихотические препараты.

(Palmer et al, 2001)


Однако эта классификация не считается окончательной и еще остается много простанства для дальнейших дискуссий и научных исследований. Более того, ни в DSM–IV–TR (American Psychiatric Association, 2000), ни в МКБ–10 (World Health Organization, 1992) нет отдельных категорий для шизофрении с поздним и с очень поздним началом.

Считается, что распространенность шизофрении (с ранним, с поздним и с очень поздним началом в совокупности) в группе людей в возрасте 65 лет и старше составляет около 1% (Cohen et al, 2000). Из них примерно 25% имеют заболевание с поздним или с очень поздним началом, а остальные 75% — это индивиды, заболевшие в раннем возрасте и дожившие до пожилых лет (Jeste & Twamley, 2003).


Вставка 4. Характерные признаки шизофрении с очень поздним началом

Для шизофрении с очень поздним началом, по сравнению с ранним и с поздним началом, характерны следующие признаки:

сопутствующее сенсорное нарушение;

социальная изоляция;

более высокая вероятность зрительных галлюцинаций;

меньшая вероятность формальных расстройств мышления;

меньшая вероятность эмоционального притупления;

меньшая вероятность шизофрении в семейном анамнезе;

более высокий риск развития поздней дискинезии;

достоверно большее количество заболевающих женщин, чем мужчин.

(Lisa et al, 2002; Tune & Salzman, 2003)


Фармакологическая терапия

Антипсихотические препараты чаще других лекарственных препаратов назначают лицам пожилого возраста для лечения шизофрении как с ранним, так и с поздним началом. Хотя качественных исследований проведено мало (с несколькими рандомизированными контролируемыми испытаниями), все же есть некоторые данные о том, что эти лекарственные препараты смягчают острую симптоматику и предотвращают развитие рецидива (Jeste et al, 1996).

Типичные антипсихотические препараты

Научная литература по применению типичных антипсихотических препаратов у лиц пожилого возраста с шизофренией малочисленна, к тому же в последнее время проводилось крайне мало исследований. Данные о существенном редуцировании психотической симптоматики после применения галоперидола, трифлуоперазина (10–30 мг/день) и тиоридазина (40–50 мг/день) получены в исследованиях, проведенных в 1960-х годах (Post, 1966; Tsuang et al, 1971). С тех пор было показано, что тиоридазин удлиняет интервал QT, как следствие, его не рекомендуется назначать лицам пожилого возраста.

Депонированные формы антипсихотических препаратов могут быть полезны у пациентов пожилого возраста, которые плохо соблюдают схему лечения. Howard и Levy (1992) сообщали о том, что низкие дозы депо-препаратов (14,4 мг флупентиксола деканоата или 9 мг флуфеназина деканоата каждые две недели) ассоциировались с повышением качества соблюдения схемы лечения и улучшением его результата, по сравнению с препаратами для перорального применения.

Атипичные антипсихотические препараты

В настоящее время для пациентов пожилого возраста методом лечения первой очереди считаются новые атипичные антипсихотические препараты благодаря их более благоприятным побочным эффектам по сравнению с типичными антипсихотическими препаратами (Tune & Salzman, 2003). Однако в контролируемых испытаниях получены ограниченные данные об их эффективности и безопасности у лиц пожилого возраста.

Клозапин. Полезность клозапина для лечения терапевтически резистентной шизофрении с ранним началом — хорошо установленный факт, но озабоченность в отношении токсичности и необходимость проверять лейкоцитарную формулу приводят к ограниченному применению у пациентов пожилого возраста. В небольшом количестве исследований по изучению его применения в более низких дозах у этой популяции сообщалось о седации, сонливости и постуральной гипотонии как о распространенных побочных эффектах (обзор Barak et al, 1999). В этом обзоре Barak и коллеги пришли к заключению, что большинство признаков улучшения от умеренной до выраженной степени отмечалось при сравнительно низкой средней дозе 134 мг/день, однако они предупреждали, что у лиц пожилого возраста агранулоцитоз возникает чаще. Учитывая эти риски, клозапин не считают антипсихотическим препаратом первой очереди у пациентов пожилого возраста; вероятно, его следует применять только в терапевтически резистентных случаях и при развитии тяжелой поздней дискинезии (Howard, 2002).

Рисперидон и оланзапин. Среди атипичных антипсихотических препаратов рисперидон наиболее широко изучается в лечении лиц пожилого возраста. Он эффективен, хорошо переносится в низких дозах (1,5–6 мг/день) и вызывает клинически значимое улучшение у пожилых пациентов, страдающих шизофренией (Katz et al, 1999; Madhusoodanan et al, 1999). Получены ограниченные данные о применении оланзапина в лечении лиц пожилого возраста с шизофренией. Madhusoodanan и коллеги (1999) сравнивали пожилых пациентов (n = 151, средний возраст 71 год), госпитализированных в психиатрический стационар и принимавших либо рисперидон, либо оланзапин. Было установлено, что оланзапин эффективен, при этом побочные эффекты отмечались у 17% пациентов; авторы пришли к выводу, что лекарственный препарат оказался безопасным и эффективным у пациентов этой группы. Sajatovic и коллеги (1998) изучали оланзапин в открытом испытании с участием 22 пациентов пожилого возраста, страдающих шизофренией. Они установили, что он существенно редуцировал симптомы шизофрении и вызывал мало экстрапирамидных побочных эффектов, не оказывая при этом неблагоприятного воздействия на сопутствующие соматические заболевания. Учитывая последние сообщения о побочных эффектах этих двух антипсихотических препаратов у лиц с деменцией, их применение также обычно ограничивается индивидами, страдающими шизофренией.

Кветиапин. На основе данных, полученных в обзоре литературы, Zayas и Grossberg (2002) высказывают предположение, что этот препарат безопасен в лечении лиц пожилого возраста и не вызывает прибавки массы тела. Чтобы избежать распространенных побочных эффектов (постуральной гипотонии, головокружения и возбуждения), они рекомендуют начинать лечение с самой низкой возможной дозы (25 мг) и медленно повышать ее до 100–300 мг/день. Совсем недавно Jaskiw и коллеги (2004) в публикации о многоцентровом открытом испытании сообщали о безопасном применении доз до 750 мг/день в несколько приемов. Поскольку ни в каком другом исследовании не сообщалось о применении кветиапина в таких высоких дозах у лиц пожилого возраста, мы подозреваем, что только в исключительных случаях пациенту понадобится очень высокая доза.

Арипипразол. Это самый последний атипичный антипсихотический препарат, который обладает уникальным действием как частичный агонист D2-рецепторов и может эффективно редуцировать и продуктивную, и негативную психопатологическую симптоматику. Более того, он реже, чем другие атипичные антипсихотические препараты, вызывает экстрапирамидные симптомы, седацию, прибавку массы тела и побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (Hirose et al, 2004). Этот препарат, вероятно, обнадеживает в отношении как молодых, так и пожилых пациентов, страдающих шизофренией, но данных о его применении, безопасности и дозировках у пациентов пожилого возраста очень мало. Madhusoodanan и коллеги (2004) описали свой клинический опыт применения арипипразола у десяти пожилых пациентов, страдавших шизофренией. Они пришли к заключению, что он безопасен, редуцирует как позитивную, так и негативную психопатологическую симптоматику и вызывает меньше побочных эффектов.

Дозировка

Предлагаемые суточные дозы различных атипичных антипсихотических препаратов приведены в табл. 1 (отсутствуют данные в отношении арипипразола). Их следует использовать исключительно как рекомендацию, а режим дозировок необходимо планировать в зависимости от потребностей конкретного пациента. Упоминавшаяся стратегия начинать лечение с низкой дозы и медленно повышать ее — вероятно, наиболее безопасный способ приема новых антипсихотических препаратов, о безопасности которых отсутствуют надежные данные.

Таблица 1. Рекомендуемые дозы атипичных антипсихотических препаратов для лиц пожилого возраста

Электросудорожная терапия

Большинство исследований по изучению применения электросудорожной терапии (ЭСТ) у пациентов пожилого возраста с шизофренией проводились в течение 1950-х и 1960-х годов. Kay и Roth (1961) сообщали о временной ремиссии после применения ЭСТ или нейролептиков примерно у 25% их пациентов. Frost (1969) отмечал более благоприятную терапевтическую реакцию на ЭСТ у пациентов с поздней парафренией, обращавшихся по поводу выраженных аффективных симптомов. Создается впечатление, что с появлением ряда типичных и атипичных антипсихотических препаратов применение ЭСТ у пациентов пожилого возраста с шизофренией сократилось в клинической практике.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

О пользе техник когнитивно-поведенческой психотерапии в модифицировании бредовых убеждений и контролировании галлюцинаций у пациентов молодого возраста было множество публикаций (Garety et al, 1994; Fowler et al, 1995). К сожалению, предпринималось мало попыток изучить эффективность их применения у пациентов пожилого возраста. Agüera-Ortiz и коллеги (1999) полагают, что эти техники помогут пожилым пациентам глубже понять свое заболевание и вооружат их стратегиями совладания с тем, чтобы восстановить способность жить осмысленной жизнью.

McQuaid и коллеги (2000) разработали новое вмешательство для лиц пожилого возраста с шизофренией, которое объединяет техники когнитивно-поведенческой психотерапии и формирование социальных навыков. Этот подход соответствует потребностям лиц пожилого возраста и нацелен на ослабление уязвимости когнитивных функций и на улучшение их способности справляться со стрессом и соблюдать другие лечебные рекомендации.

Методы психосоциальной терапии

Эффективность психосоциальных вмешательств в улучшении независимой жизни и социальных навыков у молодых пациентов с шизофренией убедительно подтверждается (Kopelowicz & Liberman, 1998). Такие вмешательства могут иметь большое значение и для пациентов пожилого возраста, поскольку у многих из них отсутствует полноценная терапевтическая реакция на антипсихотические препараты (Howard, 2002). Bartels и коллеги (2004) в пилотном исследовании, в котором участвовали пожилые лица с тяжелым психическим заболеванием, установили, что интерперсональная психотерапия в сочетании с формированием навыков независимой жизни вместе со стандартной терапией занятостью ассоциировалась с повышением качества социального функционирования и самостоятельной жизни.

Нейродегенеративные расстройства

Среди нейродегенеративных расстройств психотическая симптоматика обычно наблюдается при болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона. Полагают, что при болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви психотическая симптоматика связана с патофизиологическими процессами, лежащими в основе заболевания. При болезни Паркинсона, которая обычно проявляется двигательными симптомами и деменцией, антипаркинсонические препараты чаще всего становятся причиной психотической симптоматики (Mintzer & Targum, 2003).

Болезнь Альцгеймера

Распространенность психоза среди лиц с болезнью Альцгеймера колеблется от 30 до 50% (Jeste & Finkel, 2000). Bassiony и коллеги (2000) в популяционном исследовании болезни Альцгеймера сообщали о том, что у трети участников были данные о психотической симптоматике, при этом бредовые идеи наблюдались чаще, чем галлюцинации.

Без ответа остается вопрос относительно того, являются ли бредовые идеи при болезни Альцгеймера (вставка 5) производными когнитивных дефицитов или это истинные психотические феномены. Галлюцинации при болезни Альцгеймера возможны в любой сенсорной сфере, но чаще всего возникают зрительные и слуховые (Tariot, 1995). Получены некоторые данные о связи психотической симптоматики с быстрым снижением уровня когнитивного функционирования при болезни Альцгеймера (Förstl et al, 1994; Levy et al, 1999).


Вставка 5. Четыре распространенных типа бредового синдрома ложного узнавания, наблюдающиеся у индивидов с болезнью Альцгеймера

Тип Капгра (Capgras). Ложное убеждение, что ранее знакомые люди (например, жена или человек, осуществляющий уход) заменены самозванцами.

Симптом присутствия постороннего в доме. Ложное убеждение, что в доме человека живут гости.

Симптом зеркала. Ложное узнавание собственного образа в зеркале как кого-то другого.

Симптом телевидения. Ложное узнавание телевизионных образов как реальных людей (вариант этого – журнальный признак, когда изображения в лежащем на столе журнале воспринимаются как реальные и существующие в трехмерном пространстве (Karim & Burns, 2003)).


Фармакологическое лечение психоза

Антипсихотические препараты. Эти препараты чаще всего используются в лечении психоза при болезни
Альцгеймера (Margallo-Lana et
al, 2001), хотя и вызывают беспокойство в отношении безопасности их применения, как упоминалось выше. В некоторых совсем недавних исследованиях была продемонстрирована эффективность антипсихотических препаратов в контроле психотической симптоматики. Однако в планах большинства этих исследований предусматривалось изучение пользы этих препаратов в контроле поведенческих и психологических симптомов деменции, а не ее психотических симптомов.

Schneider (1996) в метаанализе результатов семи плацебо-контролируемых испытаний типичных антипсихотических препаратов установил значимую, но умеренную эффективность этих препаратов. Devanand и коллеги (1998) в рандомизированном плацебо-контролируемом испытании, в котором сравнивалась эффективность галоперидола в зависимости от доз, сообщали о более высокой эффективности доз 2–3 мг/день, при этом у 20% пациентов возникали умеренно или резко выраженные экстрапирамидные симптомы; эффективность более низких доз (0,5–0,75 мг/день) не превышала таковую плацебо.

В ряде рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний изучалась эффективность атипичных антипсихотических препаратов — рисперидона и оланзапина.

Katz и коллеги (1999) в рандомизированном двойном слепом испытании, в котором сравнивались рисперидон и плацебо у пациентов из домов престарелых, показали, что рисперидон эффективнее плацебо; оптимальная доза составляла 1 мг/день. Другие исследователи (De Deyn et al, 1999; Brodaty et al, 2003) подтвердили эффективность низких доз рисперидона для лечения психотической симптоматики при болезни Альцгеймера.

Оланзапин в дозе 5 мг/день существенно редуцировал психотические симптомы при болезни Альцгеймера в двойном слепом плацебо-контролируемом испытании, длившемся шесть недель. Более высокие дозы (10 и 15 мг) не приносили дополнительной пользы. В открытом катамнестическом исследовании было показано, что улучшение психического состояния могло поддерживаться (Street et al, 2000, 2001).

Получены данные о том, что кветиапин в дозе 100–300 мг/день хорошо переносится и редуцирует психопатологическую симптоматику и проявления враждебности у лиц с болезнью Альцгеймера (McManus et al, 1999; Tariot et al, 2000; Yeung et al, 2000).

Ингибиторы холинэстеразы. Эти препараты обычно применяют по поводу когнитивных дефицитов при болезни Альцгеймера; совсем недавно начали исследовать их возможную пользу в редуцировании психотических симптомов. Проспективные двойные слепые исследования не проводились, однако обзоры современных данных (в большинстве исследований изучали ривастигмин, донепезил и галантамин) свидетельствуют о том, что эти препараты хорошо переносятся и могут быть ценными в предотвращении или в редуцировании психотической симптоматики при болезни Альцгеймера (Finkel, 2004; Wynn & Cummings, 2004).

Деменция с тельцами Леви

Деменция с тельцами Леви, вероятно, является частью спектра расстройств с тельцами Леви (Byrne, 1997). Клинические проявления этого заболевания обычно варьируются в зависимости от места образования телец Леви и связанных с ними патологических изменений в нейронах. Психотическая симптоматика наблюдается чаще при деменции с тельцами Леви, чем при болезни Альцгеймера. Наиболее распространенный симптом — зрительные галлюцинаци, которые наблюдаются почти в 80% случаев; к другим классическим симптомам относятся флюктуирующее когнитивное функционирование, паркинсоновские двигательные симптомы, частые падения и повышенная чувствительность к нейролептикам (McKeith et al, 1994). Слуховые галлюцинации и параноидный бред также типичны, показатели распространенности этих симптомов составляют соответственно 20 и 65% (McKeith et al, 1996).

Лечение психотических симптомов при деменции с тельцами Леви остается проблемой, и чаще всего необходимо составлять план лечения, учитывающий характеристики конкретного пациента. Это вынуждает соблюдать баланс: либо применять антипаркинсонические препараты, которые устраняют двигательные расстройства, но могут вызывать психотическую симптоматику, либо не лечить двигательные симптомы и осторожно лечить психотические. Эта проблема также выдвигает на первый план значимость нефармакологических вмешательств (см. ниже).

Фармакологическое лечение

Антипсихотические препараты. Лица, страдающие деменцией с тельцами Леви, чрезвычайно чувствительны к антипсихотическим препаратам. Небольшие дозы могут вызывать резкое ухудшение паркинсоновских симптомов, примерно у 50% индивидов возникают угрожающие жизни неблагоприятные побочные эффекты (McKeith et al, 1992). Тяжелые реакции могут быть связаны с дозой (Byrne et al, 1992). Упомянутые выше неблагоприятные эффекты нейролептиков у лиц пожилого возраста отбивают желание применять их, поэтому надежно спланированные исследования по изучению антипсихотических препаратов при деменции с тельцами Леви не проводились. Однако несколько сообщений о применении оланзапина у этой популяции были опубликованы (Walker et al, 1999; Cummings et al, 2002).

Ингибиторы холинэстеразы. В ряде исследований сообщалось о редуцировании психотической симптоматики при применении ингибиторов холинэстеразы при деменции с тельцами Леви. В крупном многоцентровом двойном слепом испытании, в котором сравнивался ривастигмин с плацебо, было показано существенное редуцирование бредовых идей и галлюцинаций (McKeith et al, 2000). Сообщалось также о благоприятном действии донепезила (Fergusson & Howard, 2000).

В Соединенном Королевстве ингибиторы холинэстеразы пока что не лицензированы для лечения деменции с тельцами Леви.

Болезнь Паркинсона

Психотическая симптоматика при болезни Паркинсона чаще всего вызвана внешним воздействием (в результате лечения антипаркинсоническими препаратами) и лишь иногда обусловлена внутренними причинами (следствие нейродегенеративного процесса, в котором участвуют клетки, вырабатывающие дофамин в других структурах головного мозга) (Wolters, 2001). Большинство антипаркинсонических препаратов (включая леводопу, агонисты дофаминовых рецепторов, энхансеры высвобождения дофамина, например амантадин, а также ингибиторы моноаминоксидазы, например селегелин) могут вызывать психотическую симптоматику.

У 20–60% лиц с болезнью Паркинсона развивается психотическая симптоматика (Kuzuhara, 2001; Wolters & Berendse, 2001). Галлюцинации чаще, чем бредовые идеи, имеют экзогенное происхождение (Aarsland et al, 1999), а зрительные галлюцинации наблюдаются чаще, чем галлюцинации в других сферах восприятия (Hoeh et al, 2003). В эпидемиологических исследованиях установлено, что риск развития психотической симптоматики при болезни Паркинсона выше в более поздних стадиях заболевания и при сопутствующей деменции или депрессии (Aarsland et al, 1999; Giladi et al, 2000).

Фармакологическое лечение

Антипсихотические препараты. Лечение психотической симптоматики при болезни Паркинсона затруднено из-за повышенной чувствительности лиц пожилого возраста к антипсихотическим препаратам в общем и к типичным в частности. Клозапин — наиболее широко используемый и изученный антипсихотический препарат. Его эффективность установлена в нескольких двойных слепых контролируемых испытаниях. Оптимальная доза, редуцирующая симптомы с минимальными побочными эффектами, составляет 6,25–50 мг/день (Hoeh et al, 2003).

Опубликованы результаты нескольких ретроспективных исследований и открытых испытаний других атипичных препаратов, например рисперидона и оланзапина, но ни в одном из них редуцирование психотической симптоматики не обходилось без усугубления экстрапирамидных симптомов (Breier et al, 2002; Ondo et al, 2002).

Ингибиторы холинэстеразы. Поступили обнадеживающие сообщения об эффективности ингибиторов холинэстеразы, таких как донепезил и ривастигмин, которые редуцируют психотическую симптоматику и улучшают когнитивное функционирование при болезни Паркинсона (Bergman & Lerner, 2002; Bullock & Cameron, 2001; Fabbrini et al, 2002).

Следует ли применять антипсихотические препараты при деменции?

Кроме общей обеспокоенности в отношении безопасности нейролептиков для лиц пожилого возраста, применение любых лекарственных препаратов для лечения психотической симптоматики при деменции все больше ставится под сомнение. Нужна ли лекарственная терапия по поводу психотических симптомов, которые не вызывают у пациента дистресс и не оказывают на него неблагоприятное воздействие (Kidder, 2003)? Тщательная оценка потенциально корригируемых внешних причин, таких как сенсорная депривация, плохое освещение и социальная изоляция, предотвращает применение антипсихотических препаратов. Устранение других усугубляющих и причинных факторов, например соматическое заболевание и побочные эффекты лекарственных препаратов (вставка 6), в равной мере имеет большое значение.


Вставка 6. Лекарственные препараты, которые могут вызывать психотические симптомы у лиц пожилого возраста во время их применения или вследствие отмены

Бензодиазепины

Антигистаминные препараты

Циметидин.

Антипаркинсонические препараты

Леводопа.

Амантадин.

Бромокриптин.

Проциклидин.

Антиаритмические препараты

Дигоксин.

Пропранолол.

Квинидин.

Прокаинамид.

Противовоспалительные препараты

Аспирин.

Индометацин.

Противосудорожные препараты

Фенитоин.

Примидон.

Карбамазепин.

Стероиды

Преднизолон.

Противораковые препараты

(Wood et al, 1988; Targum & Abbott, 1999; Targum, 2001)


Нефармакологические методы лечения психотических симптомов при деменции

В последние годы нефармакологическое лечение поведенческих и психологических симптомов (включая психоз) при деменции стало темой многих исследований (Overshott et al, 2004). Нефармакологический подход требует глубокого знания особенностей личности пациента и психиатрического анамнеза, тщательного выслушивания, наблюдения за текущим состоянием, а также продуктивного вербального и невербального общения. Cohen-Mansfield (2003) описал трехстадийный подход (вставка 7), предусматривающий оценку, выяснение причин возникновения симптомов и планирование описанных далее вмешательств.

Устранение сенсорной депривации. Практичекие меры, нацеленные непосредственно на пациента, могут включать применение слухового аппарата или очков. Помогают меры по изменению окружающей обстановки, например улучшение освещения, предоставление приспособлений повышенной контрастности, а также более крупный шрифт и предметы. Усиление положительной стимуляции посредством звуковых ощущений, например музыки и тактильных ощущений, таких как прикосновения и массаж, также приносят пользу.

Устранение неадекватной внутренней сенсорной стимуляции. Простые практические меры могут способствовать устранению стимулов, которые вызывают психотические симптомы. Например, можно убрать зеркала, если отражения в них вызывают бредовые идеи о том, что в доме находятся посторонние, или закрыть окна шторами, если у пациента есть бред, что за ним шпионят или следят.

Меры в отношении конкретных симптомов. Неправильная интерпретация окружающей действительности лежит в основе ряда психотических симптомов при деменции. Распространенный симптом — например, восприятие человека, осуществляющего уход, как постороннего — можно смягчать, обучая этого человека устанавливать положительные отношения с пациентом, представлять себя при каждой встрече и четко объяснять, что он собирается делать, прежде чем приступать к действию.

Бредовые идеи супружеской неверности или покинутости у институционализированных пациентов можно смягчать, устраивая частые контакты с членами их семьи. Контакт может быть реальным или имитируемым (использование видеозаписей членов семьи или психотерапия имитируемым присутствием; Hall & Hare, 1997; Camberg et al, 1999). Такие меры, как частые телефонные звонки и предоставление знакомых предметов из дома пациента, также могут быть полезными в противодействии чувству покинутости и предательства.

Бредовые идеи о том, что другие люди крадут принадлежащие больному вещи, можно смягчать, предоставляя дубликаты предметов, которые обычно легко теряются (например, очки для чтения), установив электронные сигнализаторы на вещах пациента или используя методы, когда пациент учится всегда возвращать определенные предметы в одно и то же место (McKitrick et al, 1992).


Вставка 7. Стадии нефармакологического подхода к симптомам деменции (Cohen-Mansfield, 2003)

Оценка

Следует систематически наблюдать пациента и концентрировать внимание на следующих сферах:

определение нарушения посредством оценки симптомов;

оценка взаимодействия симптомов с окружающей обстановкой путем разделения их на предвестники и последствия;

прояснение отрицательного воздействия симптомов, т. е. влияют ли они отрицательно на пациента и на человека, осуществляющего за ним уход. Эта сфера важна, поскольку психотические симптомы, не оказывающие отрицательного влияния, могут не требовать лечения (Kidder, 2003).

Выяснение возможных причин симптомов

Некоторые симптомы вызваны средовыми факторами, поэтому важно проанализировать следующие сферы:

относится ли пациент отрицательно к человеку, осуществляющему за ним уход;

способен ли пациент понимать намерения человека, осуществляющего за ним уход;

страдает ли пациент от социальной изоляции или от сенсорной депривации;

неправильные интерпретации пациентом окружающей обстановки и ситуаций.

Планирование вмешательств

Необходимо учитывать следующие моменты:

вмешательство должно соответствовать потребностям конкретного пациента, необходимо также учитывать причину возникновения симптомов;

вмешательство может быть направлено на пациента или на окружающую обстановку, на персонал или общую систему медицинской помощи;

необходимы регулярные оценки и переоценки вмешательства, чтобы контролировать динамику редуцирования симптомов.


Выводы

Антипсихотические препараты, часто и успешно используемые у лиц молодого возраста, можно исключительно осторожно назначать лицам пожилого возраста. Действие некоторых препаратов у лиц пожилого возраста недостаточно изучено, а многие вызывают опасные или изнуряющие побочные эффекты. Однако они остаются главной опорой в лечении шизофрении и родственных психотических расстройств у лиц пожилого возраста. Ингибиторы холинэстеразы подают надежду при некоторых психотических симптомах нейродегенеративных расстройств, но в Соединенном Королевстве они пока что не лицензированы для лечения всех типов деменции.

Однако лекарственные препараты не единственный метод лечения психотической симптоматики, особенно той, которая не вызывает у пациента дистресс и не подвергает его опасности. Многого можно достичь с помощью нефармакологических вмешательств, таких как изменение окружающей обстановки, подготовка чуткого персонала и подход, центрированный на пациенте, которые усиливают или даже заменяют лекарственную терапию для возрастающей популяции уязвимых людей.

ЛИТЕРАТУРА

Aarsland, D., Larsen, J. P., Cummins, J. L., et al (1999) Prevalence and clinical correlates of psychotic symptoms in Parkinson’s disease: a community based study. Archives of Neurology, 56, 595–601.

Agьera-Ortiz, L. & Reneses-Prieto, B. (1999) The place of non-biological treatments. In Late Onset Schizophrenia (eds R. Howard, P. V. Rabins & D. J. Castle), pp. 50–56. Winchester: Wrightson Biomedical Publishing.

American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statis-tical Manual of Mental Disorders (4th edn, text revision) (DSM–IV–TR). Washington, DC: APA.

Avron, J. & Gurwitz, J. (1990) Principles of pharmacology. In Geriatric Medicine (2nd edn) (eds K. Cassel, D. Reisenberg, L. Sorenson, et al), pp. 66–77. New York: Springer-Verlag.

Barak, Y., Wittenberg, N., Naor, S., et al (1999) Clozapine in elderly psychiatric patients: tolerability, safety and efficacy. Comprehensive Psychiatry, 40, 320–325.

Bartels, S. J., Forester, B., Mueser, K. T., et al (2004) Enhanced skills training and health care management for old persons with severe mental illness. Community Mental Health Journal, 40, 75–90.

Bassiony, M. M., Steinberg, M. S., Warren, A., et al (2000) Delusions and hallucinations in Alzheimer ’s disease: prevalence and clinical correlates. International Journal of Geriatric Psychiatry, 15, 99–107.

Bergman, J. & Lerner, V. (2002) Successful use of donepezil for the treatment of psychotic symptoms in patients with Parkinson’s disease. Clinical Neuropharmacology, 25, 107–110.

Breier, A., Sutton, V. K., Feldman, P. D., et al (2002) Olanzapine in the treatment of dopamimetic-induced psychosis in patients with Parkinson’s disease. Biological Psychiatry, 52, 438–445.

Brodaty, H., Ames, D., Snowdon, J., et al (2003) A randomised placebo-controlled trial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 134–143.

Bullock, R. & Cameron, A. (2001) Rivastigmine for the treatment of dementia and visual hallucinations associated with Par-kinson’s disease: a case series. Current Medical Research and Opinion, 18, 258–264.

Byrne, J. (1997) Lewy body dementia. Journal of the Royal Society of Medicine, 90 (suppl. 32), 14–15.

Byrne, E. J., Burns, A. & Waite, J. (1992) Neuroleptic sensitivity in dementia with cortical Lewy bodies. BMJ, 305, 1158–1159.

Camberg, L., Woods, P., Ooi, W. L., et al (1999) Evaluation of simulated presence: a personalized approach to enhance well being in persons with Alzheimer’s disease. Journal of the American Geriatrics Society, 47, 446–452.

Cohen, C. I., Cohen, G. D., Blank, K., et al (2000) Schizophrenia and older adults: an overview. Directions for research and policy. American Journal of Geriatric Psychiatry, 8, 19–28.

Cohen-Mansfield, J. (2003) Non-pharmacological interventions for psychotic symptoms in dementia. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 16, 219–224.

Cummings, J. L., Street, J., Masterman, D., et al (2002) Efficacy of olanzapine in the treatment of psychosis in dementia with Lewy bodies. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 13, 67–73.

De Deyn, P. P., Rabheru, K., Rasmussen, A., et al (1999) A randomised trial of risperidone, placebo and haloperidol for behavioural symptoms of dementia. Neurology, 53, 946–955.

Devanand, D. P., Marder, K., Michaels, K. S., et al (1998) A randomised, placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviours in Alzheimer’s disease. American Journal of Psychiatry, 155, 1512–1520.

Duff, G. (2004) Atypical Antipsychotic Drugs and Stroke: Message from Professor Gordon Duff, Chairman, Committee on Safety of Medicines (CEM/CMO/2004/1). http://medicines.mhra.gov.uk/ourwork/monitorsafequalmed/safetymessages/antipsystroke_9304.htm

Fabbrini, G., Barbanti, P., Aurilia, C., et al (2002) Donepezil in the treatment of hallucinations and delusions in Parkinson’s disease. Neurological Science, 23, 41–43.

Fergusson, E. & Howard, R. (2000) Donepezil for the treatment of psychosis in dementia with Lewy bodies. International Journal of Geriatric Psychiatry, 15, 280–281.

Finkel, S. I. (2004) Effects of rivastigmine on behavioral and psychological symptoms of dementia in Alzheimer ’s disease. Clinical Therapeutics, 26, 980–990.

Förstl, H., Burns, A., Levy, R., et al (1994) Neuropathological correlates of psychotic phenomena in confirmed Alzheimer’s disease. British Journal of Psychiatry, 165, 53– 59.

Fowler, D., Garety, P. & Kuipers, E. (1995) Cognitive behavioural therapy for psychosis: theory and practice. Chichester: John Wiley & Sons.

Frost, J. B. (1969) Paraphrenia and paranoid schizophrenia. Psy-chiatrica Clinica, 3, 129–138.

Garety, P., Kuipers, E., Fowler, D., et al (1994) Cognitive–beha-vioural therapy for drug resistant psychosis. British Journal of Psychology, 67, 259–271.

Giladi, N., Treves, T. A., Paleacu, D., et al (2000) Risk factors for dementia, depression and psychosis in long-standing Parkinson’s disease. Journal of Neural Transmission, 107, 59–71.

Gilley, D. W., Wilson, R. S., Beckett, L. A., et al (1997) Psychotic symptoms and physically aggressive behaviour in Alzheimer’s disease. Journal of the American Geriatrics Society, 45, 1074–1079.

Hall, L. & Hare, J., (1997) Video respite for cognitively impaired persons in nursing homes. American Journal of Alzheimer’s Disease and Other Dementias, 12, 117–121.

Herrmann, N., Mamdani, M. & Lanctot, K. L. (2004) Atypical antipsychotics and risk of cerebrovascular accidents. American Journal of Psychiatry, 161, 1113–1115.

Hirose, T., Uwahodo, Y., Yamada, S., et al (2004) Mechanism of action of aripiprazole predicts clinical efficacy and a favourable side-effect profile. Journal of Psychopharma-cology, 18, 375–383.

Hoeh, N., Gyalai, L., Weistraub, D., et al (2003) Pharmacological management of psychosis in the elderly. A critical review. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 16, 213–218.

Holmes, C., Fortenza, O., Powell, J., et al (1997) Do neuroleptic drugs hasten cognitive decline in dementia? Carriers of apolipoprotein E epsilon 4 allele seem particularly sus-ceptible to their effects. BMJ, 10, 1411; author reply 1412.

Howard, R. (2002) Late-onset schizophrenia and very late-onset schizophrenia-like psychosis. In Psychiatry in the Elderly (eds R. Jacoby & C. Oppenheimer), pp. 744–761. Oxford: Oxford University Press.

Howard, R. & Levy, R. (1992) Which factors affect treatment response in late paraphrenia? International Journal of Geriatric Psychiatry, 7, 667–672.

Howard, R., Rabins, P. V., Seeman, M. V., et al (2000) Inter-national Late-onset Schizophrenia Group. Late-onset schizo-phrenia and very-late-onset schizophrenia-like psychosis: an international consensus. American Journal of Psychiatry, 157, 172–178.

Jaskiw, G. E., Thyrum, P. T., Fuller, M. A., et al (2004) Phar-macokinetics of quetiapine in elderly patients with select psychotic disorders. Clinical Pharmacokinetics, 43, 1025–1035.

Jeste, D. V. (2004) Tardive dyskinesia rates with atypical anti-psychotics in older adults. Journal of Clinical Psychiatry, 65 (suppl. 9), 21–24.

Jeste, D. V. & Finkel, S. I. (2000) Psychosis of Alzheimer’s disea-se and related dementias. Diagnostic criteria for a distinct syndrome. American Journal of Geriatric Psychiatry, 8, 29–34.

Jeste, D. V. & Twamley, E. W. (2003) Understanding and managing psychosis in late life. Psychiatric Times, XX (3).

Jeste, D. V., Eastham, J. H., Lacro, J. P., et al (1996) Management of late-life psychosis. Journal of Clinical Psychiatry, 57 (suppl. 3), 39–45.

Kane, J. M. (1999) Prospective study of tardive dyskinesia in the elderly. In Syllabus and Proceedings of the 1999 American Psychiatric Association Annual Meeting (Abstract NO32C:79). Washington, DC: APA.

Karim, S. & Burns, A. (2003) The biology of psychosis in old people. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 16, 207–212.

Katz, I. R, Jeste, D. V., Mintzer, J. E., et al (1999) Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioural disturbances associated with dementia: a randomised, double blind trial. Risperidone Study Group. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 107–115.

Kay, D. W. K. & Roth, M. (1961) Environment and hereditary factors in the schizophrenias of old age (“late para-phrenia”) and their bearing on the general problem of causation in schizophrenia. Journal of Mental Science, 107, 649–686.

Kidder, S. W. (2003) Psychosis in the elderly – whose delusion is it? Geriatric Times, 4 (2), 25–26.

Kopelowicz, A. & Liberman, R. P. (1998) Psychosocial treatments for schizophrenia. In A Guide to Treatments that Work (eds P. E. Nathan & J. M. Gorman), pp. 190–211. New York: Oxford University Press.

Kuzuhara, S. (2001) Drug-induced psychotic symptoms in Par-kinson’s disease. Problems, management and dilemma. Journal of Neurology, 248 (suppl. 3), III28–III31.

Levy, M. L., Cummings, J. L., Fairbanks, L. A., et al (1999) Apolipoprotein E genotype and non-cognitive symptoms in Alzheimer’s disease. Biological Psychiatry, 165, 53–59.

Lisa, T., Zorrilla, E. & Jeste, D. (2002) Late-life psychotic disor-ders: nosology and classification. In Principles and Practices of Geriatric Psychiatry (2nd edn) (eds J. R. M. Copeland, M. T. Abou-Saleh & D. Blazer), pp. 493–496. Chichester: John Wiley & Sons.

Madhusoodanan, S., Suresh, P. & Brenner, R. (1999) Experience with the atypical anti-psychotics risperidone and olanzapine in the elderly. Annals of Clinical Psychiatry, 11 , 113–118.

Madhusoodanan, S., Brenner, R., Gupta, S., et al (2004) Clinical experience with aripiprazole treatment in ten elderly patients with schizophrenia or schizoaffective disorder: retrospective case studies. CNS Spectrum, 9, 862–867.

Margallo-Lana, M., Swann, A., O’Brien, J., et al (2001) Prevalence and pharmacological management of behavioural and psychological symptoms amongst dementia sufferers living in care environments. International Journal of Geriatric Psychiatry, 16, 39–44.

McKeith, I. G., Fairbairn, A., Perry, R., et al (1992) Neuroleptic sensitivity in patients with senile dementia of Lewy body type. BMJ, 305, 673–678.

McKeith, I. G., Fairbairn, A. F., Bothwell, R. A., et al (1994) An evaluation of the predictive validity and inter-rater reliability of clinical diagnostic criteria for senile dementia of Lewy body type. Neurology, 44, 872–877.

McKeith, I. G., Galasko, D., Kosaka, K., et al (1996) Consensus guidelines for the clinical and pathological diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the Consortium on DLB International Workshop. Neurology, 47, 1113–1124.

McKeith, I. G., Del Ser, T., Spano, P., et al (2000) Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet, 356, 2031–2036.

McKitrick, L., Camo, C. & Black, F. (1992) Prospective memory intervention in Alzheimer’s disease. Journal of Gerontology, 47, P337–P343.

McManus, D. Q., Arvanitis, L. A. & Kowalcyk, B. B. (1999) Quetiapine, a novel antipsychotic: experience in elderly patients with psychotic disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 292–298.

McQuaid, J. R., Granhoolm E., McClure, F. S., et al (2000) Development of an integrated cognitive–behavioural and social skills training intervention for older people with schizophrenia. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 9 , 149–156.

McShane, R., Keene, J., Gedling, K., et al (1997) Do neuroleptic drugs hasten cognitive decline in dementia? Prospective study with necropsy follow up. BMJ, 314, 266–270.

Mintzer, J. & Targum, S. D. (2003) Psychosis in elderly patients: classification and pharmacotherapy. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 16, 199–206.

Mowat, D., Fowlie, D. & MacEwan, T. (2004) CSM warning on atypical psychotics and stroke may be detrimental for dementia. BMJ, 328, 1262.

Ondo, W. G., Levy, J. K., Vuong, K. D., et al (2002) Olanzapine treatment for dopaminergic-induced hallucinations. Move-ment Disorders, 17, 1031–1035.

Цstling, S. & Skoog, I. (2002) Psychotic symptoms and paranoid ideation in a non-demented population-based sample of the very old. Archives of General Psychiatry, 59, 53–59.

Overshott, R., Byrne, J. & Burns, A. (2004) Nonpharmaco-logical and pharmacological interventions for symptoms in Alzheimer’s disease. Expert Review of Neurotherapeutics, 4, 809–821.

Palmer, B. W., McClure, F. S. & Jeste, D. V. (2001) Schizo-phrenia in late life: findings challenge traditional concepts. Harvard Review of Psychiatry, 9, 51–58.

Post, F. (1966) Persistent Persecutory States of the Elderly. Oxford: Pergamon Press.

Royal College of Psychiatrists, Royal College of General Practi-tioners, British Geriatrics Society, et al (2004) Guidance for the Management of Behavioural and Psychiatric Symptoms in Dementia and the Treatment of Psychosis in People with History of Stroke/TIA Following CSM Restriction on Risperidone and Olanzapine. London: Faculty of the Psychiatry of Old Age, Royal College of Psychiatrists. http://www.rcpsych.ac.uk/college/faculty/oap/professional/guidance_summary.htm

Sajatovic, M., Perez, D., Brescan, D., et al (1998) Olanzapine therapy in elderly patients with schizophrenia. Psycho-pharmacology Bulletin, 34, 819–823.

Schneider, L. S. (1996) Meta-analysis of controlled pharmacologic trials. International Psychogeriatrics, 8 (suppl. 3), 375–379; discussion 381–382.

Schneider, L. S., Olin, J. T., Doody, R. S., et al (1997) Validity and reliability of the Alzheimer ’s Disease Cooperative Study — Clinical Global Impression of Change. The Alzhei-mer’s Disease Cooperative Study. Alzheimer Disease and Associa-ted Disorders, 11 (suppl. 2), S22–S32.

Steele, C., Rovner, B., Chase, G. A., (1990) Psychiatric symptoms and nursing home placement of patients with Alzheimer’s disease. American Journal of Psychiatry, 147, 1049–1051.

Stern, Y., Tang, M. X., Albert, M. S., et al (1997) Predicting time to nursing home care and death in individuals with Alzheimer’s disease. JAMA, 277, 806–812.

Street, J. S., Clark, W. S., Gannon, K. S., et al (2000) Olanzapine treatment of psychotic and behavioural symptoms in patients with Alzheimer disease in nursing care facilities: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. The HGEU Study Group. Archives of General Psychiatry, 57, 968–976.

Street, J. S., Clark, W. S., Kadam, D. L., et al (2001) Long-term efficacy of olanzapine in the control of psychotic and beha-vioral symptoms in nursing home patients with Alzheimer’s dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry, 16 (suppl. 1), S62–S70.

Targum, S. D. (2001) Treating psychotic symptoms in elderly patients. Primary Care Companion to the Journal of Clini-cal Psychiatry, 3, 156–163.

Targum, S. D. & Abbott, J. L. (1999) Pyschosis in the elderly: a spectrum of disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 60 (suppl. 8), 4–10.

Tariot, P. N. (1995) Behaviour Rating Scale for Dementia. American Journal of Psychiatry, 152, 1349–1357.

Tariot, P. N., Salzman, C., Yeung, P. P., et al (2000) Long-term use of quetiapine in elderly patients with psychotic disorders. Clinical Therapeutics, 22, 1068–1084.

Tsuang, M. M., Lu, L. M., Stotsky, B. A., et al (1971) Haloperidol versus thioridazine for hospitalised psycho-geriatric patients: double blind study. Journal of the American Geriatrics Society, 19, 593–600.

Tune, L. E. & Salzman, C. (2003) Schizophrenia in late life. Psychiatric Clinics of North America, 26, 103–113.

Walker, Z., Grace, J., Overshot, R., et al (1999) Olanzapine in dementia with Lewy bodies: a clinical study. International Journal of Geriatric Psychiatry, 14, 459–466.

Wolters, E. C. (2001) Intrinsic and extrinsic psychosis in Parkinson’s disease. Journal of Neurology, 248 (suppl. 3), III22–III27.

Wolters, E. C. & Berendse, H. W. (2001) Management of psycho-sis in Parkinson’s disease. Current Opinion in Neurology, 14, 499–504.

Wood, K. A., Harris, J., Morreale, A., et al (1988) Drug-induced psychosis and depression in the elderly. Psychiatric Clinics of North America, 11, 167–193.

World Health Organization (1992) The ICD–10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: WHO.

Wynn, Z. J. & Cummings, J. L. (2004) Cholinesterase inhibitor therapies and neuropsychiatric manifestations of Alzheimer ’s disease. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 17, 100–1008.

Yeung, P. P., Tariot, P. N., Schneider, L. S., et al (2000) Quetia-pine for elderly patients with psychotic disorders. Psychi-atric Annals, 30, 197–203.

Zarit, S. H., Todd, P. A. & Zarit, J. M. (1986) Subjective burden of husbands and wives as caregivers: a longitudinal study. Gerontologist, 26, 260–266.

Zayas, E. M. & Grossberg, G. T. (1998) The treatment of psy-chosis in late life. Journal of Clinical Psychiatry, 59 (suppl. 1), 5–12.

Zayas, E. M. & Grossberg, G. T. (2002) Treatment of late-onset psychotic disorders. In Principles and Practices of Geriatric Psychiatry (2nd edn) (eds J. R. M. Copeland, M. T. Abou-Saleh & D. Blazer), pp. 511–525. Chichester: John Wiley & Sons.

Вопросы с множественным выбором

1. Психотические симптомы у людей пожилого возраста:

а) характерны только для шизофрении;

б) могут наблюдаться при деменции;

в) всегда вторичны по отношению к соматическим заболеваниям;

г) накладывают большее бремя на человека, осуществляющего уход за пациентом;

д) могут приводить к запущенности пациентов.

 2. Шизофрения у лиц пожилого возраста:

а) всегда сопровождается зрительными галлюцинациями;

б) предполагает компьютерную томографию головного мозга с целью диагностики;

в) может диагностироваться в любом возрасте;

г) предполагает лечение путем изоляции пациента;

д) может сопровождаться когнитивными дефицитами.

 3. У лиц с болезнью Альцгеймера:

а) психотические симптомы бывают редко;

б) бредовые идеи — самые частые психотические симптомы;

в) антипсихотические препараты неэффективны при психотических симптомах;

г) психотическую симптоматику можно смягчать без применения лекарственных препаратов;

д) психотические симптомы могут быть вторичными проявлениями когнитивных дефицитов.

 4. Относительно психотических симптомов при деменции с тельцами Леви:

а) зрительные галлюцинации — наиболее распространенный признак;

б) антипсихотические препараты — метод лечения первой очереди;

в) могут вызываться антипаркинсоническими препаратами;

г) было показано, что ингибиторы холинэстеразы редуцируют их;

д) в Соединенном Королевстве ривастигмин лицензирован для их лечения.

 5. Относительно применения антипсихотических препаратов у лиц пожилого возраста с шизофренией:

а) риск развития поздней дискинезии выше при применении типичных антипсихотических препаратов;

б) могут повышать риск падений;

в) депонированные формы препаратов противопоказаны;

г) клозапин — препарат первой очереди;

д) обычная начальная доза в два раза меньше дозы для взрослых.

Ответы на вопросы с множественным выбором

  1      2      3      4      5

aН    aН    aН    aВ    aВ

бВ    бН    бВ    бН    бВ

вН    вВ    вН    вВ    вН

гВ     гН    гВ     гВ     гН

дВ   дВ    дВ    дН    дВ

В — верно. Н — неверно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.