Вып. 31, год 2007

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


Medicine, Health Care and Philosophy 2006; 9:227–241

Фрейд сказал или “саймон говорит”*? 
Информированное согласие и развитие психоанализа как науки

Hylarie Kochiras
Адрес для корреспонденции: Hylarie Kochiras, Philosophy Department, Caldwell Hall, University of North Carolina at Chapel Hill, NC 2799-3125, USA. 
E-mail: kochiras@email.unc.edu
Freud Said — or Simon Says? Informed consent and the advancement of psychoanalysis as a science
© Springer 2006. Printed by permission

* “Саймон говорит” — детская игра, в которой участники делают то, что приказывает ведущий (прим. ред.).

Допустимо ли в каком-либо случае публиковать конфиденциальную информацию, полученную от пациента, без его разрешения? Я изучила этот вопрос в отношении психоанализа. Тогда как в большинстве медицинских специальностей приняты рекомендации 1995 года, требующие согласия пациента, те, кто занимается психоанализом, продолжают отстаивать традиционную практику публикаций без получения согласия. Сторонники и герменевтического, и научного направления психоанализа оправдывают такую практику, обосновывая ее тем, что она обеспечивает данные, необходимые для лечения других пациентов; и те и другие предлагают обобщения и делают выводы о причинно-следственных связях. Однако представители герменевтического направления пользуются методами, которые могут скомпрометировать обоснованность таких утверждений, тогда как последователи научного направления стремятся развивать эмпирическую базу своей деятельности, т. е., по их словам, развивать психоанализ как науку. Поэтому именно последние имеют более сильные аргументы в пользу традиционной практики, и именно эти аргументы я здесь рассматриваю. Сразу же возникают сомнения. Создается впечатление, что мы не можем ответить на вопрос, относящийся к профессиональной этике, не определив вначале, какая этическая теория правильная, так как сторонники традиционной практики апеллируют в разных ситуациях к привилегии лечащего врача, принципализму, утилитаризму, а их оппоненты ссылаются на аргументы, связанные с соблюдением принципа автономии. Однако оказывается, что сомнения безосновательны, потому что все эти этические теории не могут оправдать традиционные подходы. Самые многообещающие формы защиты оказываются неэффективными отчасти потому, что даже научное направление психоанализа не имеет эмпирически обоснованных методов, позволяющих доказывать причинно-следственные связи и делать обобщения, а вместо этого его сторонники часто ссылаются на авторитеты. Я полагаю, что в настоящее время неэтично со стороны психоаналитиков и дальше публиковать конфиденциальную информацию, полученную от пациентов, без их разрешения. Я также считаю, что психоанализ принесет больше пользы пациентам, если специалисты обратят внимание на его методологические проблемы. 
Ключевые слова:
автономия, описание случаев, конфиденциальность, научные исследования на людях, информированное согласие, публикации без получения согласия, психоанализ, наука.

Большинство пациентов психиатрической службы предполагают, что мысли, которые они доверяют по секрету в кабинете специалиста, останутся конфиденциальной информацией. Но доверять свои секреты — это одно, а конфиденциальность — совсем другое, потому что термин “конфиденциальность” неоднозначный. Пациенты обычно считают, что это относится к уровню сохранения тайны, описанному в подобных юридических понятиях.

“При каких обстоятельствах можно ожидать от человека, что он раскроет свои сексуальные фантазии, младенческие воспоминания, чувства любви и ненависти, самые интимные подробности своих отношений с супругом или с другими людьми, — если только не при наличии подразумеваемого соглашения о том, что такие признания будут навсегда похоронены в памяти психиатра и никогда не будут сообщены кому-либо в течение жизни психиатра или после этого”.1

В то же время специалисты в области психиатрии придают другой смысл этому понятию, и об этом смысле пациенты не могут знать. В этом более узком, профессиональном смысле — сохранять конфиденциальность информации, полученной от пациента, значит делать так, чтобы его нельзя было идентифицировать. После устранения идентифицирующих элементов защищенная таким техническим способом конфиденциальность информации позволяет публиковать довольно детальное и содержащее интимные подробности описание пациента. И длительно существующая традиция предписывает поступать именно так, без того, что пациент об этом знает или дает разрешение на публикацию.

Те, кто защищает такую практику, часто называют ее “замаскированной”, но этот термин оставляет необъяснимыми два момента. Наиболее очевидный из них: не упоминается, что информация, полученная от пациента, используется без его разрешения. Второй момент: читатель вводится в заблуждение предположением, что авторы, не получившие согласия пациентов на публикацию, изменили в описании достаточное количество деталей, чтобы пациенты не могли узнать самих себя. И эти авторы допускают, что пациенты, которые обнаруживают публикации, обычно узнают себя.2 Поэтому я буду называть эту практику публикации без согласия пациента “традиционной практикой”, так как в психиатрии она существует со времен Фрейда.

Сначала Фрейд воздерживался от публикации информации, полученной от своих пациентов, но, стремясь доказать положения своей теории, он стал включать описания случаев. Он не пытался получить разрешение пациентов, так как считал, что они никогда его не дадут. Вместо этого он надеялся защитить их, скрывая данные, позволяющие установить личность. Фрейд обосновал необходимость такого компромисса в предисловии к случаю Доры в 1905 году.

“Если раньше меня обвиняли в том, что я не даю информации о своих пациентах, то теперь меня будут обвинять в том, что я даю о своих пациентах информацию, которую не должен публиковать… Я уверен, что пациенты ничего бы не рассказывали, если бы они знали, что эта информация будет использована в научных целях… Но, по моему мнению, врач принимает на себя долг не только по отношению к конкретному пациенту, но и по отношению к науке; и его долг по отношению к науке означает ни что иное, как его долг по отношению ко многим другим пациентам, которые страдают или когда-нибудь будут страдать от такого же расстройства. Поэтому долгом врача становится опубликование всего того, что он узнал о причинах и об особенностях истерии… если он не причинит прямого вреда конкретному пациенту, которого это касается”.3

Такой аргумент характерен не только для психоанализа. В психиатрии и в медицине вообще клинические данные публиковались без согласия пациентов во имя развития научного знания. Вклад психоанализа в развитие этого аргумента наименее очевидный. Однако поскольку в его истории его научные постулаты вызывали большие сомнения, как мы увидим далее, серьезные доказательные и методологические проблемы сохраняются до настоящего времени. Однако в отличие от большинства медицинских специальностей психоаналитики не намерены отказываться от традиционной практики. Когда Международный комитет редакторов медицин-ских журналов в методических рекомендациях, изданных в 1995 году, рекомендовал ввести требования о получении согласия, многие медицинские издания приняли эти рекомендации.4 Но психоаналитики в основном возражали. Лишь немногие психоаналитические журналы требуют получения согласия пациента на публикацию, а в 2000 году “Международный журнал психоанализа” (International Journal of Psycho-Analysis) открыто выступил против требования о получении согласия.5 Что касается специалистов, занимающихся психоанализом, то, по данным недавнего опроса, соотношение тех, кто иногда публикует без разрешения, и тех, кто всегда получает согласие на публикацию, превышает два к одному.6 Конечно, некоторые психоаналитики могут надеяться на расширение традиционной практики, поскольку они отвергают необходимость получения согласия и хотят создать исследовательские базы данных с полными расшифровками каждого случая анализа.7 Таким образом, большинство психоаналитиков рассматривают требование о получении согласия и публикации без разрешения как варианты “по усмотрению” и поэтому задаются вопросом, когда и какой вариант применять. Но такая постановка вопроса предполагает, что публикации без разрешения хотя бы иногда допустимы, и по такой логике этот вопрос вторичный по отношению к обсуждаемому здесь вопросу.

Может ли быть иногда оправданна традиционная практика публикации информации о пациенте без его разрешения?8 Я изучила этот вопрос в отношении психоанализа. Сразу же возникает проблема, обычная в дискуссиях по прикладной этике. Невозможно ответить на практический вопрос, не решив сначала, какая этическая теория является правильной. Сторонники требования о получении согласия обычно используют теории Канта в спорах с приверженцами традиционной практики; последние выбирают другие этические теории, например принципализм или утилитаризм. Однако не может ли более тщательное изучение показать, что разные этические теории фактически дают один и тот же ответ на упомянутый практический вопрос? Если это так, то мы можем достичь цели более коротким путем. Исходя из этого я изучила значение для традиционной практики основных этических доктрин и теорий, рассматривая аргументы, которые применялись или могли быть применены в психоанализе. Иногда лучше всего выражают основную идею не психоаналитики, в таком случае я называю это мнением теоретика.

Структура статьи следующая. В первом разделе более детально рассматривается суть представления психоаналитических случаев, традиционная практика и ее обоснование. Во втором разделе дифференцируются герменевтическое и научное направления психоанализа, а также утверждается, что последнее предоставляет более убедительные аргументы в пользу традиционной практики. В третьем разделе раскрываются основанные на принципе автономии аргументы в пользу требования о получении согласия пациента, т. е. против традиционной практики. Рассмотрев два контраргумента, я пришла к выводу, что оба они не убедительные. В следующих двух разделах обсуждаются эти четко сформулированные аргументы в защиту традиционной практики. Так, в четвертом разделе анализируется утверждение, что традиционная практика — это использование привилегии лечащего врача, а в пятом разделе излагается аргумент, основанный на принципализме. Я выявила три используемых специалистами вида доказательств в пользу аргумента, основанного на принципализме. Строго утилитаристская защита традиционной практики — это второй из этих видов доказательств, так что в этом разделе также обсуждается судьба утилитаристской формы защиты. Вывод четвертого раздела — традиционную практику в наши дни нельзя считать обоснованной. Я полагаю, что психоанализ должен обеспечивать помощь пациентам, решая свои методологические проблемы.

Описания случаев и традиционная практика публикаций без согласия пациента

Психоаналитические описания случаев — от коротких заметок до более обширных изложений — не являются ни группированием данных, касающихся многих пациентов, ни контролируемыми исследованиями, основанными на описании случаев, которые применяются в поведенческой психологии. Они представляют собой неконтролируемые отчеты, содержащие высказывания пациента о его мыслях, сновидениях, фантазиях, взаимоотношениях или об истории семьи, и эти высказывания могут помочь понять единственный в своем роде случай. Психоаналитикам четко предписывается опускать элементы, по которым можно идентифицировать пациентов, а именно фамилии и место жительства, но в отношении остальных данных стандарты маскирования менее определенные. Психоаналитик, вероятно, надеется скрыть отличительные черты пациента от его родственников и знакомых, но понимает, что сам пациент может узнать себя.9 Однако маскировка часто недостаточна, так что не только пациенты узнают себя, но их узнают и знакомые люди.10 Таким образом, чтобы предотвратить возможность узнавания пациента, психоаналитик может полагаться не столько на адекватную маскировку, сколько на предположение, что публикацию будут читать только люди, не знакомые с пациентом.

Большинство решений в отношении описаний случаев, в том числе и о необходимости получения согласия, принимают авторы, проводившие психоанализ. Психоаналитики, являющиеся авторами, обычно сами составляют форму для получения согласия и помогают своим пациентам ее заполнить. Это противоречит рекомендациям Хельсинской декларации по биомедицинским исследованиям, которая оговаривает, что, если пациент находится в отношениях зависимости от врача, согласие должен получать кто-нибудь другой.11 Упомянутые рекомендации, как и Нюрнбергский Кодекс, а также положение о рецензировании публикаций также требуют и получения согласия, и объяснения риска при исследованиях на людях. Такое засекречивание — а следовательно, и требование получения добровольного информированного согласия — обычно применялось в отношении планирования исследований на людях, а не в отношении ретроспективного использования данных, полученных при проведении терапии. Однако описания случаев вряд ли можно отнести к последней категории. Поскольку лечение с помощью психоанализа длительное, часто психоаналитики публикуют описания случаев своих пациентов, когда лечение еще продолжается. Как заметил Robert Michels, “как только психоаналитик начинает писать историю болезни, даже если только мысленно, он начинает подгонять пациента под свою модель 12. Поэтому, хотя описания случаев не засекречиваются, как исследования на людях, общепризнано, что у авторов, занимающихся психоаналитическим лечением, имеется конфликт интересов.13 Они выступают не только как специалисты, оказывающие помощь, но и как исследователи.

В этой роли исследователей большинство психоаналитиков оправдывают традиционную практику публикации материалов из истории болезни без разрешения пациента. Мнение Robert Stoller о том, что психоаналитики должны получать согласие на публикацию и психоанализ только выиграет от того, что пациентам будет разрешено вносить изменения в описание случая, является исключением.14 Чаще психоаналитики соглашаются с утверждением David Tucker о том, что “давление с целью обеспечить сохранение тайны будет иметь негативные последствия для будущего, в том числе для будущих пациентов”.15 Эти специалисты заявляют, что психоанализ уже много теряет из-за недостатка клинических данных,16 и предупреждают, что требование получения согласия помешает публикации описаний интересных случаев уменьшится. Некоторые пациенты не будут давать согласие, а у других будет неэтично его просить: информированное согласие невозможно получить, не дав пациенту почитать клиническое описание его случая, а у ранимых пациентов это может вызвать психическую травму. Современные исследования подтверждают гипотезу, что соблюдение требования получения согласия приведет к тому, что количество опубликованных описаний случаев уменьшится. Психоаналитики склонны обращаться только к тем пациентам, в отношении которых они уверены, что получат от них такое согласие, и публиковать описания случаев без разрешения, если у пациентов отмечалась склонность к кверулянтству, мазохистские или параноидные черты.17 Однако оправдание традиционной практики в значительной степени основывается на том утверждении, что описания случаев позволяют оказывать помощь будущим пациентам. Это утверждение убедительно не для всех психоаналитиков, как и традиционная практика. Чтобы понять, почему это так, мы должны углубиться в историю вопроса.

Герменевтическое и научное направления психоанализа

Зарождение психоанализа связано, по замыслу Фрейда, с научными целями: обнаружить причины и методы лечения психических расстройств. Он считал, что причинами неврозов являются подавляемые внутренние конфликты и желания и лечение состоит в том, чтобы подавленные желания сделать доступными сознанию посредством метода свободных ассоциаций. Темы, всплывающие из подсознания пациента в виде хаотичных мыслей, указывают на бессознательные мотивы поведения пациента, и в лечебных целях психоаналитик помогает пациенту осознать эти мотивы. Теория Фрейда сразу же вызвала возражения. В 1900 году врач Wilhelm Fliess утверждал, что на клинические факты наслаиваются собственные суждения психоаналитика; а появляющиеся во время сеанса мысли пациента, которые предположительно указывают на осознание пациентом его подавляемых желаний, можно объяснить внушением пациенту догм теории психоанализа. Высказывались новые возражения, особенно специалистами, занимающимися философией науки. Karl Popper утверждал, что при зарождении психоанализа его основные гипотезы не опровергались. Затем Adolf Grьnbaum начал подвергать сомнению основы ключевых положений теории о причинах расстройств. Несмотря на то, что метод свободных ассоциаций может выявлять мысли или воспоминания, тематически напоминающие имеющиеся у пациента симптомы, тематическая схожесть не может обосновывать утверждение, что один психический феномен представляет подавляемое желание, которое является причиной другого психического феномена.18 Возражения Grьnbaum грозят заразить весь кладезь учения. Если не может быть подтверждена гипотеза о том, что тематическая схожесть свидетельствует о подавляемых желаниях, значит, и общие, и частные теоретические положения о психопатологических симптомах, вызванных подавлением желаний, становятся необоснованными.19

Реакция сторонников психоанализа на такую критику проявляется по-разному. Представители герменевтического направления психоанализа отрицают свой интерес к причинно-следственным связям, объективности и чистоте данных. Например, Stanley Cohen считает, что для усиления своих позиций психоаналитики должны “добиваться эмоционального вовлечения читателей”.20 Некоторые возражают, что эмоции не представляют собой надежный путь к истине, однако Cohen отвергает такие реалистичные предположения: “Современные психоаналитики стремятся не к объективности и достоверности, а к выявлению субъективных взглядов, на основании чего получают полезную информацию.21 В то же время Michels в ответ на критику заявляет, что психоаналитики нарушают чистоту данных, представляемых ими о пациентах, соскальзывая в гештальт-психологию: вместо попыток достичь максимальной чистоты данных они описывают случай как “автопортрет” психоаналитика, который “представляет глубины души автора”.22

Иная реакция у представителей научного направления. Они стремятся развивать психоанализ “как науку”,23 т. е. укреплять его эмпирическую базу. Беря эмпиризм Бэкона как идеал, Robert Galatzer-Levy пишет: “Для достижения основополагающих элементов научного знания ученым нужны опубликованные материалы современных исследований достаточного качества и в достаточном количестве для того, чтобы иметь возможность проводить их независимую оценку”.24 Те, кто настаивает на создании исследовательских баз данных, содержащих все материалы описания случаев, надеются развивать независимую оценку и добиться ответственности психоаналитиков за свои заключения.

Эти два направления предъявляют не в одинаковой степени убедительные обоснования традиционной практики, потому что их различия не всегда полностью соответствуют их общим гипотезам. Представители обоих направлений психоанализа выдвигают обобщения и гипотезы причинно-следственных связей. Это справедливо как для герменевтического направления, которое отрицает свой интерес к причинно-следственным связям, так и для научного направления. Описывая пациентам свой метод лечения, психоаналитики обоих направлений утверждают, что он эффективно улучшает психическое здоровье путем воздействия на причины расстройств. И обоснование традиционной практики представителями обоих направлений в значительной степени зависит от выводов о причинно-следственных связях и об обобщаемости. Как утверждают психоаналитики, их практика полезна для будущих пациентов, и этот вывод о причинно-следственных связях подразумевает, что результаты лечения конкретного пациента могут быть распространены на будущих пациентов. В то же время, если представители научного направления пытаются усилить эмпирическую базу психоанализа, сторонники герменевтического направления привносят в него субъективность, сомнительные доказательства и эмоции как достоверную основу для заявлений, которые скорее дискредитируют, а не подтверждают достоверность выводов о причинно-следственных связях и обобщений, которые необходимы для того, чтобы помочь будущим пациентам.

Таким образом, эти два направления значительно различаются подходами, на основании которых их представители надеются подтвердить свои теоретические гипотезы, и это различие является неблагоприятным фактором. Психоаналитики все еще пытаются лечить тяжелые расстройства, в частности расстройства личности и депрессию.25 Разница между методами лечения, основанными на эмпирических доказательствах, и другими методами, основанными только на убежденности, разница между объективно демонстрируемым улучшением в результате лечения и голословными утверждениями об улучшении — это часто разница между возможностью для пациента выбрать лечение, которое эффективно, либо подвергаться неэффективным методам. Это разница между более или менее полноценным функционированием, а иногда между жизнью и смертью. Поэтому обязанности психоаналитиков как специалистов (как и других врачей) определенно подлежат регулированию этическим принципом, сформулированным Richard Rudner: мы должны требовать высокого уровня подтверждения наших гипотез, если ошибки угрожают тяжелыми последствиями.26 Таким образом, психоаналитики, которые продолжают поддерживать выводы о причинно-следственных связях и об обобщаемости, ответственны за поиск наиболее достоверных эмпирических доказательств таких выводов. Я буду иногда называть такой подход “научным”, но это только для удобства. В данном случае важно не то, что психоаналитическое исследование будет называться “научным”, а то, соответствует оно или не соответствует принципу, сформулированному Rudner. Важность этого принципа, конечно, возрастает, когда данные, используемые во имя будущих пациентов, могут причинить ущерб пациентам нынешним. Таким образом, наибольшие шансы защитить практику публикаций без согласия пациентов имеют именно психоаналитики, которые стремятся улучшить эмпирическую базу психоанализа или, как они говорят, развивать психоанализ как науку.

Основанные на принципе автономии аргументы в пользу получения согласия

Сторонники получения согласия редко оспаривают утверждение, что такое требование мешает прогрессу науки, а в пользу своей точки зрения приводят аргументы, основанные на принципе автономии. Согласно учению Канта, у нас есть моральный долг относиться к другим людям как к независимым личностям, которые способны делать свой рациональный выбор целей. Обман — это парадигматическое нарушение моральных принципов, поскольку он не позволяет обманутым людям выбрать цели по своему усмотрению, а вместо этого рассматривает этих людей как средство достижения целей обманщика. Это неэтично, независимо от того, приносит такая практика вред или нет. Этика, основанная на принципе автономии, обычно дает такой же результат, так как для самоопределения необходима информированность.

Некоторые психоаналитики, например Michels и Stoller, считают, что информация о пациенте должна использоваться только с его согласия. Представитель смежных областей науки Mary Warnock считает так же.

“Использование другого человека просто как способа достижения своих целей большинством воспринимается как аморальный поступок, нарушение принципа “категориального императива”, от которого зависит, по мнению Канта, сама возможность существования моральности. Если отойти от философии, то использовать людей, особенно когда они не знают о том, что происходит, обычно считается аморальным. Этот недостаток преодолевается, если люди предоставляют свои услуги добровольно. В таком случае они становятся добровольными партнерами в совместной работе, а не просто инструментами. Поскольку у них есть возможность отказаться, их право на выбор не нарушается. К ним относятся так, как подобает относиться к людям, в отличие от животных. Описываемый здесь моральный принцип часто называют принципом автономии. Я предпочитаю более точное название — принцип неэксплуатирования”.27

С этой точки зрения традиционная практика психоанализа плохо сочетается с этикой, основанной на принципе автономии, так как в большинстве случаев она в той или иной степени связана с обманом. Психоаналитики, публикующие описания случаев, обычно получают откровения пациентов, с самого начала не обсуждая с ними возможность публикации. Некоторые из них публикуют полученную от пациента информацию втайне от последнего, и делают это в процессе лечения. Скрывая факт использования полученной от пациента информации, эти психоаналитики не дают пациенту возможности свободно выбирать, что и кому можно разглашать. Не зная того, как используется сообщенная им информация, пациент неосознанно остается средством достижения профессиональных целей психоаналитика, а поэтому к нему относятся как всего лишь к инструменту.

Чем могут ответить на это сторонники традиционной практики психоанализа? Во-первых, они могут отрицать, что относятся к пациенту только как к средству достижения своих целей. Да, они признают, что втайне используют сообщенную пациентами информацию для достижения профессиональных целей, но они также рассматривают пациентов как цель своей работы, проводя им востребованное лечение. Однако в таком ответе не упоминается связь, которую традиционная практика придумывает как звено между двумя компонентами: согласием на опубликование приватной информации и согласием на лечение. Как и другие врачи, психоаналитики по закону обязаны получить информированное согласие на лечение, при этом объяснив пациенту в понятных для него терминах риск, связанный с лечением. Неприятным сюрпризом для пациентов печатающегося психоаналитика может быть обнаружение клинического описания своего случая или даже возможность того, что в этом описании его могут узнать другие люди. Психоаналитики признают, что это может нанести вред пациенту, однако немногие из них, если такие есть, сообщают о подобном риске своим пациентам. Поскольку сравнительно редко психиатры удосуживаются получить даже полностью информированное согласие на проведение психотерапии,28 вряд ли многие из них объясняют, как может быть использована информация, полученная от пациента, или каково профессиональное техническое значение термина “конфиденциальность”. (Действительно, различие между техническим и общепринятым значениями этого термина чаще всего не обсуждается в публикациях об информированном согласии.) Другими словами, пациенты часто не знают о существенном риске, связанном с лечением, следовательно, нельзя говорить, что они сделали свободный выбор лечения.

В качестве второго аргумента психоаналитики могут использовать мнение, что бессмысленно пытаться соблюдать принцип автономии пациента, потому что полностью добровольное и информированное согласие получить невозможно. Jonathan Lear утверждал, что пациенты психоаналитиков могут не понимать, что может повлечь за собой публикация описаний их случаев.29 Многие выражают беспокойство, что согласие не может быть в полном смысле слова добровольным в связи с разными ролями в процессе лечения, поэтому просьба психоаналитика воспринимается как императив. Недобровольный характер очевиден из примера, описанного Judy Kantrowitz, в котором психоаналитик не принял первоначальный отказ пациента, а снова сделал то же предложение,30 а также из факта, приведенного Glen Gabbard, что психоаналитики, пытающиеся получить согласие пациента на публикацию, редко получают отказ.31 Но почему мы считаем, что именно психоаналитик должен просить разрешения или помогать пациенту принять решение? Если просьба, высказанная психоаналитиком, несомненно приводит к недобровольному согласию, с такой просьбой должен обращаться кто-то другой. В таком случае нельзя сделать вывод о невозможности самоопределения пациента.

Возможности самоопределения пациента можно существенно расширить с помощью стандартной процедуры, которая начинается с информирования пациента на стадии направления на лечение, что ограничивает возможность влияния психоаналитика на этой стадии. Еще до встречи с кем-либо из психоаналитиков, предложенных в списке, пациентам можно показать образцы опубликованных описаний случаев, проинформировать их о возможных последствиях и о праве не давать согласие на публикацию, а также, что важно, указать, какие специалисты публикуют описания случаев, а какие нет. Пациенты, возражающие против использования своих данных вне целей лечения, могут предотвратить такую возможность с самого начала, выбрав психоаналитика, который не публикует описания случаев. Тем, кто выбрал печатающегося психоаналитика и у кого попросили согласия на публикацию, цель описания случая, возможные последствия и право на отказ может объяснить незаинтересованное лицо.32

Однако даже если предположить, что ничего из вышеупомянутого невозможно применить, традиционная практика не может быть оправданной. Недобровольное согласие лучше, чем отсутствие согласия, потому что, когда пациент узнает, что психоаналитик планирует публиковать описание его случая, он может обдумать такую возможность. Такое условие поддерживается редкими примерами, когда пациенты не дают своему психоаналитику согласия на публикацию.33 Следовательно, в таком случае получение согласия полностью не гарантирует самоопределения, однако это лучше, чем традиционная практика, которая отрицает такую необходимость. Поэтому второй аргумент тоже оказывается несостоятельным, и не удивительно, что психоаналитики, пытающиеся отстоять традиционную практику, обращаются к другим этическим теориям.

Привилегия лечащего врача как оправдание традиционной практики

Привилегия лечащего врача представляет собой патерналистское, утвержденное законом исключение из требований к медицинским работникам получать информированное согласие пациента на лечение, сообщая об опасностях вмешательств и предоставляя другую информацию. Этот принцип, сформулированный при рассмотрении судебного дела Кантербери против Спенса, используется с целью оправдать сокрытие от пациента информации в случаях, когда эта информация может причинить вред или помешает пациенту принять решение в отношении рекомендуемого лечения.34 Была ли когда-нибудь примером привилегии лечащего врача публикация описания случая без согласия пациента? Некоторые теоретики из других областей медицины считают, что это так. Например, психиатр Edmund Howse заявляет, что всеобщая практика получения согласия может нанести вред некоторым пациентам.

“Наивысший приоритет принципа “не навредить конкретному пациенту”… является основой узаконенной привилегии лечащих врачей. Они могут скрывать от пациента информацию, если убеждены, что это нанесет вред.

Если, и до тех пор пока это не требуется законом, заинтересованные учреждения и лица не должны проводить политику, которая требует от всех авторов получать согласие пациентов на публикацию. Если такая политика будет применяться в отношении всех пациентов, некоторым из них, наиболее уязвимым, может быть нанесен вред”.35

Аналогичные выводы сделали в совместной публикации Vollmann и Helmchen — специалист по медицинской этике и психиатр, не согласные с внедрением в психиатрию методических рекомендаций Международного совета редакторов медицинских журналов (ICMJE): “Многие пациенты психиатров очень ранимы и могут болезненно относиться к информации, требуемой от них для того, чтобы подтвердить их способность дать информированное согласие на публикацию описания своего случая. Поэтому ознакомление этих пациентов с научной публикацией, включающей описание их случаев, создаст этическую коллизию”.36

Но ни один из этих авторов не упоминает об очевидном факте. Нет необходимости показывать пациенту научную публикацию, и поэтому нет риска нанесения вреда, если психиатр откажется от публикации описания этого случая. Конечно, подразумевается, что описание случая должно быть опубликовано. Таким образом, цель авторов — избежать нанесения вреда пациенту — является второстепенной по отношению к цели извлечения пользы для других пациентов; риск, который они пытаются минимизировать, это риск второстепенного вреда, который может сопровождать достижение основной цели. Принцип привилегии лечащего врача остается спорным, даже когда применяется для пользы пациента. Практика сокрытия информации от одного пациента для пользы других пациентов выходит далеко за рамки этого принципа. Это справедливо как для психоаналитиков, так и для других специалистов, работающих в психиатрии и в медицине, поэтому психоаналитики, пытающиеся защитить традиционную практику, должны искать другие теории.

Формы защиты традиционной практики, основанные на принципализме и исходящие из утилитаризма

В данном разделе рассматриваются формы защиты традиционной практики, основанные на принципализме, и косвенно также формы защиты, исходящие из утилитаризма. Некоторые теоретики, которые думают, что развивают первую форму защиты, на самом деле разрабатывают вторую. Например, психиатры Levine и Stagno предлагают следующие общие положения.

“Осторожные клинические выводы сделаны в зависимости от приоритетов, которые изменялись в зависимости от ситуации. Примером является соблюдение принципа автономии пациента: хотя этот вопрос имеет высокий приоритет в социальном плане, он иногда не соблюдается. Врачи должны осторожно подходить к балансу между этим принципом и своим долгом помогать пациенту и “не вредить”.37

Хотя понятие автономии присутствует в их абстрактных этических рассуждениях, в своих конкретных предложениях авторы обходятся без этого понятия.

“Противоречие между правом на врачебную тайну и долгом развивать профессиональные знания… может разрешиться конкретно для каждого случая, проходя при этом три уровня. На первом уровне психотерапевт должен тщательно оценить возможную реакцию пациента, если он узнает о том, что описание его случая включено в статью. На втором уровне психотерапевт может попросить своих коллег изучить описание случая на предмет соблюдения анонимности. И наконец, редактор журнала должен прежде всего оценить качество описания случая, его образовательную и эвристическую ценность и уровень анонимности данных о пациенте”.38

В соответствии с этим предложением не может быть случая, когда принцип автономии может перевешивать другие ценности, потому что этот принцип отсутствует в схеме. Авторы выбирают только между потенциальной пользой, связанной с эвристической ценностью описания случая, и потенциальным вредом, связанным с несоблюдением анонимности или с особенной уязвимостью пациента. Tuckett также ограничивает рассмотрение этого вопроса возможным вредом или пользой.

“Конфликт, который возникает у каждого клинициста между интересами одного пациента в определенный момент времени и интересами этого же пациента и многих других в последующем… характерен для всех областей медицины, а точнее — для всех ситуаций (например, в образовании), когда нововведение требует, чтобы нынешняя популяция выступала в качестве “подопытных кроликов” по отношению к следующей. Поэтому я хотел бы подчеркнуть, что постоянно необходимо взвешивать (с одной стороны, для конкретного пациента, а с другой — для всех будущих пациентов) положительные и отрицательные моменты, связанные с публикацией описания случая этого пациента”.39

Все эти предложения напоминают некоторые принципы утилитаризма: согласно этим принципам благо, которое необходимо увеличивать, это здоровье, а соответствующая группа людей состоит из пациентов, страдающих определенным расстройством. Однако у нас нет необходимости отдельно рассматривать виды защиты, основанные на утилитаризме. О них будет идти речь при обсуждении форм защиты, основанных на принципализме, потому что в обоих случаях необходимы доказательства того, что традиционная практика приносит больше пользы, чем вреда.

В соответствии с основанными на принципализме формами защиты традиционной практики психоаналитик обязан стремиться к пользе для будущих пациентов, сообщая о научных достижениях, а это может быть осуществлено иногда только посредством публикации описания случаев нынешних пациентов без их согласия. Согласно приведенной выше цитате из Фрейда, долг психоаналитика — стремиться к пользе для будущих пациентов и при этом предотвращать вред для нынешних пациентов. Современные защитники традиционной практики, добавляя обязанность уважать автономию пациента, считают, что публикация без согласия пациента иногда допустима, потому что долг принести пользу для многих будущих пациентов иногда перевешивает обязанность предотвращать вред и уважать автономию нынешних пациентов психоаналитика.

Эта форма защиты относится к более широкому, основанному на принципализме подходу к моральным дилеммам, который, на первый взгляд, использует теорию долга. По описанию Beauchamp и Childress, авторов этого подхода, выделяются четыре основных принципа, из которых вытекают потенциально противоречивые моральные обязательства. Хотя среди этих принципов не установлена иерархия, один из них — благодеяние — обозначается как цель медицины, а три других — уважение автономии, непричинение вреда и справедливость — служат для морального ограничения способов осуществления принципа благодеяния. Дополнительное моральное ограничение обеспечивается принципом полезности, который авторы понимают как продолжение принципа позитивного благодеяния. Сложность моральных дилемм – определить, какой долг преобладает, и не слишком полагаться на интуицию. Beauchamp и Childress ввели несколько условий. Если один принцип оправданно преобладает над другим, предпочтение следует отдавать преобладающему принципу, а не тому, который не соблюден. Должен существовать реальный шанс достижения моральной цели, во имя которой нарушен принцип, и это нарушение должно быть необходимым для достижения моральной цели в связи с отсутствием морально предпочтительных альтернатив.40 Основываясь на этих ограничениях и на условиях, я считаю, что психоаналитики, использующие принципализм для защиты традиционной практики, должны предоставить три вида доказательств.

Обосновать отказ от принципа автономии пациента, либо показав, что традиционная практика имеет аналоги в других областях медицины, либо предоставив независимые доказательства

Уже признано, что принципы автономии и милосердия иногда “конфликтуют” друг с другом, и для ограниченного числа случаев иногда считается возможным не соблюдать принцип автономии. Поэтому традиционная практика может получить точку опоры, а именно любой из трех типов случаев. Первый вариант — отказ от принципа автономии пациента, чтобы от этого была польза для самого пациента. Такое проявление патерналистского отношения предполагает игнорирование отказа пациента от лечения, спасающего его жизнь, или реже утаивание информации, если последнее усилит, а не ограничит способность к самоопределению. Но это ни что иное как принцип привилегии лечащего врача, и, как упоминалось ранее, этот принцип не относится к действиям, направленным на пользу для других людей. Второй вариант допустимого отказа от принципа автономии пациента — предотвращение вреда, который пациент может нанести другим людям. Этот тип случаев тоже не может служить моделью с рассматриваемых нами позиций: если бы даже пациент, описание случая которого планируется опубликовать, кому-то угрожал, публикация не стала бы средством предотвращения угрозы. Третий тип случаев — желание пациента может не учитываться, если оно связано с нереалистичными притязаниями к другим людям, например требует больших затрат или применения бесполезных методов лечения. Как и два остальных варианта, этот не имеет отношения к традиционной практике психоанализа.

Ни одно из допустимых ограничений принципа автономии не может быть аналогом для традиционной практики, поскольку последняя включает то, что не допускается в других областях медицины со времени появления методических рекомендаций Международного совета редакторов медицинских журналов (ICMJE) 1995 года. Эта практика подвергает пациента риску — риску, который я охарактеризую ниже, — для того, чтобы принести пользу другим людям, и делает это без разрешения. В других областях медицины требуется полное информирование пациента и его согласие, когда он подвергается риску ради пользы для других людей. Например, при пересадке органов требуется согласие донора, и, как упоминалось выше, необходимо согласие при проведении научных исследований на людях, включая исследования, которые причиняют гораздо меньше беспокойства, чем публикация конфиденциальной информации.

Психоаналитики могут возразить, что их практика имеет аналогии, а именно использование медицинской документации в популяционных исследованиях. Такая информация обычно используется без получения согласия пациентов, как и в традиционной практике психоанализа, и это делается ради пользы для будущих пациентов, как и в традиционной практике. Конечно, существует сходство между этими двумя практиками, но это сходство неубедительное. С одной стороны, характер данных, получаемых в этих двух видах научной работы, совершенно различный. В популяционных исследованиях собирают неперсонифицированные данные, например статистическую информацию о распространенности заболеваний почек, в то время как описания случаев содержат личную информацию. Как отмечают Levine и Stango, “когда специалисты психиатрического профиля публикуют подробности, касающиеся симптоматики, чувств, конфликтов, мотивов и способностей пациента, уникальный внутренний мир пациента при этом раскрывается гораздо больше, чем в стандартной истории болезни пациента соматического профиля. Когда описывается половая жизнь пациента, раскрывается более глубокий уровень личной жизни”.41 У этих двух отраслей науки разные причины для получения вышеупомянутого согласия. В популяционных исследованиях бывает невозможно получить согласие, но, поскольку используются обезличенные данные, приемлемо считать, что пациенты дали бы согласие. В отличие от этого психоаналитики обычно имеют возможность запросить согласие или, по меньшей мере, в начале лечения поднять вопрос о возможности публикации описания случая. Но они часто умышленно не делают этого, в основном из-за того, что пациенту может быть нанесен вред чтением этого описания, а иногда из-за опасения, что пациент не даст согласия.42 Таким образом, психоанализ в двух аспектах отличается от популяционных исследований в отношении опубликования данных без согласия пациентов. Еще одно различие, а именно отсутствие у психоаналитиков сравнимых данных о том, что их публикации приносят пользу, будет рассмотрено в следующем разделе.

Итак, психоаналитикам не удалось найти аналогии, за исключением описанных выше. Однако они могут продолжать искать другие причины для того, чтобы не соблюдать принцип автономии пациента. Трудно представить, как они могут это сделать, не показав, что традиционная практика приносит больше пользы, чем вреда. Но им нужно будет представить кроме этого второй вид доказательств.

Показать, что традиционная практика приносит больше пользы, чем вреда

Форма защиты, которая здесь рассматривается, должна оправдывать отказ от выполнения двух обязанностей по отношению к нынешним пациентам. Пока мы рассмотрели только обязанность соблюдать принцип автономии пациента, но психоаналитики также обязаны защитить своих нынешних пациентов от нанесения им вреда. Чтобы оправдать невыполнение этой второй обязанности, они должны показать, что в их практике соблюдается принцип утилитаризма. Другими словами, они должны доказать, что публикации без согласия пациентов приносят больше пользы будущим пациентам, чем вреда нынешним.

Один из общепризнанных вариантов вреда — узнавание пациента по его описанию другими людьми. Даже во времена Фрейда некоторых пациентов узнавали по замаскированным описаниям, которые он публиковал, и это приводило к негативным последствиям для пациентов. Это случилось и с пациентом, который обратился в суд в 1977 году (дело Доу против Роу). Суд принял решение о возмещении убытков и запретил продажу книги, написанной психоаналитиком, констатировав, что возникла угроза доходам Доу и что “она стала вести замкнутый образ жизни из-за чувства стыда и унижения, вызванного публикацией книги, а ее благосостояние и эмоциональное здоровье значительно ухудшились в течение трех лет”.43 Другое судебное дело, возбужденное лечившимся у психиатра пациентом, который был узнан по публикации, стало катализатором появления методических рекомендаций Международного совета редакторов медицинских журналов (ICMJE) 1995 года. Риск того, что пациент может быть узнан по описанию его случая, еще более возрос в последние годы, и, как отметил Michels, этот риск трудно устранить “если данные везде почти полные”.44 Риск того, что пациент пострадает в такой же степени, как и Доу, конечно, отсутствует, если публикация появляется позже, после смерти пациента, но немногие психоаналитики ждут так долго.

Другой потенциальный источник вреда для живущего пациента — узнавание самого себя по описанию случая. Такому риску уделяется меньше внимания, и довод, что он минимален, сохраняется в техническом психоаналитическом определении понятия “конфиденциальность”. Конечно, психоаналитики признают, что чтение пациентами описаний своих случаев может нанести вред им. Это послужило основой формы защиты, базирующейся на привилегии лечащего врача, о чем говорилось выше. Однако они утверждают, что их пациенты не смогут узнать, каким образом используется полученная от них информация. Насколько серьезен этот аргумент и каков может быть нанесенный ущерб? Большинство свидетельств о реакциях пациентов на публикации становятся известными со слов психоаналитиков. Stoller попросил саму пациентку, которая продолжала лечиться у него после ознакомления с публикацией описания ее случая, рассказать о своей реакции на это.

“Мои чувства колебались от ужаса до возмущения, от нарциссического удовольствия до негодования. Даже грусть проявлялась. Я чувствовала, что меня использовали. Я чувствовала себя удостоенной особой чести. Но почему такие разные чувства?… Это похоже на то, что испытывает девочка, когда ее отец прикасается к ее запретным местам… Вы говорили, что это мне не повредит, что вы были вправе это делать, потому что я не смогу быть узнанной… Как вы могли это знать, не информировав меня об этом… Вы нарушили неприкосновенную границу, бесконечное доверие, которое я к вам питала”.45

В статье Ethel Person также сообщается о переживании предательства, сравниваемого с сексуальным насилием:

“[Два] психотерапевта мужского пола лечились у психоаналитиков, которые “предали” их очень необычно. Каждый из них нашел описание своего случая в статьях, опубликованных их психоаналитиками, хотя и в замаскированном виде, при этом у них никогда не просили разрешения на публикацию и они его не давали. Хотя ни один из них не реагировал отрицательно в момент обнаружения публикации, при повторном анализе они оба выразили чувство, что были “изнасилованы”.46

Описывая воздействие обнаружения публикации на некоторых специалистов, обучающихся психоанализу, Gabbard пишет: “В некоторых случаях доверие специалиста и даже его успехи в обучении существенно снижались”.47

Известны ли случаи, когда пациенты реагировали более благоприятно на обнаружение факта, что описания их случаев были опубликованы или представлены на конференциях без их разрешения? Kantrowitz выявила более разнообразные реакции по сравнению с описанными ранее в литературе. В недавно проведенном ею исследовании участвовало семь пациентов, которые по публикациям либо сами узнали себя, либо были узнаны друзьями или родственниками. У трех пациентов отмечалась нейтральная или позитивная реакция.48 Один пациент “сказал, что ему все равно”, другой “воспринял как комплимент”, а психоаналитик, лечивший третью пациентку, отметил следующий положительный отзыв:

“Пациентка узнала себя и была восхищена… Она считала маловероятным, что кто-то сможет ее узнать. Она заявила, что я особенный человек, так как опубликовал статью, и она особенный человек, потому что я написал о ней… Я не заметил, чтобы это событие сыграло очень важную роль в процессе анализа”.49

Однако остальные четыре пациента, включенные в исследование, были “очень огорчены”. Один из них “чувствовал себя беззащитным”, другая считала психоаналитика “безнравственным” и “использовавшим ее”, а два чувствовали себя сильно оскорбленными и подали заявления в суд и в этическую комиссию.50

Данные литературы противоречивы и скудны, однако ясно, что некоторым пациентам нанесен вред. Больше половины людей, обнаруживших описания своих случаев, опубликованные без их согласия, были огорчены, некоторые до такой степени, что подали жалобы, и аналитики не могли безошибочно предсказать, кому из пациентов можно нанести вред.51 Учитывая данные, что традиционная практика наносит вред некоторым пациентам, психоаналитики должны не просто предполагать, что она полезна, а достаточно полезна, чтобы польза перевешивала возможный вред. Они должны доказать, что это так.

В судебном решении в пользу пациентки, описание случая которой было опубликовано в книге ее психоаналитика, суд, рассматривавший дело Доу против Роу, констатировал, что адвокат психоаналитика не привел никаких доказательств в пользу того, что эта книга представляет собой важный вклад в науку”.52 Является ли это отсутствие доказательств исключением из правил, или это закономерность для психоанализа? Трудно определить вклад каждой конкретной публикации, но мы можем ожидать доказательств того, что в целом традиционная практика делает успехи, как утверждают ее сторонники. Конечно, психоаналитическая теория претерпела изменения за прошедшие годы, но изменения не обязательно означают прогресс. Знают ли сегодняшние психоаналитики о причинах и методах лечения психических заболеваний больше, чем их предшественники? Добиваются ли сегодняшние психоаналитики более быстрой и более полной редукции симптоматики у своих пациентов, чем их предшественники? Только положительные ответы на эти вопросы покажут, что психоанализ продвигается вперед. Однако лечение остается длительным, и единственное исследование эффективности анализа, которое я нашла, было посвящено сравнению модальностей лечения и не касалось вопроса, достигают ли пациенты сегодняшних психоаналитиков более полного восстановления, чем это было в прежние годы.53

Любое обоснование традиционной практики было связано с допущением, что публикация описания случая без согласия пациента принесет пользу будущим пациентам, содействуя развитию знаний о причинах или о методах лечения психических заболеваний. В наше время такое обоснование оказалось несостоятельным: если нет данных, что психоанализ продвигается вперед, то и нет доказательств, что публикация описания случая без согласия пациента ведет к прогрессу этой науки. Не сумев показать, что традиционная практика приносит пользу, психоаналитики не доказали, что эта практика приносит больше пользы, чем вреда, о котором упоминалось выше. Это был только один из видов доказательств в защиту традиционной практики на основе принципов ограниченного утилитаризма, и это был обязательный вид доказательств защиты, основанной на принципализме. Сейчас мы можем сделать вывод, что обе эти формы защиты оказались безуспешными. Однако будет поучительным рассмотреть третий вид доказательств, основанный на принципализме.

Показать, что не существует предпочтительных с точки зрения морали альтернатив традиционной практике

В простейшем примере предпочтительная с моральной точки зрения альтернатива должна приносить больше пользы будущим пациентам, одновременно нанося меньше вреда нынешним пациентам и меньше мешая самоопределению. К основным альтернативам, упоминаемым в литературе, помимо получения согласия, относится опубликование описаний случаев нескольких пациентов, представляемых как один случай (совмещенные), а также вымышленных примеров. Предпочтительнее ли эти варианты с моральной точки зрения? Сочетание случаев может снизить риск нанесения вреда, уменьшая шансы узнавания пациента, но, если описания использовались без получения согласия пациента, это противоречит принципу самоопределения. С другой стороны, вымышленные примеры не нарушают принцип автономии и в то же время не могут нанести вреда.

Следующий вопрос касается того, могут ли вымышленные примеры принести столько же пользы, как и реальные случаи, или больше. На первый взгляд, реальные случаи имеют существенные преимущества, и поэтому легко принять преобладающую в психиатрии точку зрения, что совмещенные и вымышленные примеры — это “разновидность научного обмана”.54 Однако из этого утверждения не следует, что реальные описания случаев приносят больше пользы. В этом заключается трудность. Считается, что изложение глубоко личных переживаний и событий, которое составляет суть психоаналитического описания случая, должно помочь будущим пациентам, но остается неясным, как это будет происходить. Именно особенности, которые позволяют пациентам узнать себя в описаниях случаев, делают материал непригодным для обобщения. Пациенты узнают себя, или их узнают другие люди именно потому, что эти описания уникальны. Ни у кого другого не было точно таких же сновидений, или никто не говорил своей жене такие же слова при расторжении брака. Обобщение строится не на уникальных, а на общих признаках. Таким образом, материалы, публикуемые во имя будущих пациентов, не имеют к ним никакого отношения.

Поэтому важно выяснить, что неконтролируемые описания случаев могут дать и чего они не могут дать. Давно признано другими отраслями науки, а в наше время и психоанализом, что неконтролируемые отчеты не могут служить основанием для обобщений или установления причинно-следственных отношений. Например, они не позволяют установить причинные механизмы изменений при лечении.55 Конечно, неконтролируемые описания случаев по-прежнему могут находить применение в научных исследованиях: для сообщения о редких расстройствах, для описания клинических инноваций, для иллюстрации отдельных положений или для опровержения каких-то положений, для выдвижения гипотез, которые в последующем должны изучаться с помощью более строгих методов. Однако чаще всего применение в научных исследованиях неконтролируемых описаний случаев оказывается полезным в случаях целостного подхода. Клинические инновации принесут мало пользы будущим пациентам, если отсутствуют методы оценки их эффективности. Можно поспешить с опубликованием иллюстраций к теоретическим положениям, а в то же время эмпирическая база этих положений будет не освещена. Мало пользы выдвигать гипотезы, если они не могут быть проверены. Таким образом, неконтролируемые описания случаев полезны только в том случае, если они имеют отношение к более широким, эмпирически обоснованным, исследовательским программам.

Даже в тех областях науки, где возможны обобщения и установление причинно-следственных связей, существует опасность необоснованных выводов из неконтролируемых описаний случаев.56 Вероятно, в психоанализе такая опасность особенно велика, потому что здесь имеется мало доказательств или методов. В то время как в психологии, ориентированной на изучение поведения, десятки лет назад разработаны более строгие методы изучения одного случая, методы, позволяющие устанавливать причинно-следственные связи, используя контроль для различных переменных, в психоаналитических исследованиях продолжают почти всегда основываться на неконтролируемых описаниях случаев.57 Действительно, многие психоаналитики сегодня враждебно относятся к другим методам исследования.58 Актуальна старая проблема непроверенных гипотез. Об этом пишут Gabbard, Gunderson и Fonagy, которые сожалеют, что психоанализ “лишил себя взаимосвязи между получаемыми данными и теорией”, черпая объяснения в “интрапсихической сфере, что не сочетается с контролируемыми наблюдениями и проверкой гипотез”.59 Иногда проблема состоит не в том, что психоаналитические гипотезы не могут быть проверены, а в том, что специалисты не хотят этого делать. Как отмечает Tuckett, психоаналитики обычно реагируют на научные споры, переходя на более узкие вопросы, а не проверяя оспариваемые положения.60 Так как же в психоанализе делаются выводы? Кажется, что очень часто психоаналитики используют методологию игры “Саймон говорит”, апеллируя к авторитетам. Как редактор непревзойденного журнала International Journal of Psycho-Analysis Tuckett напомнил психоаналитикам о таких основополагающих моментах, как необходимость рассматривать альтернативные объяснения. Он оценил одну из статей следующим образом: “Статья опирается в основном на высказывания Фрейда как на авторитетное мнение, обосновывающее предложения автора — если так сказал Фрейд, это должно быть истиной”.61

Мы уже увидели, что установление причинно-следственных отношений, на которых основано оправдание традиционной практики — о том, что такая практика приносит пользу будущим пациентам, — это неподтвержденное предположение. Сейчас мы начинаем понимать, почему это так. Как и герменевтическое направление психоанализа, его научное направление не имеет научно обоснованных методов для подтверждения своих обобщений и причинно-следственных гипотез. Поскольку чаще всего использование неконтролируемых описаний случаев оказывается полезным в случаях целостного подхода, если они имеют отношение к более строгим, эмпирически обоснованным, исследовательским программам, потенциальная ценность психоаналитических описаний случаев не подтверждена. Это делает вымышленные случаи предпочтительной с моральной точки зрения альтернативой, а это означает, что и третий вид доказательств оказался несостоятельным.

Выводы

Все этические подходы, которые мы рассмотрели, приводят к одному результату. Этика, основанная на принципе автономии, отрицает пользу традиционной практики. Принцип привилегии лечащего врача тоже не оправдывает такой практики, так как не имеет к ней отношения. Форма защиты традиционной практики, основанная на принципе ограниченного утилитаризма, не смогла доказать, что публикации описаний случаев без согласия пациентов приносят больше пользы, чем вреда. Такой же недостаток доказательств позволяет отвергнуть доводы защиты, основанной на принципализме. Кроме того, психоаналитики не могут оправдать ограничения автономии одного пациента ради пользы для других людей и не смогли доказать, что их практика лучше с моральной точки зрения, чем альтернативы. Других убедительных форм защиты традиционной практики не предлагалось.62 Таким образом, публикация психоаналитиками конфиденциальной информации, полученной от своих пациентов, противоречит этике.

Если психоаналитики хотят помочь будущим пациентам, дальнейшие попытки защитить традиционную практику будут ошибочным направлением. Проблема не только в том, что попытки доказательств, основанных на принципализме или на утилитаризме, могут снова поднять вопрос, какая из этических теорий правильная. Проблема и не в том, что психоанализ пока не нашел доказательств, что традиционная практика приносит декларируемую пользу. А проблема в том, что такие доказательства не могут быть найдены. Неконтролируемые описания случаев имеют небольшую ценность, если они используются изолированно, без применения эмпирически обоснованных методов исследования, и могут даже приносить вред из-за возможности ошибочных выводов. Итак, хотя традиционная практика содержит значительный этический компонент, еще более глубокая этическая проблема состоит в том, что психоаналитики не соблюдают принцип Rudner. Это несоблюдение легче игнорировать, когда психоаналитики не выражают явно свои убеждения в причинно-следственной зависимости и обобщаемости, но если они делают такие заявления, то должен соблюдаться стандарт подтверждения Rudner. Большинство психоаналитиков сегодня отвергают методы, необходимые для соблюдения принципа Rudner, по-видимому, опасаясь, что такие методы коренным образом преобразят психоанализ. Несомненно, так и будет. Когда обобщения сделаны как следует, на основании общих признаков многих случаев, будет гораздо меньше места для уникальных описаний.63 А когда рассматриваются альтернативные объяснения, наиболее рациональные из них оказываются связанными с физиологией или поведением. Конечно, существует другой путь соблюдать принцип Rudner. Если психоаналитики отвергают методы, необходимые для адекватного подтверждения обобщений и выводов о причинно-следственных связях, они должны прекратить делать такие выводы. В таком случае психоанализ может стать лишь одной из стадий в истории идей. В отличие от этого реформа методологии — это сохраняющий путь.

Выражение признательности

За комментарии и участие в обсуждении статьи я хотела бы выразить благодарность Heather Gert, Douglas C. Long, John T. Roberts, Michael H. Siegel, Rebecca L Walker и двум анонимным рецензентам.

Примечания

1. Doe v. Roe (1977, p. 8).

2. Kantrowitz (2004b); Gabbard (2000); Michels (2000a).

3. Freud (1905, pp. 7, 8).

4. See Halpern (2003, p. 118); Coulter (1999); Clever (1997); Smith (1995).

5. Tuckett (2000b, p. 1068). Из журналов два являются исключениями — British Journal of Psychiatry и Contemporary Psychoanalysis, оба они сейчас требуют согласия на публикацию. British Journal of Psychiatry также сделал смелый шаг, включив в определение термина “конфиденциальность” необходимость предотвращения возможности узнавания пациента им самим или другими людьми. Это новое определение четко не звучит в инструкциях для авторов, но его можно увидеть в работе Wilkinson et al (1995, p. 558).

6. Kantrowitz (2004a, p. 76). К другим авторам, которые используют или защищают традиционную практику, принадлежат Howe (2003); Gabbard (2000); Scharff (2000); Schwaber (в дискуссии, из сообщения Scharff, 2000). Исключение составляют Michels (2000b) и Stoleer (1988), которые выступают за получение согласия.

7. Gabbard et al (2002); Siegel et al (2002); Renik (1994); Tuckett (1994). Reiser высказывается менее определенно.

8. Хотя я специально не затрагиваю вопрос о докладах, мои аргументы должны также относиться к тем докладам, в которых говорится о пользе для пациентов, за исключением тех, о которых идет речь в докладе.

9. Gabbard (2000, p. 1074).

10. См. Gabbard (2000, p. 1072): “Двадцать психотерапевтов, получивших подготовку в области психоанализа, работающие в регионе Балтимор-Вашингтон и опрошенные Wallwork (1998, личное сообщение), сооб-
щили, что прибегают только к частичной маскировке случаев. Другое неприятное открытие, сделанное при этом опросе: 70% респондентов знали о пациентах, которые жаловались на нарушение конфиденциальности другим психотерапевтом. Среднее количество нарушений, о которых было известно респондентам, составляло 3,45 на одного человека. См. также Furlong (1998, p. 728); Goldberg (1997b); Doe v. Roe (1977).

11. World Medical Association Declaration of Helsinki (Part T, Principle 10).

12. Michels (2000a, p. 373). См. также Howe (2003, pp.114, 115), который сравнивает публикации с другими медицинскими исследованиями.

13. Kantrowitz (2004a); Galatzer-Levy (2003); Halpern (2003); Lear (2003); Gabbard (2000); Michels (2000a); Lipton (1991).

14. Stoller (1988, p. 371).

15. Tuckett (2000a, b, p. 1067).

16. См., например, Klumpner и Frank (1991, р. 538). Анализируя выборку психоаналитических статей, эти авторы пишут: “Наиболее частыми характеристиками этих 15 статей были: “Отсутствие клинических данных”, “Отсутствие доказательств”, “Необоснованные обобщения”, “Предположения, недоступные проверке”.

17. Kantrowitz (2004b, pp. 119–120).

18. См. Grьnbaum (1993, глава 4, pp. 129–139, в частности).

19. См. Grьnbaum (2001, рр. 59–62; 1993, рр. 20–44; 1984, глава 2).

20. Coen (2000a, pp. 449–50).

21. Coen (2000b, p. 473).

22. Michels (2000a, pp. 371–72).

23. Gabbard (2000); Reiser (2000); Goldberg (1997a).

24. Galatzer-Levy (2003, pp. 87–88).

25. Hobson et al (1998); Target и Fonagy (1994a, 1994b). Психоанализ также предлагали, хотя и редко, для лечения шизофрении. См. Ver Eecke (2003).

26. Rudner (1953, p. 2).

27. Wamock (1998, pp. 1002–1003).

28. Halpern (2003, p. 124); Gross (2001); Beahrs and Gunheil (2000).

29. Lear (2003, pp. 6–8). См. также пример из обсуждения Scharff (2000, p. 427).

30. Kantrowitz (2004b, p. 110).

31. Gabbard (2000, p. 1077). See also Galatzer-Levy (2003, pp. 94–95); Levine and Stagno (2001, p. 194).

32. Halperin (2003, pp. 126–27) отмечает некоторые проблемы обеспечения нейтрального отношения консультанта, но стандартизированная процедура, которую я предлагаю, может минимизировать эту проблему.

33. Kantrowitz (2004a, p. 78); Lipton (1991).

34. Canterbury v. Spence (1972).

35. Howe (2003, pp. 113 and 115). Howe использует привилегию лечащего врача для защиты традиционной практики, а также своей довольно необычной рекомендации, чтобы маскирование было очень серьезным и могло предотвратить узнавание пациентом себя.

36. Vollmann and Helmchen (1996, p. 578).

37. Levine and Stagno (2001, pp. 200–201).

38. Ibid., (p. 200).

39. Tuckett (2000a, p. 409).

40. Beauchamp and Childress (2001, pp. 19–20).

41. Levine and Stagno (2001, p. 194). См. также Tuckett (2000a, b, p. 1068).

42. См. Kantrowitz (2004b, pp. 119–20). Lipton (1991, p. 969) упоминает коллегу, который часто печатается и признается в том, что всегда боялся попросить разрешения пациента на публикацию. Lipton не уточняет, но, вероятно, коллега боялся отказа пациентов.

43. Doe v. Roe (1977, p. 10).

44. Michels (2000a, b, p. 367).

45. Stoller (1988, p. 382).

46. Person (1983, p. 201).

47. Gabbard (2000, p. 1084).

48. Опрошено всего восемь пациентов, но реакция одного из них осталась напонятной. Kantrowitz также опросил четырех психоаналитиков, чьи случаи были использованы для публикации без согласия, и обнаружил разную реакцию. См. Kantrowitz (2004b, pp. 114 and 115).

49. Ibid., (p. 103 and 104.).

50. Ibid., (p. 104). Относительно мало написано о том, почему пациенты могут воспринимать описания своих случаев как вредящие им. Этот вопрос обсуждают и Halperin и Howe. Halperin (2003) указывает на медицинский характер описаний случаев, что приводит к представлению пациентов как пассивных объектов действия. Howe (2003) отмечает, что из-за неоднозначности слов чувствительные пациенты могут интерпретировать описания как негативные.

51. Kantrowitz (2004b, pp. 119, 123); Galatzer-Levy (2003, p. 89); Howe (2003, p. 110); Levine and Stagno (2001, p. 198).

52. Doe v. Roe (1977, p. 8).

53. Несколько новых исследований дали обнадеживающие результаты. См. Blatt и Shahar (2004); Gabbard et al (2002); Blomberg et al (2001); Bachrach et al (1991). Если результаты перекрестных сравнений для разных модальностей скорректировать по таким переменным, как длительность лечения, и если позитивные изменения в других модальностях удастся выявить, в таком случае эти результаты помогут ответить на вопрос, приводит ли психоанализ к улучшению состояния пациента.

54. Levine and Stagno (2001, p. 196).

55. См. Barlow и Herson (1984); Kantrowitz (2004a, p. 70); Widlocher (1994).

56. См. Grimes и Schulz (2002).

57. Gabbard et al (2002). Широкое обсуждение методов исследования единичных случаев и их развития можно найти у Barlow и Herson (1984).

58. Gabbard et al (2002, p. 508). В отношении некоторых исключений см. Luborsky и Luborsky (1995); Dahl (1974).

59. Gabbard et al (2002, p. 508).

60. Tuckett (1998, p. 431). См. также Grьnbaum (1984, pp. 97–109; 1993, pp. 51–52 and 171; 2001, p. 66).

61. Tuckett (1998, p. 439); Gabbard et al (2002, p. 508) также упоминают об этой проблеме.

62. Один из подходов, о которых я здесь не упоминаю, это этика добродетели. Насколько я знаю, Jonathan Lear (2003) представил единственный пример защиты традиционной практики с этих позиций. Lear, выступающий за некоторые радикальные институциональные реформы, включая и ограничение использования описаний случаев, поддерживает ограниченное использование традиционной практики. Удивительно, что он не упоминает о такой добродетели, как честность, а обсуждает в основном две добродетели аналитического плана — “конфиденциальность” и “аналитическое здравомыслие”. По отношению к первому из них он соглашается, что технического определения “конфиденциальности”, которое дают профессионалы, достаточно для защиты пациента, и поэтому не касается вреда, связанного с узнаванием пациентом себя. Он также не пытается объяснить, как помогает в этом случае “аналитическое здравомыслие”. Поэтому он не дает ответа на ключевой вопрос: как психоаналитик, сторонник этики добродетели, будет знать, можно или нельзя использовать описание случая конкретного пациента без его согласия? Заявление, что здравомыслящий психоаналитик найдет лучшее решение, может подходить для случаев, в которых конфликт между интересами нынешних и будущих пациентов только мнимый; тогда мы можем представить, что здравомыслящий психоаналитик может решить, что данному пациенту вред не будет нанесен или что данная рукопись имеет недостатки и не может быть опубликована. Но трудно представить, как здравомыслящий психоаналитик может поступить в случае реального конфликта, если не задаст себе практический вопрос: перевесит ли польза для будущих пациентов вред, наносимый нынешнему пациенту.

63. В результате риск того, что пациент будет узнан, существенно уменьшится, но это благодаря научному подходу к усовершенствованию описания, а не научной хитрости с изменением данных.

ЛИТЕРАТУРА

Bachrach, H.M., R. Galatzer-Levy, A. Skolnikoff and S. Waldron Jr.: 1991, ‘On the Efficacy of Psychoanalysis’, Journal of the American Psychoanalytic Association 39, 871–916.

Barlow, D. and M, Herson: 1984, Single Case Experimental Designs: Strategies for Studying Behavior Change (2nd ed). Pergamon Press.

Beahrs, J.O. and T.G. Gunheil: 2000, ‘Informed Consent in Psychotherapy’, American Journal of Psychiatry 158(1), 4–10.

Beauchamp, T. and J. Childress: 2001, Principles of Biomedical Ethics (Fifth ed.). New York, NY: Oxford University Press.

Blatt, S.J. and G. Shahar: 2004, ‘Psychoanalysis — With Whom, for What, and How? Comparisons with Psychotherapy’, Journal of the American Psychoanalytic Association 52(2), 393–447.

Blomberg, J., A. Lazar and R. Sandell: 2001, ‘Long-Term Outcome of Long-Term Psychoanalytically Oriented Therapies: First Findings of the Stockholm Outcome of Psychotherapy and Psychoanalysis Study’, Psychotherapy Research 11(4), 361–382.

British Journal of Psychiatry, Instructions for Authors.

Canterbury v. Spence: 1972. U.S. Court of Appeals. Federal Reporter, 2nd series. Vol. 464.

Clever, L.H.; 1997, ‘Obtain Informed Consent Before Publishing Information About Patients’, JAMA 278(8), 628–629.

Coen, S.J.: 2000a, ‘Why We Need to Write Openly About our Clinical Cases’, Journal of the American Psychoanalytic Association 48, 449–469.

Coen, S.J.: 2000b, ‘Clinical Discussants as Psychoanalytic Readers’, Journal of the American Psychoanalytic Asso-ciation 48, 471–495.

Coulter, A.: 1999, ‘Paternalism or Partnership?’, British Medical Journal 319, 719–720.

Dahl, H.: 1974, ‘The Measurement of Meaning in Psychoanalysis by Computer Analysis of Verbal Contexts’, Journal of the American Psychoanalytic Association 22, 37–57.

Doe v. Roe: 1977. LEXSEE 400 NY S 2D 668, Jane Doe, Plaintiff, v. Joan Roe et al, Defendants, Supreme Court of New York, New York County; 93 Misc. 2d 201; 400 N.Y.S.2d 668.

Freud S.: 1905, ‘Fragment of an Analysis of a Case of Hysteria’, in: J. Strachey (ed.). The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud,\o\. 7, London: Hogarth Press, 1953, pp. 1–122.

Furlong, A.: 1998, ‘Should We or Shouldn’t We? Some Aspects of the Confidentiality of Clinical Reporting and Dossier Access’, International Journal of Psychoаnalysis 79, 727–739.

Gabbard, G., J. Gunderson and P. Fonagy: 2002, ‘The place of psychoanalytic treatments within psychiatry’, Arch Gen Psychiatry 59(6), 505–510.

Gabbard, G.: 2000, ‘Disguise or Consent: Problems and Recom-mendations Concerning the Publication and Presentation of Clinical Material’, International Journal of Psychoаnalysis 81, 1071–1086.

Galatzer-Levy, R.: 2003, ‘Psychoanalytic Research and Confi-dentiality: Dilemmas’, in: C. Levin, and A. Furlong (eds.) Confidentiality: Ethical Perspectives and Clinical Dilemmas. Analytic Press, Inc.: Hillsdale, NJ, US, pp. 86–106.

Goldberg, A.: 1997a, ‘Writing Case Histories’, International Jour-nal of Psychoаnalysis 78, 435–438.

Goldberg, A.: 1997b, ‘Response’, International Journal of Psych-oаnalysis 78, 821.

Gross, B.H.: 2001, ‘Informed consent’, Annals of the American Psychotherapy Association 4(5), 24.

Grьnbaum, A.: 2001, ‘Critique of Freud’s Notion of Mental Illness’, in: A-T. Tymieniecka, (ed.) Life: Interpretation and the Sense of Illness Within the Human Condition: Medicine and Philosophy in a Dialogue. Ana-lecta Husserliana Vol. 72. Kluwer Academic Publishers: Dordrecht, The Nether-lands.

Grьnbaum, A.: 1993, Validation in the Clinical Theory of Psycho-analysis: A Study in the Philosophy of Psychoanalysis. Psychological Issues, Monograph 611. Madison, CT: International Universities Press, Inc.

Grьnbaum, A.: 1984, The Foundations of Psychoanalysis: A Philo-sophical Critique. Berkeley, CA: University of California Press.

Halpern, J.: 2003, ‘Beyond Wishful Thinking: Facing the Harm that Psychotherapists Can Do by Writing About Their Patients’, The Journal of Clinical Ethics 14(1/2), 118–136.

Hobson, R.P, M.P. Patrick and J.D. Valentine: 1998, ‘Objectivity in Psychoanalytic Judgements’, British Journal of Psychiatry 173, 172–177.

Howe, E.G.: 2003, ‘Whither Informed Consent? Lessons from Jay Carter’. The Journal of Clinical Ethics 14(1/2), 109–117.

International Committee of Medical Journal Editors., 1995, ‘Protection of Patients’ Rights to Privacy’, British Medical Journal 311, 1272.

Kantrowitz, J.L.: 2004a, ‘Writing About Patients: I. Ways of Protecting Confidentiality and Analysts Conflicts over Choice of Method’, Journal of the American Psychoanalytic Association 52(1), 69–99.

Kantrowitz, J.L.: 2004b, ‘Writing About Patients: II. Patients’ Reading About Themselves and their Analysts’ Perceptions of its Effect’, Journal of the American Psychoanalytic Association 52(1), 101–123.

Klumpner, G.H. and Al Frank: 1991, ‘On Methods of Reporting Clinical Material’, Journal of the American Psychoanalytic Association 39, 537–551.

Lear, J.: 2003, ‘Confidentiality as a Virtue’, in: C. Levin, and A. Furlong (eds.) Confidentiality: Ethical Perspectives and Clinical Dilemmas. Analytic Press, Inc: Hillsdale, NJ, US, pp. 3–17.

Levine, S.B. and S.J. Stagno: 2001, ‘Informed consent for case reports: The ethical dilemma of right to privacy versus pedagogical freedom’. Journal of Psychotherapy Practice and Research 10(3), 193–201.

Lipton, E.L.: 1991, ‘The Analyst’s Use of Clinical Data and Other Issues of Confidentiality’, Journal of the American Psycho-analytic Association 39, 967–985.

Luborsky, L. and E. Luborsky: 1995, ‘The Era of Measures of Transference: the CCRT and Other Measures’, in: T. Shapiro and R.N. Emde (eds.). Research in Psychoanalysis: Process, Development, Outcome. Madison, CT: International Univer-sities Press, pp. 329–351.

Michels, R.: 2000a, ‘The Case History’, Journal of the American Psychoanalytic Association 48, 355–375.

Michels, R.: 2000b, ‘Response to Commentaries on ‘The Case History”, Journal of the American Psychoanalytic Asso-ciation 48, 417–420.

Nuremberg Code: 1949. ‘Reprinted’, in: Robert J. Levine (ed.), Ethics and Regulation of Clinical Research, Baltimore, MD: Urban & Schwarzenberg, 1981. pp. 285–286.

Person, E.S.: 1983, ‘Women in Therapy’, International Review of Psychoanalysis 10, 193–204.

Reiser, L.W.: 2000, ‘The Write Stuff, Journal of the American Psychoanalytic Association 48, 351–354.

Renik, O.: 1994, ‘Presentation of Clinical Facts’, International Journal of Psychoanalysis 75, 1245–1250.

Rudner, R.: 1953, ‘The Scientist Qua Scientist Makes Value Judgments’, Philosophy of Science 20(1), 1–6.

Scharff, J.S.: 2000, ‘On Writing from Clinical Experience’, Journal of the American Psychoanalytic Association 48, 421–447.

Siegel, P., L. Josephs and J. Weinberger: 2002, ‘Where’s the Text? The Problem of Validation in Psychoanalysis’, Journal of the American Psychoanalytic Association 50(2), 407–428.

Smith, R.: 1995, ‘Publishing Information About Patients: Time to Change from Guarding Anonymity to Getting Consent’, British Medical Journal 311, 1240–1241.

Stoller, R.J.: 1988, ‘Patients’ Responses to Their Own Case Reports’, Journal of the American Psychoanalytic Asso-ciation 36, 371–391.

Target, M. and P. Fonagy: 1994a, ‘Efficacy of Psychoanalysis for Children with Emotional Disorders’, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 33(3), 361–371.

Target, M. and P. Fonagy: 1994b, ‘The Efficacy of Psychoanalysis for Children: Prediction of Outcome in a Developmental Context’, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 33(8), 1134–1144.

Tuckett, D.: 1998, ‘Evaluating Psychoanalytic Papers: Towards the Development of Common Standards’, International Journal of Psychoanalysis 79, 431–448.

Tuckett, D.: 2000a, ‘Commentary on ‘The Case History’ by Robert Michels’, Journal of the American Psychoanalytic Association 48, 403–411.

Tuckett, D.: 2000b, ‘Editorial Reporting Clinical Events in the Journal’. Towards the Construction of a Special Case’, International Journal of Psycho-Analysis 81, 1065–1069.

Tuckett, D.: 1994, ‘The Conceptualization and Communi­cation of Clinical Facts in Psychoanalysis’, International Journal of Psycho-Analysis 75, 865–870.

Ver Eecke, W.: 2003, ‘The Role of Psychoanalytic Theory and Practice in Understanding and Treating Schizophre­nia: A Rejoinder to the PORT Report’s Condemnation of Psycho-analysis’, Journal of the American Academy of Psycho-analysis and Dynamic Psychiatry 31(1), 11–29.

Vollmann, J. and H. Helmchen: 1996, ‘Publishing Information about Patients: Obtaining Consent May be Unethical in some Cases’, British Medical Journal 312, 578.

Warnock, M.: 1998, ‘Informed Consent — A Publisher’s Duty’, British Medical Journal 316, 1002.

Widlocher, D.: 1994, ‘A Case is Not a Fact’, International Journal of Psychoanalysis 75(5–6), 1233–1244.

Wilkinson, G., T. Fahy, G. Russell, D. Healy, I. Marks, D. Tantam and B. Dimond: 1995, ‘Case Reports and Confidentiality’, British Journal of Psychiatry 166, 555–558.

World Medical Association Declaration of Helsinki: Recommendations Guiding Medical Doctors in Biomedical Research Involving Human Subjects, revised 1975. Reprinted in Ethics and Regulation of Clinical Research, Robert J. Levi-ne. Baltimore, MD: Urban & Schwarzenberg, 1981, pp. 287–289.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.