Вып. 31, год 2007

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ


Advances in Psychiatric Treatment 2007; 13: 70–78

Неопределенность и оценка риска

Mandy Dixon и Femi Oyebode
Адрес для корреспонденции: Femi Oyebode, Queen Elizabeth Psychiatric Hospital, Mindelsohn Way, Edgbaston, Birmingham B15 2QZ, UK. 
E-mail: Femi.Oyebode@sbmht.wmids.nhs.uk
Uncertainty and risk assessment
© 2007 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Mandy Dixon — независимый исследователь, в круг интересов которого входят оценка риска, законодательство в сфере охраны психического здоровья и применение количественных методов изучения проблем в психиатрии. Femi Oyebode — профессор психиатрии, заведующий кафедры психиатрии в Бирмингемском университете, член Союза защиты врачей. В круг его научных интересов входят проблемы врачебной халатности, управления клиническим риском и законодательство в сфере охраны психического здоровья.

Оценка риска составляет неотъемлемую часть клинической практики. Традиционно риск представляют как бинарное понятие, а его оценку рассматривают как критерий, который может быть правильно или неправильно классифицирован. Однако в этой статье обсуждается вопрос, насколько оценки риска менее однозначные, чем это обычно осознается, и часто более сложные из-за множественных форм неопределенности. Эта неопределенность возникает в тех случаях, когда психиатры не уверены, правильно ли они интерпретируют информацию, или когда ее недостаточно, или когда интерпретация ситуации, связанной с появлением риска, вызывает возражения. Авторы концентрируются на вопросах, вызывающих сомнения по поводу точности и оправданности оценки состояния риска пациентов и необходимости его локализации. Как и другие специалисты, психиатры используют ряд стратегий для разрешения неопределенностей. Эти стратегии, нередко сопровождающиеся некоторыми рискованными действиями, помогают практическому врачу принимать более обоснованное решение. Существует аргумент в пользу включения “определенности” в качестве теоретической характеристики оценки риска в психиатрии и распознавания этого многоаспектного феномена. Существует аргумент и в пользу более глубокого изучения метода, позволяющего управлять неопределенностью в рамках оценки психиатрических рисков.

Безусловно, риск является важным понятием в психиатрии. Оценку риска и управление риском все чаще признают частью психиатрической практики, ожидая при этом, что они станут составляющей ежедневной клинической деятельности. Клиническая практика существует в рамках политического и правового контекста, в повестке дня которого доминируют “риски” (Holloway, 1998: p. 540), поэтому последствия оценки риска очень важны как для пациента, так и для психиатра.

Несмотря на свою центрированность для психиатрической практики, теоретический анализ как оценки риска, так и управления риском относительно слабо развит в психиатрии. Важно отличать риск от опасности: оба слова в употреблении часто заменяют друг друга, однако имеют совершенно разные значения. Опасность относится к бинарному понятию, когда индивидуум считается опасным или неопасным. Она имеет ограниченное применение в клинической практике, где не всегда требуются бинарные решения. Наоборот, риск — это более сложное понятие, которое относится к “характеристике реакции индивидуума на изменение его ситуации и может включать более чем один результат” (Alberg et al, 1996: p. 10).

Сильная вера в объективную природу риска традиционно доминирует в попытках оценивать риск. Оценка риска в медицине в основном поддерживается убеждением в объективности и достоверности, в особенности механистической, или ньютоновской, научной парадигмы. Однако основной сдвиг в науке произошел от механистической к так называемой вероятностной (пробабилистской) парадигме. В соответствии с первой идеи хорошей научной практики основываются на убеждении в чистой объективности и в причинных связях, которые являются определенными и универсальными. В соответствии со второй признается некоторая степень неопределенности в причинных связях, а также убеждение в наличии континуума между объективным и субъективным. Это инспирируется принципом неопределенности Heisenberg, который утверждает, что объект невозможно наблюдать без воздействия наблюдения на его расположение и движение (Bursztajn et al, 1990: p. 31). Совсем недавно постмодернизм и социальный конструктивизм в рамках более широких социальных наук также оказал значительное влияние на способ оценки риска и неопределенности. В то время как в медицине продолжает доминировать в основном позитивизм, который стремится создать универсальные и правдивые прогнозы, более широкие социальные науки переместились к допущению неопределенности, признавая, что “знание не эквивалентно истине и определенности” (van Asselt, 2000: p. 81).

Учитывая значение методов оценки риска, ученые осознают неоспоримую потребность включать субъективные суждения в процессы управления риском. Доказано, что медицина, в том числе психиатрия, не воспринимает эти изменения в подходе (Bursztajn et al, 1990: p. 56), продолжая бороться за объективность и определенность. В этих условиях психиатры традиционно уделяют мало внимания роли неопределенности в оценках риска.

Традиционные подходы к оценке риска в психиатрии

Актуарные подходы

Стремление к объективности является очевидным в психиатрии. Именно в этой сфере оценка риска характеризуется двумя подходами — актуарным и клиническим (см. Kapur, 2000). В изучении риска доминирует актуарный подход — термин, который обычно относится к каким-либо математическим методам объединения информации для прогнозирования риска (Buchanan, 1999). Исследователи этого направления стремятся идентифицировать переменные, которые врачи учитывают при оценке риска, или определять признаки заболеваниия, прогнозирующие возможные проявления насилия. Их основным результатом является определение факторов риска, предсказывающих возможность либо проявления насилия по отношению к другим людям, либо совершения суицида. Эта информация подтолкнула специалистов к разработке нескольких стандартизованных инструментов для идентификации пациентов повышенного риска (например, см. O’Rourke et al, 1997; Monahan et al, 2000; Stein, 2002).

Клинические подходы

Актуарные подходы наиболее широко используются в научных исследованиях риска, тогда как в клинической практике психиатры применяют то, что обычно называют (это и неудивительно) клиническим подходом к оценке риска. Продолжается дискуссия по поводу того, должны ли врачи применять актуарные или клинические подходы для оценки риска в своей клинической практике (Grove & Meehl, 1996). Оба подхода считаются важными, однако в последнее время врачи полагают, что приоритет следует отдавать клинической оценке, подкрепленной актуарными данными (Vinestock, 1996; Buchanan, 1999). Однако природа этого “клинического подхода” к оценке риска четко не установлена.

Хотя клиническая оценка риска часто определяется упрощенно (в отличие от актуарных подходов), другие определения варьируются от широкого, например “то, что происходит, когда информация о факторах риска подбирается и интерпретируется посредством личной оценки врача” (Davison, 1997: p. 201), до более специфического и подробного. Например, Vinestock (1996: p. 4) полагает, что при оценке риска “необходимо рассматривать несколько переменных: результат или последствия, вероятность результата, а также временную шкалу результата”. Между тем, как при актуарных подходах, когда оценку риска воспринимают как “показатель”, который врачи могут получить правильно или неправильно (Duggan, 1997), риск в психиатрии обычно считают отрицательным результатом, который отображают бинарными терминами, а именно “высокий” или “низкий” риск (Kapur, 2000). Врачам доступны различные руководства по оценке риска, в которых подробно описано, какую информацию следует собирать. Например, см. руководство Королевского колледжа психиатров (Royal College of Psychiatrists’ — 1996) для оценки и управления риском, связанным с причинением вреда другим людям, а также руководства, написанные Moore (1996), Alberg и соавторами (1996), а также Gunn (1993). Некоторые допускают, что можно четко распределять пациентов по категориям либо высокого, либо низкого риска.

Признание неопределенности в оценке риска

Тщательное изучение литературы по проблеме риска заставляет усомниться в правильности предположения, что пациентов можно четко и безошибочно отнести к группам высокого или низкого риска. Сравните эту двоичную классификацию риска в психиатрии с ситуацией в таких сферах, как бизнес и анализ технического риска, где признают роль “неопределенности” в оценке риска. Неопределенность часто рассматривается как определяющая черта риска (Yates & Stone, 1992). Например, в бизнесе риск описывают как “порядок действия или бездействия, принимая условно неопределенность, которая приводит к возможным потерям при достижении желаемого результата” (Kindler, 1990: p. 12). Точная связь между неопределенностью и риском, судя по всему, по-разному рассматривается специалистами разного профиля, однако существуют примеры системных подходов к пониманию неопределенности. К ним относится труд Klinke и Renn (2002), в котором описаны методы управления средовыми факторами риска, и проведенный van Asselt (2000) анализ понятия неопределенности, поскольку она имеет отношение к восприятию риска и “поддержке решения”, иной сфере, занимающейся информационными системами, помогающими принимать решения. Эти идеи (хотя и в другом контексте) демонстрируют, что более систематический подход к изучению неопределенности возможен, и, конечно, может быть полезен в клинической психиатрии. Эти авторы также показывают, что между риском и неопределенностью существует сложная связь, о которой в психиатрии ранее и не подозревали.

Получены данные, позволяющие полагать, что в реалиях клинической практики оценка риска может быть не такой четкой и бинарной, как это часто предполагают. Во-первых, пытаясь разработать актуарные инструменты для оценки риска проявлений насилия, мы отошли от бинарной классификации риска “высокий / низкий” к признанию промежуточного уровня риска. По-видимому, всегда будут случаи, которые нельзя отнести к случаям или высокого, или низкого риска и невозможно адекватно оценить с помощью современных прогностических инструментов (Monahan et al, 2000). Хотя формализованный актуарный инструмент не позволяет оценивать такой “промежуточный” риск, в практической работе у врачей почти нет другого выбора, кроме как составлять мнение о риске. В сущности, это правильно, что в таких случаях на первый план выступают этические и практические соображения.

Во-вторых, в научных исследованиях особое значение стали придавать определенности и уровню уверенности врачей в своих оценках. Не вызывает сомнения то, что различные факторы мешают врачу давать окончательные заключения, поэтому, оценивая опасность, врачи должны обращать внимание на обоснованность своих заключений (Pollock et al, 1989: p. 112). Однако там, где проблема неопределенности изучалась непосредственно, она, как правило, была определена только в числах. Например, при анализе неопределенности в принятии решения психиатрами в пользу принудительной госпитализации этот показатель оценивался путем измерения среднего времени, затраченного ими на интервьюирование пациентов (Bean, 1979). В другом примере психиатрам предлагали оценить достоверность их прогноза в отношении риска того, что вновь поступившие в психиатрическую больницу будут применять насилие по отношению к другим стационарным пациентам (Rabinowitz & Garelik, 1999: p. 101). Более половины выразили некоторые сомнения в определенности своего прогноза, полагая, что психиатры в своих оценках иногда менее уверены или точны, чем это кажется вначале.

Аналогично, в руководствах по клинической оценке риска упоминаются представления о неопределенности, но в дальнейшем ей уделяется очень мало внимания. Например, практическое руководство по оценке риска для врачей общей практики начинается с цитаты: “Если я не могу быть всегда правым, то, по крайней мере, я могу быть уверенным” (Moore, 1996: p. 3). Это предполагает, что специалисты, осуществляющие оценку риска, в большинстве случаев имеют “синдром повторяющихся сомнений” “не как проблему, которую необходимо решать, а как реальность, которую придется пережить”. Это доказывает, что этот синдром в основном вызывается дилеммой, обусловленной балансированием между правами и обязанностями нескольких сторон, и включает различные возможные источники “ошибки”, т. е. некорректные прогнозы.

Анализ причин разногласий между специалистами по поводу интерпретации данных по риску также проливает свет на проблемы, связанные с неопределенностью и риском. Полученные результаты исследований свидетельствуют о наличии сомнительных случаев, которые и вызывают разногласия среди психиатров. В основе этих случаев лежат такие “темы”: наличие пациентов, обращающихся по поводу расстройства личности; неадекватная информация; пациенты с соматическими заболеваниями, но психически дееспособные, отказывающиеся от жизненно необходимого лечения; пациенты, отказывающиеся от лечения очевидного психического расстройства и демонстрирующие разрушительное поведение, представляющие потенциальную (но не непосредственную) опасность; отсутствие ресурсов, например жилья (Rissmiller et al, 1994).

Итак, наличие пограничных случаев и неопределенности, по-видимому, признают как часть врачебного опыта по оценке риска, однако глубокий теоретический анализ не проводится. Скорее в научных исследованиях оценка риска трактуется как объективный критерий, который отличается исключительно точностью. Там, где понятие неопределенности признают, его трактуют как единое, упрощенное понятие (как в определении “достоверности” при оценке риска), как сведенное к цифровым вычислениям (например, сколько времени требуется для принятия решения), как показывающее степень разногласий между специалистами. Однако малопонятна концепция неопределенности, с которой в своей практической работе сталкиваются психиатры, пытаясь оценить степень риска.

Управление неопределенностью при оценке риска

Другой областью, составляющей рутинную часть деятельности психиатров, является управление неопределенностью при определении риска. Эта проблема хорошо изучена в областях вне медицины.

Несколько моделей управления риском в контексте неопределенности были предложены в таких сферах, как окружающая среда (Klinke & Renn, 2002) и бизнес (Janis & Mann, 1977). Возможно, наиболее значимой является модель управления риском в бизнесе, предложенная MacCrimmon и Wehrung (1986) (REACT — методика оценки и контроля надежности). Она состоит из пяти стадий: распознавание и структурирование риска, оценка ситуации риска, корректирование факторов риска, выбор альтернатив и отслеживание результатов. В этой модели наиболее важной является стадия корректирования риска, предшествующая принятию плана действий. Кроме того, различают пассивное и активное поведение как ответную реакцию на риск. При пассивной реакции индивид не пытается изменить ситуацию, а просто выбирает из доступных вариантов приемлемый. Однако при активной реакции он пытается изменить либо ситуацию, связанную с риском, либо выбрать имеющиеся альтернативы, стремясь выиграть время, получить информацию и/или контроль. Аналогично, в другом руководстве по принятию решений в рискованных ситуациях в бизнесе отмечено, что при корректировке риска те, кто принимает решение, выбирают одну из трех стадий: получение дополнительной информации; обеспечение контроля факторов, которые могут обусловить результат; уменьшение влияния любых отрицательных последствий путем распределения риска (Kindler, 1990).

Кроме того, неопределенность и способы ее уменьшения более широко исследованы и описаны в литературе о техническом риске с применением специальных методологий, например количественного анализа неопределенности (Mosleh & Bier, 1996). Однако сторонники подобных идей исходят из математических представлений о неопределенности и об оценке риска, что не приносит пользы практикующему психиатру.

В психиатрии литература по проблеме клинической оценки риска дает мало указаний врачам, как они должны учитывать неопределенность. В большинстве исследований преобладает бинарное решение, например “принудительно госпитализировать” или “принудительно не госпитализировать”. Реакции на неопределенность включают нечеткие стратегии, например потребность в “контроле и надзоре” в течение более продолжительного времени и применение соответствующих “текущих мер” в ответ на воспринимаемый риск (Grounds, 1995: pp. 55–56). Характер этих мер, однако, не уточняется. Еще один потенциальный источник информации — это опубликованные поучительные описания расследований серьезных инцидентов (Lipsedge, 2001). Обзор рекомендаций, предложенных в связи с убийствами, совершенными психическими больными людьми, показал, что в большинстве своем рекомендации касались повышения качества обычных методов работы в органах здравоохранения, например ведения историй болезни и обучения, межведомственной деятельности, системы гарантии качества, решения проблем с персоналом, ведения конкретных групп пациентов, применение принудительного лечения в соответствии с Законом об охране психического здоровья от 1983года (McGrath & Oyebode, 2002). Они дают косвенные указания психиатрам о проблемах, которые необходимо решать, реагируя на воспринимаемый риск.

В литературе высказывается предположение, что психиатры реагируют на риск осторожно, особенно когда сталкиваются с неопределенностью. Это скорее всего обусловлено ощущением, что в настоящее время врачи действуют в обстановке индивидуальной и организационной ответственности, характеризующейся “атмосферой вины”, “безграничным чувством ответственности” (Bristow, 2001: p. 413), а также уголовной ответственностью врачей, которые совершают ошибки (Holbrook, 2003). Конечно, многие полагают, что не настолько важна точность предсказаний психиатрами проявлений насилия, скорее важно, насколько решения могут быть защищены (Pollock et al, 1989). Такая обстановка побуждает психиатров реагировать на неопределенность в оборонительной манере (Coid & Cordess, 1992) и выбирать консервативный осторожный подход, не занижая, а завышая риск (Perhac, 1996). Это подтверждается эмпирическими данными (Passmore & Leung, 2002) как в общей, так и в судебной психиатрии (Webster et al, 1982), а также в большинстве публикаций по проблеме риска, убеждающими в том, что, когда имеешь дело с неопределенностью, более вероятен превентивный стиль управления риском (Klinke & Renn, 2002). Более того, такой консервативный подход ассоциируется со стремлением перестраховаться, прогнозируя, по мнению Buchanan (1999: p. 468), возможные проявления насилия среди прочих причин, потому что “врачи скорее принудительно госпитализируют тех, кто не проявит жестокости, чем выпишут тех, кто проявит”. Это также поддерживают многие теоретики в социологии, которые полагают, что наиболее эффективное средство справиться с повышением риска, это ограничить ответственность, используя превентивный принцип (Giddens, 1999). Возможно, психиатрические службы навязывают этот принцип через свои системы управления риском и другие аспекты клинического руководства (Williams, 1999). Такой акцент на “избегании риска”, а не на “принятии риска” имеет этический и профессиональный смысл для специалистов сферы охраны психического здоровья и для пациентов (Ramon, 2005), именно поэтому важно знать, как психиатры подходят к оценке риска в контексте неопределенности.

Опыт психиатров в оценке риска и неопределенности

Типы неопределенности

Последнее исследование (Dixon, 2006) проливает свет на практический опыт психиатров по поводу неопределенности при оценке риска. В нем установлены типы неопределенности и стратегии их оценки. Качественное исследование способа, позволяющего психиатрам оценивать риск, который станет основанием для последующей принудительной госпитализации, показало, что они встречаются с неопределенностью следующих типов (вставка 1):


Вставка 1. Типы неопределенности, с которыми сталкиваются психиатры при оценке риска

Неопределенность, связанная с болезнью

Диагностическая неопределенность.

Неопределенность степени тяжести заболевания.

Неопределенность причины опасного поведения.

Прогностическая неопределенность.

Терапевтическая неопределенность

Неопределенность в отношении излечимости болезни у пациента.

Неопределенность относительно сотрудничества с пациентом.

Неопределенность относительно долгосрочных затрат при принятии решений по снижению риска.

Доказательная неопределенность

Пропущенная информация.

Ненадежная информация.

Оправдательная неопределенность

Взаимные профессиональные проблемы.

Давление ухаживающего / родственника с целью ограничить риск.


Неопределенность, связанная с болезнью: этиология риска

Неопределенность в отношении связи болезни пациента с риском можно дополнительно разделить на неопределенность по поводу диагноза; неопределенность в отношении степени тяжести заболевания; неопределенность в отношении того, в какой степени риск обусловлен психическим заболеванием или другими факторами; неопределенность вероятного прогноза.

Терапевтическая неопределенность: возможности ограничения риска

Вторая форма неопределенности касается как краткосрочных, так и долгосрочных терапевтических проблем. Они явно относятся к неопределенности в отношении возможности ограничить риск (обычно это неопределенность относительно лечения), которая не позволяет в целом оценить риск. Можно идентифицировать несколько форм терапевтической неопределенности, включая неопределенность в отношении излечимости болезни; неопределенность по поводу возможного сотрудничества в процессе дальнейшего лечения; неопределенность в плане длительных затрат в связи с решениями по локализации риска.

Доказательная неопределенность: доказательная база, на основе которой оценивается риск

Более общая форма неопределенности относится к количеству и надежности информации, на которой основывается клиническая оценка. Известны две формы доказательной неопределенности: неопределенность, возникающая из-за недостающей информации, когда ее мало либо отсутствуют исходные данные о пациенте, и неопределенность из-за ненадежной информации, когда возникают сомнения в надежности источника информации.

Оправдательная неопределенность: способность оправдать точку зрения психиатра

Оправдательная неопределенность возникает, когда сложно интерпретировать события. В таких случаях врачи испытывают чувство неопределенности в плане того, служат ли доступные факты надежным основанием данного решения для широких профессиональных кругов и в рамках закона. Источниками сомнений обычно являются, с одной стороны, другие специалисты (социальные работники или врачи общей практики), с другой — лица, осуществляющие уход, или родственники, — и те и другие ставят под сомнение клиническое понимание риска и план управления риском. В таких случаях доступные факты по-разному трактуются различными специалистами, каждый из них имеет собственное представление и свои требования относительно того, какие “правильные” сведения необходимы для оценки риска.

Стратегии для разрешения неопределенности при оценке риска

Оценивая риск, психиатры используют различные стратегии для разрешения неопределенности (Dixon, 2006). Некоторые из них приведены во вставке 2.


Вставка 2. Стратегии для разрешения неопределенности при оценке риска в психиатрии

Внешняя консультация (заключения других специалистов или информация из других источников).

Данные, полученные в результате оценки (использование самой оценки для того, чтобы способствовать получению необходимых данных).

Наблюдайте, ждите, а там видно будет (ждать, наблюдая за ситуацией).

Компромисс, достигаемый в результате обсуждения (обсуждение с пациентом стратегий, уменьшающих риск).

Допускать срыв (допускать, чтобы проявилось “подозреваемое” поведение, с целью подтвердить подозрения).


Внешняя консультация

Эта стратегия направлена на достижение различных целей в зависимости от характера неопределенности. Внешняя консультация позволяет врачу получать дополнительную и более надежную информацию, обсуждать общепринятую интерпретацию доступных сведений, а также разделять ответственность за оценку риска. Это основная стратегия, когда необходимо получить дополнительную информацию из-за наличия внешних проблем, связанных с оценкой, которые служат основанием для оправдательной неопределенности. Кроме того, эта стратегия применяется при наличии доказательной неопределенности, когда кажется, что важная информация о пациенте или пропущена, или ненадежна.

Доказательства важности получения внешней консультации и информации можно найти в обычной литературе об оценке риска, в которой описаны наиболее рекомендуемые методы уменьшения неопределенности (Kindler, 1990). Данные литературы наглядно демонстрируют, что основной барьер к конструктивной реакции на риск — ощущение оказываемого давления. Одним из способов преодоления такого давления является “организация внешней поддержки”(Kindler, 1990: p. 51) или “разделение риска” (Holloway, 1997: p. 284). Общепринято, что в ситуациях, когда трудно найти решение по управлению риском, психиатры в случае необходимости должны консультироваться с коллегами и внешними экспертами (Lodge, 1997). Сбор объективной и всеобъемлющей информации из множества источников предоставляет дополнительные сведения, на основе которых могут приниматься более обоснованные решения (Vinestock, 1996: p. 6).

Данные, полученные в результате оценки

В некоторых случаях данные, необходимые для того, чтобы оправдать клинические решения относительно того, каков риск “для пациента” или “от пациента”, не очевидны во время первоначального интервью, нацеленного на оценку риска. Может возникнуть подозрение о наличии серьезного психического заболевания (со связанными с ним рисками), а также неопределенность в отношении его точной природы или тяжести. Это часто происходит в ситуации, когда пациенту удается скрыть симптомы болезни. Данные, полученные в результате оценки, чаще используются в тех случаях, когда обстоятельства пациента почти не дают выбора для локализации риска, риск либо неизвестен, либо может быть серьезным, а также если нет предыдущей информации или психиатр незнаком с пациентом, а дополнительная информация из внешних источников недоступна. В таких условиях необходимы данные для того, чтобы принять решение по управлению риском, и единственный способ получить их — это продолжать оценочное интервью. Психиатр располагает ограниченным временем для получения данных. Иногда принимается сознательное решение “спровоцировать” пациента проявить необходимые и предполагаемые симптомы во время оценки. С помощью такой уловки психиатры на самом деле выявляют доказательства риска.

Наблюдайте, ждите, а там видно будет

По сравнению с получением данных в результате оценки, когда психиатр пытается спровоцировать пациента и получить данные о риске в ходе реальной оценки, стратегия “наблюдайте, ждите, а там видно будет” предусматривает более долгосрочный подход к разрешению неопределенности. Поэтому она выходит за рамки оценочного интервью. Эта стратегия применяется в тех случаях, когда психиатры не уверены в природе и/или в степени тяжести болезни, в связанном с ней риске, а также когда не удалось определить возможное направление риска. Необходимо дополнительное время, чтобы определиться с этими проблемами, поэтому принятие решения откладывают в надежде, что удастся получить больше информации о природе болезни и траекториях риска. Наша цель — не избегать необходимости принимать решение, а принять его позже, получив больше информации о риске. В течение периода ожидания предпринимаются альтернативные попытки ограничить риск, идущий от пациента, кроме того, риск контролируется по мере его возникновения. Этого можно достичь, например, обеспечивая дополнительную поддержку пациента на дому, предпринимая в его доме меры, уменьшающие риск, или гарантируя ему тщательное наблюдение.

Стратегию “наблюдай, жди, а там видно будет” можно применять только при определенных условиях: не должно быть прямого риска, необходимо принять меры, ограничивающие риск, и пациент должен быть согласен на эти вмешательства. Это может продолжаться до тех пор, пока пациент продолжает сотрудничать и пока осуществляется вмешательство для эффективного ограничения риска. Дополнительное время и мониторинг, обеспечиваемые этой стратегией, позволяют “обезопасить” риск.

Компромисс, достигаемый в результате обсуждения

Если существует неопределенность по поводу возможной эффективности выбранного варианта ограничения риска, например принудительного лечения, может быть полезен компромисс, достигаемый в результате обсуждения. При таком подходе пациенты должны быть способны участвовать в так называемом вербальном контакте. Нередко с пациентом складываются хорошие отношения, и чтобы не нарушить их, в процессе обсуждения согласовывается компромиссное решение. Характер этого компромисса варьируется, но может включать согласие пациентов добровольно поступить в больницу (если их не госпитализировали принудительно) или чаще контактировать со службами. Эту стратегию можно применять только в том случае, если характер риска не представляет угрозы для жизни, не направлен на других людей и не кажется непосредственным.

Допускать срыв

Эта стратегия чаще всего применяется при подозрении на такой характер риска, который требует принудительной госпитализации, но при этом существует оправдательная неопределенность из-за сомнений в этой оценке у другого специалиста. Если не удалось убедить другого специалиста в необходимости принудительной госпитализации, надо отступить, позволив ситуации (т. е. риску) развиваться своим курсом. Например, пациенты, подозреваемые в неискреннем сотрудничестве, могут отказываться контактировать или по мере ухудшения клинического состояния могут проявляться скрытые симптомы. Стратегия “допускать срыв” обычно возможна только в том случае, если предполагаемый результат риска находится в приемлемых границах (т. е. риск обратим и не направлен на других людей). Эта стратегия позволяет переносить ответственность за потенциально опасное поведение пациента на другого специалиста.

Кроме того, эта стратегия может применяться в случае терапевтической неопределенности, т. е. когда возникают сомнения по поводу возможности сотрудничества с пациентом. Там, где есть сомнение в искренней готовности пациента к неформальному сотрудничеству, применяется стратегия “позволить” ему “срыв”, таким образом, получая подтверждение “несотрудничества”, необходимое для оправдания клинического решения.

Значение для клинической практики

Целесообразно рассмотреть, как можно было бы применять более систематический подход к неопределенности при оценке риска, характеризующей психиатрическую практику и научные исследования.

(Не)определенность как особенность оценки риска

На основании результатов исследования и знаний, полученных по другим дисциплинам, и совсем недавно по самой психиатрии, можно сказать, что понятие (не)определенности следует рассматривать как основную особенность оценки риска в психиатрии. Как мы уже обсуждали, очевидно, что психиатры испытывают множество типов неопределенности (вставка 1). К тому же эта неопределенность не является ситуацией выбора “или/или”, как это подразумевается в научной литературе; скорее это многоаспектный феномен, который необходимо понимать как таковой, если мы хотим постичь процесс принятия решения по клиническому риску.

Стратегическое управление неопределенностью

Еще один аргумент относится к идентификации стратегий, которые психиатры сами применяют по отношению к неопределенности. В этих стратегиях делается акцент на том, что оценка риска психиатрами обычно требует некоего решения результата. В конце оценки предполагается принять клиническое решение не только по поводу природы риска, но и решить, каким образом управлять риском. Поэтому оценка риска неизбежно связана с решением, как действовать. На самом деле некоторые даже полагают, что мы не должны вообще ссылаться на понятие оценки риска, а должна сосредоточиваться на “принятии наилучшего решения” (Dowie, 1990: p. 28). По-видимому, в клинической практике мы должны принимать решения об использовании одной или нескольких стратегий для разрешения неопределенностей.

Заслуживает внимания и активная роль психиатров в процессе оценки риска. Мы увидели, как в коммерческой литературе проводят границу между пассивной и активной реакциями на неопределенность при оценке риска (Kindler, 1990). Все описанные выше стратегии относятся к активной категории. Даже если некоторые из них, например “наблюдайте, ждите, а там видно будет”, могут на первый взгляд казаться пассивными, в действительности они всегда предполагают какое-то действие, например организацию дополнительной поддержки или наблюдение за больными. Также достойно внимания и то, что эти стратегии, по-видимому, имеют цели, подобные тем, которые используются в бизнесе. Они также направлены на то, чтобы выиграть время, получить информацию, контроль и разделить риск (вставка 3).


Вставка 3. Стратегии, применяемые по отношению к неопределенности при оценке риска

Выиграть время.

Получить информацию.

Получить контроль.

Разделить риск.

(MacCrimmon & Wehrung, 1986; Kindler, 1990)


Является ли реакцией психиатров на неопределенность при оценке риска выбор осторожного и “не расположенного к риску” подхода? На одном уровне, казалось бы, они не совсем уходят от риска, не обязательно прибегают к принудительной госпитализации пациентов, когда, например, сталкиваются с неопределенностью. Скорее, они применяют различные стратегии, чтобы уменьшить степень неопределенности. Это означает, что психиатры готовы допускать некоторый риск, пытаясь справиться со своими неопределенностями. Можно сказать, что, применяя эти стратегии, врачи идут на некоторое (частичное) “принятие риска” (Ramon, 2005). Это признак хорошей психиатрической практики (Hollo-way, 1997). Применяемые психиатрами стратегии имеют сходство с идеей принятия риска, поддерживаемой Carson (1990, 1997), который с правовой точки зрения утверждает, что концепция принятия риска подходит больше, чем традиционно узкие концепции риска, сосредоточивающиеся лишь на отдельных решениях в особые моменты времени. Скорее, принятие риска относится к “многостадийному процессу, открытому для определенного уровня управления” (Carson, 1997: p. 305).

Принятие рисков и ответственность: значение данных

Вопрос ответственности — это критический анализ, лежащий в основе стратегий, позволяющих справляться с неопределенностями при оценке риска. Многие не-определенности, с которыми сталкиваются психиатры, концентрируются на том, является ли природа доступных данных достаточной и подходящей для “защитимого” решения, т. е. такого, которое можно было бы защитить в свете возможных расследований или споров. Следовательно, многие из применяемых стратегий направлены на получение данных, необходимых для принятия подобного решения. По сути, они выполняют важную функцию — установление ответственности. В то время как стратегии, описанные в обычной литературе по оценке риска, опускают проблему ответственности, в клинической практике многие стратегии предусматривают определение и обсуждение вопросов ответственности. Можно утверждать, что психиатры на практике принимают подход “определение ответственности” для уменьшения неопределенности. Возможно, в литературе это официально не признано, но это существует на практике и поэтому заслуживает рассмотрения в теоретических работах по оценке риска.

Значение для исследовательской работы, профессионального обучения и клинической практики

С учетом результатов исследований одна из главных методологических проблем, на которую ссылаются в работах по прогнозированию риска в психиатрии, следующая: точность прогнозов в отношении риска часто не достигается из-за того, что врачи, ответственные за подобных пациентов, обычно реагируют на этот риск. Традиционно реакция психиатров на предполагаемый риск или неизвестна исследователям, изучающим прогноз риска, или же они игнорируют ее. Однако чтобы рассмотреть эту проблему, исследователи могли бы включить применяемые психиатрами стратегии в исследования по изучению прогноза риска и проанализировать связи с результатами.

Неопределенность и оценка рисков также имеют большое значение для психиатрической практики. Если факты свидетельствуют о том, что некоторые формы неопределенности возникают в контексте недостаточной или неадекватной информации, тогда существует потребность в надежной и значимой информации, которая доступна для психиатров, оценивающих риск. Делается большой упор на историю риска, но разнотипный характер неопределенностей, с которыми сталкиваются психиатры, позволяет увидеть, что необходимо получить больше информации (вставка 4). Например, психиатры должны также знать о болезни пациента: детали диагноза, прогноз, типичную степень тяжести его болезни и обусловленное ею опасное поведение; установленную связь между болезнью и опасным поведением, реакцию пациента на терапевтическое вмешательство; отношение пациента к лечению в прошлом. Такая информация должна быть подготовлена и доступна специалисту, осуществляющему оценку, независимо от времени или места ее проведения. Ответственные за организацию психиатрических служб должны знать эти требования и приспосабливать соответственно истории болезни пациентов и другие электронные источники информации, например больничные системы информации о пациентах. Большая координация информации на местах и в службах, как на местном, так и на государственном уровне, поможет уменьшить неопределенность, с которой сталкиваются психиатры в процессе оценки риска.


Вставка 4. Информация о болезни пациента, которая может минимизировать неопределеность при оценке риска

Подробные данные о диагнозе.

Вероятный прогноз течения болезни.

Типичная степень тяжести болезни и сопутствующее опасное поведение.

Известные связи между болезнью индивида и опасностью его поведения.

Реакция индивида на терапевтические вмешательства в прошлом.

Отношение индивида к таким вмешательствам в прошлом.


И наконец, формы неопределенности, с которыми психиатры сталкиваются в процессе оценки риска, можно использовать в учебных программах с тем, чтобы помочь справляться с “типичными” пограничными ситуациями. Некоторые стратегии по уменьшению неопределенности обычно предполагают знания и навыки, которые не рассматриваются как часть обычного обучения. Если же известно, что такие методы широко используются психиатрами при оценке риска в клинической практике, то и обучение должно быть соответственно приспособлено для этой цели.

Декларация интересов

Изучение оценки риска психиатрами и принятия решения о принудительной госпитализации первоначально финансировалось NHS Executive West Midlands по схеме Locally Organised Research.

ЛИТЕРАТУРА

Alberg, C., Hatfield, B. & Huxley, P. (1996) Learning Materials on Mental Health: Risk Assessment. University of Man-chester.

Bean, P. (1979) Psychiatrists’ assessments of mental illness. A comparison of some aspects of Thomas Scheff’s approach to labelling theory. British Journal of Psychiatry, 135, 122–128.

Bristow, M. (2001) The limits of responsibility. Never mind stigma – it is unlimited liability that is harming the profession. Psychiatric Bulletin, 25, 412–413.

Buchanan, A. (1999) Risk and dangerousness. Psychological Medicine, 29, 465–473.

Bursztajn, H. J., Feinbloom, R. I., Hamm, R. M., et al (1990) Medical Choices, Medical Chances. How Patients, Families and Physicians Can Cope with Uncertainty. Routledge.

Carson, D. (1990) Risk taking in mental disorder. In Risk Taking in Mental Disorder: Analyses, Policies and Practical Strategies (ed. D. Carson). SLE Publications.

Carson, D. (1997) Good enough. International Review of Psychiatry, 9, 303–308.

Coid, J. W. & Cordess, C. (1992) Compulsory admission of dangerous psychopaths. Psychiatrists are damned if they do and damned if they don’t. BMJ, 304, 1581–1582.

Davison, S. (1997) Risk assessment and management – a busy practitioner’s perspective. International Review of Psychiatry, 9, 201–206.

Dixon, M. (2006) Risk Assessment for Compulsory Detention under the Mental Health Act (1983): A Grounded Analysis of Psychiatrists’ Perspectives (PhD Thesis). University of Central England.

Dowie, J. (1990) Clinical decision-making: risk is a dangerous word and hubris is a sin. In Risk Taking in Mental Disorder: Analyses, Policies and Practical Strategies (ed. D. Carson). SLE Publications.

Duggan, C. (1997) Introduction: Assessing risk in the mentally disordered. British Journal of Psychiatry, 170 (suppl. 32), 1–3.

Giddens, A. (1999) Runaway World. Reith Lectures 1999. Lecture 2: Risk. BBC. http://www.bbc.co.uk/radio4/reith1999/lec-ture2.shtml

Grounds, A. (1995) Risk assessment and management in clinical context. In Psychiatric Patient Violence – Risk and Response (ed. J. Crichton). Duckworth.

Grove, W. M. & Meehl, P. E. (1996) Comparative efficiency of informal (subjective, impressionistic) and formal (mecha-nical, algorithmic) prediction procedures. The clinical–statistical controversy. Psychology, Public Policy and Law, 2, 293–323.

Gunn, J. (1993) Dangerousness. In Forensic Psychiatry: Clinical, Legal and Ethical Issues (eds J. Gunn & P. J. Taylor). Butterworth–Heinemann.

Holbrook, J. (2003) The criminalisation of fatal medical mistakes. A social intolerance of medical mistakes has caused them to be criminalised. BMJ, 327, 1118–1119.

Holloway, F. (1997) The assessment and management of risk in psychiatry: can we do better? Psychiatric Bulletin, 21, 283–285.

Holloway, F. (1998) Reading about: Risk assessment. British Journal of Psychiatry, 173, 540–543.

Janis, I. L. & Mann, L. (1977) Decision Making: A Psychological Analysis of Conflict, Choice and Commitment. Free Press.

Kapur, N. (2000) Evaluating risks. Advances in Psychiatric Treatment, 6, 399–406.

Kindler, S. (1990) Risk Taking: A Guide for Decision Makers. Crisp Publications.

Klinke, A. & Renn, O. (2002) A new approach to risk evaluation and management: risk-based, precaution-based, and disco-urse-based strategies. Risk Analysis, 22, 1071–1094.

Lipsedge, M. (2001) Risk management in psychiatry. In Clinical Risk Management: Enhancing Patient Safety (ed. C. Vincent). BMJ Publishing.

Lodge, G. J. (1997) Assessing risk of violent behaviour. Psychi-atric Bulletin, 21, 703–706.

MacCrimmon, K. R. & Wehrung, D. A (1986) Taking Risks: The Management of Uncertainty. Free Press.

McGrath, M. & Oyebode, F. (2002) Qualitative analysis of recommendations in 79 Inquiries after homicide committed by persons with mental illness. Journal of Mental Health Law, 8 (December), 262–282.

Monahan, J., Steadman, H. J., Robbins, P. C., et al (2000) Developing a clinically useful actuarial tool for assessing violence risk. British Journal of Psychiatry, 176, 312–319.

Moore, B. (1996) Risk Assessment: A Practitioner’s Guide to Predicting Harmful Behaviour. Whiting & Birch.

Mosleh, A. & Bier, V. M. (1996) Uncertainty about probability. A reconciliation with the subjectivist viewpoint. IEEE Trans-actions on Systems, Man and Cybernetics Part A – Systems and Humans, 26 , 303–310.

O’Rourke, M. M., Hammond, S. M. & Davies, E. J. (1997) Risk assessment and risk management: the way forward. Psychiatric Care, 4, 104–106.

Passmore, K. & Leung, W. C. (2002) Defensive practice among psychiatrists: a questionnaire survey. Postgraduate Medical Journal, 78, 671–673.

Perhac, R. M. (1996) Does risk aversion make a case for conservatism? Risk: Health, Safety and Environment, 7, 297–304. http://www.fplc.edu/risk/vol7/fall/perhac.htm

Pollock, N., McBain, I. & Webster, C. D. (1989) Clinical decision making and the assessment of dangerousness. In Clinical Approaches to Violence (eds K. Howells & C. R. Hollin). John Wiley & Sons.

Rabinowitz, J. & Garelik, W. R. (1999) Accuracy and confidence in clinical assessment of psychiatric inpatients’ risk of violence. International Journal of Law and Psychiatry, 22, 99–106.

Ramon, S. (2005) Approaches to risk in mental health. In Social Perspectives in Mental Health. Developing Social Models to Understand and Work with Mental Distress (ed. J. Tew). Jessica Kingsley.

Rissmiller, D. J., Hogate, P. M., August, D., et al (1994) Commitment decisions: identification of indeterminate cases. Crisis, 15, 110–115.

Royal College of Psychiatrists (1996) Assessment and Clinical Management of Risk of Harm to Other People (Council Report CR53). Royal College of Psychiatrists.

Stein, W. M. (2002) The use of discharge risk assessment tools in general psychiatric services in the UK. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, 713–724.

Van Asselt, M. B. A. (2000) Perspectives on Uncertainty and Risk: The PRIIMA Approach to Decision Support. Kluwer Aca-demic.

Vinestock, M. D. (1996) Risk assessment. ‘A word to the wise’? Advances in Psychiatric Treatment, 2, 3–10.

Webster, C. D., Menzies, R. J. & Jackson, M. A. (1982) Clinical Assessment before Trial: Legal Issues and Mental Disorder. Butterworth.

Williams, R. (1999) Managing mental health care: risk and evidence-based practice. Current Opinion in Psychiatry, 12, 385–391.

Yates, J. F. & Stone, E. R. (1992) Risk appraisal. In Risk-Taking Behavior (ed. Y. F. Yates). John Wiley & Sons.

 

Вопросы с множественным выбором

1. Темы, лежащие в основе случаев, которые вызывают разногласия среди психиатров относительно риска:

а) пациенты с расстройством личности;

б) умственно отсталые пациенты, отказывающиеся от жизненно важного лечения;

в) пациенты с психозом;

г) пациенты из этнических меньшинств;

д) пациенты с психическим расстройством, но принимающие лечение.

2. Модель управления риском в бизнесе (REACT — методика оценки и контроля надежности) включает все из приведенного ниже, за исключением:

а) распознавание и структурирование риска;

б) оценка ситуации, связанной с риском;

в) корректирование риска;

г) выбор альтернативы;

д) прекращение действия риска.

3. Типы неопределенности, с которыми сталкиваются психиатры во время оценки риска:

а) доказательная неопределенность;

б) неопределенность оценки;

в) коммуникативная неопределенность;

г) неопределенность, связанная с пониманием;

д) неопределенность, связанная мнением официального лица.

4. Стратегии, принимаемые психиатрами в контексте неопределенности, включают все из приведенного ниже, за исключением:

а) консультация с другими специалистами;

б) компромисс, достигаемый в результате обсуждения;

в) “наблюдайте, ждите, а там видно будет”;

г) согласованная в ходе обсуждения конфронтация;

д) контроль и ограничение риска.

5. Оправдательная неопределенность возникает, когда:

а) психиатры не уверены в своей компетентности;

б) существует уверенность, что клинические данные дают право принять решение о принудительной госпитализации;

в) интерпретация событий противоречивая;

г) медицинская модель как средство оправдания не подходит;

д) клинические данные ненадежные.

Ответы на вопросы с множественным выбором

 1   2   3    4   5 

аВ аН аВ аН  аН
бН бН бН бН  бН
вН вН вН вН  вВ
гН  гН  гН гВ   гН
дН дВ дН дН  дН

В — верно. Н — неверно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.