Вып. 31, год 2007

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Psychiatric Bulletin 2006; 30: 51–55

Стремление к основанной на доказательствах практике назначения лекарственных препаратов 
в местной службе психиатрической помощи
Marian Moran, Bangaru Raju, Jean Saunders и David Meagher
Адрес для корреспонденции: David Meagher, Department of Adult Psychiatry, Midwestern Regional Hospital, Limerick, Ireland.
Е-mail: meaghermob@eircom.net

Achieving evidence-based prescribing practice in an adult community mental health service
© 2006 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Marian Moran — психиатр-консультант, Clare Mental Health Services, Ennis, County Clare. Bangaru Raju — психиатр-консультант, James Connolly Memorial Hospital, Blanchardstown, Dublin. Jean Saunders — психиатр-консультант, Department of Biostatistics, University of Limerick. David Meagher — психиатр-консультант и куратор клинических исследований.

Декларация интересов. Нет.

Цели и метод

При назначении лекарственных препаратов в повседневной практике специалисты нередко отклоняются от стандартов, описанных в методических рекомендациях, основанных на доказательствах. В предыдущей статье сравнивалась практика назначения лекарственных средств во внебольничной психиатрической службе с положениями методических рекомендаций, основанных на доказательствах, при этом были выявлены факторы, связанные с назначением субоптимального лечения. В этом исследовании мы описываем влияние многостороннего вмешательства на практику назначения лекарственных препаратов. Показатель шкалы качества назначения лекарственных препаратов получали, учитывая шесть основных аспектов назначения лекарственных препаратов при первоначальной оценке и повторно через год после вмешательства, нацеленного на устранение практики назначения субоптимального лечения.

Результаты

В обеих стадиях исследования участвовали все 264 пациента, следовательно, применявшееся вмешательство имело отношение ко всем его участникам. В этой популяции показатели шкалы для оценки качества назначения лекарственных препаратов были значимо ниже во время катамнестического исследования (0,96 против 0,67, P < 0,001). Более качественную практику назначения лекарственных препаратов прогнозировало получение дополнительной поддерживающей помощи, например управление тревогой (P = 0,003).

Аналогично, средние показатели шкалы для оценки качества назначения лекарственных препаратов существенно снижались, если всю группу пациентов рассматривали в каждый момент обследования (0,75 в 2001 и 0,52 в 2002 году). Эти результаты свидетельствуют о сокращении количества случаев как первоначального, так и дальнейшего назначения субоптимальной лекарственной терапии.

Клиническое значение

Качество назначения лекарственных препаратов в реальных условиях можно улучшить с помощью вмешательств, которые нацелены на многие аспекты деятельности службы. Проведение различных видов поддерживающих мероприятий — главный фактор улучшения практики назначения лекарственных средств.

Введение

Методические рекомендации по оптимальному использованию психотропных препаратов широкодоступны, однако назначение их в реальных условиях обычно отличается от предлагаемых стандартов (Wilkie et al, 2001; Harrington et al, 2002; Lelliott et al, 2002). Полипрагмазия, применение высоких доз антипсихотических препаратов, а также поддерживающее лечение бензодиазепинами или антихолинергическими веществами не имеют надежной доказательной базы и могут вызывать серьезные неблагоприятные эффекты (Mackay, 1994; Marken et al, 1996; British Medical Association & Royal Pharmaceutical Society, 2002; Taylor et al, 2003). Этот разрыв между данными, полученными в строго контролируемых научных испытаниях доказательной медицины, и реальными условиями повседневной практики вышел на первый план для научных исследований.

Внедрение согласованных методических рекомендаций по назначению лекарственных препаратов отстаивается как эффективный путь к гарантированию качества лекарственной терапии тяжелых психических расстройств (Steele et al, 2000; Taylor et al, 2000), однако автор другого исследования указывает, что в реальных условиях трудно достигнуть изменений в практике (Bauer, 2002). Успешная реализация методических рекомендаций обычно происходит там, где изменения поддерживаются многосторонними вмешательствами, предусматривающими образовательные занятия, механизмы обратной связи и дополнительное или измененное использование существующих ресурсов (Thomson-O’Brien et al, 2000; Elliot et al, 2001; Bauer, 2002). О более оптимальном назначении лекарственных препаратов сообщала специализированная служба контроля назначения антипсихотических препаратов (Stone et al, 2002), однако проводилось очень мало исследований применимости основанных на доказательствах стандартов назначения лекарственных препаратов в повседневных условиях.

В ранее проводившихся поперечных исследованиях установлена частота шести основных сфер назначения субоптимальной лекарственной терапии в типичной психиатрической внебольничной службе (вставка 1); возраст, получение антипсихотических препаратов внутримышечно, а также уровень контактов с психиатрами-консультантами — предикторы качества назначения лекарственных препаратов (Meagher & Moran, 2003). В этом исследовании описывается влияние многокомпонентного вмешательства на качество назначения лекарственных препаратов в этой службе.


Вставка 1. Пункты шкалы для оценки качества назначения лекарственных препаратов (Prescri-bing Practice Quality — PPQ) и подсчитывание баллов

Полипрагмазия, т. е. применение двух веществ одного и того же класса.

Прием тиоридазина.

Применение антипсихотических препаратов в высоких дозах, т. е. суммарная доза в хлорпромазиновом эквиваленте превышает
1 г/день.

Поддерживающее лечение бензодиазепинами.

Поддерживающее лечение снотворными.

Регулярное применение антихолинергического препарата.


Один балл при наличии пункта; размах показателя (в баллах) 0–6; более высокие показатели свидетельствуют о менее оптимальном назначении лекарственных препаратов.

Метод

Психиатрическая служба юго-восточного Limerick при дневном стационаре Святой Анны оказывает психиатрическую помощь городскому и сельскому населению численностью 46000 человек в городе и графстве Limerick. Общая многопрофильная бригада работает от местного дневного стационара, применяющего типичный спектр психологической и фармакологической терапии.

Первоначальная оценка

В 2001 году в течение трех дней все свободно доступные архивные истории болезни пациентов оценивались в отношении демографических показателей, анамнестических сведений о контактах со службой и текущего лечения (включая лекарственную терапию и контакт с членами многопрофильной бригады). Консультант или старший ординатор устанавливал клинические диагнозы в соответствии с критериями МКБ–10 (World Health Organization, 1993).

Оценка практики назначения лекарственных препаратов

Качество практики назначения лекарственных препаратов в службе сравнивали со стандартами, описанными в Psychotropic Drug Directory (Bazire, 2001) и в Методических рекомендациях Maudsley 2001 по назначению лекарственных препаратов (Taylor et al, 2001). Оценивались шесть типов назначения субоптимальной лекарственной терапии (отсутствует — 0, присутствует — 1) с целью получить показатель качества назначения лекарственных препаратов так, чтобы более высокие показатели (в баллах) отражали менее рациональную практику их назначения (вставка 1). Пациентов изучали во время проведения лечения, если им регулярно назначали препарат во время проверки или они принимали его по требованию дольше двух из четырех пред-
шествующих недель. Хлорпромазиновые эквиваленты (Centorrino et al, 2002) определялись согласно принятым критериям. Считали, что суммарный показатель качества назначения лекарственных препаратов указывает на общее качество их назначения, кроме того, оценивалась его связь с другими аспектами пользования службой.

Оценка во время катамнестического исследования

Все доступные архивные истории болезни повторно оценивались через год после реализации многокомпонентного вмешательства, которое включало методические рекомендации по устранению практики назначения субоптимальной лекарственной терапии (вставки 2 и 3).


Вставка 2. Многокомпонентное вмешательство для устранения практики назначения субоптимальной лекарственной терапии

Основанные на доказательствах методические рекомендации были согласованы путем консенсуса и разработаны на основе Методических рекомендаций Maudsley 2001 по назначению лекарственных препаратов (вставка 3).

Специальные сеансы (психообразовательные и по управлению тревогой) проводились для того, чтобы поддерживать изменения, особенно для пациентов, получающих поддерживающую бензодиазепиновую терапию.

Еженедельные совещания членов многопрофильной бригады проводились с целью регулярно акцентировать внимание на значимости внедрения стандартов, используя примеры случаев заболеваний, объясняющие, как именно следует применять протоколы.


Статистический анализ

Статистические анализы проводились с использованием версии 10 статистического пакета для социальных наук (Statistical Package for the Social Sciences — SPSS) для Windows. Изменения показателей качества практики назначения лекарственных препаратов (ненормальные данные) рассчитывались с помощью критериев знаковых рангов Wilcoxon. Предикторы улучшенного показателя качества практики назначения лекарственных препаратов определялись с помощью логистического регрессионного анализа.

Результаты

Демографические данные

В течение года общее количество пациентов у врача существенно сократилось благодаря политике активного последующего наблюдения лиц, не посещающих дневной стационар, при этом выписка осуществлялась как положено. Диагностические и демографические характеристики общей популяции в каждый момент оценки приведены в табл. 1. Все пациенты (264) посещали дневной стационар в оба момента оценки, следовательно, они были охвачены вмешательством. Эта “когорта вмешательства” контактировала со службой дольше (средняя длительность 10,6 года), при этом отмечалась высокая частота случаев тяжелого психического заболевания (56%) и применения психотропных препаратов (94%).


Вставка 3. Методические рекомендации по устранению практики субоптимального назначения лекарственных препаратов

Следует избегать применения антипсихотических препаратов в высоких дозах (больше
1 г/день в хлорпромазиновом эквиваленте), если нет конкретных данных, указывающих на их пользу для пациента, и даже если таковые есть, необходимо регулярно анализировать полезность такой дозировки.

Полипрагмазии, т. е. применения двух веществ одного и того же класса, следует избегать, за исключением случаев, когда есть либо база данных, поддерживающая такую практику (например, комбинация стабилизаторов настроения), либо доказательства конкретной пользы для пациента.

В начале лечения антипсихотическими препаратами не следует назначать тиоридазин. Пациентов, которые уже получают этот препарат, необходимо информировать о новых данных относительно применения и побуждать принять участие в программе отмены его. Пациенты, которые не желают отказываться от тиоридазина или имеют специфическую реакцию на этот препарат, должны проходить электрокардиографическое исследование и проверять концентрацию калия в сыворотке крови не реже двух раз в год.

Поддерживающие антихолинергические препараты могут понадобиться некоторым пациентам, принимающим антипсихотические препараты, но большинство можно оптимально лечить, не прибегая к их регулярному применению.

Пациентов, получающих антихолинергические препараты, следует информировать о неблагоприятных побочных эффектах этих средств и побуждать сокращать и(или) пытаться прекратить их применение. Пациентам, получающим депонированные формы антипсихотических препаратов, у которых раньше наблюдались выраженные побочные эффекты, следует предоставить право свести прием антихолинергических препаратов до первых пяти–семи дней после введения депо-препаратов.

Пациентов важно просвещать относительно проблем, связанных с приемом производных бензодиазепина, и необходимости сводить к минимуму их прием. Лиц с расстройствами сна следует информировать о нефармакологических методах улучшения качества сна (например, избегание кофеина, физических упражнений). Снотворные необходимо использовать только в тяжелых случаях, отдавая предпочтение препаратам с более низкой способностью вызывать к себе пристрастие. Всех пациентов, принимающих бензодиазепины, следует побуждать к постепенной отмене их и предлагать поддержку, проводя сеансы по устранению тревоги и(или) поддерживающего психологического консультирования.


Таблица 1. Клинические характеристики лиц, обращавшихся в дневной стационар больницы Святой Анны в 2001 и 2002 гг.

Особенности назначения лекарственных препаратов

При первоначальной оценке у 232 пациентов (46% из них принимали психотропные препараты) выявлен как минимум один субоптимальный аспект назначения препарата. Во время катамнестического обследования у 139 пациентов (38% из тех, кто принимал психотропные препараты) отмечался минимум один субоптимальный аспект назначения лекарственного препарата. В “когорте вмешательства” за период катамнестического наблюдения количество пациентов с субоптимальной практикой назначения лекарственных препаратов сократилось со 155 (59%) до 120 (45%). Аналогично, средние показатели шкалы для оценки качества назначения лекарственных препаратов существенно снизились как у посещающих дневной стационар в целом в каждый момент обследования (с 0,75 в 2001 до 0,52 в 2002), так и в “когорте вмешательства” (с 0,96 в 2001 до 0,67 в 2002). Среднее снижение показателя в “когорте вмешательства” составило 0,28 балла. Во время второй оценки в 2002 году показатели шкалы для оценки качества назначения лекарственных препаратов уменьшились как в популяции в целом, так и в “когорте вмешательства” (P = 0,0005), указывая на сокращение количества случаев практики назначения субоптимальной лекарственной терапии как в начале лечения, так и в дальнейшем.

Специфические аспекты практики назначения лекарственных препаратов

Изменения шести аспектов практики назначения лекарственных препаратов отражены в табл. 2. У пациентов, которые продолжали контактировать с дневным стационаром в период применения вмешательства, показатели полной реализации методических рекомендаций по прекращению практики субоптимального лечения были такими: получение тиоридазина (89%), полипрагмазия (47%), применение высоких доз антипсихотических препаратов (40%), поддерживающее лечение производными бензодиазепина (38%), снотворными (35%) и антихолинергическими препаратами (30%). Кроме того, многим пациентам, хотя они и продолжали принимать производравление тревогой), почти в четыре раза чаще улучшалось качество назначения лекарственных препаратов.

Таблица 2. Особенности назначения лекарственных препаратов в 2001 и 2002 годах

Обсуждение

Выводы этого исследования по изучению качества назначения лекарственных препаратов в интенсивно работающей многопрофильной психиатрической службе совпадают с выводами исследований в других центрах и свидетельствуют о том, что практика назначения лекарственных препаратов часто отклоняется от положений методических рекомендаций, основанных на доказательствах (Harrington et al, 2002; Lelliott et al, 2002). В любое время от трети до половины пациентов, посещающих дневной психиатрический стационар больницы Святой Анны, имели в назначениях лекарственных препаратов не менее одного аспекта, не соответствующего предлагаемым методическим рекомендациям. Такая практика может отражать бездоказательные стратегии назначения лекарственных препаратов, но чаще она связана с пробелами в образовании или с другими ограничениями (Taylor, 2002).

Прекращение применения тиоридазина и полипрагмазии легче всего осуществлялось с помощью этой программы. Показатели применения бензодиазепинов изменились в меньшей степени, частично из-за высокого показателя выбывания среди участников группы, получающих эти препараты, но также из-за нежелания этих пациентов участвовать в программах снижения доз, которое отмечалось в других исследованиях (Oude Voshaar et al, 2003). Недавние публикации о прекращении применения тиоридазина у лиц с нарушенной способностью к научению (Matthews & Weston, 2003) указывают на неблагоприятные побочные эффекты более чем у половины индивидов. Хотя мы не проводили количественную оценку подобных явлений, обнадеживает то, что большинство пациентов успешно прекратили принимать тиоридазин (89%), при этом только четверо продолжали лечение этим препаратом из-за явной специфической терапевтической реакции на него (n = 2) и отказа их отменить препарат (n = 2).

Внедрение четких стандартов назначения лекарственных препаратов может повысить качество назначения их (Steele et al, 2000; Taylor et al, 2000), но одно только образование обычно дает лишь незначительное и преходящее повышение качества (Eagles et al, 2000; Bauer, 2002). Выявление случаев назначения субоптимальной лекарственной терапии наряду с четкими методическими рекомендациями относительно того, каким образом можно достигнуть улучшения этой работы, полезно для молодых врачей, которым недостает знаний о хорошей практике. Более того, учитывая, что на решения о назначении лекарственных препаратов нередко в значительной степени влияют установки сестринского персонала и родственников, четкие правила, согласованные путем консенсуса и поддерживаемые членами многопрофильной бригады, повышают вероятность приверженности качественной работе. Кроме того, регулярная проверка лекарственных назначений является сдерживающим средством для возобновления плохой практики. Сокращение случаев назначения субоптимальной лекарственной терапии как в “когорте вмешательства”, так и среди поступающих в дневной стационар свидетельствует о том, что это вмешательство воздействовало на инициирование и продолжение такой практики.

Это исследование имеет ограничения. Отсутствие контрольной группы не исключает возможности того, что отмеченные изменения могут отражать сокращение в сторону нормы исходя из высокой исходной частоты случаев назначения субоптимальной лекарственной терапии. Однако исходные показатели применения высоких доз антипсихотических препаратов и полипрагмазии несколько ниже, чем сообщаемые в других исследованиях (Lelliot et al, 2002). Кроме того, эти субоптимальные лекарственные назначения обычно прочно укореняются, особенно среди тех, кто пользуется помощью психиатрического учреждения в течение длительного времени, и вряд ли они устранятся без мощного вмешательства. Интересно, что оказание поддержки со стороны специалистов разного профиля с целью облегчить изменения в лекарственной терапии прогнозировало сокращение частоты случаев субоптимальной лекарственной терапии, но пока что неясно, в какой степени разные компоненты комбинированного вмешательства взаимодействуют, облегчая изменения. Результаты исследований показывают, что образовательные вмешательства или распространение методических рекомендаций в отдельности незначительно влияют на качество лекарственных назначений. Многокомпонентные вмешательства, которые предусматривают реорганизацию или размещение дополнительных ресурсов, а также предлагают другие варианты вместо практики субоптимальной терапии, чаще способствуют положительным изменениям (Bauer, 2002).

Это было одногодичное катамнестическое исследование, однако краткосрочные благоприятные результаты могут не выдерживать испытания временем (Lin et al, 1997), особенно когда вмешательство или отдельные его компоненты с течением времени прекращаются. Тем не менее обнадеживает то, что в этом исследовании по изучению типичной внебольничной психиатрической службы с высоким оборотом койки качество назначения лекарственных препаратов улучшилось как в “когорте вмешательства”, так и в общей группе, в которую входили многие новые пациенты. Это свидетельствует о том, что более качественное назначение лекарственной терапии — это процесс, сравнительно независимый от длительности обслуживания.

И наконец, это исследование является типичным среди большинства исследований вмешательства, нацеленного на улучшение качества лекарственных назначений в медицинских учреждениях, в том, что оно не включает специфическую количественную оценку клинического исхода, а скорее допускает, что соблюдение основанных на доказательствах методических рекомендаций даст более благоприятные исходы. Thomson-O’Brien и коллеги (2000) провели обзор 37 исследований по изучению влияния проверки и обратной связи на практику назначения лекарственных препаратов и установили, что менее чем четверть включали количественные оценки исходов у пациентов, которые подтверждали полученные данные. Повышенная приверженность основанной на доказательствах практике не обязательно трансформируется в более благоприятные исходы у пациентов. Bauer (2002) в обзоре 41 исследования по изучению качества соблюдения методических рекомендаций по психиатрической практике установил, что только в шести из 13 включавших количественные оценки исходов отмечалось положительное влияние. Доказательная медицина, как предполагает ее название, ограничивается наличием доказательств для того, чтобы охарактеризовать какую-либо конкретную ситуацию. Учитывая то, что многие сложные сферы врачебной деятельности остаются сравнительно неизученными, доказательная медицина не может предоставить абсолютное руководство по многим клиническим вопросам. Более того, даже там, где придерживаются методических рекомендаций по назначению лекарственных препаратов, соблюдение пациентами схемы приема препаратов никоим образом не гарантируется (Fischer & Owen, 1999). Современный основанный на доказательствах подход к распространению научных знаний базируется главным образом на метааналитических обзорах, которые более применимы к конкретным методам лечения, чем к учреждениям, контролирующим их применение. Больше исследований по изучению применимости и влияния методических рекомендаций по лечению должны обогащать информацией программы, чтобы заполнить существенный разрыв между идеальной и реальной практикой.

Выражение признательности

Мы благодарны персоналу многопрофильной бригаде больницы Святой Анны, которые содействовали сбору данных и реализации вмешательства в дневном стационаре.

ЛИТЕРАТУРА

BAUER, M. S. (2002) A review of quantitative studies of adherence to mental health clinical practice guidelines. Harvard Review of Psychiatry, 10, 138–153.

BAZIRE, S. (2001) Psychotropic Drug Directory. The Profes-sionals Pocket Handbook and Aide Memoire. Salisbury: Fivepin Ltd.

BRITISH MEDICAL ASSOCIATION & ROYAL PHARMA-CEUTICAL SOCIETY (2002) British National Formulary (43). London & Wallingford: BMJ Books & Pharmaceutical Press.

CENTORRINO, P., EAKIN, M., BAHK, W. M., et al (2002) Inpatient antipsychotic drug use in 1998, 1993 and 1989. American Journal of Psychiatry, 159, 1932–1935.

EAGLES, J. M., McCANN, I., MacLEOD, T. N., et al (2000) Lithium monitoring before and after the distribution of clinical practice guidelines. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, 349–353.

ELLIOT, R. A., WOODWARD, M. C. & OBORNE, C. A. (2001) Improving benzodiazepine prescribing for elderly hospital inpatients using audit and multidisciplinary feedback. Internal Medicine Journal, 31, 529–535.

FISCHER, E. P. & OWEN, R. R. (1999) Quality of public sector care for schizophrenia in Arkansas. Mental Health Services Research, 1, 213–221.

HARRINGTON, M., LELLIOTT, P., PATON, C., et al (2002) The results of a multicentre audit of the prescribing of antipsychotic drugs for in-patients in the UK. Psychiatric Bulletin, 26, 414–418.

LELLIOTT, P., PATON, C., HARRINGTON, M., et al (2002) The influence of patient variables on polypharmacy and combined high dose of antipsychotic drugs prescribed for in-patients. Psychiatric Bulletin, 26, 411–414.

LIN, E. H., KATON, W. J., SIMON, G. E., et al (1997) Achieving guidelines for the treatment of depression in primary care: is physician education enough? Medicine Care, 35, 831–842.

MACKAY, A. V. P. (1994) High-dose antipsychotic medication. Advances in Psychiatric Treatment, 1, 16–22.

MARKEN, P. A., STONER, S. C. & BUNKER, M. T. (1996) Anticholinergic drug abuse and misuse. CNS Drugs, 5, 190–199.

MATTHEWS, T. & WESTON, S. N. (2003) Experience of thioridazine use before and after the Committee on safety of Medicines warning. Psychiatric Bulletin, 27, 87–89.

MEAGHER, D. & MORAN, M. (2003) Suboptimal prescribing in an adult community mental health service: prevalence and determinants. Psychiatric Bulletin, 27, 266–270.

OUDE VOSHAAR, R. C., GORGELS, W. J. M. J., MOL, A. J. J., et al (2003) Tapering off long-term benzodiazepine use with or without group cognitive-behavioural therapy: three-condition, randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 182, 498–504.

STEELE, J., DUNCAN, J. & SHORT, A. (2000) An audit of antimuscarinic drug use at the State Hospital. Psychiatric Bulletin, 24, 61–64.

STONE, J., OHLSEN, R., TAYLOR, D., et al (2002) Naturalistic study of the antipsychotic medication review service at the Maudsley Hospital. Psychiatric Bulletin, 26, 291–294.

TAYLOR, D. (2002) Antipsychotic prescribing-time to review practice. Psychiatric Bulletin, 26, 401–402.

TAYLOR, D., MIR, S. & KERWIN, R. (2000) Prescribing in schizophrenia. Evaluating the effect of introducing a new treatment protocol. Psychiatric Bulletin, 24, 106–108.

TAYLOR, D., McCONNELL, D. & KERWIN, R. (2001) The Maudsley 2001 Prescribing Guidelines (6th edn). London: Martin Dunitz.

TAYLOR, D., PATON, C. & KERWIN, R. (2003) The South London and Maudsley NHS Trust 2003 Prescribing Guide-lines (7th edn). London: Martin Dunitz.

THOMSON O’BRIEN, M. A., OXMAN, A. D., HAYNES, R. B., et al (2000) Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 2. Oxford: Update Software.

WILKIE, A., PRESTON, N. & WESBY, R. (2001) High dose neuroleptics — who gives them and why? Psychiatric Bulletin, 25, 179–183.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (1993) The ICD10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva: WHO.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.