Вып. 32, год 2007

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


The British Journal of Psychiatry 2006; 188: 4–6

Тюремная медицина: этические аспекты и тождественность подходов

Luke Birmingham MD, MRCP, MRCPsych1; Simon Wilson, MB ChB, MRCPsych2 Gwen Adshead, MBBS, MRCPsych3
Адрес для корреспонденции: Luke Birmingham, Senior Lecturer in Forensic Psychiatry, University of Southampton, Ravenswood House, Knowle, Fareham, Hampshire PO17 5NA, UK. Tel: +44 (0)1329 836 000; Fax: +44 (0)1329 834780.
E-mail: l.birmingham@soton.ac.uk
Prison medicine: ethics and equivalence
© 2006 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission
Luke Birmingham MD, MRCP, MRCPsych1, University of Southampton, Ravenswood House, Fareham; Simon Wilson, MB ChB, MRCPsych2 Forensic Outreach Service, Maudsley Hospital, London; Gwen Adshead, MBBS, MRCPsych, Broadmoor Hospital, Crowthorne, UK

Принципы, которыми руководствуются в обычной медицинской практике, не отражают всей сложности реальных проблем, возникающих в местах заключения. Наверное, лучшее, что может сделать врач, работающий в тюрьме, — это признать повсеместное существование этических дилемм, постараться увидеть их и осознать связанную с ними напряженность.

Вступление

Тюремное здравоохранение в Англии и Уэльсе переживает кардинальное реформирование. Принцип, положенный в основу реформы, обеспечение заключенных стандартным медицинским обслуживанием, равноценным предусмотренному более широкой Национальной системой здравоохранения (НСЗ), является похвальным, однако не учитывает всей сложности тюремной реальности. Мы считаем, что быть заключенным не то же самое, что быть обыкновенным гражданином, и игнорирование реальных различий между заключенными и пациентами НСЗ ведет к возникновению перед тюремным медицинским персоналом сложных этических дилемм. Мы коснемся некоторых сфер, где проявляется это отличие тюремного медицинского обслуживания: доступ к медицинской помощи и распределение ресурсов НСЗ, возможность выбора у пациентов и их независимость. Многие из приведенных примеров касаются психиатрической помощи, но упомянутые дилеммы можно отнести и к общемедицинской сфере.

Доступ к медицинской помощи и распределение ресурсов НСЗ

Около пяти лет назад, когда тюремных врачей нанимало на работу Управление тюремной службы, НСЗ имела право лишать заключенных своих медицинских услуг. Однако сегодня в директивах Министерства здраво- охранения предусмотрено, что НСЗ должна обеспечивать медицинское обслуживание в тюрьмах в партнерстве с Управлением тюремной службы. Кроме того, с 2006 года организации, которым доверено первичное медицинское обслуживание, будут нести полную ответственность за предоставление этих услуг (Department of Health, 2005). Это означает, что отныне на места заключения равным образом распространяются методические рекомендации и стандарты лечения НСЗ в частности, методические рекомендации Национальной сети медицинских учреждений и Национального института здравоохранения и клинического мастерства.

Стимулом для этих изменений послужил этический принцип справедливости, особенно справедливости по отношению к людям, уязвимым с точки зрения доступа к ресурсам. В клиниках это было сформулировано как “принцип равенства”. Констатируется, что заключенные имеют право на доступ к тем же видам и стандартам ле-чения, что и любой другой потенциальный пациент НСЗ (Joint Prison Service and National Health Service Executive Working Group, 1999). Подразумевается, что заключенные живут в своем собственном сообществе. Их наказание заключается в лишении свободы. Лишение медицинского обслуживания это дополнительное наказание, налагать которое государство не имеет права.

Чрезвычайно трудно обеспечивать “равноценное медицинское обслуживание” в тюрьмах, где проблемы физического и психического здоровья — обычное явление, а медико-санитарная помощь финансируется довольно скудно. Тюремным врачам бывает нелегко обосновать назначение заключенным дорогостоящих методов лечения, вполне доступных обычным людям. Кроме того, спектр методов лечения может сужаться ввиду отсутствия возможности осуществлять или контролировать то или иное лечение в условиях тюрьмы. Тюремные врачи, оказывая заключенным первичную медицинскую помощь, часто сталкиваются с ситуациями, когда пациента следует показать специалисту, однако финансовые ограничения не позволяют направить его на консультацию и лечение за пределами тюрьмы. Кроме того, со стороны специалистов НСЗ до сих пор наблюдалось явное нежелание учреждать амбулаторные клиники для заключенных или посещать их в тюрьме.

Распределению подлежат все ресурсы здравоохранения, однако неясно, на какой основе должно строиться медицинское обслуживание заключенных. Например, специальная гепатологическая служба может отказать в лечении заключенному с гепатитом на том основании, что спрос на ее услуги превышает предложение. Оправданно ли такое решение? Какой выход существует в этом случае для заключенных?

Довольно часто тюремные врачи направляют заключенных с серьезными нарушениями в психической сфере к специалистам, работающим в НСЗ, добиваясь их перевода в больницу для прохождения курса лечения и сталкиваясь с отказом (Coid, 1999). Какова в этой ситуации ответственность тюремного психиатра, который считает необходимым стационарное лечение, но не имеет полномочий поступить вопреки решению другого специалиста? В НСЗ нет чего-то равнозначного тюремному медицинскому центру, а установленные законом права на лечение психических расстройств не применяются в тюрьме, поэтому, если пациенты отказываются от лечения, они вынуждены оставаться в тюрьме без медицинской помощи, страдая от психической болезни (Wilson, 2004). Иногда в таких случаях врач вынужден обращаться к общему праву для обоснования принудительного лечения психического расстройства без согласия пациента (Wilson & Forrester, 2002; Earthrowl et al., 2003).

Выбор и автономия пациента

Подбор врачей с соответствующей квалификацией и подготовкой для работы в местах заключения всегда был сопряжен с трудностями (Department of Health, 2001). Национальная система здравоохранения рекомендует пациентам контролировать врача, к которому они приходят на прием. У заключенных такой возможности нет. Выбор врача это особая проблема в психиатрии; в одном недавно представленном отчете о расследованиях (Norfolk, Suffolk and Cambridgeshire Strategic Health Authority, 2003) рекомендуется предоставлять всем содержащимся под стражей пациентам право проконсультироваться еще у одного специалиста по поводу своего диагноза. Как это можно организовать в условиях тюремного заключения?

Существуют и другие трудности с “выбором”, учитывая принуждение, обязательно присущее тюремному заключению. Способность давать согласие на лечение или отказываться от него редко исследуется в тюрьмах, несмотря на наличие прецедентного права, подтверждающего необходимость уважать осознанный отказ от медицинской помощи. Если дееспособный взрослый заключенный отказывается от лечения соматического заболевания, этот выбор следует уважать, даже если его последствием может стать летальный исход. Стремясь получить согласие на лечение, врач не должен сознательно или невольно ставить под угрозу автономию заключенного, оказывая на него давление. Это относится не только к решениям, касающимся медицинской помощи по поводу соматического заболевания, но и к участию в реабилитационных программах для правонарушителей, которое может определенным образом влиять на получение заключенным права на досрочное освобождение.

Вопрос получения согласия в условиях содержания под стражей достаточно сложный, и нередко высказывается мнение, что в тюрьме юридически действительное согласие вещь почти невозможная. В соответствии с общим правом при определенных обстоятельствах в тюрьме можно проводить принудительное лечение, однако полномочия, предоставляемые Законом об охране психического здоровья от 1983 года, не распространяются на это учреждение. Некоторые скажут, что это хорошо, на что другие могут возразить, что лишение заключенных с серьезными проблемами со стороны психического здоровья неотложной медицинской помощи, гарантированной законом, неэтично и противоречит принципу равенства (Wilson, 2004).

У пациентов Национальной системы здравоохранения стало больше прав для того, чтобы предопределять судьбу касающейся их информации. Принцип равенства предполагает наличие таких же прав и у заключенных. Однако при поступлении в тюрьму заключенных, как правило, не информируют о степени конфиденциальности. Многие из них (если не большинство) с огромным недоверием воспринимают обещания врачей соблюдать конфиденциальность, однако есть и такие, кто допускает возможность полного сохранения врачебной тайны.

Проблемы выбора и автономии еще больше усложняются в связи с использованием мер физического стеснения. Существуют методические рекомендации Британской медицинской ассоциации по применению мер физического стеснения в учреждениях закрытого типа (British Medical Association, 2001). В тех случаях, когда свободу действий заключенного следует ограничивать по медицинским показаниям, это решение всегда должно приниматься с обязательным участием врачей. Меры контроля и физического стеснения, применяемые для поддержания дисциплины, следует принимать в соответствии с предписанными рекомендациями (European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment, 2002), но их ни в коем случае нельзя использовать для наказания или для удобства тюремного персонала. Кто, однако, является здесь арбитром? Раньше государство использовало тюремных врачей как посредников в сфере применения наказаний: врачи решали, каких заключенных следует освобождать от тех или иных аспектов сурового тюремного режима (Gordon, 1922). Даже если сейчас это уже не практикуется, до какой степени присутствие врача узаконивает ограничительные меры?

Предпринимались попытки обращаться и к другим историческим аномалиям, связанным с привлечением тюремных врачей: например, к таким, как проверка подаваемой заключенным еды или решение вопроса о “способности” заключенного присутствовать в суде или быть помещенным в изолятор. Инструкцией о тюремной службе 1700 предусмотрен простой алгоритм для заключенных, помещаемых в изолятор. Тем не менее некоторые из прежних специфически тюремных функций врача все еще продолжают существовать. Необходимо, чтобы медицинский персонал оценивал вероятность пагубного воздействия изоляции на психическое здоровье заключенного. Поскольку у заключенных с психическими нарушениями в изоляции может повышаться риск суицида, у персонала исправительного учреждения это вызывает тревогу, а поэтому он может перестраховываться и интерпретировать этот алгоритм как полный запрет изоляции заключенных, способных причинить себе вред, и помещать их вместо этого в медицинский центр. Это не только извращает функцию медицинского центра, который становится местом наказания, но и предоставляет заключенным полную свободу действий в отношении персонала, на который они могут нападать, не рискуя подвергнуться дисциплинарным санкциям.

Что означает в тюрьме “обязанность оказания помощи”

Принцип равенства предусматривает, что врачи имеют перед заключенным те же обязанности, что и перед любым другим пациентом. Однако здесь упускается из виду тот факт, что обязанности между людьми возникают из их взаимоотношений. Взаимоотношения же, с которыми приходится сталкиваться тюремным врачам, существенно отличаются от таковых в учреждениях Национальной системы здравоохранения.

Например, и персонал, и заключенные могут проявлять жесткое и карательное отношение к тем, кто содержится в больнице. Тюремному врачу, работающему в относительной изоляции, бывает нелегко противостоять укоренившимся среди тюремного персонала ригидным установкам. Сегодня, когда НСЗ принимает большее участие в обеспечении медицинского обслуживания в тюрьмах, тюремным врачам стало несколько легче открыто говорить о неприемлемой практике, с которой они сталкиваются, однако быть “доносчиком” в тюрьме вещь незавидная. Для того чтобы тюремные врачи могли откровенно высказываться о замеченных ими злоупотреблениях, им необходима надежная система поддержки и соответствующей защиты.

Заключенные могут вызывать у врача весьма сильные эмоциональные реакции, мешающие ему сохранять объективность, возможно, из-за характера правонарушения, совершенного пациентом. Например, врачи, работающие в медицинских учреждениях общего профиля или в службах оказания помощи при несчастных случаях, могут очень отрицательно реагировать на поступление человека, за которым числится сексуальное преступление. Хотя эта проблема не уникальна для мест лишения свободы, поскольку это типичное явление для тюрем, врачи, работающие в исправительных учреждениях, нуждаются в соответствующем руководстве и поддержке, чтобы справляться с возможными трудностями.

Работа психиатра дополнительно усложняется в многопрофильной бригаде, которая должна привлекать персонал тюрьмы, почти или вовсе не имеющий подготовки и опыта в области психиатрии. Как можно рассчитывать на то, что служащие тюрьмы будут присматривать за заключенным с пограничным расстройством личности, демонстрирующим дезорганизованное поведение, если их этому не обучали? В руководстве, недавно изданном НСЗ, говорится, что все специалисты, работающие с индивидами, имеющими расстройство личности, должны обладать необходимыми “способностями” (National Institute for Mental Health, 2003). Для тех, кто имеет дело с трудными пациентами, очень большое значение имеют хорошо налаженная связь и общение между собой. В этой сфере жизненно необходима согласованность действий, честность, а также стремление предотвращать возможный “раскол” в коллективе. Деление персонала на “хороших ребят” из системы здравоохранения, которым дозволено что-то знать о пациенте, и на “плохих ребят” в форменной одежде, которых следует держать в неведении, является убедительным примером внешнего проявления подсознательного мировоззрения пациента.

Изложенные в положениях Национальной системы здравоохранения задачи по сокращению количества самоубийств в тюрьмах определяют обязанности тюремных врачей посредством систематического подхода к повышению стандартов медицинской помощи и устранению некачественной работы в больницах. Однако как далеко могут простираться обязанности тюремного врача по предотвращению суицида или по организации последующей помощи пациентам с психическими расстройствами, освобождаемым без предупреждения? Как быть тюремному психиатру, работающему в учреждении, не способном обеспечивать надежный уход за всеми заключенными? Должны ли сотрудники тюремной психиатрической бригады, призванной удовлетворять потребности заключенных с серьезными психическими нарушениями, позволить превратить себя в инструмент предотвращения любых случаев причинения себе вреда или совершения актов насилия заключенными?

Заключенные находятся в учреждении, обязанном оказывать им медицинскую помощь. В обществе индивидам с расстройствами личности могут предлагать программы лечения и поддержки, но могут и вообще отказывать в обслуживании. Принцип равенства диктует необходимость такого же подхода и в условиях тюрьмы. Тем не менее последствия смерти в результате самоубийства в этих условиях могут сильно различаться. Самоубийство в тюрьме рассматривается как ошибка системы, в том числе, возможно, и здравоохранения, тогда как в обществе в целом, очевидно, проще допустить, что с людьми иногда случаются неприятности.

Выводы

Тюрьма непростая окружающая среда для врачей. Методические рекомендации по качественной медицинской практике не всегда отражают характер и сложность возникающих там этических проблем или реалии тюремной обстановки. Очевидно, самое важное, что необходимо осознать тюремному врачу, это то, что в тюремной медицине существуют общие этические проблемы, при этом во многих случаях отсутствуют простые решения. Лучшее, что может в подобных ситуациях сделать врач, это признать наличие соответствующей проблемы и осознать связанную с этим напряженность.

Декларация интересов. Нет.

ЛИТЕРАТУРА

British Medical Association (2001) The Medical Profession and Human Rights: A Handbook for a Changing Agenda, pp. 304–305. London: Zed Books.

Coid, J. (1999) Mentally abnormal prisoners on remand: I. Rejected or accepted by the NHS? BMJ, 296, 1779–1782.

Department of Health (2001) Report of the Working Group on Doctors Working in Prisons. London: Department of Health.

Department of Health (2005) Prison Health: Transfer of Commissioning Responsibility to PCTs. Transfer Approval Process for April 2005. London: Department of Health.

Earthrowl, M., O’Grady J. & Birmingham L. (2003) Providing treatment to prisoners with mental health problems. Selective literature review and expert consultation. British Journal of Psychiatry, 182, 299–302.

European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (2002) The CPT standards, pp. 19–20. Strasbourg: Council of Europe.

Gordon, M. (1922) Penal Discipline. London: Routledge & Kegan Paul.

Joint Prison Service and National Health Service Executive Working Group (1999) The Future Organisation of Prison Healthcare. London: Department of Health.

National Institute for Mental Health (2003) Personality Disorder: No Longer a Diagnosis of Exclusion. London: NIMH.

Norfolk, Suffolk and Cambridgeshire Strategic Health Authority (2003) Independent Inquiry into the Death of David Bennett. Cambridge: Norfolk, Suffolk and Cambridgeshire Strategic Health Authority.

Wilson, S. (2004) The principle of equivalence and the future of mental health care in prisons. British Journal of Psychiatry, 184, 5–7.

Wilson, S. & Forrester, A. (2002) Too little, too late? The treatment of mentally incapacitated prisoners. Journal of Forensic Psychiatry, 13, 1–8.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.