Вып. 32, год 2007

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


Advances in Psychiatric Treatment 2006; 12: 450–458

Отдел охраны психического здоровья 
в структуре Министерства внутренних дел

Jayanth Srinivas, Sarah Denvir и Martin Humphreys
Адрес для корреспонденции: Jayanth Srinivas, St George’s Hospital, Corporation Street, Stafford ST3 1AG, UK. E-mail: Jayanth.Srinivas@ssh-tr.nhs.uk
The Home Office Mental Health Unit
© 2006 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Jayanth Srinivas — судебный психиатр-консультант в центре Hatherton. Он также помощник клинического преподавателя в медицинской школе Warwick. Его основные клинические и научно-исследовательские интересы охватывают связь с Министерством внутренних дел, организацию и развитие ряда судебно-психиатрических служб. Sarah Denvir — менеджер лондонского отдела охраны психического здоровья при Министерстве внутренних дел, изучающая отдельные случаи правонарушений по материалам дел. Она несет ответственность за изучение таких случаев в отношении примерно 760 “пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания”, а также за соблюдение правил предоставления отпуска этим пациентам, за осуществление надзора по месту жительства и в службах для женщин. Кроме того, отвечает за связи с больницами и тюрьмами юго-восточного региона, обслуживаемого судебной комиссией, а также с кафедрой судебной медицины Института психиатрии. Martin Humphreys — старший лектор по судебной психиатрии в Бирмингемском университете и почетный судебный психиатр-консультант психиатрического траста NHS в Birmingham и Solihull. Его научные интересы — законодательство об охране психического здоровья и реабилитация пациентов судебно-психиатрического профиля.

В течение нескольких лет в Англии и Уэльсе количество правонарушителей с психическими расстройствами, на которых распространяются ограничительные предписания, постоянно возрастает. Министр внутренних дел Великобритании через отдел охраны психического здоровья при своем министерстве несет ответственность за осуществление надзора за лечением этих индивидов. Поскольку психиатры работают в тесном сотрудничестве с отделом охраны психического здоровья при Министерстве внутренних дел в лечении этих пациентов, важно знать роль и функции этого отдела. В статье мы описываем философию работы, структуру и функции этого отдела охраны психического здоровья, а также его статутную роль в оказании помощи правонарушителям, страдающим психическими расстройствами, на которых распространяются ограничительные предписания.

Участие Министерства внутренних дел в создании судебно-психиатрических служб можно проследить до XIX столетия. В 1800 году после покушения на убийство Георга III, совершенного Джеймсом Гадфилдом, был принят Закон о душевнобольных преступниках, позволяющий содержание под стражей, обеспечивающее изоляцию и безопасность душевнобольных, обвиняемых в совершении таких преступлений, как измена, убийство или фелония*, и оправданных на основе невменяемости или признанных невменяемыми при привлечении к суду. Таких лиц помещали в психиатрическую лечебницу для душевнобольных правонарушителей при лондонской больнице Bethlem, которая вскоре была переполнена психически больными заключенными. Благодаря Закону о психиатрической лечебнице для душевнобольных преступников (The Criminal Lunatics Asylum Act) от 1860 года была построена первая отдельная специальная психиатрическая лечебница Бродмур (известная психиатрическая больница для душевнобольных преступников) в Беркшире. На Министерство внутренних дел была возложена ответственность за работу Бродмура, а также больниц Rampton и Moss Side в Северной Англии, которые открылись позднее. После создания Национальной службы здравоохранения в 1948 году эти три больницы строгого режима были переведены в подчинение Министерства здравоохранения. Однако Министерство внутренних дел продолжало контролировать поступление и выписку пациентов в Бродмуре. После введения Закона об охране психического здоровья в 1959 году Министерство здравоохранения стало руководителем всех трех больниц и контролировало госпитализацию в них. Министерство внутренних дел сохранило контроль над содержанием под стражей пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания.

* Категория тяжких преступлений, по степени опасности находящаяся между государственной изменой мисдиминором - мелкими уголовными преступлениями, граничащим с административными правонарушениями.

В настоящее время в Англии и Уэльсе министр внутренних дел осуществляет надзор за лечением правонарушителей с психическими расстройствами, на которых распространяются ограничительные предписания, ограничительные указания или указания о недобровольной госпитализации в соответствии с Законом об охране психического здоровья от 1983 года. Такие правонарушители известны как “пациенты, на которых распространяются ограничительные предписания”. В Англии и Уэльсе количество таких пациентов неуклонно возрастало с 2337 в 1993 году и к настоящему времени достигло почти 4600 (вставка 1). Возможно, это возрастание обусловлено различными причинами, среди которых более высокий риск проявления насилия индивидами с психическими расстройствами (Brennan et al, 2000), усиливающийся акцент на защите общества (Department of Health, 1998, 1999), повышение качества оценки рисков и усовершенствование методов управления ими, а также расширение режимных психиатрических учреждений, которые обеспечивают лечение правонарушителей, страдающих психическими расстройствами (по данным отчетов Glancy и Butler соответственно Department of Health and Social Services, 1974; Home Office & Department of Health and Social Services, 1975).


Вставка 1. Характеристики пациентов, на которых в настоящее время в Англии и Уэльсе распространяются ограничительные предписания

Из 4600 пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания:

около 760 находятся в больницах строгого режима;

около 1270 живут в сообществе под надзором;

около 550 — женщины;

69% страдают одним психическим заболеванием;

у 11% диагностирована только психопатия;

50% признаны виновными за применение насилия (652 за убийство);

13% признаны виновными за сексуальное преступление.


Министр внутренних дел имеет определенные полномочия защищать общественность от пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания. На повседневной основе эти полномочия регулируются отделом охраны психического здоровья при Министерстве внутренних дел. Отдел также разрабатывает и реализует правительственную политику по снижению степени опасности душевнобольных правонарушителей. Он является частью директората по вопросам сотрудничества с органами здравоохранения и отвечает как перед Национальной административной службой по делам правонарушителей (часть Министерства внутренних дел), так и перед директоратом служб медицинской помощи Министерства здравоохранения. Министр внутренних дел не выполняет никаких клинических задач в ведении пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания, это обязанность психиатров и режимных больниц. Следовательно, роль Министерства внутренних дел в оценивании степени опасности пациентов для общественности отличается от таковой клинической бригады, но обе структуры взаимозависимы в выполнении своих обязанностей.

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО В АНГЛИИ И УЭЛЬСЕ

Предписания суда о госпитализации и ограничительные предписания

Статья 41 Закона об охране психического здоровья от 1983 года позволяет Суду короны (уголовное отделение Высокого суда правосудия) выносить предписание о госпитализации в соответствии со статьей 37, также ограничительное предписание, который затем возлагает определенные обязанности на министра внутренних дел. Суд может вынести ограничительное предписание правонарушителю только в том случае, если это явно необходимо для защиты общества от причинения ему серьезного вреда. Ограничительное предписание может быть вынесено на ограниченный период или без ограничения во времени.

Перевод заключенных в больницу

Статьи 47 и 48 Закона об охране психического здоровья от 1983 года позволяют министру внутренних дел по получении рекомендаций двух врачей отдать распоряжение направить заключенного на лечение в психиатрическую больницу. В соответствии со статьей 49 министр внутренних дел может налагать ограничения до тех пор, пока полностью не истечет срок тюремного заключения.

СТРУКТУРА ОТДЕЛА ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Отдел охраны психического здоровья насчитывает 67 сотрудников. Все они разделены на девять групп, которые изучают материалы судебных дел (вставка 2), административную группу и группу, работающую над кратким Биллем с тем, чтобы вносить поправки в Закон об охране психического здоровья от 1983 года (Department of Health, 2004). Нагрузка распределяется в алфавитном порядке по фамилиям пациентов. Дела никогда не остаются без внимания и в случае необходимости лица, изучающие отдельные случаи правонарушений по материалам дел, подменяют друг друга. Отдел работает сверхурочно по вечерам и в выходные дни, чтобы справиться с любой ситуацией, которая требует неотложного решения.


Вставка 2. Структура части отдела охраны психического здоровья, изучающей материалы судебных дел

Руководитель отдела охраны психического здоровья (не освобожденный).

Руководитель группы, изучающей отдельные случаи правонарушений по материалам дел.

Шесть менеджеров.

Девять старших сотрудников, изучающих отдельные случаи правонарушений по материалам дел.

Двадцать три сотрудника, изучающие отдельные случаи правонарушений по материалам дел.

Двенадцать сотрудников с административными функциями.

Пять помощников по административной работе.


ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ РАБОТЫ ОТДЕЛА ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Работа отдела охраны психического здоровья способствует выполнению Министерством внутренних дел задачи по “созданию безопасного, справедливого и толерантного общества”. Цель отдела — защищать общественность от дальнейшего совершения правонарушений опасными пациентами, на которых распространяются ограничительные предписания, поддерживая оказание им эффективной медицинской помощи в больнице и содействуя их безопасному возвращению в сообщество.

Министр внутренних дел имеет различные полномочия (вставка 3), специально нацеленные на то, чтобы гарантировать, что общество будет надлежащим образом защищено от этих индивидов. Эти полномочия распространяются на регулирование контакта пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания, с сообществом. Поэтому отдел охраны психического здоровья выполняет свою работу, тщательно оценивая риски и управляя ими.


Вставка 3. Полномочия министра внутренних дел

Без разрешения Министерства внутренних дел ответственный врач-специалист (responsible medical officer — RMO) не может:

предоставлять отпуск из больницы пациентам, на которых распространяются ограничительные предписания;

переводить пациента в другую больницу;

направлять пациента в тюрьму;

выписывать пациента в сообщество;

отзывать пациента из сообщества;

откладывать суд над пациентом, ранее признанным неспособным по состоянию здоровья участвовать в процессе и на которого распространяются ограничительные предписания, когда со- стояние здоровья пациента уже достаточно улучшилось, чтобы участвовать в процессе.


Оценка рисков и управление ими

После получения запроса на согласие министра внутренних дел на отпуск, перевод или выписку пациента, на которого распространяются ограничительные предписания, отдел охраны психического здоровья анализирует этот запрос на предмет того, насколько адекватно была установлена и оценена какая-либо опасность для общества, а также были ли приняты адекватные меры для того, чтобы избежать подобной опасности. При этом рассматриваются следующие вопросы:

какова вероятность того, что пациент причинит вред;

при каких обстоятельствах мог бы возникнуть риск причинения вреда;

каким образом предполагается избегать этих рискованных обстоятельств;

определена ли процедура сбора признаков, если все же что-то идет не так, как надо, и принятия соответствующих мер.

Сотрудники отдела оценивают предложение, рассматривая следующие факторы:

качество и объем предоставленной информации;

полноту и объективность проведенного анализа;

конкретные доказательства того, что состояние пациента улучшилось;

реалистичное перспективное планирование.

Общая цель, разные подходы: снижение риска

Из-за разных условий работы (клинические против неклинических) ответственные врачи-специалисты и сотрудники Министерства внутренних дел используют и разный подход к снижению риска. В то время как первые должны соблюдать баланс между такими проблемами, как клиническая помощь пациенту и терапевтические отношения, и снижением риска, сотрудники Министерства внутренних дел должны соблюдать баланс между защитой прав общества и защитой прав пациента. Такое различие в подходе может порождать и различия в восприятии друг друга.

Ответственные врачи-специалисты иногда воспринимают отдел охраны психического здоровья как структуру перестраховщиков, затягивающих ответы на их запросы. Более того, как организация, у которой отсутствуют клинические знания и опыт, его сотрудники могут задавать дополнительные вопросы о пациентах или требовать дополнительной информации, тем самым затягивая решение вопроса. Отдел расположен в центре Лондона и поэтому отдален не только географически, он далек и от реальной ситуации. С другой стороны, отдел охраны психического здоровья может воспринимать врачей как слишком тяготеющих к своим пациентам, иногда полагающихся на недавнее улучшение и смягчающих последние события или проблемы, для того чтобы добиться благоприятного решения (например, отпуск для своих пациентов или выписка их). Такие различия в восприятии могут нарушать рабочие отношения между отделом и ответственными врачами-специалистами. Однако различия в подходе к риску имеют большое значение и нередко способствуют более тщательной оценке риска и достижению одной и той же цели — снижение риска.

ФУНКЦИИ ОТДЕЛА ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

В Англии и Уэльсе отдел охраны психического здоровья разбирает все заявления, рассматривает запросы и выполняет несколько функций, касающихся пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания (вставка 4).

Отпуск в сообщество

Согласно статье 17 Закона об охране психического здоровья от 1983 года ответственные врачи-специалисты имеют право предоставлять отпуск из больницы пациенту, содержащемуся под стражей. Однако для пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания, требуется согласие министра внутренних дел, прежде чем может быть согласован этот отпуск. Согласие министра внутренних дел не требуется для участия пациента в судебном процессе по своему делу или для того, чтобы сопроводить его в другую больницу для проведения неотложного лечения. Тщательно продуманные основания для отпуска, который служит четко определенной цели и при этом внимательно и осторожно реализуется, играют важную роль в лечении и реабилитации пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания. Кроме того, он позволяет получить ценную информацию, помогающую ответственным врачам-специалистам, клиническим бригадам и Министерству внутренних дел вести пациента в больнице, а также всем сторонам, включая трибунал по вопросам психического здоровья, в обсуждении выписки пациента в сообщество.


Вставка 4. Деятельность отдела охраны психического здоровья

В 2004–2005 годах отдел принял свыше 15000 решений от имени министра внутренних дел, которые включали:

анализ 6380 отчетов районных супервайзеров о пациентах, на которых распространяются ограничительные предписания;

возвращение 160 пациентов из сообщества в режимные больницы;

оценка риска по 2548 запросам на отпуск из больницы в сообщество;

оценка 454 запросов на перевод из одной больницы в другую;

разрешение 872 переводов из тюрьмы в больницу;

подготовка 4005 официальных документов для трибуналов по вопросам психического здоровья.


Отдел охраны психического здоровья может разрешать отпуск, включая отпуск в дневное время с сопровождающим или без него, отпуск на всю ночь и пробный отпуск, после соответствующего заявления, поданного в утвержденной форме, что позволяет надлежащим образом оценить риск. Пробный отпуск дают пациентам, которых переводят из одной больницы в другую, особенно когда это касается перевода из больницы строгого режима в больницу усиленного режима. Преимущество пробного отпуска состоит в том, что пациента можно быстро возвратить в исходную больницу, если возникнут проблемы.

Отдел охраны психического здоровья издает руководство для ответственных врачей-специалистов, чтобы помочь им предоставлять Министерству внутренних дел всю информацию, необходимую для оценки запросов об отпуске. Последнее руководство (Home Office, 2006) включает форму заявления об отпуске и форму для уведомления о взятом отпуске, а также контрольный перечень некоторых факторов риска, которые следует учитывать, намереваясь предоставить отпуск.

При любом запросе об отпуске для пациента, на которого распространяются ограничительные предписания, отдел охраны психического здоровья выясняет, с какой целью хотят его предоставить, планируемые благоприятные последствия отпуска для лечения и/или реабилитации пациента, оценку риска причинения какого-либо вреда обществу в период пребывания в отпуске, а также характер и адекватность мер безопасности, принимаемых в отношении какого-либо конкретного риска. Сотрудники отдела рассчитывают на то, что ответственные врачи-специалисты учтут все факторы риска, которые касаются конкретного пациента, включая и связанные с их жертвами и членами их семей. В этом запросе также должно быть описано, что может дать отпуск для оценки вероятного поведения пациента в будущем и для плана проведения его реабилитации. Запрос должен соответствовать концепции общей медицинской помощи и программе лечения, в соответствии с которыми работает клиническая бригада, кроме того, в нем должны быть сформулированы личные задачи для пациента.

В большинстве случаев отдел охраны психического здоровья дает согласие на отпуск на усмотрение ответственных врачей-специалистов. Это означает, что количество разрешенных отпусков не будет ограничиваться, но отдел полагается на то, что ответственные врачи-специалисты будут предусмотрительно применять строгие стандарты оценки рисков и управления ими. Сотрудники отдела рассчитывают на то, что программы по предоставлению отпусков будут планироваться и выполняться таким способом, который будет способствовать сохранению безопасности общества и целиком поддерживать доверие общества к проводимым мероприятиям, при этом важно не забывать о чувствах и потенциальном страхе жертв и других людей, возможно, пострадавших вследствие правонарушений. В этих мероприятиях должны также учитываться реальные клинические потребности отдельного пациента.

Выписка из больницы

В Англии и Уэльсе пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания, можно выписывать из больницы только с согласия министра внутренних дел или независимого трибунала по вопросам психического здоровья. Выписка обычно регулируется в зависимости от состояния пациента, при этом окончательная выписка разрешается только после получения заключения о том, что он больше не нуждается в специальном надзоре для защиты общества. Когда Закон об охране психического здоровья от 1983 года вступил в силу, он предоставил трибуналам по вопросам психического здоровья полномочия выписывать пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания, как условно, так и окончательно. Согласно статистическим данным отдела охраны психического здоровья, соотношение количества случаев выписки пациентов присяжными заседателями трибуналов и министром внутренних дел составляло примерно 50:50. Это соотношение постепенно снизилось до 90:10, хотя в подавляющем большинстве этих случаев в Министерство внутренних дел не поступало никакого предложения о выписке.

Создается впечатление, что многие психиатры давно воспринимают Министерство внутренних дел как консервативную организацию, чрезмерно бдительную и осторожную в подходе к перспективе выписки. В отдельных случаях стала превалировать точка зрения, что мало смысла подавать в Министерство внутренних дел заявление о выписке пациента, когда более вероятна выписка трибуналом по вопросам психического здоровья. Однако эта точка зрения, по-видимому, постепенно меняется, учитывая, что Министерство внутренних дел побуждает подавать заявление о выписке ему в том случае, если клиническая бригада может убедительно продемонстрировать, что пациент готов возвратиться в сообщество. За последнее время министр внутренних дел принял около 25% всех решений о выписке.

Выписка по месту жительства представляется трудным вопросом из-за сопутствующих рисков, но увеличение доли случаев выписки, осуществленной министром внутренних дел, тем не менее, является приоритетом отдела охраны психического здоровья. Благодаря отделу удается избежать удерживания пациентов в больнице дольше, чем это необходимо, и освободить койки. Он также защищает пациента от стресса, сопутствующего участию в слушании дела в суде. Еще одно преимущество состоит в том, что пациент не будет в течение длительного времени ожидать откладываемую условную выписку, пока даются распоряжения, поскольку любой пакет выписки, поданный в отдел охраны психического здоровья, должен содержать их в готовом виде. Следовательно, пациент должен будет ждать максимум два месяца. Важно, что это также позволяет клиническим бригадам и отделу охраны психического здоровья работать совместно в направлении выписывания пациента в то время, когда он подготовлен и когда сделаны необходимые распоряжения в отношении дальнейшего наблюдения.

Информация, необходимая отделу охраны психического здоровья при рассмотрении вопроса о выписке

Помимо того, что пациент больше не соответствует критериям удерживания в психиатрической больнице в соответствии с Законом об охране психического здоровья, отдел охраны психического здоровья должен быть уверен в том, что:

лечебная бригада полностью рассмотрела все факторы риска, связанные с психическим расстройством пациента и правонарушением, а пациент в определенной мере осознает эти факторы;

пациент соблюдает схему приема лекарственных препаратов;

пациент адекватно использовал каждый отпуск в сообщество;

пакет соответствующей медицинской помощи находится в соответствующей службе по месту жительства, в том числе предусмотрены меры по осуществлению надзора;

определено соответствующее жилье.

Этот перечень, разумеется, не исчерпывающий, поскольку на каждого пациента будут воздействовать разные факторы. Министерство внутренних дел предоставляет лечебной бригаде полное объяснение причин в случае, если заявка на выписку отклоняется.

Условно выписываемые пациенты

Как только пациент, на которого распространяются ограничительные предписания, выписан либо трибуналом по вопросам психического здоровья, либо министром внутренних дел, ответственные врачи-специалисты по закону обязаны в соответствии со статьей 41(6) Закона об охране психического здоровья от 1983 года предоставлять отчеты (их частоту указывает министр) о пребывании индивида в сообществе.

Первый отчет требуется через месяц после даты выписки, а в дальнейшем предоставляется обычно каждые три месяца. Отчеты должны быть всесторонними, с отражением всех аспектов пребывания индивида в сообществе. Клинический супервайзер (специалист по контролю и надзору) должен также немедленно информировать отдел охраны психического здоровья о любом серьезном инциденте, с тем чтобы его сотрудники могли продумать, целесообразно ли возвращать индивида в больницу. Для безопасного ведения в сообществе пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания, очень важно, чтобы супервайзеры предоставляли отчеты регулярно и в надлежащее время, а отдел настойчиво добивался тех отчетов, которые еще не предоставлены.

Трибуналы по рассмотрению дел лиц с психическими расстройствами

Трибуналы по вопросам психического здоровья по закону не имеют никакого отношения к реабилитации пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания, и к оказанию медицинской помощи им, трибунал также не заменяет министра внутренних дел в отношении его исполнительных полномочий. В суде Министерство внутренних дел имеет статус заинтересованной стороны в отношении пациента, на которого распространяются ограничительные предписания. В отдел охраны психического здоровья необходимо направлять копии всех письменных доказательств, представляемых трибуналу, а он в свою очередь должен давать свои комментарии по этим доказательствам. В заключении Министерства внутренних дел должно быть подробно описано совершенное правонарушение, перечислены судимости в прошлом, а также представлены данные наблюдения Министерства внутренних дел по отчетам больницы, в которой пациент содержался под стражей. Отдел охраны психического здоровья в течение трех недель с момента получения отчетов должен составить это заключение (две недели в случае отзываемых пациентов), как правило, он вкладывается в эти намеченные сроки в 98% случаев (вставка 5). На любые дополнительные сообщения, которые представляются на рассмотрение, например от имени пациента через его адвоката (солиситора), Министерство внутренних дел будет предоставлять дополнительные заключения.


Вставка 5. Утвержденные сроки выполнения заданий для отдела охраны психического здоровья

Все (100%) заключения трибунала по рассмотрению дел лиц с психическими расстройствами должны быть готовы в пределах трех недель (узаконенный срок).

Решения о выписке должны быть приняты в пределах трех недель.

Решения о пробном отпуске и выписке должны быть приняты в течение двух месяцев.


На этом этапе заключение Министерства внутренних дел о выписке пациента будет обязательно отрицательным. Поскольку министр внутренних дел может сам выписывать пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания, из этого следует, что, если просьба о выписке первоначально была представлена в Министерство внутренних дел, он сам выписал бы пациента условно, если бы считал это целесообразным. В широком плане существует четыре типа сценариев, раскрываемых в заключении Министерства внутренних дел для трибунала:

никто не поддерживает выписку;

в некоторых отчетах выписка поддерживается, в других приводятся возражения: Министерство внутренних дел возражает против выписки пациента, поскольку выявлены факторы риска;

в отчетах поддерживается выписка пациента, но Министерство внутренних дел считает, что она нецелесообразна, поскольку есть факторы риска;

в отчетах поддерживается выписка, и Министерство внутренних дел рассмотрело бы выписку, но к нему не обращались с такой просьбой.

Важно, чтобы члены трибунала в каждом случае понимали, на каких конкретных основаниях Министерство внутренних дел возражает против выписки.

Представительство Министерства внутренних дел в трибуналах

Исходя из принципов работы трибунала по рассмотрению дел лиц с психическими расстройствами, любая из сторон, включая Министерство внутренних дел, может быть представлена на слушании дела. Однако отдел охраны психического здоровья крайне редко прибегает к представительству на судебном слушании — как правило, примерно 12 раз в год. Представительством обычно пользуются для незначительного меньшинства случаев, когда считается, что опасность пациента для общества потенциально очень серьезная, и когда создается впечатление (по данным полученных отчетов), что реальная перспектива выписки тем не менее существует.

Связь Министерства внутренних дел с трибуналами

Министерство внутренних дел тесно сотрудничает с трибуналами по рассмотрению дел лиц с психическими расстройствами и регулярно проводит встречи с его членами, чтобы обменяться информацией, обсудить и решить важные проблемы, а также поддерживает участие в практической подготовке их по материалам судебных дел, касающихся пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания. Было подготовлено руководство, в котором описаны разные функции и обязанности членов трибунала по рассмотрению дел пациентов с психическими расстройствами, на которых распространяются ограничительные предписания (Home Office & Mental Health Review Tribunal, 2004).


Вставка 6. Возможные причины для отзыва пациента отделом охраны психического здоровья

• Психиатр-супервайзер или супервайзер-социальный работник рекомендует отозвать пациента из сообщества.

• Пациент владеет оружием или становится агрессивным.

• Повторение проявлений поведения, которые предшествовали совершенному правонарушению (особенно если этому сопутствует злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами).

• Пациент не соблюдает схему приема лекарственных препаратов и не является на прием к специалистам.

• Пациента помещали в больницу в соответствии
с гражданско-правовыми нормами (статья 2 или 3 Закона от 1983 года), а это указывает на то, что нельзя было полагаться, что он останется в больнице добровольно.


Отзыв в больницу

В соответствии с разделом 42(3) Закона об охране психического здоровья от 1983 года министр внутренних дел наделен полномочием отзывать в больницу условно выписанного пациента, на которого распространяются ограничительные предписания,. Это полномочие реализуется отделом охраны психического здоровья, и в 2004–2005 годах 160 пациентов были отозваны.

Принцип реализации этого полномочия отдела состоит в том, что пациента можно отозвать в том случае, если психическое расстройство обусловливает поведение, представляющее опасность для него самого или для других людей. Законодательство о правах людей запрещает отзывать пациента без подтверждения психического расстройства. Однако не обязательно, чтобы у пациента был рецидив психического заболевания. Во вставке 6 указаны обстоятельства, которые дают право отделу охраны психического здоровья отзывать или рассматривать вопрос о возвращении пациента в больницу.

Отдел не обязательно будет отзывать пациента, повторно совершившего правонарушение. Например, может быть, что это правонарушение не связано с его психическим расстройством и система уголовного судопроизводства может справиться с подобным поведением пациента более эффективно, чем службы здравоохранения. Ключевой вопрос состоит в том, представляет ли (или не представляет) пациент опасность причинения вреда. Однако важно отметить, что отдел охраны психического здоровья все же может отзывать пациента даже в том случае, если клиническая бригада придерживается другого мнения.

Психиатр-супервайзер или супервайзер-социальный работник, у которого вызывает беспокойство пребывающий в сообществе пациент, на которого распространяются ограничительные предписания, должен незамедлительно установить контакт с отделом охраны психического здоровья, чтобы обсудить случай. Если принимается решение отозвать пациента, отдел как полномочный орган издает распоряжение.

Всех отозванных в больницу пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания, автоматически направляют в трибунал по рассмотрению дел лиц с психическими расстройствами с тем, чтобы вопрос о содержании их под стражей был еще раз рассмотрен. Однако отдел охраны психического здоровья подготавливается рассматривать вопрос о выписке любого отозванного пациента даже до решения трибунала, если его состояние стабилизировалось и он больше не представляет опасности для себя или для других людей.

Перевод заключенных в больницу

Приговоренные заключенные могут быть переведены из тюрьмы в психиатрическую больницу при всех четырех категориях психического расстройства (психическое заболевание, тяжелый психический дефект, психический дефект (не достигший степени невменяемости) и психопатическое расстройство) в соответствии с положениями статьи 47 Закона об охране психического здоровья от 1983 года. В соответствии со статьей 49 ограничительное предписание может быть вынесено на весь тюремный срок. Однако лиц, находящихся в предварительном заключении до вынесения приговора, заключенных, содержащихся в тюрьме в порядке исполнения судебного решения по гражданскому делу, а также тех, кто содержится под стражей ввиду иммиграции, можно переводить в больницу только для неотложного лечения в соответствии со статьей 48 Закона об охране психического здоровья, если их классифицируют как страдающих психическим заболеванием или как индивидов с тяжелым психическим дефектом (эти термины используются в юридической практике). В этих случаях обычно выносится ограничительное предписание, хотя и дискреционное, в соответствии со статьей 49. После получения соответствующих рекомендаций отдел охраны психического здоровья ответственен за издание предписания как основания для перевода от имени министра внутренних дел. В неотложных случаях перевод из тюрьмы может быть разрешен в нерабочее время. Заключенного обычно возвращают в тюрьму, если получают отчеты, указывающие на то, что дальнейшее лечение не требуется или что никакое эффективное лечение не может быть проведено.

Министр внутренних дел не обязан действовать в соответствии с рекомендацией, приведенной в статье 47 или 48 Закона об охране психического здоровья. Он должен учитывать разные факторы (вставка 7) и взвешивать, правильно ли и целесообразно ли перевести заключенного в больницу в интересах общества.


Вставка 7. Факторы, рассматриваемые отделом охраны психического здоровья при переводе пациента из тюрьмы в больницу

• Настолько ли опасен заключенный, что его следует оставлять в тюрьме для защиты общества.

• Является ли заключенный настолько отъявленным правонарушителем, что перевод мог бы подорвать доверие у общества.

• Любые высказанные намерения суда при вынесении приговора индивиду к тюремному заключению.

• Возможный результат рассмотрения апелляционной жалобы по поводу приговора заключенному.

• Можно ли надлежащим образом оказать необходимую медицинскую помощь в тюрьме.

• Срок, который заключенному предстоит еще отбывать.


Если перевод считается целесообразным, первостепенная задача отдела охраны психического здоровья — защищать общество от какой-либо опасности, которая могла бы последовать, если бы индивид совершил побег из больницы или был отпущен из нее без надлежащих мер предосторожности. Среди вопросов, рассматриваемых отделом, — тип и характер совершенного правонарушения, связанные с жертвой проблемы, прежние судимости, а также укрывание от правосудия в прошлом, категория режима в тюрьме у заключенного и его поведение в ней.

РАБОТА В СОТРУДНИЧЕСТВЕ

Для успешной подготовки пациента, на которого распространяются ограничительные предписания, к неминуемой выписке из больницы необходимо согласие министра внутренних дел. Способность отдела охраны психического здоровья выполнять обязанности в огромной степени зависит от качества информации, которую он получает от врачей. Поэтому важно формирование эффективных и четких рабочих отношений между ними.

Отдел охраны психического здоровья нацелен на укрепление рабочих отношений со своими основными партнерами. Его сотрудники стремятся вступать в непосредственный контакт, где это возможно и целесообразно, со специалистами, ответственными за оказание медицинской помощи пациентам.

Клинические разборы пациентов

Одно из основных достижений последних лет — готовность сотрудников отдела охраны психического здоровья посещать совещания для обсуждения трудных вопросов программного подхода к медицинской помощи и статьи 117, поскольку присутствие на них его сотрудников повышает ценность дискуссий. Увеличение значимости межведомственных мероприятий по защите общества (multi-agency public protection arrangements — MAPPA) в процессе ведения условно выписанных пациентов открывает больше благоприятных возможностей для совместной работы. Министерство внутренних дел также поощряет непосредственное обсуждение любых сложных проблем с сотрудниками отдела охраны психического здоровья, изучающими отдельные случаи правонарушений по материалам дел.

Участие сотрудников отдела в этих обсуждениях помогает всем сторонам лучше понять, какими путями эффективнее всего справляться с пациентом. Иногда сотрудники отдела могут высказывать собственное мнение, учитывая свой опыт в решении определенных проблем, которые при других обстоятельствах могли бы усугубить риск из-за труднодоступной коммуникации.

Однако следует находить баланс между огромным желанием сотрудников отдела охраны психического здоровья углублять сотрудничество с другими ведомствами, численностью рассматриваемых дел (обычно каждый менеджер (категория 7) группы лично отвечает за изучение материалов судебных дел 750–800 пациентов) и реальным географическим положением отдела в Лондоне.

Связь отдела с регионами

Менеджеры групп, изучающих материалы судебных дел, ответственны за связь с зарегистрированными регионами страны. Подробное описание этих обязанностей можно найти на веб-сайте Министерства внутренних дел (http://www.homeoffice.gov.uk). Сотрудников больниц, тюрем и ответственных врачей-специалистов призывают контактировать в сети со своим менеджером, ответственным за изучение материалов судебных дел, если возникают любые сложные вопросы, которые они хотят обсудить.

Посещения Министерства внутренних дел

Отдел охраны психического здоровья осуществляет программу посещений Министерства внутренних дел, где обычно во время разговора о роли отдела появляется благоприятная возможность посовещаться с сотрудниками, изучающими отдельные случаи правонарушений по материалам дел, и вблизи ознакомиться с методами их работы. В прошлом широкий круг групп, включая клинический, сестринский и административный персонал, осуществлял эти посещения, которые, по их мнению, были очень ценными.

НОВЫЕ РАЗРАБОТКИ

Билль об охране психического здоровья

Министерство внутренних дел работает в сотрудничестве с Министерством здравоохранения с целью усовершенствовать законодательство в сфере охраны психического здоровья, чтобы обеспечить новые меры безопасности для пациентов и предоставить возможность нуждающимся в принудительном лечении получать его в наиболее подходящем для этого учреждении.

Закон об охране психического здоровья от 1983 года в основном направлен на то, чтобы обеспечить выведение правонарушителей с психическими расстройствами из тюрьмы. Билль об охране психического здоровья внесет поправку в Закон от 1983 года, предусматривающую введение единого определения психического расстройства. Это даст врачам больше свободы лечить людей на основе их потребности. Билль также наделит врачей новым полномочием, позволяющим им выписывать удерживаемых под стражей пациентов в сообщество, чтобы продолжать их лечение на определенных условиях, и полномочием отзывать их в больницу. Это даст врачам право на свое усмотрение решать проблему феномена “вращающейся двери”, когда у пациентов со стабилизировавшимся в больнице состоянием после выписки развивается рецидив заболевания и его снова приходится направлять в стационар при отсутствии полномочий требовать от них длительно сохраняющейся “уступчивости”.

Закон от 2004 года о предотвращении домашнего насилия, преступлений и о жертвах

Этот закон вносит ряд поправок в законодательство, регулирующее вопросы, связанные с неспособностью обвиняемого участвовать в процессе и с невменяемостью.

В случае если человеку было предъявлено обвинение 31 марта 2005 года или после этой даты, когда новые положения вошли в силу, именно судья, а не суд присяжных определяет, способен ли обвиняемый участвовать в процессе. Министр внутренних дел больше не имеет права принимать решения по поводу направления или не направления обвиняемого в больницу: это вопрос для суда, который может вынести предписание о направлении в больницу с ограничениями или без таковых. Суд также получает новые возможности закрыть слушания в случае, если было обнаружено, что обвиняемый совершил преступление, но не способен предстать перед судом, или в случае, если суд обнаружил, что обвиняемый может быть признан невиновным на основе невменяемости в соответствии с Законом от 1964 года. Когда суд намерен вынести решение о госпитализации, он должен применять положения статьи 37 Закона об охране психического здоровья от 1983 года, включая требования к медицинским данным.

Закон также содержит положения, предусматривающие предоставление жертвам правонарушителей, получивших предписания о госпитализации с ограничениями, или тех, кто был переведен из тюрьмы в больницу, таких же прав на информацию, какие доступны жертвам правонарушителей, приговоренных к тюремному заключению. Эти положения вошли в силу 1 июля 2005 года.

ВЫВОДЫ

Эффективна ли работа в сотрудничестве?

Основная цель ограничительного предписания — предотвращение причинения серьезного вреда обществу. Поэтому частота повторных судимостей имеет большое значение для измерения его эффективности (вставка 8).


Вставка 8. Некоторые сравнительные данные

В период между 1986 и концом 2001 года в Англии и Уэльсе первый раз были условно выписаны 2049 пациентов, получивших ограничительные предписания. Из них:

• в течение двух лет после выписки менее одного из 10 (8%) были повторно осуждены за правонарушения, вошедшие в стандартный перечень;

• 1% были осуждены повторно за тяжкое преступление — главным образом за такие серьезные правонарушения, как убийство, тяжелое ранение, изнасилование, противоестественные половые сношения, роббери (по обстоятельствам дела — или грабёж с насилием, или разбой), отягчающее берглэри (взлом и проникновение ночью в чужое жилище с целью совершения тяжкого уголовного преступления — фелонии) или поджог.

За пять лет частота повторных судимостей среди освобожденных в 1986–1998 годах составила 16% за правонарушения стандартного перечня и 3% за тяжкие преступления.

В период между 1997 и 2001 годами 10 (2%) пациентов, на которых распространялись ограничительные предписания, были осуждены повторно за сексуальные преступления или за насильственные действия в течение двух лет после выписки. Это сопоставимо с ожидаемой частотой повторной судимости среди освобожденных заключенных в 11%. Следовательно, фактическая частота случаев повторной судимости на 9% ниже, чем ожидалось бы от освобожденных заключенных и от тех, кто был приговорен к надзору в сообществе со стороны правоохранительных органов: при этом сохранялось соответствие по криминальному анамнезу и демографическим факторам между рассматриваемой группой и пациентами, на которых распространялись ограничительные предписания.

(Ly & Howard, 2004)


Основные сведения

Цель Министерства внутренних дел в отношении пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания, в первую очередь направлена на защиту общества. Поэтому его задача отличается от таковой клинической бригады, тем не менее очень важно, чтобы между ними установились хорошие рабочие отношения. Отдел охраны психического здоровья придает этому огромное значение.

Министр внутренних дел Великобритании намерен побуждать психиатров подавать запросы о выписке пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания, непосредственно в Министерство внутренних дел, а не ждать, когда соберется трибунал по рассмотрению дел лиц с психическими расстройствами.

Мониторинг условно выписанных пациентов в сообщество является приоритетом для отдела охраны психического здоровья. Очень важно, чтобы отдел своевременно получал отчеты супервайзеров и регулярно был информирован о ходе пребывания пациента в сообществе.

Если подтвердится необходимость отзыва пациента, на которого распространяются ограничительные предписания, в больницу, это не обязательно влечет за собой длительный период дальнейшего пребывания под стражей. Отдел охраны психического здоровья готов рассматривать вопрос о выписке любого отозванного пациента, на которого распространяются ограничительные предписания, как только у него стабилизируется состояние и он больше не будет представлять опасности для себя или для других людей.

Сотрудничество между Министерством внутренних дел и клиническими бригадами приносит успех в предупреждении совершения правонарушений в будущем.

Декларация интересов.

S. D. — менеджер группы, изучающей материалы судебных дел в отделе охраны психического здоровья Министерства внутренних дел в Лондоне.

ЛИТЕРАТУРА

Brennаn, P., Mednick, S. & Hodgins, S. (2000) Mаjor mentаl disorders аnd criminаl violence in а Dаnish birth cohort. Аrchives of Generаl Psychiаtry, 57, 494–500.

Depаrtment of Heаlth (1998) Modernising Mentаl Heаlth Services: Sаfe, Sound аnd Supportive. London: TSO (The Stаtionery Office).

Depаrtment of Heаlth (1999) Report of the Expert Committee: Review of the Mentаl Heаlth Аct 1983. London: TSO (The Stаtionery Office).

Depаrtment of Heаlth (2004) Drаft Mentаl Heаlth Bill (Cmnd 6305-1). London: Depаrtment of Heаlth.

Depаrtment of Heаlth аnd Sociаl Services (1974) Revised Report of the Working Pаrty on Security in NHS Psychiаtric Hospitаls (Glаncy Report). London: TSO (The Stаtionery Office).

Home Office (2005) Domestic Violence, Crime аnd Victims Аct 2004: Provisions for Unfitness to Pleаd аnd Insаnity. Home Office Circulаr 24/2005. London: Home Office.

Home Office (2006) Notes for the Guidаnce of Supervising Psychiаtrists: Mentаl Heаlth Аct 1983 Supervision аnd Аftercаre of Conditionаlly Dischаrged Restricted Pаtients. London: Home Office. http://www.homeoffice.gov.uk/docu- ments/pаtient-supervise-psych-guidаnce

Home Office & Depаrtment of Heаlth аnd Sociаl Services (1975) Report of the Committee on Mentаlly Аbnormаl Offenders (Butler Report) (Cmnd 6244). London: TSO (The Stаtionery Office).

Home Office & Mentаl Heаlth Review Tribunаl (2004) Joint Guidаnce Issued by Home Office аnd MHRT on Procedures to be Followed in Restricted Cаses. http://www.mhrt.org.uk/resources/other_resources/mhrt_guidаnce.htm

Ly, L. & Howаrd, W. (2004) Stаtistics of Mentаlly Disordered Offenders 2003: Englаnd аnd Wаles (Stаtisticаl Bulletin 16/04). London: Home Office.

Вопросы с множественным выбором

1. Министерство внутренних дел ответственно за ведение:

а) правонарушителей с психическими расстройствами, на которых распространяются ограничительные предписания;

б) пациентов, которые добровольно лечатся в психиатрической больнице;

в) правонарушителей с психическими расстройствами, на которых распространяются указания об ограничениях;

г) пациентов, госпитализированных для лечения в течение шести месяцев в соответствии со статьей 3 Закона об охране психического здоровья от 1983 года;

д) правонарушителей с психическими расстройствами, на которых распространяются указания о направлении в больницу в соответствии с Законом об охране психического здоровья от 1983 года.

2. Отдел охраны психического здоровья:

а) состоит из 67 штатных сотрудников, которые распределены в девять групп, изучающих материалы судебных дел;

б) в соответствии с предложенным Биллем об охране психического здоровья не имеет никаких полномочий;

в) работает только в течение дня;

г) имеет одного сотрудника, изучающего материалы судебных дел и отвечающего за все дела;

д) работает на основе взаимозаменяемости между сотрудниками, изучающими материалы судебных дел.

3. Отдел охраны психического здоровья рассчитывает, что оценка риска будет включать:

а) полный и объективный анализ риска;

б) определение реальных успехов пациента;

в) вероятность причинения пациентом вреда;

г) обстоятельства, ведущие к риску причинения вреда;

д) предложения по избеганию риска причинения вреда.

4. Отдел охраны психического здоровья регулирует:

а) предоставление отпуска из больницы пациентам, на которых распространяются ограничительные предписания;

б) назначение лекарственных препаратов пациентам, на которых распространяются ограничительные предписания;

в) выписку пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания, из больницы;

г) отзыв пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания, в больницу;

д) пересмотр дел пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания, трибуналами по рассмотрению дел лиц с психическими расстройствами.

 5. Относительно Министерства внутренних дел:

а) главная роль — защита общества;

б) исторически партнерские отношения между Министерством внутренних дел и клиническими бригадами были успешными;

в) отзыв пациента, на которого распространяются ограничительные предписания, в больницу не обязательно влечет за собой длительный период дальнейшего пребывания в ней;

г) не всегда обязательно регулярно предоставлять информацию в отдел охраны психического здоровья о ходе пребывания пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания, в сообществе;

д) хочет, чтобы психиатры выполняли его предложения в отношении выписки пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания,.

 

Ответы на вопросы с множественным выбором

 1   2   3    4   5

аВ аВ аВ аВ аВ

бН бН бВ бН бВ

вВ вН вВ вВ вН

гН  гН  гВ гВ  гН

дВ дВ дН дВ дВ

В — верно. Н — неверно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.