Вып. 32, год 2007

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


Advances in Psychiatric Treatment 2006; 12: 459–461

Возможно ли истинное сотрудничество между врачами 
и Министерством внутренних дел?

Комментарий к статье …Отдел охраны психического здоровья 
в структуре Министерства внутренних дел

Nigel Eastman
Адрес для корреспонденции: Nigel Eastman Professor of Law and Ethics in Psychiatry, St George’s, University of London, Division of Mental Health Sciences, Jenner Wing, Cranmer Terrace, London SW17 0RE. Email: neastman@sgul.ac.uk
Can there be true partnership between clinicians and the Home Office?
Invited commentary on ... The Home Office Mental Health Unit
© 2006 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Srinivas и коллеги дают исчерпывающее трактование закона, приводят нормы и описывают практику ведения “пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания”. За последних несут ответственность и клинические службы, которые лечат их, и Министерство внутренних дел. При этом они исходят из предположения, с надлежащим одобрением, что между врачами и Министерством внутренних дел существует “партнерство”. Однако партнерство предполагает работу сторон для одной общей цели и пребывание их в равном положении. В данном случае оба эти посыла не удовлетворяются. Хотя судебно-психиатрические службы сами явно нацелены на повышение общественной безопасности, они действуют в этом направлении, одновременно проводя лечение, направленное на ослабление проявлений дисфории у пациента. Интерес Министерства внутренних дел к состоянию психического здоровья у пациента обусловлен исключительно тем, что проблемы в этой сфере могут причинить вред обществу. Поэтому “партнерства” не существует. Скорее есть конструктивная напряженность в отношениях между учреждениями, выполняющими по-разному нормированные и сбалансированные задачи. Естественно, что это — отношения неравноправных сторон.

Отношения между Министерством внутренних дел и врачами, оказывающими медицинскую помощь правонарушителям с психическими расстройствами, служат моделью, в значительной мере сфокусированной и на необходимости сотрудничества при ведении таких индивидов, и на присущих им глубоких этических проблемах. Некоторые утверждают, что проявления насилия являются проблемой общественного здравоохранения и автоматически служат основанием для сотрудничества между органами системы здравоохранения и правосудия, однако существует опасность, что сотрудничество между очень разными в этическом плане органами приведет к непродуктивному смешению того, что должно быть их специфическими социальными функциями, надлежащим образом выполняемыми каждой стороной с опорой на собственную совокупность конкретных правовых и этических норм. В конечном счете особенности формирования отношений между Министерством внутренних дел и врачами “на местах” (т. е. с отдельными врачами и службами) будут отражать принятые этими врачами и службами этические взгляды на то, каким образом необходимо достигать равновесия между медицинской помощью пациенту и защитой общества. И замечательно, что этот баланс находится в центре большой этической дискуссии, которая ведется в судебной психиатрии относительно адекватных должных границ этой отрасли знания и ее социальных функций (East-man, 1999; Coid & Maden, 2003).

Статья Srinivas и коллег (2006, этот выпуск) чрезвычайно полезна, поскольку в ней исчерпывающе описаны главные элементы правовых норм, определяющих роль Министерства внутренних дел, а также его отношения с врачами и службами. Однако отсутствует ощущение реальной возможности какого-либо существенного этического противоречия, которое (для врачей) может содержаться в распоряжениях. Это может отображать сведения, которые были даны авторам. Но, как указано, существует только неявное предположение, что, поскольку отношения устанавливаются и регулируются статутом, им тем самым придается законная сила, какие бы требования не выдвигались Министерством внутренних дел. Хотя мимолетно упоминается о возможных конфликтах между сторонами, по сути в статье описывается (комфортное) партнерство между руководителями Министерства внутренних дел и врачами, работающими во имя одной и той же цели, т. е. ради более безопасного общества, которое в силу этого будет также повышать благополучие правонарушителей с психическими расстройствами, помогая им избегать повторного совершения правонарушений. Таким образом, статья подкрепляет интеллектуальную установку, которая все больше влияет на судебную психиатрию, а именно: она в первую очередь занимается управлением рисками и защитой общества (Coid & Maden, 2003). На самом деле то, что некоторые врачи принимают без возражений, например направление Министерством внутренних дел заключенных с “окончанием действия приговора” в службы NHS для “опасных лиц с тяжелыми расстройствами личности” (“dangerous people with severe personality disorder” — DSPD), которым само по себе превентивное содержание под стражей в основном может принести незначительную пользу, подчеркивает “этический дрейф”, наблюдаемый по меньшей мере в некоторых сферах судебной психиатрии. И это может расходиться с позицией, принятой Королевским колледжем психиатров в отношении служб DSPD (Shooter & Cox, 1999), и с мнением большинства психиатров о превентивном принудительном удерживании пациентов в больнице (Roberts et al, 2002).

Ясно, что судебно-психиатрические службы способствуют и должны способствовать защите общества. Однако главное, что они делают надлежащим образом, — это лечат пациентов, стремясь при этом одновременно приносить пользу и обществу. Именно это является ключевой проблемой “излечимости”, или (лучше) “терапевтической пользы”, которая поэтому оказалась в центре полемики между правительством и Альянсом охраны психического здоровья относительно реформы законодательства об охране психического здоровья, поскольку это необходимое условие, позволяющее добиваться по меньшей мере некоторой терапевтической пользы для пациента, которая защищает социальную роль психиатрических служб от превращения их в “тюремного надзирателя”. Фактически в статье рассматривается новое законодательное предложение, хотя она была написана до открытого отказа правительства от своей попытки добиться нового Закона об охране психического здоровья в пользу Билля, вносящего поправку в Закон от 1983 года (Department of Health, 2006; Eastman, 2006). Однако в статье не упоминается серьезная полемика между правительством и фактически каждой организацией, которая заинтересована в реформе системы охраны психического здоровья, в том числе отсутствует и упоминание о намерении правительства отменить критерий возможности излечения. И тон статьи в целом иллюстрирует это; по моему мнению, в ней не освещается характерная напряженность между учреждениями, занимающимися преимущественно лечением пациентов, и Министерством внутренних дел, которое почти исключительно сосредоточивается на защите общества. Дело не в том, что обязательно нужно считать ошибкой описание какого-либо сотрудничества между органами здравоохранения и Министерством внутренних дел, а в том, что такое описание должно выдвигать на первый план присущий сотрудничеству конфликт, конфликт, который даже при современном законодательстве в конечном счете решается в пользу Министерства внутренних дел. Действительно, авторы на самом деле подчеркивают последнее описанием нормы, позволяющей Министерству внутренних дел отзывать пациента в больницу для лечения даже против желания “ответственного медицинского специалиста”, который будет контролировать такое лечение. Это не говорит о том, что полномочия неправильно распределены, а лишь демонстрирует возможность присущего конфликта, который иногда возникает между врачами и Министерством внутренних дел.

В основе способа формирования отношений между Министерством внутренних дел и ответственным медицинским специалистом, а также бригадой лежит то, в какой степени он видит себя как главным образом выполняющего функции врача со всеми сопутствующими им этическими и правовыми нормами такового, а в какой степени он осуществляет “совместную деятельность” с Министерством внутренних дел иногда даже несмотря на общепринятые принципы медицинской этики. Сама эта статья в значительной степени склоняется к последнему. Однако моя критика вызвана не столько этим, сколько тем, что в статье не освещается проблема этического выбора, которая возникает в результате такой позиции. Этический анализ проводится ответственно с тем, чтобы отдавать себе полный отчет в отношении этических последствий принятия решений одним способом, а не каким-нибудь другим. Однако авторы этой статьи почти не касаются осознания неизбежной напряженности в отношениях между Министерством внутренних дел и врачом, даже если она не выходит за рамки правовых норм, которые они описывают столь исчерпывающе, что эта этическая напряженность иссякает или должна иссякнуть.

В действительности авторы статьи однозначно описывают “партнерство” между врачами и Министерством внутренних дел даже в ведении пациентов, на которых распространяются ограничительные предписания, при этом с явным одобрением такого подхода. Однако это явно неправильное использование термина. Партнерство предполагает, что стороны трудятся для общей цели, согласованно и на равных. Ни один из этих аспектов не характерен для отношений между врачом и Министерством внутренних дел в ведении пациента, на которого распространяются ограничительные предписания,. Хотя судебно-психиатрические службы явно ориентированы на усиление безопасности сообщества, они поступают так, занимаясь одновременно лечением, нацеленным на устранение дисфории у пациента. Министерство внутренних дел заинтересовано в психическом здоровье пациента исключительно потому, что возможен риск причинения вреда другим людям, или по меньшей мере преимущественно так. Следовательно, “партнерства” нет. Скорее существует естественная, а иногда конструктивная напряженность между организациями, работающими над выполнением по-разному оцениваемых и по-разному сбалансированных задач. И, конечно, это отношения неравноправной власти. Только трибунал по рассмотрению дел лиц с психическими расстройствами может отменить волю министра внутренних дел и только потом по “окончательному решению” выписать пациента. Ни врач, ни трибунал не могут вынести решение даже о переводе пациента из больницы одного уровня режима в больницу другого уровня режима без согласия Министерства внутренних дел. Если это партнерские, то скорее викторианские, а не современные “брачные” отношения, при этом Министерство внутренних дел исполняет роль отца, который следит за дисциплиной, а врач — роль заботливой матери.

Ссылка в статье на межведомственные меры по защите общества могла бы служить полезной моделью для обсуждения и выявления этических противоречий, присущих лечению правонарушителей с психическими расстройствами. Межведомственные меры по защите общества непосредственно отражают новую эру межведомственной работы, ставя врачей рядом с полицейскими, например, в обсуждении своих пациентов и в управлении рисками, которые представляют собой пациенты. Опять же, в отдельных случаях это не обязательно неправильно. Но очень важно, чтобы врач постоянно осознавал присущие этому этические проблемы, а также был осведомлен об этических и правовых нормах, которые регулируют его профессиональную деятельность как врача. Отсюда нарушение конфиденциальности медицинской информации “в интересах общества” должно основываться на законном правиле в деле W. против Egdell [1990], а именно без такого нарушения возникает существенный риск причинения серьезного вреда обществу. “Защиту общества” как основание для нарушения конфиденциальности следует понимать как полностью отличное от нарушения ее на основании “принципа необходимого знания”, позволяющего по закону сообщать информацию третьей стороне, когда цель этого нарушения преследует терапевтическую пользу для пациента. Неправильно использовать “принцип необходимого знания” как основание для нарушения конфиденциальности там, где он касается организаций, которые занимаются исключительно защитой общества и выявлением правонарушений. Однако межведомственная работа может быстро привести к размыванию различия, при этом все участники будут заниматься защитой общества, что будет казаться совершенно обоснованной совместной деятельностью.

Там, где в статье все же рассматриваются, по крайней мере имеются в виду, этические вопросы, происходит смешение их, демонстрируемое несколько вольной трактовкой определений клинической защиты и защиты общества. Повторяется предполагающее разделение обязанностей допущение о том, что ответственный врач-специалист несет ответственность за клинические решения, тогда как Министерство внутренних дел концентрируется на защите общества. Однако нередко Srinivas и коллеги продолжают говорить так, как будто оба они неразличимы. И это на самом деле так, поскольку клиническое лечение и управление рисками почти постоянно сливаются воедино. Поэтому, по аналогии, в режимном отделении не могут быть просто медицинские сестры, которые лечат пациента, и “конвоиры”, ответственные за безопасность, поскольку часть обеспечения безопасности зависит от адекватного лечения и оценка риска включает сбор клинических данных. Однако факт, что до сих пор нормой для Министерства внутренних дел является отказ условно выписать пациента по рекомендации ответственного врача-специалиста — и это вынуждает пациента подавать апелляцию в трибунал
по рассмотрению дел лиц с психическими расстройствами, — авторы принимают без комментариев, отметив лишь, что Министерство внутренних дел становится менее консервативным в этом отношении. Какое же это партнерство, когда одна сторона обычно настаивает на “обращении в суд” для того, чтобы решить ключевые проблемы? Большое партнерство! А большое взаимное доверие, когда Министерство внутренних дел часто не признает, что качественное клиническое ведение пациента и качественное управление рисками нередко
тесно взаимосвязаны, а также настаивает на том, чтобы ответственные врачи-специалисты продолжали лечить многих пациентов в больнице, даже если врачи считают, что это уже нецелесообразно.

Это весьма жесткая критика статьи, которая призвана лишь информировать. Но что меня тревожит больше всего — это тон статьи и отсутствие внимания к этическим и правовым вопросам (правовым в контексте формирования отношений между ответственным врачом-специалистом и Министерством внутренних дел). Необходима “родственная статья”, в которой все же будут рассмотрены некоторые стоящие перед врачами этические проблемы, присущие действующим правовым нормам, во всем остальном так хорошо описанным авторами в статье.

ЛИТЕРАТУРА

Coid, J. & Maden, T. (2003) Should psychiatrists protect the public? BMJ, 326, 406–407.

Department of Health (2006) Next Steps for the Mental Health Bill. Press Announcement, 23 March, no. 2006/0108. London: Department of Health.

Eastman, N. L. G. (1999) Public health psychiatry or crime prevention? BMJ, 318, 549–551.

Eastman, N. (2006) Mental health law reform in England and Wales. BMJ, 332, 737–738.

Roberts, C., Peay, J. & Eastman, N. (2002) Mental health professionals’ attitudes towards legal compulsion: report of a national survey. International Journal of Forensic Mental Health, 1, 71–82.

Shooter, M. & Cox, J. (1999) Royal College of Psychiatrists’ Response to ‘Managing Dangerous People with Severe Personality Disorder: Proposals for Policy Development’. London: Royal College of Psychiatrists.

Srinivas, J., Denvir, S. & Humphreys, M. (2006) The Home Office Mental Health Unit. Advances in Psychiatric Treatment, 12, 450–485.

W. v. Egdell [1990] 1 All ER 835.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.