Вып. 32, год 2007

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

СТРАТЕГИИ ПРОФИЛАКТИКИ ПРАВОНАРУШЕНИЙ


Advances in Psychiatric Treatment 2006; 12: 239–248

Шизофрения и агрессия: 
от статистических корреляций к методам профилактики
Paul E. Mullen
Адрес для корреспонденции: Paul E. Mullen, Victoria Institute of Forensic Mental Health, Thomas Embling Hospital, Locked Bag 10, Fairfield, Victoria 3078, Australia.
E-mail: paul.mullen@forensicare.vic.gov.au
Schizophrenia and violence: from correlations to preventive strategies*
© 2006 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Paul E. Mullen — профессор судебной психиатрии в университете Monash, Мельбурн, директор судебно-психиатрических служб штата Виктория. Его научные интересы — проблемы преследования со стороны пациентов, вопросы связи между наличием психического расстройства и совершением правонарушений, а также изучение отдаленных последствий жестокого обращения с детьми.

*Эта статья — отредактированный вариант пленарной лекции, прочитанной на ежегодной встрече Королевского колледжа психиатров, проходившей в Эдинбурге в 2005 году.

Индивиды, страдающие шизофренией, вносят значимый вклад в насилие в наших сообществах и при этом часто губят собственную жизнь. Примерно 10% лиц, которые станут правонарушителями и совершат большинство серьезных агрессивных действий, можно выявлять заблаговременно. Структурированная программа, в которой целенаправленно воздействуют на криминогенную личность и поведенческие факторы, на злоупотребление психоактивными вещест- вами, а также на изменение социального положения одновременно с активной психопатологической симптоматикой расстройства, помогала бы предотвращать проявления насилия. Такая система медицинской помощи позволила бы существенно сократить количество тяжких преступлений с применением насилия и случаев совершения убийства, уменьшить число больных шизофренией, которые оказываются в тюрьме, остановить возрастание количества судебно-психиатрических коек и, что наиболее важно, улучшить жизнь многих психически больных, наиболее беспокойных и оказавшихся в самом неблагоприятном положении.

В этой статье я намерен продолжить обсуждение шизофрении и проявлений насилия, чтобы выяснить, что именно опосредует эту связь и, что более важно, как предотвратить проявления насилия. Вначале я приведу современные данные в поддержку существенной и клинически значимой связи между шизофренией и проявлениями насилия. Затем проведу обзор исследований по изучению факторов, которые служат связующим звеном между наличием шизофренического синдрома и антисоциальным поведением. Наконец, я опишу возможные пути модифицирования современной клинической практики и внесения дополнительных изменений в нее с целью разрушить связи между наличием шизофрении и агрессивным поведением.

Корреляции

Между наличием шизофренического синдрома и более частыми проявлениями антисоциального поведения в целом и насилия в частности существует корреляция (Hodgins, 1992; Hodgins et al, 1996; Wallace et al, 1998; Angermeyer, 2000; Arsenault et al, 2000; Walsh et al, 2001). В настоящее время получено огромное количество данных о том, что такие корреляция значимы не только статистически, но и клинически и социально (Hodgins & Mьller-Isberner, 2004). Почему эта связь, если она столь очевидна, не находит широкого признания среди врачей и организаторов служб? В равной степени вызывает недоумение и то, почему столь много исследователей и экспертов в этой области (иногда и я) либо усложняли, либо минимизировали значимость корреляций по сути до не имеющих никакого отношения к делу?

Результаты исследований свидетельствуют о том, что в тюрьмах всех западных стран 5–10% индивидов, ожидающих суда за убийство, страдают шизофреническим расстройством (табл. 1). Истинная частота случаев шизофрении среди убийц, по-видимому, ближе к высоким показателям размаха, поскольку почти во всех исследованиях отмечаются систематические ошибки, занижающие степень связи. Taylor и Gunn (1984a,b) в своем исследовании, которое остается одним из наиболее методологически робастным, пришли к заключению, что 11% убийц и 9% признанных виновными в применении насилия без смертельного исхода страдали шизофренией. Результаты катамнестических исследований с использованием крупных выборок лиц, страдающих шизофренией, подтверждают высокие показатели совершения насильственных преступлений (Soyka et al, 2004; Wallace et al, 2004; Vevera et al, 2005; Swanson et al, 2006).

Наоборот, врачи могут никогда не встретить у себя на приеме пациента, который совершил убийство или грубое насилие по отношению к другим людям. До 10% убийц страдают шизофренией, но годовой показатель риска того, что индивид с шизофренией совершит убийство, составляет примерно 1 из 10000, и риска того, что он получит судимость за применение насилия, — один из 150 (Wallace et al, 2004). Существует очевидный парадокс, потому что проявления крайней агрессивности, особенно совершение убийства, наблюдаются гораздо реже в нашем сообществе, чем большинство представляют себе. Годовая частота случаев убийства в Великобритании составляет примерно 1 на 100000 населения, поэтому даже десятикратное повышение риска среди индивидов с шизофренией не обязательно впечатлит отдельного врача, хотя оно скорее всего повлияет на общество в целом.

Лица, страдающие шизофренией, чаще прибегают к незначительным словесным оскорблениям и угрозам физической расправой или пытаются нанести удар либо угрожают сделать это (5–15% в год), но врачи нередко представляют подобное не как проявления заболевания, а как ситуативные, обусловленные особенностями личности или спровоцированные интоксикацией. Проблемы, порождаемые антисоциальным поведением, в дальнейшем остаются скрытыми от врачей, потому что многие из тех, кто совершил правонарушения, оказываются невидимыми за тюремными стенами. В тюрьмах частота шизофрении в 10 раз выше, чем среднестатистическая (Fazel & Danesh, 2002). Будем надеяться, что благодаря недавно проведенным в Великобритании реформам, которые привлекут внебольничные психиатрические бригады в тюрьмы, эти затерянные пациенты еще раз окажутся в поле зрения служб.

Итак, повседневный опыт говорит врачу одно, эпидемиология — что-то другое. Время послушать нашу науку — или как бы исследователи сказали согласованно, не говоря уже о том, чтобы в унисон.

Сложнее объяснить минимизирование корреляции между наличием шизофрении и насилием со стороны исследователей и ученых или отклонение ее. Отчасти это обусловлено добрыми, но неуместными намерениями. Многие из нас начинали проводить исследования в этой сфере, стремясь продемонстрировать, что страхи общественности перед насилием со стороны индивидов с психическими расстройствами не вполне обоснованные. В известной степени они преувеличены, но не совсем, как оказалось, беспочвенны. Стремление осмыслить повышенную агрессивность в соответствующем контексте слишком часто незаметно соскальзывает в отрицание, уменьшающее ее значение.

Таблица 1. Результаты исследований, проведенных в некоторых странах, указывающие на вероятность наличия шизофрении у совершивших убийство

Другая проблема при оценивании исследований, касающихся этой сферы, состоит в смешении фундаментальных методов. Например, на какие переменные следует вносить поправку, прежде чем рассчитывать корреляцию между наличием шизофрении и проявлениями насилия. Искажающие факторы создают кажущуюся корреляцию, устанавливая положительную, но независимую связь как с шизофренией, так и с агрессивным поведением. Опосредующие факторы являются продуктом или следствием шизофренического состояния, которые прямо или косвенно усугубляют проявления насилия (рис. 1). Может быть, логично вносить поправку на искажающие факторы, но внесение поправок на опосредующие факторы будет ослаблять или скрывать статистически значимые связи. Заблаговременно дифференцировать искажающий и опосредующий факторы не просто. Отчасти это обусловлено тем, что многие интересующие нас факторы, например злоупотребление психоактивными веществами, социально-экономический статус и даже характерные черты личности, могут быть как искажающими, так и опосредующими. Поэтому на практике следует осмысленно подходить к расчетам полной корреляции, а затем задаваться вопросом, почему она существует.

Медиаторы

Злоупотребление психоактивными веществами

Очень многие, особенно в США, полагают, что главным стимулятором преступления и насилия у индивидов как с психическим расстройством, так и без него является злоупотребление психоактивными веществами. Эпидемиологические данные при шизофрении подтверждают силу корреляции между злоупотреблением психоактивными веществами и преступной деятельностью (Swanson et al, 1990; Steadman et al, 1998; Soyka, 2000; Steele et al, 2003; Wallace et al, 2004). Индивиды с шизофренией, злоупотребляющие алкоголем и другими психоактивными веществами, в настоящее время несут ответственность за большинство правонарушений, а данные некоторых исследований свидетельствуют о том, что частота проявлений насилия среди индивидов с шизофренией, но без проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ, не выше, чем в контрольных популяционных выборках (Monahan et al, 2001). Авторы влиятельного исследования MacArthur даже полагали, что шизофрения без сопутствующего злоупотребления психоактивными веществами является защитным фактором против агрессивного поведения (Steadman et al, 1998).

Рис. 1. Медиаторы имеют причинную связь с шизофренией: они повышают вероятность насилия (1) и/или причинно связаны с третьим фактором, который повышает риск проявления насилия (2, 3). Искажающие факторы либо имеют причинную связь как с шизофренией, так и с насилием, но не между ними (4), либо являются продуктом как шизофрении, так и насилия, не опосредуя какую-либо связь между ними обоими (5, 6). На практике многие факторы действуют отчасти как медиаторы и отчасти как искажающие факторы связи

Учитывая авторитет Steadman и его соавторов, это суждение стало общепринятым. Однако, как упоминалось, внесение поправки на опосредующий фактор на самом деле вносит поправку на влияние шизофрении. Более того, вы можете сделать вывод о том, что само злоупотребление психоактивными веществами является причинным фактором, только после исключения возможности того, что и насилие, и злоупотребление психоактивными веществами опосредуются — целиком или частично — общим третьим фактором (случай 2 или 3 на рис. 1). Наиболее вероятными кандидатами на такой третий фактор являются характерные черты личности
и/или социальные условия. В исследовании McArthur вывод о том, что индивиды с шизофренией, не злоупотребляющие психоактивными веществами, были не более агрессивными, чем другие члены общества, опровергается результатами исследований, в которых изучались более крупные группы индивидов, не злоупотреблявших психоактивными веществами (Vevera et al, 2005). Например, изучение 2861 индивида с шизофренией, соответствовавших популяционной контрольной группе и впервые госпитализированных за 25-летний период, продемонстрировало, что, хотя в течение этих лет частота известных случаев злоупотребления психоактивными веществами среди пациентов возросла с 8 до 27%, показатель судимостей за применение насилия возрос лишь умеренно (с 6 до 10%), что соответствует повышению в контрольной группе (с 1 до 3%) (Wallace et al, 2004). В этой статье сделано предположение, что в течение последних 30 лет все больше индивидов с шизофренией, склонных к насилию, стали злоупотреблять психоактивными веществами, а не что частота случаев насилия, проявляемого больными шизофренией, повысилась в соответствии с повышением уровня злоупотребления психоактивными веществами. Это объяснение подтверждается результатами исследования, проведенного двумя группами: Tengström и его коллегами (2004), а также Vevera и его коллегами (2005). Снизить частоту злоупотребления психоактивными веществами среди индивидов с шизофренией — важная терапевтическая цель, главная для улучшения как контроля над симптомами заболевания, так и качества жизни. Хотя это почти наверняка будет способствовать уменьшению количества случаев антисоциального поведения, это далеко не панацея от склонности к насилию.

Деинституционализация

Если верить популярной прессе и некоторым политикам, то корень проблемы преступности среди лиц с тяжелыми психическими расстройствами находится в деинституционализации и в несостоятельности внебольничной медицинской помощи. В единственном исследовании, в котором изучалась проблема преступности среди индивидов с шизофренией в период деинституционализации и внедрения системы внебольничной медицинской помощи, не было выявлено данных в пользу увеличения числа правонарушений по сравнению с частотой их в общей популяции (Mullen et al, 2000; Wallace et al, 2004). Правда, надо признать, что это происходило в местности, в которой было предоставлено адекватное финансирование на переходный период, и во время проведения исследования она оставалась комплексной, рационально обеспеченной достаточными ресурсами службой. Изучение менее организованного и хуже финансируемого процесса деинституционализации могло бы дать другие результаты. Однако это иллюстрирует лишь то, что неэффективная помощь — по месту жительства или в психиатрической лечебнице — дает неблагоприятные результаты. К настоящему времени нет научной основы для того, чтобы приписывать деинституционализации какое-либо усиление преступности. Те из нас, кто успел поработать в крупных психиатрических больницах, знают, что их сильной стороной было строгое формирование групп институционализированных и не представляющих опасности недееспособных, а не содержание антисоциальных и агрессивных пациентов, которые тогда, как и сейчас, зачастую оказывались в тюрьме.

Активная психопатологическая симптоматика

Значительный клинический опыт и многочисленные данные литературы подтверждают связь между активной психопатологической симптоматикой и антисоциальным поведением, хотя не все исследования подтверждают роль таких специфических проявлений, как бредовые идеи и галлюцинации (Hafner & Boker, 1982; Taylor, 1985; Appelbaum et al, 2000; Arsenault et al, 2000). Негативная симптоматика может выполнять даже защит ную функцию (Swanson et al, 2006). Оценка роли активной психопатологической симптоматики в проявлении насилия у индивидов с шизофренией, по моему мнению, завышена, но то, что она играет определенную роль, не вызывает сомнений. Например, данные о связи между бредом ревности и нападениями на партнера полностью доказаны, а персекуторный бред, галлюцинации и неспецифическое психотическое возбуждение иногда провоцируют проявления насилия (Mullen, 1996; Foley et al, 2005).

Получает все большую поддержку модель двух типов насилия при шизофрении (Steinert et al, 1998; Gje et al, 2003). Индивиды, демонстрирующие первый тип насилия, обычно имеют систематизированный бред, связанный с насилием, у них нет четких анамнестических данных о расстройстве поведения или о правонарушениях в период взрослости, они обычно совершают первое насильственное преступление после поступления на лечение, почти всегда нападают на человека, который оказывает им помощь или осуществляет за ними уход, либо на знакомого, и — возможно, наиболее важное — они “похожи” на больных. У индивидов со вторым типом насилия обычно наблюдаются дезорганизованные клинические синдромы, в анамнезе отмечаются расстройство поведения, раннее начало злоупотребления психоактивными веществами, и, как правило, насильственные и ненасильственные правонарушения они совершают до диагностики психического расстройства, прибегают к насилию в семье и за пределами дома и “похожи” на уголовных преступников. Большинство случаев проявления насилия среди индивидов с шизофренией можно отнести ко второму типу, хотя возможно, что первый тип насилия сверхпредставлен среди убийц.

Последствия психопатологической симптоматики при шизофрении

Некоторые расстройства, составляющие шизофренический синдром, обнаруживаются с раннего возраста. Шизофрения может влиять на риск агрессивного поведения через три типа уязвимости (вставка 1):

виды уязвимости, которые предшествуют развитию активной психопатологической симптоматики;

виды уязвимости, приобретенной вследствие активного течения заболевания;

виды уязвимости, навязанные результатами текущего лечения и ведения.

Из примеров, перечисленных во вставке 1, следует обратить внимание на раннее начало злоупотребления психоактивными веществами, поскольку одна из наиболее распространенных клинических ошибок — диагностирование психоза, вызванного этими веществами, у индивидов с шизофренией, у которых злоупотребление предшествовало появлению у них явной психотической симптоматики.

Факторы развития

У проявляющих насилие индивидов с шизофренией чаще, чем у не проявляющих его и у тех, кто относится к общей популяции, наблюдаются нарушения в развитии. Вследствие этого в детском и младшем подростковом возрасте первые оказываются в невыгодном положении. Они чаще происходят из неблагополучных се- мей, в которых были лишены родительского внимания, у них наблюдалась задержка развития, отмечались проблемы в учебе и плохие отношения со сверстниками в детском и подростковом возрасте, криминальный анамнез у членов семьи (Schanda et al, 1992; Tiihonen et al, 1997; Fresan et al, 2004). Расстройство поведения в детском возрасте (по данным анамнеза), которое, вероятно, отчасти отображает последовательность таких факторов, гораздо чаще диагностируется у индивидов с шизофренией, которые будут проявлять насилие, и служит мощным предиктором такого поведения (Hodgins et al, 2005). Все же столь сильная связь, по-видимому, в том, что она использует оба пути: у индивидов с расстройством поведения и делинквентностью несовершеннолетних в анамнезе отмечается повышенный риск развития шизофрении в дальнейшей жизни (Gosden et al, 2005).


Вставка 1. Виды уязвимости, которые могут предрасполагать к насилию при шизофрении

Виды уязвимости, которые предшествуют развитию активной психопатологической симптоматики:

нарушения развития;

асоциальные черты характера;

недостаточное образование;

повышенная частота расстройства поведения;

несоциализированная делинквентность;

раннее начало злоупотребления психоактивными веществами.

Виды уязвимости, приобретенной вследствие активного течения заболевания:

активная психопатологическая симптоматика;

деградация личности;

изменение социального положения;

злоупотребление психоактивными веществами;

безработица.

Виды уязвимости, обусловленные:

побочными эффектами лекарственных препаратов, особенно акатизия и нейролептический дефицитарный синдром;

чрезмерной изоляцией;

утратой социальных навыков;

тюремным заключением.


Текущий социальный контекст

Индивиды с шизофренией часто не формируют трудовые навыки и социальные роли взрослого индивида даже до диагностики у них расстройства. Однажды установленная, шизофрения ассоциируется с безработицей, которая обычно приводит к ненадежному финансовому положению и снижению социального статуса. Это обычно подталкивает к маргинальному существованию, характеризующемуся плохими жилищными условиями, если не бездомностью, в социально дезорганизованных кварталах, где злоупотребление психоактивными веществами, межличностные конфликты и преступления — обычные явления. Риск проявлений насилия у индивидов с тяжелыми психическими расстройствами, по-видимому, резко возрастает у тех, кто выписывается из больницы в районы с высоким уровнем преступности (Silver, 2000; Logdberg et al, 2004).

Личностные факторы

В настоящее время получены веские данные о том, что особенности личности служат опосредующими факторами преступной деятельности при шизофрении (Moran et al, 2003; Nolan et al, 1999; Moran & Hodgins, 2004; Tengström et al, 2004). Отчасти связь непонятна из-за терминологии, используемой для описания слабых сторон личности индивидов с шизофренией в отличие от таковых у правонарушителей. Психопатические черты рецидивиста-правонарушителя ярко описываются таким образом: отсутствие угрызений совести и чувства раскаяния, поиск новизны, импульсивность и бессердечие. Наоборот, для описания нарушений личности, наблюдаемых при шизофрении, используют такие выражения: уплощенный аффект, отсутствие чувства сопереживания, отсутствие реалистичных долговременных целей, безответственность, чрезмерно завышенная самооценка и гиперсенситивность. Фактически представители обеих групп могут проявлять раздражительность, склонность к асоциальным действиям, равнодушие (или слепоту) к чувствам и интересам других людей, подозрительность и негативизм, высказывать идеи величия, нереальные убеждения в отношении своих прав и неспособность учиться на опыте. Главным для возникновения проявлений насилия являются как тип личности, на фоне которой манифестирует психоз, так и отрицательные воздействия шизофренического процесса на личность.

Что следует делать?

Связи, которые возникают между шизофренией и проявлениями насилия, схематически представлены на рис. 2. Каким образом можно разрушить эти связи?

Заманчиво составить какую-нибудь идеальную схему для ослабления или устранения проявлений насилия как осложнения шизофрении. Разумеется, в идеале желательно было бы рано выявлять недостаточное образование и предпринимать меры для устранения причин этого у всех детей, а не только у 0,5–0,8%, у которых может развиться шизофрения. Аналогично, проблемы в межличностных отношениях, расстройство поведения и неадекватное выполнение родителями своих обязанностей желательно было бы рассматривать в детском возрасте с тем, чтобы устранить эти причины или по меньшей мере ослабить их влияние. Некоторые исследователи призывают выявлять допсихотические состояния и рано применять вмешательства (McGorry et al, 2005). Но воздействие на эти сложные явления в значительной степени выходит за рамки наших возможностей как врачей и, вероятно, также — пока не будут получены более веские данные в пользу эффективности ранних вмешательств — за рамки нашей способности как ученых эффективно поддерживать их. Тогда каковы же клинические выводы для повседневной практической деятельности?

Рис. 2. Основные медиаторы между наличием шизофрении и проявлениями насилия. Сама сложность связи между заболеванием и проявлениями насилия открывает множество благоприятных возможностей для разрушения этих связей

Измененная установка

Психиатрическому сообществу уже пора согласиться с тем, что агрессивное и антисоциальное поведение — возможные осложнения имеющегося шизофренического синдрома. С признанием того, что проблема насилия является нашей сферой, появится возможность применения мер для устранения его причин. До тех пор пока проблема насилия минимизируется или игнорируется как “не связанная с заболеванием”, невозможно достигнуть какого-либо прогресса в редуцировании риска. Необходимо распознавать индивидов группы высокого риска, хотя они составляют менее 10% популяции больных шизофренией, и отдавать соответственно высокий приоритет организации лечения их заболевания. Но каким образом можно их распознавать?

Раннее выявление пациентов группы высокого риска

Индивидов, попадающих в группу высокого риска применения насилия в будущем, следует выявлять, избегая оскорбительной стигматизации: необходимо добиваться того, чтобы процесс выявления как первостепенная клиническая задача соответствовал смягчению у них факторов риска. Оценка риска — это не какая-то таинственная технология, требующая дорогостоящего специального обучения. Это практическая работа, которая должна быть несложной, клинической, многопрофильной и должна систематически выполняться.

Несложная. Группа высокого риска включает огромное количество молодых мужчин, у которых в анамнезе отмечается расстройство поведения детского возраста, антисоциальное и агрессивное поведение в подростковом возрасте, злоупотребление психоактивными веществами, безработица и дезорганизованный образ жизни.

Клиническая. Риск резко возрастает у индивидов, проявляющих гнев и подозрительность, неспособных понимать суть происходящего, отвергающих терапию, угрожающих и бездумных. Специфические бредовые синдромы, в особенности бред ревности, резко повышают риски — в такой же мере, как и такие черты личности, как бессердечие и убежденность в наличии права на безнаказанность.

Многопрофильная. Ни одна профессиональная группа не имеет монопольного права на знания, необходимые для оценки риска, поэтому каждый должен вносить соответствующий вклад. Текущее поведение в больнице, социальные условия, психическое состояние, оценки особенностей личности и уровня интеллекта, а также, больше всего, тщательно собранный анамнез имеют определенное значение.

Систематическая. Потребность в оценке риска в психиатрической практике привела к разработке множества инструментов с широко варьирующейся точностью. Здесь не место обсуждать качество различных перечней контрольных вопросов. Лучше всего использовать динамические, а также статические переменные, что позволит распознавать, какие факторы могут стать мишенями для их устранения. Их первостепенное назначение для врача — направить внимание на известные корреляты агрессивного поведения. Оценочные инструменты позволяют определять группы риска. Однако они не помогают с приемлемой вероятностью ошибки указать, каковы шансы того, что какой-либо конкретный индивид группы высокого риска проявит насилие. Поэтому их можно считать хорошими инструментами для оценки потребностей и плохими — для обоснования проверок с целью применения наказания. Оценочные инструменты, например HCR–20 (Webster et al, 1997), включающий контрольный перечень вопросов для оценки психопатии, позволяют структурировать подход специалиста к оценке риска, в то же время не выходя за рамки здравого смысла и оставляя место для применения клинических знаний.

Общие принципы ведения пациентов

Многие пациенты с высоким риском — молодые, злоупотребляющие психоактивными веществами, отвергающие лечение и дезорганизованные. Организация лечения этих индивидов с шизофренией зависит от того, удалось ли добиться полного воздержания в течение достаточно длительного периода от употребления каннабиса и других психоактивных веществ, которыми злоупотребляли пациенты. Мало смысла в госпитализации, длящейся несколько дней или даже пару недель, поскольку в большинстве случаев пациент все еще будет находиться под воздействием психоактивных веществ, которыми он злоупотребляет. Аналогично, госпитализация вряд ли приведет к успеху, если у пациента есть возможность регулярно отлучаться к местному дилеру или принимать посетителей, приносящих ему наркотики. Эффективность лечения зависит от продолжительной госпитализации (4–8 недель), которое вначале может предусматривать пребывание пациента в закрытом отделении. После выписки немногие индивиды в этой группе будут соблюдать схему приема лекарственных препаратов, они также вряд ли по собственному желанию останутся в жилье, в котором осуществляется надзор над ними. Предписания суда о проведении лечения в сообществе могут способствовать соблюдению схемы приема лекарственных препаратов, но там, где это возможно, предпочтение отдается депо-препарату. Учитывая необходимость минимизировать побочные эффекты, особенно акатизию и нарушение функции лобной доли, которые могут сопровождать нейролептический дефицитарный синдром, в первую очередь следует назначать атипичные антипсихотические препараты второго поколения (Swanson et al, 2004). В настоящее время выбор ограничивается депорисперидоном, по меньшей мере до тех пор, пока не станут доступными депонированные формы других атипичных препаратов.

Принуждение вряд ли достигнет нужной цели в долгосрочном плане. Если вы будете пытаться лишить этих подростков употребляемых ими психоактивных веществ, алкоголя и единственной группы ровесников, с которыми они давно знакомы, и навязать им лекарственные препараты, в которые они не верят и считают их ненужными, тогда вы должны предоставить им какую-то существенную компенсацию. В краткосрочном плане, чтобы обеспечить разные виды деятельности и структурировать свою жизнь, им понадобятся улучшенное жилье, регулярная поддержка со стороны специалистов, с которыми у них сформировались хорошие отношения, и вложения, которые они ценят. В среднесрочном плане их сотрудничество могут поддерживать программы по улучшению социального взаимодействия, улучшению производственных навыков, обеспечению рекреационной деятельности и занятиями спортом. В долго- срочном плане у этих индивидов, если они не наладят структурированную и доставляющую радости жизнь (это касается трудовой деятельности, отдыха или групп само(взаимо)помощи), останется постоянный риск рецидива злоупотребления психоактивными веществами, снижения по социальной ступени и риск преступности.

У меньшинства пациентов группы высокого риска возникнет систематизированный параноидный бред. На первый взгляд кажется, что они представляют собой меньшую проблему, или по крайней мере более знакомую, поскольку главным медиатором риска являются симптомы заболевания. Однако фактически они как минимум такие же недоверчивые и часто открыто не соблюдают лечебные рекомендации. Возможно, из-за оторванного от реальности чувства собственного превосходства их труднее заинтересовать и они больше подрывают силы у специалистов. Кроме того, эти пациенты нуждаются в стационарной медицинской помощи с реабилитацией, в применении депо-препаратов и в последующем настойчивом наблюдении врача, особенно когда охваченность бредовыми идеями довольно медленно теряет свою силу, если вообще это происходит. Им, как и любой другой дезорганизованной группе, необходимо оказывать помощь в формировании социальных навыков, развитии отзывчивости в межличностных отношениях, в выработке умения управлять гневом и, больше всего, в эффективной социальной реинтеграции.

Организация мероприятий по оказанию социальной помощи и проведению трудовой реабилитации

Пациенты группы высокого риска, покидающие больницу, нуждаются в постоянном жилье в районах с низким уровнем преступности. Эта элементарная и очевидная рекомендация представляется безнадежно идеалистической из-за сопротивления размещению общежитий, “домов на полпути” (учреждение для реабилитации отбывших наказание заключённых, вылечившихся наркоманов, алкоголиков, психически больных — прим. ред.) и какого-либо жилья для индивидов с психическими заболеваниями, не говоря уже о “правонарушителях с психическими расстройствами”, в более привилегированных районах. Сообщество не должно и дальше толкать нежелательного для них индивида в места, где совершение повторного правонарушения фактически предопределено.

Индивиды с шизофренией и высоким риском применения насилия по возвращении в сообщество нуждаются как в структурном, так и в активном поддерживающем занятии. Повторные правонарушения совершаются реже благодаря трудоустройству, стабильным отношениям и смешиванию с некриминальными ровесниками. Формирование трудовых навыков у немотивированных, плохо образованных индивидов с шизофренией, у которых не было опыта работы в прошлом, имеет большое значение. И после закрытия больниц в 1960–1970-х годах психиатрические службы адекватно отреагировали на проблему реабилитации пациентов, длительно находившихся в психиатрических учреждениях закрытого типа. Возможно, наступило время с одинаковой серьезностью отнестись к проблеме молодых инвалидов, принадлежащих к группе высокого риска.

Психологические методы лечения

Нарушения в развитии, наследственное предрасположение и сам шизофренический процесс формируют у некоторых индивидов характерные черты и установки, которые можно назвать криминогенными. Ограничение возможности проявлять насилие в значительной степени зависит от модифицирования этих факторов и форм поведения, которые эти факторы порождают.

При любых обстоятельствах стойко сохраняется глубокий скептицизм в отношении эффективности лечения тяжелых расстройств личности, в особенности если они составляют часть шизофренического синдрома. Отчасти это объясняется тем, что излюбленные методы, применяемые в последнее время, например техники динамической психотерапии, психотерапевтические сообщества, индивидуальная работа с пациентами и упрощенные техники поведенческой психотерапии, оказались либо неэффективными, либо для доказательства какой-либо их эффективности требовались сложные статистические методы в комбинации со специальным обоснованием. Расстройства личности как нозологические единицы обычно неизлечимы, но многие компоненты этих расстройств открыты для видоизменения и улучшения. У пациентов с опасными проявлениями шизофрении нередко можно улучшить навыки формирования межличностных отношений, контроля гнева, выработать конструктивное чувство уверенности в себе, усилить сочувствие к жертве, а также устранить или смягчить когнитивные искажения, которые поддерживают разрушительные формы поведения (Novaco, 1997; Renwick et al, 1997). Вы не можете сформировать гармоничную сильную просоциальную личность, однако можете снизить шансы проявления антисоциального поведения в будущем (Hollin, 2003; McGuire, 2003).

Злоупотребление психоактивными веществами

Оценка злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами у индивидов с шизофренией волей-неволей становится главным приоритетом. В настоящее время у индивидов с высоким риском проявления насилия злоупотребление психоактивными веществами — почти универсальное явление, поэтому эффективный контроль его будет необходимым (предварительным) условием для проведения какого-либо другого лечения. Здесь не место анализировать или рекомендовать конкретные подходы к злоупотреблению психоактивными веществами, разве что можно повторить, что как по месту жительства, так и в условиях стационара ему следует отдавать такой же клинический приоритет, как и устранению или смягчению активной психопатологической симптоматики. В нашей службе при больнице Thomas Embling мы используем многочисленные подходы, нацеленные на получение оптимальных результатов, учитывая готовность пациента к изменению и работая в рамках концепции минимизации вреда (Stanton & Shadish, 1997; Sheils & Rolfe, 2000; Mueser et al, 2003). Злоупотребление психоактивными веществами может не быть главным побудительным фактором насилия у индивидов с шизофренией, но до тех пор пока оно не сократится или, осмеливаюсь надеяться, не прекратится, никакой другой профилактический метод не даст шанса на успех.

Реструктурирование терапевтических целей и системы помощи

О чем бы ни утверждала теория, психиатрические службы, особенно находясь под давлением, в первую очередь сосредоточиваются на контроле симптомов заболевания. То, что этого всегда бывает достаточно, — сомнительно, но в группах высокого риска этого абсолютно мало. Злоупотреблению психоактивными веществами, слабым сторонам личности и социальным условиям необходимо отдавать если не равноценный контролю психопатологической симптоматики приоритет, то по меньшей мере они должны быть существенной частью лечебного процесса. Отчасти это будет зависеть от новых ресурсов, но в равной степени это потребует изменения приоритетов психиатрических служб и ожиданий со стороны врачей. Для того чтобы такие терапевтические цели полностью трансформировались в устойчивую систему оказания медицинской помощи, потребуется реструктурирование ее и переобучение работающих в ней специалистов.

Чтобы решение вопросов криминогенности и злоупотребления психоактивными веществами при шизофрении имело шанс на успех, следует предусматривать не только введение нескольких специальных программ — пациента должно полностью охватить стремление к изменению. Главное для такой системы — активное участие среднего медицинского персонала, работающего в отделении и по месту жительства пациента. Главные медицинские сестры должны знать о программах своих пациентов и принимать в них участие. Весь персонал отделения и амбулаторных служб, который будет взаимодействовать с пациентом, должен знать о текущих целях и методах ведения пациентов, с тем чтобы подкреплять работу, выполняемую во время индивидуальной и групповой психотерапии. Сеансы психотерапии не должны быть “черным ящиком”, таинственным действом. Они должны быть прозрачными, соответствовать описаниям в руководстве, при этом вопросы “почему”, “что” и цели должны быть известны не только психотерапевту и пациенту, но и всему имеющему к этому отношение персоналу на повседневной основе. Такой подход предусматривает существенные изменения установленного порядка и власти. Средний медицинский персонал занимает центральное место в терапевтическом процессе; психологи выполняют гораздо большую роль в оценке и разработке программ для конкретных пациентов; социальные работники и эрготерапевты (по Standard Occupational Classification System — SOC: планируют, организуют и реализуют программы, нацеленные на восстановление способностей работать, вести домашнее хозяйство и повседневную жизнь, а также способствуют общей независимости у нетрудоспособных по какой-либо причине людей; входят в раздел “диагносты и практикующие медики” — прим. ред.) занимают более важное место, особенно в ведении пациентов по месту жительства. Подобные изменения являются вызовом для психиатров, которые, поддавшись искушению, сосредоточатся только на симптомах, задумываясь исключительно над проблемами болезни. Однако если система должна работать, психиатрам следует выполнять ведущую роль, и только сделав реальностью биопсихосоциальную идеологию современной психиатрии, подобный подход достигнет цели.

Эффективность внедрения такой системы в нашу судебную больницу и внебольничные службы оценивается в штате Виктория в течение последних 18 месяцев. Эта система уже ассоциируется с сокращением случаев насилия в отделениях и резким возрастанием продолжительности работы медицинских сестер. Однако не в судебно-психиатрических, а в общепсихиатрических службах такое реструктурирование должно дать наибольшие дивиденды для пациентов и более широкой общности людей.

Рис. 3. Вмешательства, которые могли бы уменьшить силу связи между наличием шизофрении и агрессивным поведением. Все вмешательства зависят от согласия работников психиатрических служб с тем, что ведение пациентов с проявлениями насилия при шизофрении, работа с индивидами, злоупотребляющими психоактивными веществами и совершающими правонарушения и при этом отказывающимися от сотрудничества, — это их обязанность

Выводы

Шизофренические синдромы ассоциируются с высокой частотой случаев агрессивного поведения. Психиатрические службы должны направлять усилия на то, чтобы предотвращать подобные случаи ради своих пациентов, а также ради более широкой общественности. В большинстве случаев проявления насилия среди индивидов с шизофренией наблюдаются в сравнительно небольших подгруппах, которые, вероятно, составляют не более 10–15% популяции пациентов. Эти подгруппы высокого риска можно распознавать заблаговременно. Однако важно то, что даже в этих подгруппах лишь немногие когда-либо совершат серьезные акты насилия. Это служит основанием для применения методов управления риском, которые дополняют медицинскую помощь и лечение всей группы, а не оправданием применения методов принуждения и ограничения дееспособности в отношении отдельных индивидов. Насилие со стороны представителей групп высокого риска обусловливается не только активной психопатологической симптоматикой, но и такими факторами, как слабые стороны личности, изменение социального положения и сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами.

Для предотвращения будущего насилия необходимы подходы, нацеленные на характеристики криминогенной личности, на удовлетворение потребности в трудоустройстве и/или в структурированных видах деятельности, на устранение злоупотребления психоактивными веществами, а также на стимулирование сети адекватных и поддерживающих социальных связей и отношений. Проблематично продолжать толерантно относиться к ситуации, когда происходит маргинализация индивидов группы самого высокого риска агрессивного поведения или их открыто отвергают различные службы. Предлагать, чтобы они обязательно получали более качественную помощь только потому, что вероятность агрессивного поведения пациентов выше, проблематично в такой же мере. Однако как только мы как специалисты системы охраны психического здоровья будем готовы к тому, что преодоление насилия является частью реальных целей нашей работы, проблема станет вопросом адекватного уровня медицинской помощи и лечения при конкретных нарушениях, а не лучших или худших услуг для какого-либо конкретного индивида.

Декларация интересов. Нет.

ЛИТЕРАТУРА

Angermeyer, M. C., (2000) Schizophrenia and violence. Acta Psychiatrica Scandinavica Supplementum, 102, 63–67.

Appelbaum, P. S., Robbins, P. C., Monahan, J. (2000) Violence and delusions. Data from the MacArthur Violence Risk Assessment Study. American Journal of Psychiatry, 157, 566–572.

Arseneault, L., Moffitt, T., Caspi, A., et al (2000) Mental disorders and violence in a total birth cohort. Results from the Dunedin Study. Archives of General Psychiatry, 57, 979–986.

Erb, M., Hodgins, S., Freese, R., et al (2001) Homicide and schizophrenia: maybe treatment does a have preventative effect. Criminal Behaviour and Mental Health, 11, 6–26.

Eronen, M., Tiihonen, J. & Hakola, P. (1996) Schizophrenia and homicidal behaviour. Schizophrenia Bulletin, 22, 83–89.

Fazel, S. & Danesh J. (2002) Services mental disorder in 23,000 prisoners. A systematic review of 62 surveys. Lancet, 359, 545–550.

Foley, S. R., Kelly, B. D., Clarke, M., et al (2005) Incidence and clinical correlates of aggression and violence at presentation in patients with first episode psychosis. Schizophrenia Research, 72, 161–168.

Fresan, A., Apiquian, R., de la Fuente-Sandoval, C. et al (2004) Premorbid adjustment and violent behaviour in schizophrenic patients. Schizophrenia Research, 69, 143–148.

Gje, X., Brent Donnellan, M. & Wenk E. (2003) Differences in personality and patterns of recidivism between early starters and other serious male offenders. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 31, 68–77.

Gosden, N..P., Kramp, P., Gabrielsen, G., et al (2005) Violence in young criminals predicts schizophrenia: a 9-year register-based followup of 15- to 19-year-old criminals, Schizo-phrenia Bulletin, 31, 759–768.

Hafner, H. & Boker, W. (1982) Crimes of Violence by Mentally Abnormal Offenders (ed. F. H. Marshall). Cambridge, Cambridge University Press.

Hodgins, S. (1992) Mental disorder, intellectual deficiency, and crime: evidence from a birth cohort. Archives of General Psychiatry, 49, 476–483.

Hodgins, S. & Müller-Isberner, R. (2004) Preventing crime by people with schizophrenic disorders: the role of psychiatric services. British Journal of Psychiatry, 185, 245–250.

Hodgins, S., Mednick, S., Brennar, P. A., et al (1996) Mental disorder and crime: evidence from a Danish birth cohort. Archives of General Psychiatry, 53, 489–496.

Hodgins, S., Tiihonen J. & Ross D. (2005) The consequences of conduct disorder for males who develop schizophrenia: associations with criminality, aggressive behavior, substance use, and psychiatric services. Schizophrenia Research, 78, 323–335.

Hollin, C. R (2003) Handbook of Offender Assessment and Treatment. Chichester: John Wiley & Sons.

Logdberg, G., Nilsson, L.-L., Levander, M. T., et al (2004) Schizophrenia, neighbourhood, and crime. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110, 92–97.

McGorry, P., Nordentoff, M. & Simonsen, E. (2005) Introduction to ‘Early psychosis: a bridge to the future’. British Journal of Psychiatry, 187 (suppl. 48), s1–s3.

McGuire, J. (2003) Offender Rehabilitation and Treatment: Effective Programs and Policies to Reduce Re-offending. Chichester: John Wiley & Sons.

Monahan, J., Steadman, H. J., Silver E., et al (2001) Rethinking Risk Assessment. New York: Oxford University Press.

Moran, P. & Hodgins, S. (2004) The correlates of comorbid antisocial personality disorder in schizophrenia. Schizo-phrenia Bulletin, 30, 791–802.

Moran, P., Walsh, E., Tyrer, P., et al (2003) Impact of comorbid personality disorder on violence in psychosis. Report from the UK700 trial. British Journal of Psychiatry, 182, 129–134.

Mueser, K. T., Noordsy, D. L., Drake, R. E., et al (2003) Integrated Treatment for Dual Disorders. A Guide to Effective Practice. New York: Guilford Press.

Mullen, P. E. (1996) Jealousy and the emergence of violent and intimidating behaviours. Criminal Behaviour and Mental Health, 6, 199–205.

Mullen, P. E., Burgess, P., Wallace, C., et al (2000) Community care and criminal offending in schizophrenia. Lancet, 355, 614–617.

Nolan, K. A., Volavka, J., Mohr, P., et al (1999) Psychopathy and violent behaviour among patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Psychiatric Services, 50, 787–792.

Novaco, R. W (1997) Remediating anger and aggression with violent offenders. Legal and Criminal Psychology, 2, 103–116.

Renwick, S. J, Black, L., Ramm, M., et al (1997) Anger treatment with forensic hospital patients. Legal and Criminal Psychology, 2, 103–116.

Schanda, H., Foldes, P., Topitz, A., et al (1992) Premorbid adjustment of schizophrenic criminal offenders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 86, 121–126.

Schanda, H., Knecht, G., Schreinzer, D., et al (2004) Homicide and major mental disorders: a 25 year study. Acta Psychiat-rica Scandinavica, 110, 98–107.

Sheils, R. & Rolfe, T. J (2000) Toward an integrated approach to family intervention for co-occurring substance abuse and schizophrenia. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 21, 81–87.

Silver, E. (2000) Extending social disorganisation theory: a multilevel approach to the study of violence among persons with mental illness. Criminology, 38, 1043–1074.

Soyka, M. (2000) Substance misuse, psychiatric disorder and violent and disturbed behaviour. British Journal of Psychiatry, 176, 345–350.

Soyka, M., Morhart-Klute, V. & Schoech, H. (2004) Delinquency and criminal offences in former schizophrenic inpatients 7–12 years following discharge. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 254, 289–294.

Stanton, M. D. & Shadish, W. R (1997) Outcome, attrition, and family-couples treatment for drug abuse. A meta-analysis and review of the controlled, comparative studies. Psychological Bulletin, 122, 170–191.

Steadman, H. J., Mulvey, E. P., Monahan, J., et al (1998) Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and by others in the same neighborhoods. Archives of General Psychiatry, 55, 1–9.

Steele, J., Darjee, R. & Thomson, L. D. G. (2003) Substance dependence and schizophrenia in patients with violent and criminal propensities. Journal of Forensic Psychiatry and Psychology, 14, 569–584.

Steinert, T., Voellner, A. & Faust, V. (1998) Violence and schizophrenia: two types of criminal offenders. European Journal of Psychiatry, 12, 153–165.

Swanson, J. W., Holzer, C., Sanju, V. K., et al (1990) Violence and psychiatric disorder in the community. Evidence from the Epidemiologic Catchment Area surveys. Hospital and Community Psychiatry, 41, 761–770.

Swanson, J. W., Swartz, M. S. & Elbogen, E. B. (2004) Effectiveness of atypical antipsychotic medications in reducing violent behaviour among persons with schizo-phrenia in community-based treatment. Schizophrenia Bulletin, 30, 3–20.

Swanson, J. W., Swartz, M. S., Van Dorn, R. A., et al (2006) A national study of violent behaviour in persons with schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 63, 490–499.

Taylor, P. J. (1985) Motives for offending among violent and psychotic men. British Journal of Psychiatry, 147, 491–498.

Taylor, P. J. & Gunn, J. (1984a) Violence and psychosis. I: The risk of violence among psychotic men. BMJ, 288, 1945–1949.

Taylor, P. J. & Gunn, J. (1984b) Violence and psychosis. II: Effect of psychiatric diagnosis on conviction and sentencing of offenders. BMJ, 289, 9–12.

Tengström, A., Hodgins, S., Grann, M., et al (2004) Schizophrenia and criminal offending: the role of psychopathy and substance misuse. Criminal Justice and Behaviour, 31, 1–25.

Tiihonen, J., Isohanni, M., Rasanen, P., et al (1997) Specific major mental disorders and criminality: a 26-year prospective study of the 1966 Northern Finland birth cohort. American Journal of Psychiatry, 154, 840–845.

Vevera, J., Hubbard, A., Vesely, A., et al (2005) Violent behaviour in schizophrenia. Retrospective study of four independent samples from Prague, 1949 to 2000. British Journal of Psychiatry, 187, 426–430.

Wallace, C., Mullen, P. E., Burgess, P., et al (1998) Serious criminal offending and mental disorder. Case linkage study. British Journal of Psychiatry, 172, 477–484.

Wallace, C., Mullen, P. E. & Burgess, P. (2004) Criminal offending in schizophrenia over a 25 year period marked by deinstitutionalization and increasing prevalence of comorbid substance use disorders. American Journal of Psychiatry, 161, 716–727.

Walsh, E., Buchanan, A. & Fahy, T. (2001) Violence and schizophrenia: examining the evidence. British Journal of Psychiatry, 180, 490–495.

Webster, C. D., Douglas, K. S., Eaves, D., et al (1997) HCR–20: Assessing Risk for Violence (Version 2). Burnaby: Mental Health, Law and Policy Institute, Simon Fraser University.

Вопросы с множественным выбором

1. Связь между шизофренией и агрессивным поведением:

а) является статистически, но не клинически или социально значимой;

б) должна определяться после введения поправки на эффекты опосредующих факторов влияния;

в) в первую очередь является следствием активной психопатологической симптоматики, например бредовых идей и галлюцинаций;

г) может объяснять до 10% насильственных преступлений, включая убийство;

д) должна серьезно восприниматься врачами ради их пациентов и ради безопасности общества.

2. Злоупотребление психоактивными веществами при шизофрении:

а) затрудняет любые попытки управлять риском проявления насилия;

б) является маркером повышенного риска проявления насилия в будущем;

в) часто манифестирует до первого выявления психотической симптоматики;

г) в наибольшей степени предопределяет риск агрессивного поведения;

д) должно иметь наиболее высокий приоритет в любой системе обслуживания, одной из задач которой является организация лечения шизофрении у индивидов с высоким риском агрессивного поведения.

3. Слабые стороны личности при шизофрении:

а) в первую очередь являются следствием активного психотического процесса;

б) могут предшествовать развитию активного психоза;

в) могут включать такие характерные черты, как подозрительность, игнорирование чувств других людей и безответственность, которые предрасполагают к агрессивному поведению;

г) следует оценивать и корректировать у большинства индивидов группы высокого риска;

д) стойкие.

4. Социальные условия, в которых живут индивиды с шизофренией:

а) оказывают огромное влияние на вероятность проявлений антисоциального и агрессивного поведения;

б) неизбежно ухудшаются по мере хронификации заболевания;

в) можно изменять с тем, чтобы уменьшить шансы применения насилия в группе высокого риска;

г) в значительной степени зависят от межличностных, социальных и трудовых навыков индивида;

д) оказывают огромное влияние на то, прекратится ли злоупотребление психоактивными веществами, будет продолжаться или еще больше усугубится.

5. Проявления насилия у индивидов с шизофренией:

а) это проблема психиатрических служб, которые должны заниматься ею и устранять ее;

б) становятся центром внимания прессы и политиков;

в) проблема исключительно судебно-психиатрических служб, а не внебольничных и общего профиля;

г) можно предотвращать посредством эффективного контроля активной психопатологической симптоматики;

д) могут усугубляться антипсихотическими препаратами первого поколения.

Ответы на вопросы с множественным выбором

 1   2    3   4   5

аН аВ аН аВ аВ

бН бВ бВ бН бВ

вН вВ вВ вВ вН

гВ  гВ гВ  гВ  гН

дВ дВ дН дВ дВ

В — верно. Н — неверно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.