Вып. 32, год 2007

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

СТРАТЕГИИ ПРОФИЛАКТИКИ ПРАВОНАРУШЕНИЙ


The British Journal of Psychiatry 2004; 185: 245–250

Профилактика преступности среди лиц, 
страдающих шизофреническими расстройствами: 
роль психиатрических служб
S. Hodgins и R. Mьller-Isberner
Адрес для корреспонденции: Professor S. Hodgins, Department of Forensic Mental Health Science, Institute of Psychiatry, Box PO23, De Crespigny Park, Denmark Hill, London SE5 8AF, UK.
E-mail: s.hodgins@iop.kcl.ac.uk
Preventing crime by people with schizophrenic disorders: the role of psychiatric services
© 2004 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Предпосылки. Крайне необходима информация о том, когда и как проводить лечение с целью предупредить совершение уголовных преступлений лицами, страдающими шизофренией. 
Цели.
Определить возможности для применения вмешательств, направленных на профилактику преступности среди мужчин с шизофреническими расстройствами, отслеживая истории совершенных ими преступлений и поступлений в больницу. 
Метод.
Мы обследовали 232 мужчин с шизофреническими расстройствами, выпи- санных из судебно-психиатрических и общепсихиатрических больниц. Данные были получены от самих испытуемых, их родственников и из официальных документов. 
Результаты.
Более чем три четверти (77,8%) пациентов судебно-психиатрического профиля ранее госпитализировались в общепсихиатрические больницы, 24,3% пациентов общепсихиатрического профиля имели судимости. До первого поступления в общепсихиатрическое учреждение 39,8% пациентов судебно-психиатрического профиля и 10,8% пациентов общепсихиатрического профиля вовлекались в преступную деятельность, а после первого поступления эти 59 пациентов совершили 195 ненасильственных и 59 насильственных преступлений. Впоследствии 49 из них совершили такие насильственные преступления, за которыми последовало помещение в судебно-психиатрические больницы. Эти преступники отличались глубокими и стойкими формами антиобщественного поведения, явно проявлявшегося, по меньшей мере, начиная со среднего подросткового возраста. 
Выводы.
Для профилактики преступного поведения в подгруппе пациентов с шизофреническими расстройствами службам общей психиатрии необходимы дополнительные ресурсы. 
Декларация интересов.
Нет. Финансирование подробно изложено в разделе “Выражение благодарности”.

ВВЕДЕНИЕ

Исследования популяционных когорт и когорт лиц, родившихся в одном году или в один период, показали, что у больных шизофренией отмечается повышенный риск (по сравнению с общей популяцией) совершения ненасильственных преступлений и еще более высокий риск совершения насильственных преступлений (Arse-neault et al, 2000; Brennan et al, 2000; Mullen et al, 2000) и убийств (Erb et al, 2001). Количественное соотношение лиц с установленным диагнозом шизофрении, а также тех, у кого это расстройство формируется и кто совершает преступления, варьируется в зависимости от страны. Оно соответствует количественному соотношению преступников в общей популяции, если не превышает его (Mullen et al, 2000; Hodgins & Janson, 2002). Для того чтобы внедрить в психиатрические учреждения вмешательства, направленные на сокращение количества совершаемых преступлений, необходимо знать, когда начинается преступное поведение, когда такие индивиды первый раз контактируют с психиатрическими службами, а также нарушения, которые обнаруживаются во время первого контакта.

МЕТОД

В нашем исследовании мы сравнивали пациентов, выписанных из судебно-психиатрических больниц в четырех странах (Канада, Финляндия, Германия и Швеция), с пациентами с таким же основным диагнозом, того же пола и возраста, выписанными из общепсихиатрических учреждений того же географического региона, в котором находились и судебно-психиатрические больницы. Как показали результаты цитируемых выше эпидемиологических исследований, почти все пациенты судебно-психиатрических больниц были мужчинами, почти у всех основным диагнозом были шизофрения, шизоаффективное или шизофреноформное расстройство. Поэтому настоящее исследование охватывало только мужчин с этими тремя диагнозами. Были рассмотрены три вопроса:

а) находились ли ранее в общепсихиатрическом учреждении мужчины, страдающие шизофренией и совершившие серьезные насильственные преступления, повлекшие за собой лечение в судебно-психиатрических условиях;

б) для какой части больных шизофренией мужчин, проходивших лечение в общепсихиатрических службах, были протокольные записи о преступной деятельности;

в) выявлены ли на момент поступления в общепсихиатрическое учреждение проблемы, указывавшие на необходимость применения методов лечения и других видов помощи, разработанных с целью профилактики преступности.

Процедура исследования

В каждом из мест, в которых проводилось исследование, каждому пациенту с диагнозом тяжелого психического заболевания, готовящемуся к выписке из судебно-психиатрической больницы, было предложено принять участие в нем. Если пациент давал формальное согласие, проводилось структурированное диагностическое интервью. Если диагноз тяжелого психического расстройства подтверждался, испытуемого включали в исследование, проводили другие интервью и обследования, а также брали данные из истории болезни пациента и собирали информацию у его родственников. Для каждого включенного в исследование пациента судебно-психиатрического профиля был подобран и приглашен к участию в исследовании пациент из общепсихиатрической больницы, из той же географической зоны, одинакового пола и возраста (± 5 лет) и с таким же основным диагнозом. Затем в обеих группах пациентов собирали одни и те же сведения о них. У испытуемых попросили разрешения встретиться с матерью или с кем-либо из их старших братьев или сестер с тем, чтобы собрать данные семейного анамнеза и анамнестические сведения о периоде детства. Если испытуемый давал согласие, кого-то из его родственников приглашали принять участие в исследовании.

Испытуемые

Выборка состояла из 158 последовательно выписывавшихся пациентов мужского пола с диагнозами шизофрении, шизофреноформного и шизоаффективного расстройств. Все они прошли курс стационарного лечения в условиях судебно-психиатрической больницы в одной из четырех стран. Изучаемые страны были подобраны, поскольку почти все (если не все) лица с психическими заболеваниями, обвиняемые в совершении преступления в этих районах обслуживания, обследуются до судебного разбирательства и им выносится приговор о прохождении психиатрического лечения, если суд уверен, что этот человек совершил правонарушение (Hodgins et al, 2004). Семьдесят четыре пациента с таким же основным диагнозом и того же возраста были набраны их общепсихиатрических больниц той же географической зоны, что и пациенты судебно-психиатрического профиля.
В целом согласие на участие в исследовании дали 232 пациента (Канада — n = 90; Германия — n = 63; Финляндия — n = 57; Швеция — n = 22): 72,8% пациентов мужского пола судебно-психиатрического профиля и 57,8% пациентов мужского пола общепсихиатрического профиля из всех тех, кому предложили участвовать в исследовании. Все пациенты дали информированное письменное согласие на проведение интервью в начале исследования и во время пяти встреч в течение 24 месяцев после выписки, разрешили доступ к своим историям болезни и уголовным делам и назвали членов семьи, от которых можно получить дополнительную информацию о них.

Данные, собранные при выписке

Социально-демографические характеристики, данные о психических заболеваниях, преступности и злоупотреблении психоактивными веществами среди родителей, братьев и сестер, об академической успеваемости в детском и подростковом возрасте были собраны от самих пациентов, их родственников, а также были взяты из личных дел, хранящихся в учебных, медицинских и социальных учреждениях. Данные обо всех предыдущих госпитализациях в психиатрический стационар были взяты из историй болезни. Информация о совершенных правонарушениях получена из официальных досье преступников; правонарушения включали как те, которые привели к признанию виновным, так и те, по которым испытуемым был вынесен приговор о невиновности на основе невменяемости или ограниченной вменяемости. Насильственными считались все преступления, приводящие к причинению физического вреда, угрозы применением насилия или причинение беспокойства, все типы сексуальной агрессии, нелегальное владение огнестрельным оружием или взрывчатыми веществами, все виды принудительного лишения свободы, поджоги и ограбление с применением насилия. Другие преступления были определены как ненасильственные.

Диагнозы основного заболевания, осложнений и сопутствующих расстройств на протяжении жизни и на момент осмотра формулировались с использованием структурированного клинического интервью для DSM–IV (Structured Clinical Interview for DSM–IV (SCID)) для расстройств оси I и оси II (Spitzer et al, 1992). Такое интервью проводили опытные психиатры, которых специально обучали применять протокол этого диагностического интервью те, кто разработал этот инструмент.

После того как была собрана информация из официальных документов, от самих испытуемых и их родственников, психиатры, использовавшие SCID и определявшие симптомы, оценивали каждый случай с использованием Вопросника для выявления психопатии (пересмотренного) (Psychopathy Checklist–Revised — PCL–R; Hare, 1991). После завершения обучения по использованию этого инструмента психиатры были проэкзаменованы путем оценивания видеозаписей интервью на английском языке и кратких описаний случаев. Вопросник PCL–R состоит из 20 вопросов, каждый из которых оценивается в 0, 1 или 2 балла. Факторный анализ показал, что составляющими элементами психопатии являются две характерные черты личности и импульсивный и безответственный образ жизни (Cooke & Michie, 2001). Предполагается, что эти две черты личности появляются в раннем возрасте и остаются стабильными по прошествии длительного времени (Blair, 2003). В нашем исследовании использовался показатель (в баллах) шкалы недостаточных эмоциональных переживаний, по нашему предположению, именно неадекватность эмоциональных переживаний ассоциируется с повторяющимися проявлениями насилия. Показатель шкалы недостаточных эмоциональных переживаний является суммарным показателем четырех качеств: “отсутствие чувства раскаяния или вины”, “поверхностные эмоции”, “бессердечие / отсутствие чувства сопереживания (эмпатии)” и “неспособность брать на себя ответственность за собственные действия”.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Предыдущее лечение в общепсихиатрических учреждениях

Из 158 пациентов, набранных из судебно-психиатрических больниц (СП), 123 (77,8%) как минимум один раз госпитализировались в общепсихиатрическое (ОП) учреждение до совершения правонарушения, повлекшего за собой помещение в судебно-психиатрическое учреждение (рис. 1), при этом среднее количество поступлений составило 5,6 (с.о. = 6,6). Эти 123 пациента (группа ОП–СП) не отличались от 35 пациентов, не имевших в анамнезе госпитализации в общепсихиатрическое учреждение, по возрасту (в группе ОП–СП средний возраст составил 40 лет, с.о. = 11,6; в группе пациентов, не лечившихся ранее, — 38,1 года, с.о. = 10,01; 
t
(156) = – 0,902, P = 0,368) и по количественному соотношению родившихся за пределами страны (10,6% против 17,1%; x
2(1) = 1,113, P = 0,291).

Уголовное прошлое пациентов общепсихиатрического профиля

Из 74 пациентов общепсихиатрического профиля у 18 (24%) зарегистрировано как минимум одно уголовное преступление.

Совершение правонарушения до первой госпитализации в общепсихиатрическое учреждение

Десять пациентов общепсихиатрического профиля (13%) совершили как минимум одно правонарушение до своего первого поступления в общепсихиатрическое учреждение, восемь (11%) — после первой госпитализации. Из 123 пациентов группы ОП–СП 49 (39,8%) совершили свое первое правонарушение до поступления в общепсихиатрическое отделение, 21 (17,7%) — после первой госпитализации в общепсихиатрическое учреждение, но до совершения преступления, повлекшего за собой госпитализацию в судебно-психиатрическую больницу, и оставшиеся 53 (43,1%) — спустя некоторое время после первичной госпитализации в общепсихиатрическую больницу, и совершение этого деяния повлекло за собой помещение в судебно-психиатрическую больницу.

Рисунок 1. Профиль исследуемой выборки

Десять пациентов общепсихиатрического профиля и 49 из группы ОП–СП имели записи о совершении уголовного преступления до их первого поступления в общепсихиатрическую больницу. Мы изучили их преступную деятельность в периоды, когда они находились в общепсихиатрическом учреждении и за его пределами (для группы ОП–СП мы исключили правонарушения, повлекшие за собой помещение в судебно-психиатрическую больницу). После первой госпитализации в общепсихиатрическое учреждение эти 59 пациентов совершили 195 ненасильственных и 59 насильственных преступлений. В группе ОП–СП 70 пациентов совершили как минимум одно преступление до правонарушения, повлекшего за собой помещение их в судебно-психиатрическую больницу. До совершения правонарушения, которое привело к такой госпитализации, эти 70 пациентов совершили 270 ненасильственных и 75 насильственных преступлений. В дополнение к перечисленным выше правонарушениям, пациенты из группы ОП–СП совершили в среднем 2,5 насильственных и 2,7 ненасильственных преступлений, а те, кто лечился только в судебно-психиатрических учреждениях, — 2,7 насильственных и 8,1 ненасильственных преступлений, ставших причиной помещения их в судебно-психиатрическую больницу. Двадцать семь пациентов из группы ОП–СП (22%) и 9 (26%) из группы лечившихся только в судебно-психиатрическом учреждении были помещены в судебно-психиатрическую больницу после совершения убийства или покушения на убийство.

Отмечались ли при первой госпитализациии в общепсихиатрическое учреждение проблемы, которые указывали на необходимость специфических вмешательств, направленных на предотвращение совершения правонарушений?

Таблица 1. Сравнительная характеристика мужчин, больных шизофренией, которые совершали или не совершали уголовное преступление до первого поступления в общепсихиатрические больницы

 

В табл. 1 приведена сравнительная характеристика групп испытуемых (пациентов общепсихиатрического профиля и из группы ОП–СП), совершивших преступление до их первой госпитализации в общепсихиатрические службы, и тех, кто не имел криминального прошлого. Пациенты из первой группы на момент начала исследования были в среднем на пять лет старше пациентов, не имевших судимостей, а также были старше при первой госпитализации. Для пропорционально большей части из тех, кто совершил одно и более преступлений до первого поступления в общепсихиатрическое учреж дение, по сравнению с несовершавшими преступлений, были характерны проблемы с поведением в детском и подростковом возрасте, злоупотребление психоактивными веществами до 18 лет, злоупотребление алкоголем или зависимость при первом поступлении, а также антисоциальное расстройство личности. Вероятно, эти характеристики присутствовали и при первом поступлении. Для того чтобы спрогнозировать совершение преступления против не совершения, включая пациентов общепсихиатрического профиля и пациентов из группы ОП–СП, совершивших преступления до первого поступления в общепсихиатрическую больницу, и пациентов, никогда не вовлекавшихся в противоправные действия, было рассчитано уравнение логистической регрессии. К предикторам относили только те характеристики, которые были в наличии, могли быть измерены во время первой госпитализации и отличали криминальную / некриминальную группы по данным одномерного анализа. Три категориальные переменные были включены как предикторы: антисоциальное расстройство личности, помещение в учреждение закрытого типа в возрасте до 18 лет и диагноз злоупотребления алкоголем или зависимости при первом поступлении. Возраст на начало исследования был использован как контрольная переменная. Наличие антисоциального расстройства личности повышало риск совершения преступления в 6,05 раза (95%-й ДИ 1,92–19,04), помещение в учреждение закрытого типа в возрасте до 18 лет — в 2,89 раза
(95%-й ДИ 1,05–10,84) и алкогольная зависимость при первом поступлении в — 4,06 раза (95%-й ДИ 1,52–10,82). Из 59 пациентов, совершивших преступление до первой госпитализации, для 14 (23,7%) не был характерным ни один из четырех предикторов, для 19 (32,2%) характерным был один предиктор, для 23 (39,0%) — два предиктора и для трех (5,1%) — три. Модель нельзя было улучшить до статистически значимой степени путем добавления какой-либо дополнительной переменной, она дала суммарное отношение правдоподобия, равное 35,38 (Р < 0,001).

Пациенты, совершившие преступление до первого поступления в общепсихиатрическое учреждение, отличались от тех, кто не имел в анамнезе правонарушений на момент начала исследования, по количеству баллов PCL–R по шкале недостаточных эмоциональных переживаний (табл. 1). Вполне вероятно, что эта характеристика могла присутствовать на момент первого поступления. Собранные сведения не позволили установить даты, когда состояние пациентов впервые начало соответствовать диагностическим критериям злоупотребления наркотиками и(или) зависимости.

Отмечались ли в период стационарного лечения в общепсихиатрическом учреждении проблемы, которые указывали на необходимость специфических вмешательств, направленных на предотвращение совершения правонарушений?

Было рассчитано уравнение регрессии, подобное описанному выше. В анализ включили пациентов общепсихиатрического профиля и пациентов из группы ОП–СП, имевших протокольные записи о преступной деятельности, начавшейся после первого поступления в общепсихиатрическое учреждение, но (для группы ОП–СП) до преступления, которое повлекло за собой помещение в судебно-психиатрическую больницу, а также пациентов, не совершавших преступлений. К предикторам относили только те характеристики, которые были в наличии и могли быть измерены во время лечения в общепсихиатрическом учреждении и отличали криминальную / некриминальную группы по данным одномерного анализа при Р = 0,25 или меньше. Только два фактора были включены в модель. Модель нельзя было улучшить до статистически значимой степени путем добавления какой-либо дополнительной переменной; она дала статистическое отношение правдоподобия, равное 17,41 (Р = 0,001). Проблемы с поведением в сообществе в возрасте до 18 лет повышали риск преступной деятельности в 5,8 раза (95%-й ДИ 1,79–18,99), а диагноз злоупотребления алкоголем или зависимости при первом поступлении повышал этот риск в 4,3 раза (95%-й ДИ 1,27–14,53).

ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование были включены мужчины, страдающие шизофренией, шизофреноформным или шизоаффективным расстройством на момент выписки из общепсихиатрических и судебно-психиатрических больниц в четырех странах. Семьдесят восемь процентов пациентов судебно-психиатрического профиля находились на лечении в общепсихиатрических отделениях до совершения правонарушения, повлекшего за собой их помещение в судебно-психиатрическую больницу. У 24% пациентов общепсихиатрического профиля было криминальное прошлое. Хотя 14% пациентов общепсихиатрического профиля совершили преступление до их первого поступления в общепсихиатрическое учреждение, 40% пациентов судебно-психиатрического профиля, поступивших в общепсихиатрическое учреждение, совершили то же самое. Количество правонарушений, совершенных этими лицами в период их пребывания на лечении в общепсихиатрических службах, поразительно. Эти результаты вынуждают нас разработать стратегию и процедуры выявления пациентов с антисоциальным и преступным поведением и применять в отношении них вмешательства, направленные на предупреждение такого поведения. Практика невмешательства до того момента, когда эти пациенты совершат тяжкое насильственное преступление, приводит к слишком большим финансовым и человеческим потерям, которые нельзя допускать.

Пациентов, совершивших преступления до первого поступления в общепсихиатрическое учреждение, можно очень легко выявить как путем расспроса о преступном поведении в прошлом в сочувствующей и одновременно побуждающей манере, так и посредством наведения справок об официальной регистрации преступлений. Поскольку наилучшим предиктором совершения преступления в будущем является криминальное прошлое, такие данные должны служить сигналом о необходимости дополнительного обследования, а также лечения, надзора и помещения в местные учреждения, предназначенные для коррекции антисоциального поведения. Упущенная информация о совершенных в прошлом преступлениях приводит к недопустимой ситуации, описанной выше, когда недооценивается вся сложность расстройств у таких индивидов и им не назначается адекватное лечение и не оказывается необходимая помощь.

Результаты одномерного сравнения указывают на различия между пациентами, совершавшими преступления до их первого поступления в общепсихиатрическое учреждение, и пациентами общепсихиатрического профиля, не совершавшими преступлений, по таким показателям: проблемы, отмечавшиеся в возрасте до 18 лет; злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость на момент первой госпитализации; антисоциальное расстройство личности и количество баллов по шкале недостаточных эмоциональных переживаний. Многомерная модель факторов, ассоциированных с совершением уголовного преступления до первого поступления в общепсихиатрическое учреждение, позволила выявить предикторы, которые указывают на антисоциальное поведение (включая злоупотребление психоактивными веществами), проявляющееся в детском возрасте, постепенно усугубляющееся и достигающее кульминации в совершении уголовного преступления. Диагноз антисоциального расстройства личности ставят в том случае, если у индивида сформировался “стойкий паттерн несоблюдения и нарушения прав других людей, наблюдающийся с 15-летнего возраста” (American Psychiatric Association, 1994), а в возрасте до 15 лет отмечались проявления поведения, соответствующие критериям диагностики расстройства поведения: “повторяющиеся и устойчивые проявления поведения, нарушающие права других людей или основные, соответствующие возрасту, общественные нормы или правила” (American Psychiatric Association, 1994). Проспективные, продольные исследования, проведенные в некоторых странах, показали, что в среднем у 5% мужчин с раннего детства формировалось антисоциальное поведение, которое с возрастом усугублялось вплоть до совершения уголовного преступления в подростковом возрасте (Moffitt, 1993). Именно такие лица совершают большинство преступлений (Kratzer & Hodgins, 1999). Еще в раннем возрасте антисоциальное поведение сочетается с такими чертами личности, как грубость и бездушное безразличие по отношению к другим людям, стремление к новизне и когнитивные дефициты (Moffitt & Caspi, 2002). Характеристики этих лиц соответствуют критериям диагностики расстройства поведения в детском и/или подростковом возрасте и критериям антисоциального расстройства личности в период взрослости. По неизвестным на сегодня причинам как антисоциальное расстройство личности, так и расстройство поведения по определению гораздо чаще встречаются среди мужчин, у которых развивается шизофрения, чем в общей популяции (Robins et al, 1991; Kim-Cohen et al, 2003).

При первичном поступлении, как только удается добиться ослабления острых симптомов психоза, необходимо оценить паттерны антисоциального поведения в детском, подростковом и зрелом возрасте, установки и черты личности, ассоциированные с этими паттернами поведения. В нашем исследовании такая оценка показала, что пациенты, которые уже совершили преступление до их первого поступления, нуждались в специфическом лечении, направленном на редуцирование проявлений антисоциального поведения и установок и на расширение просоциальных навыков. Доказана эффективность когнитивно-поведенческих программ, нацеленных на такие установки и виды поведения у психически здоровых преступников (McGuire, 1995); эти программы адаптируются и тестируются, чтобы их можно было применять среди правонарушителей, страдающих шизофренией. Этим пациентам также показаны вмешательства, направленные на прекращение злоупотребления алкоголем и адаптированные как к шизофрении, так и к антисоциальным установкам и поведению. Более того, после выписки в сообщество эти пациенты требуют более интенсивного надзора, для того чтобы быть уверенными, что они принимают назначенные им лекарственные препараты и соблюдают другие лечебные рекомендации. Кроме того, им необходимо предоставлять жилье в таких районах, где нет возможности легко общаться с правонарушителями, а также нет доступа к наркотикам и оружию (Silver, 2000).

Большинство общепсихиатрических служб не обеспечивают (и не могли до настоящего времени) описанные выше виды лечения, не укомплектованы достаточным количеством персонала, обученного проводить подобные оценки, реализовывать описанные выше когнитивно-поведенческие программы, а также осуществлять надзор, необходимый после выписки пациента в сообщество. Проводимые в естественных условиях катамнестические исследования показывают, что предписанное судом лечение в условиях сообщества (Heilbrun & Peters, 2000; Swanson et al, 2000) и юридические полномочия направлять пациентов в стационар на короткие периоды (если необходимо — принудительно) способствуют сокращению количества рецидивов и продлению периода безопасного пребывания в сообществе (Hodgins et al, 1999). Однако такие юридические полномочия бесполезны в том случае, если в стационаре нет мест, когда они необходимы. Кроме того, общепсихиатрические службы часто размещены по территориальному принципу, следовательно, пациентов выписывают в районы, в которых они проживали до поступления, в местности с высоким уровнем преступности и потребления наркотиков, а также с низким уровнем трудовой занятости.

Большое значение имеет связь между устойчивым паттерном антисоциального поведения и злоупотреблением психоактивными веществами. Дети и подростки, демонстрирующие проблемы с поведением, приобщаются к алкоголю и наркотикам раньше своих сверстников, а раннее начало злоупотребления психоактивными веществами ассоциируется с устойчивостью этой пагубной привычки (Armstrong & Costello, 2002). Даже среди индивидов, не страдающих шизофренией, наличие антисоциального расстройства личности ассоциируется с низкой эффективностью лечения по поводу злоупотребления психоактивными веществами (King et al, 2001). Таким образом, крайне необходимо как можно более раннее применение вмешательств с программами, специально адаптированными к потребностям пациента. Кроме того, данные проспективных исследований указывают на то, что среди детей с генетическим риском шизофрении высокие дозы каннабиноидов в подростковом возрасте значительно повышают риск развития у них шизофрении (Arseneault et al, 2004). К тому же некоторые данные свидетельствуют о том, что у мужчин, страдающих шизофренией, более низкие дозы алкоголя приводят к разрушению специфических нервных структур, по сравнению с психически здоровыми людьми (Mathalon et al, 2002). Поэтому опять-таки показаны ранние вмешательства, направленные на снижение злоупотребления психоактивными веществами.

Для того чтобы охарактеризовать подгруппу пациентов с шизофренией, полезно использовать сопутствующие диагнозы расстройства поведения и антисоциального расстройства личности. Эти расстройства на сегодня хорошо определены, характеризуются стабильным паттерном антисоциального поведения, проявляющегося в детстве и сохраняющего свою стабильность до зрелого возраста (Simonoff et al, 2004). Доказано, что мужчины, страдающие шизофренией и демонстрирующие стабильный паттерн антисоциального поведения с детства, сходны с мужчинами с таким же паттерном поведения, но не страдающими шизофренией, по таким показателям, как возраст совершения первого правонарушения и вид и частота правонарушений (Hodgins & Cфtй, 1993). Проведено мало исследований по изучению различий между индивидами с расстройством поведения, у которых впоследствии развилась шизофрения, и теми, у кого она не возникла, однако такие различия, похоже, имеют большое значение как для разработки эффективных методов лечения антисоциального поведения и шизофрении, так и для углубления понимания этиологических факторов. Многочисленные данные о том, что именно у мужчин, у которых развилась шизофрения, чаще (по сравнению с теми, кто не страдает этим расстройством) наблюдаются раннее начало и стабильный паттерн антисоциального поведения, что свидетельствует о наличии связи между этими явлениями. Эта связь и ее детерминанты плохо изучены. Важнее всего то, что, насколько нам известно, нет данных о реакции на программы ранних вмешательств, разработанных с целью редуцирования неблагоприятных проявлений поведения у детей с риском развития шизофрении в дальнейшем. Если бы такие вмешательства в детском возрасте оказались эффективными, они способствовали бы сокращению злоупотребления психоактивными веществами в подростковом возрасте и таким образом, возможно, снизили бы риск развития шизофрении. В случае возникновения шизофрении просоциальные навыки, усвоенные в программах вмешательств в детстве, наряду с отсутствием антисоциального поведения и злоупотребления психоактивными веществами, могли бы положительно отразиться на таком аспекте, как согласие принимать лекарственные препараты, и на течении шизофрении.

Клиническое значение

Мужчин, переживающих первый эпизод шизофрении или шизоаффективного расстройства, следует оценивать на наличие расстройства поведения в детстве (в возрасте до 15 лет), а также антисоциального расстройства личности и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.

После редуцирования психотической симптоматики с пациентами с антисоциальным поведением в анамнезе необходимо проводить когнитивно-поведенческую терапию, нацеленную на изменение антисоциального поведения и ассоциированных с ним установок и особенностей мышления.

Эти мужчины нуждаются в длительной помощи в сообществах, которые ограничивают доступ к наркотикам и правонарушителям и поддерживают вновь усвоенные просоциальные формы поведения, установки и способы мышления.

Ограничения

Судебно-психиатрическая выборка включала только выписанных пациентов.

Среди пациентов с шизофренией и анамнестическими данными об антисоциальном поведении в детстве был более высокий процент отказов от участия в исследовании, чем среди пациентов с тем же основным диагнозом, но без антисоциального поведения в анамнезе.

Информацию о детстве и подростковом возрасте собирали ретроспективно.

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ

Сравнительное исследование методов профилактики преступлений и насилия, совершаемых психически больными лицами, проводят S. Hodgins, PhD, Institute of Psychiatry, King’s College, London, UK; D. Eaves, MD, Vancouver, Canada; S. Hart, PhD, Simon Fraser University, Canada; R. Kronstrand, PhD, Rдttsmedicinalverket and Linkцping University, Sweden; R. Mьller-Isberner, Drmed, Klinik fьr forensische Psychiatrie Haina, Germany; C.D. Webster, PhD, Simon Fraser University и McMaster University, Canada; R. Freese, MD, Klinik fьr forensische Psychiatrie Haina, Germany; A. Grabovac, MD, Riverview Hospital, Vancouver, Canada; D. Jцckel, Drmed, Klinik fьr forensische Psychiatrie Haina, Germany; A. Levin, MD, Forensic Psychiatric Hospital, British Columbia, Canada;
E. Repo-Tiihonen, MD, PhD, Niuvanniemi Hospital, Finland; D. Ross, MSc, Riverview Hospital, Vancouver, Canada; P. Toivonen, MD, Vanha Vaasa Hospital, Finland;
H. Vartiainen, MD, PhD, Helsinki Central University Hospital, Finland; A. Vokkolainen, Vanha Vaasa Hospital, Finland; Jean-Francois Allaire, MSc, Institut Philippe Pinel de Montrйal, Canada; A. Tengstrцm, PhD, Maria-Ungdom Research Centre, Karolinska Institute, Sweden.

Гранты для проведения этого исследования были предоставлены программой Европейского Союза BIO-MED-II; в Канаде — Forensic Psychiatric Services Commission of British Columbia, the Mental Health, Law and Policy Institute, Simon Fraser University, Riverview Hospital; в Финляндии — Niuvanniemi and Vanha Vaasa State Mental Hospitals; в Германии — Deutsche Forschungsgemeinschaft, Institut für forensische Psychiatrie Haina; в Швеции — Medicinska Forskningrеdet, Vеrdatstiftelsen, National Board of Forensic Medicine, Forensic Science Centre, Linköping University, а также Linköping University.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV) . Washington, DC: APA.

Armstrong, T. & Costello, E. J. (2002) Community studies on adolescent substance use, abuse, or dependence and psychiatric comorbidity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 1224–1239.

Arseneault, L., Moffitt, T. E., Caspi, A., et al (2000) Mental disorders and violence in a total birth cohort. Archives of General Psychiatry, 5, 979–986.

Arseneault, L., Cannon, M., Witton, J., et al (2004) Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence. British Journal of Psychiatry, 184, 110–117.

Blair, R. J. R. (2003) Neurobiological basis of psychopathy. British Journal of Psychiatry, 182, 5–7.

Bonta, J., Law, M. & Hanson, K. (1998) The prediction of criminal and violent recidivism among mentally disordered offenders: a meta-analysis. Psychological Bulletin, 123, 123–142.

Brennan, A., Mednick, S. A. & Hodgins, S. (2000) Major mental disorders and criminal violence in a Danish birth cohort. Archives of General Psychiatry, 57, 494–500.

Cooke, D. J. & Michie, C. (2001) Refining the construct of psychopathy: towards a hierarchical model. Psychological Assessment, 13, 171–188.

Erb, M., Hodgins, S., Freese, R., et al (2001) Homicide and schizophrenia: maybe treatment does have a preventive effect. Criminal Behaviour and Mental Health, 11, 6–26.

Hare, R. D. (1991) The Hare Psychopathy Checklist Revised. Toronto: Multi-Health Systems.

Heilbrun, K. & Peters, L. (2000) The efficacy and effectiveness of community treatment programmes in preventing crime and violence among those with severe mental illness in the community. In Violence Among the Mentally Ill: Effective Treatments and Management Strategies (ed. S. Hodgins), pp. 341–357. Dordrecht: Kluwer.

Hodgins, S. & Cфtй, G. (1993) The criminality of mentally disordered offenders. Criminal Justice and Behavior, 28, 115–129.

Hodgins, S. & Janson, C.-G. (2002) Criminality and Violence Among the Mentally Disordered: The Stockholm Metropo-litan Project. Cambridge: Cambridge University Press.

Hodgins, S., Lapalme, M. & Toupin, J. (1999) Criminal activities and substance use of patients with major affective disorders and schizophrenia: a two-year follow up. Journal of Affective Disorders, 55, 187–202.

Hodgins, S., Tengström, A., Östermann, R., et al (2004) An international comparison of community treatment programs for mentally ill persons who have committed criminal offen-ces. Criminal Justice and Behavior, in press.

Kim-Cohen, J., Caspi, A., Moffitt, T. E., et al (2003) Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder. Archives of General Psychiatry, 60, 709–714.

King, V. L., Kidorf, M. S., Stoller, K. B., et al (2001) Influence of antisocial personality subtypes on drug abuse treatment response. Journal of Nervous and Mental Disease, 189, 593–601.

Kratzer, L. & Hodgins, S. (1999) A typology of offenders: a test of Moffitt’s theory among males and females from childhood to age 30. Criminal Behaviour and Mental Health, 9, 57–73.

Mathalon, D. H., Pfefferbaum, A., Lim, K. O., et al (2002) Compounded brain volume deficits in schizophrenia–alcoho-lism comorbidity. Archives of General Psychiatry, 60, 245–252.

McGuire, J. (1995) What Works: Reducing Reoffending – Guidelines from Research and Practice. Chichester: John Wiley & Sons.

Moffitt, T. E. (1993) Adolescent-limited and life-course persistent antisocial behavior: a developmental taxonomy. Psychological Review, 100, 674–701.

Moffitt, T. E. & Caspi, A. (2002) Childhood predictors differentiate life-course persistent and adolescence-limited antisocial pathways among males and females. Development and Psychopathology, 13, 355–375.

Mullen, P. E., Burgess, P., Wallace, C., et al (2000) Community care and criminal offending in schizophrenia. Lancet, 355, 614–617.

Robins, L. N., Tipp, J. & Przybeck, T. (1991) Antisocial perso-nality. In Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study (eds L. N. Robins & D. Reiger), pp. 258-290. New York: Macmillan/Free Press.

Silver, E. (2000) Race, neighbourhood disadvantage, and violence among persons with mental disorders: the importance of contextual measurement. Law and Human Behavior, 24, 449–456.

Simonoff, E., Elander, J., Holmshaw, J., et al (2004) Predictors of antisocial personality: continuities from childhood to adult life. British Journal of Psychiatry, 184, 118–127.

Spitzer, R. L., Williams, J. B. W., Gibbon, M., et al (1992) The structured clinical interview for DSM–III–R (SCID) I: History, rationale, and description. Archives of General Psychiatry, 49, 624–629.

Swanson, J. W., Swartz, M. S., Wagner, H. R., et al (2000) Involuntary out-patient commitment and reduction of violent behaviour in persons with severe mental illness. British Journal of Psychiatry, 176, 324–331.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.