Вып. 34, год 2007

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ


Advances in Psychiatric Treatment 2007; vol. 13, 161–168

Укрепление здоровья психиатров
Jenny Firth-Cozens
Адрес для корреспонденции:
Professor Jenny Firth-Cozens, Stewart House, 32 Russell Square, London WC1B 5DN, UK.
Email: jfirth-cozens@londondeanery.ac.uk
Improving the health of psychiatrists
© 2007 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Jenny Firth-Cozens — клинический и организационный психолог, работает в нескольких медицинских организациях, включая Лондонский деканат, где она является специальным консультантом по последипломному медицинскому образованию. Автор множества статей, глав и книг о здоровье врачей и об организационных аспектах безопасности пациентов; в Королевском колледже психиатров занималась вопросами совершенствования работы руководства.

Несмотря на то, что состояние физического здоровья у врачей намного лучше, чем у представителей общей популяции, среди них по-прежнему отмечаются высокие показатели распространенности стресса, депрессии и злоупотребления психоактивными веществами. Эти признаки нарушения психического здоровья в особенности ярко выражены у психиатров, а в ряде исследований установлено также, что они чаще остальных врачей подвергаются дисциплинарным наказаниям. В этой статье исследуются индивидуальные и организационные причины этих проблем, а также вопросы, касающиеся их потенциального взаимодействия в рамках профессиональной роли психиатра, на основании чего предлагается несколько возможных вмешательств с целью улучшить психическое здоровье врачей-психиатров.

Когда речь идет о рабочей силе, вопрос здоровья важен как для самих работников, так и для их работодателей. Рассматривая проблему здоровья в самом широком смысле, включающем понятия общего благополучия и удовлетворенности работой, можно констатировать, что для работодателей плохое состояние здоровья у работников оборачивается экономическими издержками, а именно случаями неявки на работу по болезни, ранним выходом на пенсию и сниженной производительностью. В сфере здравоохранения эти факторы трансформируются непосредственно и опосредованно в удовлетворенность пациентов, а также в качество и безопасность медицинской помощи (Firth-Cozens, 2001).

В этой статье мы пытаемся выяснить, почему у врачей вообще и у психиатров в частности, обладающих крепким физическим здоровьем, некоторые признаки психических нарушений встречаются чаще, чем в общей популяции. Анализируются индивидуальные и организационные причины возникновения этих нарушений и описываются надлежащие вмешательства.

Здоровье врачей

Почти при всех соматических заболеваниях показатели смертности среди врачей ниже, чем в остальной популяции. В одном исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве, было установлено, что в общем показатель смертности среди врачей в возрасте от 25 до 74 лет составляет менее половины ожидаемого, рассчитанного на основе общенациональных показателей, и объясняется прежде всего тем, что курящих среди врачей значительно меньше (Carpenter et al, 2003). В США врачи также реже курят сигареты (Hughes et al, 1992a). По сравнению с общей популяцией и другими профессиональными группами, врачи-мужчины там живут дольше других мужчин, а врачи-женщины в целом больше заботятся о своем здоровье (Frank et al, 2001).

Однако когда речь идет о психических заболеваниях, данные публикаций о состоянии здоровья врачей не столь оптимистичны. За два последних десятилетия в ряде продольных и перекрестных исследований было установлено, что показатели распространенности стресса, депрессии и злоупотребления психоактивными веществами, в особенности алкоголем, среди врачей существенно выше, чем в общей популяции. Если учесть, что врач — сравнительно престижная профессия, к тому же он является представителем среднего класса, становится очевидным, что эти высокие показатели заслуживают большего внимания; а так как они, в свою очередь, потенциально могут отрицательно сказываться на качестве медицинской помощи, оказываемой пациентам, этот вопрос приобретает первостепенное значение.

Стресс, депрессия и суицид

В ряде исследований, в которых использовался вопросник для оценки общего состояния здоровья (GHQ — General Health Questionnaire) (Goldberg & Williams, 1988), сообщалось, что показатель распространенности стресса среди врачей существенно превышает 18% —цифру, установленную в общей популяции (Wall et al, 1997). Это относится к врачам всех категорий, включая консультантов (Ramirez et al, 1996). Было высказано предположение, что такой высокий показатель может быть следствием использования в вопросниках потенциально суггестивного слова “стресс” (McManus et al, 1999). Однако это слово использовалось не во всех цитированных исследованиях, а суммарные результаты различных исследований в высокой степени согласуются, причем примерно у 28% участников степень выраженности стресса превышала пороговый уровень в любой момент времени.

Показатели распространенности депрессии и стресса практически почти одинаковые. Так, в одном исследовании по изучению состояния здоровья медицинского персонала было установлено, что среди тех, у кого баллы по шкале GHQ превышали пороговое значение (> 4), 52% составляли лица, у которых во время клинического интервью были выявлены четко выраженные депрессивные или тревожные расстройства (Weinberg & Greed, 2000). Исследования по оценке тревоги у врачей проводятся редко, объектом изучения становится чаще депрессия, показатель распространенности которой нередко менее стойкий по сравнению с данными исследований стресса — возможно, это объясняется различиями в используемых оценочных инструментах или в схемах интервью. Тем не менее депрессия ответственна за высокий процент случаев госпитализации врачей в психиатрические больницы (Rucinski & Cybulska, 1985) и более распространена среди врачей, чем в некоторых других профессиональных группах (Caplan, 1994). В 1980-х годах врачи особенно подвергались риску в первый год после окончания университета (Reuben, 1985; Firth-Cozens, 1987), причем во второй и в третий годы распространенность депрессии снижалась. В лонгитудинальном исследовании, проведенном Reuben (1985) в США, в первый год после окончания университета зафиксировано возрастание этого показателя до 29%, снижение его до 22% во второй год и до 10% — в третий. Поскольку недостаточный сон приводит к ухудшению настроения (Leonard et al.,1998), возможно, что менее продолжительный рабочий день и бульшая поддержка, обеспечиваемые сейчас в Европе для молодых врачей в соответствии с Европейской директивой о продолжительности рабочего дня, благотворно скажутся на распространенности случаев депрессии. Установлено, что среди женщин-врачей частота случаев стресса обычно достоверно не более высокая по сравнению с таковой среди их коллег-мужчин, однако в некоторых исследованиях среди них все же чаще диагностировались случаи депрессии, притом что в студенческие годы никаких гендерных различий не обнаруживалось (Firth-Cozens, 2005).

В большинстве исследований по изучению случаев самоубийства, проведенных в разных странах мира, получены высокие показатели среди врачей, особенно среди женщин-врачей (Schernhammer & Colditz, 2004). В Соединенном Королевстве показатели смертности
консультантов-мужчин и консультантов-женщин по причине случайного отравления и вследствие суицида были достоверно выше по сравнению с показателями в общей популяции (Carpenter et al., 2003). Результаты изучения установленных случаев суицида среди врачей показали, что количество таких случаев среди женщин вдвое превышало соответствующий показатель для общей популяции, однако среди мужчин их было меньше (Hawton et al, 2001). В США было установлено, что среди врачей частота случаев, когда суицид был назван единственной причиной смерти, превышала таковую в общей популяции (Torre et al, 2005). В странах Скандинавии смертность вследствие суицида была повышенной среди врачей (как женщин, так и мужчин), в особенности вследствие самоотравления (Juel et al, 1997).

Злоупотребление психоактивными веществами

Врачи по сравнению с общей популяцией меньше курят сигарет и реже злоупотребляют запрещенными психоактивными веществами, например марихуаной, кокаином или героином, однако они чаще употребляют алкоголь и рецептурные формы лекарственных препаратов, в частности слабые опиаты и бензодиазепины (Hughes et al., 1992a). В США бензодиазепины, очевидно, являются лекарственными средствами выбора для молодых врачей, а 9,4% врачей-резидентов употребляют их без медицинского контроля (Hughes et al., 1992b).

На протяжении нескольких десятилетий высокий показатель употребления алкоголя среди врачей выделяли в отдельную проблему (British Medical Association Working Group, 1998) в исследованиях по изучению распространенности случаев цирроза печени (Harrison & Chick, 1994) и частоты случаев госпитализации врачей в отделения для лечения злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами (Brooke et al, 1991). Очень часто злоупотребление алкоголем и депрессия сопутствуют друг другу: так, в исследовании с участием 100 врачей-женщин, избавившихся от алкоголизма, было установлено, что у 73 из них до выздоровления были серьезные суицидальные намерения, а 38 предпринимали, по меньшей мере, одну серьезную попытку самоубийства (Bissell & Skorina, 1987). Студентки медицинских учебных заведений являются единственной студенческой группой, в которой употребление алкоголя увеличивается за годы учебы на младших курсах и достигает показателя, характерного для коллег-мужчин (Flaherty & Richman, 1993). По сравнению с общей популяцией, врачи-женщины особенно подвергаются риску развития алкоголизма и употребления алкоголя с целью психологической адаптации к стрессовым нагрузкам (Firth-Cozens, 2005).

Создается впечатление, что причины, приводящие к ухудшению психического здоровья, кроются в людях, которые выбирают медицину, и/или в среде, в которой они работают. Тем не менее врачи нередко не имеют своего врача общей практики, занимаются самолечением и продолжают работать, даже когда больны (Pullen et al., 1995).

Здоровье психиатров

Хотя врачи физически здоровее, чем представители общей популяции, среди психиатров достоверно выше смертность по сравнению с другими врачами как в целом, так и вследствие ишемической болезни сердца, травм и отравления, а также рака толстой кишки (Carpenter et al, 2003). Исследование, в котором сравнивали характеристики психиатров-женщин и представительниц других врачебных специальностей (Frank et al, 2001), показало такую картину: психиатры были старше (возможно, по причине изменения специальности); среди них больше курящих или куривших в прошлом, они реже состояли в браке и состояние здоровья у них было хуже. Однако наиболее четкие различия обнаруживаются именно в некоторых аспектах психического здоровья.

Стресс, депрессия и суицид

В ряде поперечных исследований получены более высокие показатели распространенности депрессии (Deary et al, 1996) и синдрома выгорания среди психиатров (Kumar et al., 2005) по сравнению с врачами других специальностей. Результаты лонгитудинальных исследований, проведенных в Соединенном Королевстве, также позволяют утверждать, что психиатры как группа отличаются особо высоким уровнем стресса, самым высоким показателем неудовлетворенности профессией и (вместе с лабораторными врачами) самой высокой частотой случаев депрессии. Среди хирургов самая низкая распространенность депрессии и стресса, а также самый высокий показатель удовлетворенности работой. Такие же результаты получены и в бытность их студентами (Baldwin et al, 1997; Firth-Cozens et al, 1999; Firth-Cozens, 2000).

На протяжении нескольких десятилетий как в США (Rich & Pitts, 1980), так и в Соединенном Королевстве (Hawton et al, 2001) наблюдалась такая тенденция: более высокие показатели (в баллах) тяжести депрессии сопровождались более высокой частотой случаев суицида. Крупное исследование, проведенное в Соединенном Королевстве и охватывающее 1979–1995 годы, показало, что анестезиологи, врачи внебольничной медицинской помощи, общей практики и психиатры достоверно чаще совершали самоубийство по сравнению с врачами, работающими в больницах общего профиля (Hawton et al, 2001).

Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными средствами

Результаты проведенных исследований свидетельствуют об отсутствии устойчивого характера злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами среди психиатров. Однако результаты нескольких исследований свидетельствуют о повышенной распространенности случаев злоупотребления, учитывая, например, более высокий процент дисциплинарных взысканий, наложенных на психиатров за злоупотребление психоактивными веществами (Shore, 1982). В сравнительных исследованиях, проведенных в США, самые высокие показатели употребления множества психоактивных веществ получены среди психиатров и врачей скорой и неотложной медицинской помощи, причем психиатры-ординаторы, живущие при больнице, предпочитали бензодиазепины, амфетамины и марихуану (Hughes et al, 1992b). Кроме того, и упомянутое исследование, и другие (Myers & Weiss, 1987) показали, что психиатры отличались наиболее высокими показателями употребления всех психоактивных веществ, а психиатры-ординаторы, живущие при больнице, больше всего на протяжении жизни курили сигареты, употребляли кокаин, LSD и марихуану (по сравнению с врачами другого профиля). Психиатры — как мужчины, так и женщины — были сверхпредставлены в исследовании, в котором проводилось наблюдение за членами общества “Анонимные алкоголики” — медицинскими работниками (Bissell & Jones, 1976; Bissell & Skorina, 1987), хотя этот факт может объясняться тем, что психиатры более склонны рассказывать о своем состоянии откровенно в групповой обстановке.

Нарушения поведения

Еще в одной области психиатры превосходят своих коллег, а именно сексуальные отношения с пациентами. В исследовании, проводимом Калифорнийским медицинским советом, сравнивались сопоставимые группы врачей из числа тех, кто подвергался, и тех, кто не подвергался дисциплинарному взысканию. Полученные результаты показали, что среди первых было почти вдвое больше психиатров, прежде всего мужчин, и причиной взыскания в подавляющем большинстве случаев были сексуальные отношения с пациентами (Morrison & Morrison, 2001). Аналогично, в исследовании по изучению случаев сексуальных правонарушений на всей территории США было установлено, что самый высокий процент составляют иски против психиатров — вдвое выше по сравнению с исками против гинекологов, которых относят к следующей за психиатрами группе (Dehlendorf & Wolfe, 1998). Кроме того, психиатров оказалась больше среди врачей, получивших дисциплинарное взыскание в северном регионе Национальной службы здравоохранения в Англии (Donaldson, 1994a), хотя о причинах подобного наказания не сообщалось в разрезе специальностей. Помимо правовых и профессиональных последствий, эти результаты дают основание предполагать более существенные проблемы у некоторых психиатров, особенно в плане соблюдения границ сексуального поведения (см. далее “Индивидуальные причины”).

Старение

Процесс старения может сопровождаться у всех врачей трудностями, выражающимися в усилении нарушений в когнитивной сфере (Turnbull et al., 2000), и, как предполагается, возрастанием проблем для психоаналитиков (Weiss et al., 1997), однако нет данных в пользу того, что в целом у психиатров будет возникать больше проблем, вызванных старением.

Резюме

Подытоживая, можно сказать, что психиатры в большей мере, чем врачи других специальностей, подвержены риску развития некоторых нарушений в психической сфере, а именно расстройств, которые в медицине в целом встречаются все чаще. Кроме того, психиатры в значительной степени склонны нарушать границы сексуального поведения. Учитывая эти в высокой степени согласующиеся результаты, целесообразно рассмотреть причины указанных проблем и соответствующие вмешательства.

Почему у психиатров хуже психическое здоровье?

В детальном исследовании с участием медицинского персонала, в котором на основе клинического интервью сравнивали характер стрессоров и личных проблем у испытуемых с показателем по шкале GHQ > 4 баллов (критерий отнесения к “случаю заболевания”) с таковым у соответственно подобранных участников контрольной группы, установлено, что у сотрудников, которых можно было отнести к “случаю”, отмечалось больше объек тивных стрессовых ситуаций. В группе “случаев” было больше объективных проблем, связанных с работой, а также больше хронических личных проблем, касающихся, например, супружеских отношений. У большего количества представителей этой группы в прошлом был эпизод психического заболевания, у меньшего количества было доверенное лицо (Weinberg & Creed, 2000). Это свидетельствует о том, что именно комплекс трудностей — индивидуальных и организационных — служит причиной нарушений в психическом здоровье медицинского персонала.

Организационные причины

В крупномасштабном исследовании по изучению
состояния здоровья медицинского персонала, проведенном в 19 организациях системы здравоохранения Соединенного Королевства, было установлено, что у 17–33% персонала показатель по шкале GHQ-12 превышал пороговое значение 3. Кроме того, было наглядно продемонстрировано, что размер, культура и руководство организации сами по себе четко предопределяют психологическое благополучие ее сотрудников (Wall et al, 1997). Данные других исследований показывают, в какой мере “хорошие” или “плохие” бригады обусловливают уровень стресса у своих членов (Carter & West, 1999); действительно, в авиации одним из показателей хорошей работы команды предложено считать благополучие ее членов (Hackman, 1990).

К числу других связанных с работой факторов, которые потенциально ставят под угрозу психологическое благополучие сотрудников, относятся довольно известные в организационной психологии, например нестабильность профессиональной занятости (Kivimaki et al, 2000), ограниченная свобода действий при выполнении работы, чрезмерная рабочая нагрузка и отсутствие поддержки (Payne, 1999). Кроме того, все врачи трудно переносят жалобы и дисциплинарные взыскания: в проведенном в Финляндии исследовании было установлено, что случаям суицида среди врачей-женщин нередко предшествовало медицинское инспектирование (Lindeman et al, 1997).

Чрезмерная рабочая нагрузка в сочетании с другими факторами пагубны для психологического благополучия, однако установлено, что само по себе количество отработанных часов редко вызывало какие-либо проблемы (Weinberg & Creed, 2000). К тому же в одном исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве, сообщалось, что психиатры выдвигали меньше связанных с работой требований, чем врачи других специальностей (Deary et al, 1996). Тем не менее трудности с набором и удержанием кадров в психиатрии, возникающие в Соединенном Королевстве, свидетельствуют о том, что клинические и административные нагрузки нередко действительно высоки (Holloway et al, 2000). Кроме того, для психиатров в большей мере характерно эмоциональное опустошение, связанное с работой (Deary et al, 1996), что дает основание утверждать, что их труд в психологическом плане более тяжелый, чем у других врачей. Например, работа психиатров нередко проходит в изолированных условиях и возможна угроза насилия (Guthrie et al, 1999; Korkeila et al, 2003); более того, суицид пациентов оказывает определенное психологическое воздействие на некоторых из них (Alexander et al, 2000; Ruskin et al., 2004). В распределении обязанностей членов многопрофильных бригад существует некоторая неопределенность, а отношение общественности к психическому заболеванию и, возможно, к самим психиатрам может усугублять ощущение изоляции (Margison, 1987). Правительственная политика отводит психиатрам особо ответственную роль в вопросе планирования выписки и оценки риска, и любая смерть, случившаяся после выписки опасных пациентов, рассматривается в традиции поиска виновного (Holloway et al, 2000).

Таким образом, существует немало связанных с работой и с культурными традициями довлеющих факторов, которые могут повысить вероятность возникновения нарушений психического здоровья у психиатров. Однако с этими факторами сталкиваются все психиатры, а это значит, что, очевидно, существуют и индивидуальные факторы, в той или иной мере формирующие предрасположенность к заболеванию.

Индивидуальные причины

Связанные с работой стресс и депрессия — с возможным сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами — отражают объективные трудности профессионального характера в сочетании с какой-либо формой личной уязвимости, которая обусловлена не только текущими значимыми событиями, но и факторами предрасположенности и предшествующего психического состояния (Firth-Cozens, 1999). Тот факт, что у врачей, выбравших своей специальностью психиатрию, были высокие средние показатели стресса и неудовлетворенности и в студенческие годы, и в период карьерного роста (Firth-Cozens, 2000), дает основание предполагать, что для некоторых врачей выбор психиатрии как специальности, возможно, не был идеальным. В ходе последующего наблюдения изучаемой когорты (Firth-Cozens, 2000), представленной лабораторными врачами, у которых также отмечались высокие показатели стресса и депрессии в студенческий период, было установлено, что во время работы консультантами у них существенно снизился уровень стресса (табл. 1). Представители одной группы предпочли специальность, при которой контакт с пациентами минимальный — и это было основной причиной, обусловившей их выбор, — тогда как другая группа выбрала специальность, предусматривавшую тесный контакт с пациентами, как следствие, на некоторых из них это оказало неблагоприятное воздействие. Хотя количество всех проведенных в течение 17 лет оценок невелико и они требуют подтверждения в более обширных исследованиях, полученные результаты согласуются с данными других исследований (Baldwin et al, 1997).

Возможно, что некоторые психиатры были предрасположены к расстройствам до того, как выбрали специальность: психиатры-женщины чаще, чем женщины других специальностей, сообщали о перенесенном в прошлом психическом расстройстве или о случае психического заболевания в семье (Frank et al., 2001). Аналогично, работники психиатрической сферы в целом чаще имели ранний опыт жестокого обращения и психологических травм по сравнению с другим медицинским персоналом (Elliott & Guy, 1993). В отношении особенностей личности Deary и коллеги (1996) установили, что психиатры, в отличие от представителей других специальностей, более открытые и покладистые и менее добросовестные. Кроме того, у них бывает более тяжелая депрессия, чаще развивается невроз, причем в течение нескольких десятилетий о последнем различии упоминают и другие исследователи (Walton, 1969). Меньшая добросовестность в сочетании с более выраженной невротизацией, возможно, способствовали тому, что этим психиатрам труднее было заниматься медициной даже в студенческие годы.

Возможно, покладистый характер, свойственный некоторым из тех, кто выбирает психиатрию, наряду с более высокой распространенностью уже существующих нарушений психического здоровья и потенциально неблагоприятными переживаниями в раннем возрасте, приводят к чрезмерной вовлеченности и к некоторым нарушениям в психической сфере. Чрезмерная вовлеченность может привести к неправомерному сексуальному поведению, но также она может вызывать ощущение отвержения клиентами, которые редко бывают благодарными, в особенности теми, кто умирает вследствие суицида. Кроме того, возникает чувство отвержения общественностью и коллегами, которые иногда не оценивают должным образом сложный, трудный и ответственный характер работы психиатра. Это — особенно в сочетании с высокой степенью самокритичности (Brewin & Firth-Cozens, 1997) — может способствовать развитию депрессии, которая на начальной стадии иногда проявляется в виде нарушений в поведении, а со временем усугубляется, если психиатр употребляет алкоголь и другие психоактивные вещества с целью психологической адаптации к стрессовым нагрузкам. Трудности, связанные с работой в психиатрии, представляют особую угрозу для тех, кто выбирает медицину в надежде преодолеть последствия некоторых ранних семейных проблем или заболевания, а это распространенная мотивация среди врачей и других работников системы здравоохранения (Malan, 1979; Paris & Frank, 1983; Firth-Cozens, 1998). Модель развития психического заболевания у психиатров иллюстрирует рис. 1. Безусловно, психиатрию, как и любую другую медицинскую специальность или профессиональное занятие, выбирает какая-то часть людей с расстройствами личности, которые подталкивают их к сексуальному насилию над другими людьми, независимо от каких-либо стрессоров, связанных с работой (Garfinkel et al, 1997).

Еще одной возможной причиной возникновения нарушений психического здоровья у психиатров и врачей вообще является то, что они не обращаются за медицинской помощью и не получают адекватного лечения — результат, который подтвердили на разных континентах (Hollowan et al, 2000; Center et al, 2003). Врачи не склонны обращаться за консультацией официальным путем (Pullen et al, 1995), и, возможно, им неудобно сообщать о проблемах психического здоровья, имеющихся у коллег (Firth-Cozens et al, 2003).

Таблица 1. Средние показатели депрессии (SCL–90: Derogatis et al, 1973) и стресса (GHQ–12: Goldberg & Williams, 1988) у врачей различных специальностей: динамическое наблюдение в течение 17 лет

1 Отсутствуют данные о депрессии у студентов, оцениваемой с использованием SCL–90.

Что можно предпринять?

Существует несколько способов укрепления здоровья психиатров, которые вкратце описаны ниже.

Консультирование по вопросам профессиональной деятельности

В настоящее время в Соединенном Королевстве консультирование по вопросам профессиональной деятельности официально является составной частью базовой медицинской подготовки. Однако специалисты в области консультирования должны пройти специализированный тренинг, чтобы удостовериться в том, что они понимают прошлые переживания, которые могут влиять на формирование мотивации выбрать своей специальностью психиатрию.

Процесс выбора специальности

Имеется убедительный аргумент в пользу психометрических и/или психодинамических процедур как составной части процесса выбора для тех, кто хочет работать в сфере психиатрии. Мы не претендуем на обеспечение доказательной базы для этого, однако получено достаточно данных о некоторых формах уязвимости, например семейные случаи заболевания, особенности личности и проблемы, возникавшие в годы учебы на младших курсах. Желательно, чтобы такой способ отбора не был препятствием для определенных групп людей (хотя отбор нацелен именно на это), а скорее позволял удостовериться в том, что претенденты уже сталкивались с такими проблемами или готовы к ним. Психодинамические и психометрические оценки исполь зуются для отбора сотрудников в коммерческом мире, а психометрические оценки, кроме того, проводятся Национальной службой клинической оценки (National Clinical Assessment Service) (http://www.ncas.nhs.uk), когда возникают проблемы, — а почему бы не на этапе выбора специальности?

Стажировка и непрерывное профессиональное усовершенствование

При проведении стажировки и супервизии в психиатрии необходимо учитывать потенциальную уязвимость молодых врачей и сосредоточиваться прежде всего на ознакомлении обучающихся с методами, овладев которыми они смогут в будущем помогать друг другу и самим себе, например, используя техники управления стрессом и развивая академические и внеаудиторные интересы (Kumar et al., 2005). Однако не менее важно, чтобы эти вопросы были в центре внимания на протяжении всей карьеры врача посредством супервизии и непрерывного профессионального усовершенствования, которые должны также охватывать подготовку по вопросам руководства в коллективе и управления риском (Holloway et al, 2000). Аттестация и наставничество будут способствовать воплощению в реальность принципа “научение на протяжении всей жизни” и должны играть важную роль в поддержке консультантов.

Набор кадров

В Соединенном Королевстве было проведено (не публиковалось) исследование по изучению процесса выбора специальности и психиатрии среди групп домашних врачей, принимающих по предварительной записи, старших домашних врачей и специалистов-ординаторов в психиатрии (дальнейшие подробности можно получить по запросу). Было выявлено, что психиатрия была вторым выбором почти для всех тех, кто специализировался в этой области. Предлагаемые способы привлечения кадров в психиатрию приведены во вставке 1*.


 Вставка 1. Пути привлечения кадров в психиатрию

· Обеспечить грамотное, увлекательное обучение студентов младших курсов с разумным увеличением количества пациентов для демонстрации разнообразия.

· Продемонстрировать интеллектуальную сторону психиатрии и ее сильную доказательную базу.

· Делать акцент на возможностях психиатрии по спасению жизни.

· Пропагандировать ее достоинства, касающиеся стиля жизни, и практические преимущества (возможность проводить больше времени с пациентами при принятии решения, качество подготовки, возможность инноваций)


Системы распознавания ситуаций, когда возникают проблемы

Проблемы у врачей — связанные либо с выполнением работы, либо со здоровьем, либо с тем и другим — требуют значительного времени для формализованного описания (Donaldson, 1994b), и на сегодняшний день они, возможно, стали настолько глубокими, что вряд ли их можно успешно разрешить. Эффективные системы распознавания врачебных проблем и информирования о них все еще находятся на ранней стадии развития, а процедуры рассмотрения этих проблем носят преимущественно случайный характер (North East London NHS Strategic Health Authority, 2003). Одним из простых способов было бы обеспечение дополнительной поддержки для всех врачей в случае значимых событий, жалоб и дисциплинарных взысканий, а для психиатров и в случае, когда пациент умирает вследствие суицида, — известно, что все эти факторы предшествуют развитию депрессии у врачей. Психиатры и психологи с их особым профессиональным опытом в этой области могли бы быть в авангарде разработки таких формализованных систем поддержки и для себя, и для других. Можно было бы справиться с отказом врачей обращаться за медицинской помощью и получать адекватное лечение, если бы Королевские колледжи разработали более точные методические рекомендации либо ввели их как часть более широкой программы повышения безопасности пациентов.

Рис. 1. Модель развития нарушений психического здоровья у психиатров,
основанная на научно-исследовательских результатах

Практическое обучение методам оказания помощи коллегам с нарушениями психического здоровья

Существует много качественных и нередко краткосрочных вмешательств для оказания помощи людям с психологическими проблемами, такими как депрессия и состояние тревоги, и практика показывает, что врачи успешно излечиваются от злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, участвуя в программах “Двенадцать шагов” (Carlson & Dilts, 1994; Khantzian & Mack, 1994; Lloyd, 2002; Anonymous, 2006). Хотя и существуют эффективные вмешательства, по нескольким причинам они зачастую не используются. Во-первых, врачи, у которых есть проблемы со здоровьем неохотно обращаются за адекватной или приемлемой помощью для себя. Во-вторых, студенты-медики (Roberts et al., 2005) и врачи, по-видимому, не уверены в том, что у их коллег есть нарушения психического здоровья, и поэтому реже сообщают о них (Firth-Cozens et al., 2003). И наконец, многие врачи считают, что лечить надлежащим образом заболевание у других врачей крайне трудно (Ingstad & Christie, 2001). Иногда, если помощь, оказываемая по поводу нарушений в психической сфере, будет неадекватной, это может привести к трагическим последствиям (North East London NHS Strategic Health Authority, 2003). Составной частью профессиональной подготовки по психиатрии могло бы стать рассмотрение этого очень важного вопроса, поскольку в ситуации, когда возникают проблемы, основную вину возлагают чаще всего на тех, кто оказывает помощь (Calill, 2006).

Выводы

Тема здоровья врачей вообще и психиатров в частности была резонансной областью научных исследований на протяжении последних двух десятилетий. За это время мы идентифицировали проблемные области и выделили некоторые ключевые причины. Однако до сих пор не уточнены системные методы решения выявленных проблем, хотя для этого имеется постоянно увеличивающаяся база данных (Firth-Cozens, 2001). Психиатрам надлежит сыграть ключевую роль в демонстрировании актуальности — и для врачей, которых это касается, и с точки зрения клинического управления — заниматься нарушениями психического здоровья у врачей. Кроме того, они должны занять ведущую позицию в обеспечении надлежащей профессиональной подготовки для охраны психического здоровья и в разработке соответствующих вмешательств на случаи, когда возникают проблемы.

Декларация интересов. Нет.

ЛИТЕРАТУРА

Alexander, D. A., Klein, S., Gray, N. M., et al (2000) Suicide by patients: questionnaire study of its effect on consultant psychiatrists. BMJ, 320, 1571–1574.

Anonymous (2006) Being suspended by the GMC helped me recover from cocaine addiction. BMJ Career Focus, 333, 126.

Baldwin, P. J., Dodd, M. & Wrate, R. W. (1997) Young Doctors: Work, Health and Welfare . Department of Health.

Bissell, L. & Jones, R. W. (1976) The alcoholic physician: a survey. American Journal of Psychiatry, 133, 1142–1146.

Bissell, L. & Skorina, J. (1987) One hundred alcoholic women in medicine: an interview study. JAMA, 257, 2939–2944.

Brewin, C. R. & Firth-Cozens, J. (1997) Dependency and self-criticism as predicting depression in young doctors. Journal of Occupational Health, 2, 242–246.

British Medical Association Working Group (1998) The Misuse of Alcohol and Other Drugs by Doctors. BMA.

Brooke, D., Edwards, G. & Taylor, C. (1991) Addiction as an occupational hazard: 144 doctors with drug and alcohol problems. British Journal of Addiction, 86, 1011–1016.

Calill, C. (2006) Bad Faith . Johnathan Cape.

Caplan, R. P. (1994) Stress, anxiety and depression in hospital consultants, general practitioners, and senior health service managers. BMJ, 309, 1261–1263.

Carlson, H. B. & Dilts, S. L. (1994) Physicians with substance abuse problems and their recovery environment: a survey. Journal of S ubstance Abuse and Treatment, 11, 113–119.

Carpenter, L. M., Swedlow, A. J. & Fear, N. T. (2003) Mortality of doctors in different specialties: findings from a cohort of 20 000 NHS consultants. Occupational and Environmental Medicine, 54, 388–395.

Carter, A. J. & West, M. A. (1999) Sharing the burden — team work in health care settings. In Stress in Health Professionals: Psychological and Organisational Causes and Interventions (eds J. Firth-Cozens & R. L. Payne), pp. 191–202. John Wiley & Sons.

Center, C., Davis, M., Detre, T., et al (2003) Confronting depression and suicide in physicians: a consensus statement. JAMA, 289, 3161–3166.

Deary, I. J., Agius, R. M. & Sadler, A. (1996) Personality and stress in consultant psychiatrists. International Journal of Social Psychiatry, 42, 112–123.

Dehlendorf, C. E. & Wolfe, S. M. (1998) Physician disciplined for sex-related offences. JAMA, 279, 1883–1888.

Department of Health Expert Group (2000) An Organisation with a Memory. Report of an expert group on learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer. TSO (The Stationery Office).

Derogatis, L. R., Lipman, R. S. & Covi, M. D. (1973) SCL–90: an outpatient psychiatric scale — preliminary report. Psychopharmacology Bulletin, 9, 13–20.

Donaldson, L. J. (1994a) Doctors with problems in an NHS workforce. BMJ, 308, 1277–1282.

Donaldson, L. J. (1994b) Sick doctors. BMJ, 309, 557–558.

Elliott, D. M. & Guy, J. D. (1993) Mental health professionals versus non-mental health professionals: childhood trauma and adult functioning. Professional Psychology: Research and Practice, 24, 83–90.

Firth-Cozens, J. (1987) Emotional distress in junior house officers. BMJ, 295, 533–536.

Firth-Cozens, J. (1998) Individual and organizational predictors of depression in general practitioners. British Journal of General Practice, 48, 1647–1651.

Firth-Cozens, J. (1999) The psychological problems of doctors. In Stress in Health Professionals: Psychological and Organisational Causes and Interventions (eds J. Firth-Cozens & R. L. Payne). John Wiley & Sons.

Firth-Cozens, J. (2000) The person or the job? Longitudinal studies of UK doctors. In Healthcare Workers: Their Health Risks and How to Minimise Them (Berzelius Symposium 52). Royal Society of Medicine.

Firth-Cozens, J. (2001) Interventions to improve physicians’ well-being and patient care. Social Science and Medicine, 52, 215–222.

Firth-Cozens, J. (2005) A perspective on stress and depression. In Understanding Doctors’ Performance (eds J. Cox, J. King, A. Hutchinson, et al). Radcliffe Publishing.

Firth-Cozens, J., Caceres Lema, V. & Firth, R. A. (1999) Speciality choice, stress and personality: their relationships over time. Hospital Medicine, 60, 751–755.

Firth-Cozens, J., Firth, R. A. & Booth, S. (2003) Attitudes to and experiences of reporting poor care. Clinical Governance, 8, 331–336.

Flaherty, J. A. & Richman, J. A. (1993) Substance use and addiction among medical students, residents and physicians. Psychiatric Clinics of North America, 16, 189–197.

Frank, E., Boswell, L., Dickstein, L. J., et al (2001) Characteristics of female psychiatrists. American Journal of Psychiatry, 158, 205–212.

Garfinkel, P. E., Bagby, R. M., Waring, E. M., et al (1997) Boundary violations and personality traits among psychiatrists. Canadian Journal of Psychiatry, 42, 758–763.

Goldberg, D. & Williams, P. (1988) A User’s Guide to the General Health Questionnaire . nferNelson.

Guthrie, E., Tattan, T., Williams, E., et al (1999) Sources of stress, psychological distress and burnout in psychiatrists. Comparison of junior doctors, senior registrars and consultants. Psychiatric Bulletin, 23, 207–212.

Hackman, J. R. (1990) Groups That Work (And Those That Don’t). Jossey Bass.

Harrison, D. & Chick, J. (1994) Trends in alcoholism among male doctors in Scotland, Addiction, 89, 1613–1617.

Hawton, K., Clements, A., Sakarovitch, C., et al (2001) Suicide in doctors: a study of risk according to gender, seniority and specialty in medical practitioners in England and Wales, 1979–1995. Journal of Epidemiology and Community Health, 55, 296–301.

Holloway, F., Szmukler, G. & Carson, J. (2000) Support systems. 1. Introduction. Advances in Psychiatric Treatment, 6, 226–235.

Hughes, P. H., Brandenburg, N., Baldwin, D. C. Jr, et al (1992a) Prevalence of substance use among US physicians. JAMA, 267, 2333–2339.

Hughes, P. H., Baldwin, D. C. Jr, Sheehan, D. V., et al (1992b) Resident physician substance use, by specialty. American Journal of Psychiatry, 149, 1348–1354.

Ingstad, B. & Christie, V. M. (2001) Encounters with illness: the perspective of the sick doctor. Anthropology and Medicine, 8, 201–210.

Juel, K., Mosbech, J. & Hansen, E. S. (1997) Mortality and cause of death among Danish physicians 1973–1992. Ugeskrift for Laeger, 159, 6512–6518.

Khantzian, E. J. & Mack, J. E. (1994) How AA works and why it’s important for clinicians to understand. Journal of Substance Abuse Treatment, 11, 77–92.

Kivimaki, M., Vahtera, J., Pennti, J., et al (2000) Factors underlying the effects of organisational downsizing on health of employees: longitudinal cohort study. BMJ, 320, 971–975.

Korkeila, J. A., Toyry, S., Kumpulainen, K., et al (2003) Burnout and self-perceived health among Finnish psychiatrists and child psychiatrists: a national survey. Scandinavian Journal of Public Health, 31, 85–91.

Kumar, S., Hatcher, S. & Huggard, P. (2005) Burnout in psychiatrists: an etiological model. International Journal of Psychiatry in Medicine, 35, 405–416.

Leonard, C., Fanning, N., Attwood, J., et al (1998) The effect of fatigue, sleep deprivation and onerous working hours on the physical and mental well being of pre-registration house officers. Irish Journal of Medical Science, 167, 22–25.

Lindeman, S., Laara, E. & Lonnqvist, J. (1997) Medical surveillance often precedes suicide among female physicians in Finland. A case–control study. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 39, 1115–1117.

Lloyd, G. (2002) One hundred alcoholic doctors: a 21 year follow-up. Alcohol and Alcoholism, 37, 370–374.

Malan, D. (1979) Individual Psychotherapy and the Science of Psychodynamics . Butterworth.

Margison, F. R. (1987) Stress in psychiatrists. In Stress in Health Professionals: Psychological and Organisational Causes and Interventions (eds R. L. Payne & J. Firth-Cozens), pp. 107–124. John Wiley & Sons.

McManus, I., Winder, B. C. & Gordon, D. (1999) Are UK doctors particularly stressed? Lancet, 354, 1358–1359.

Morrison, J. & Morrison, T. (2001) Psychiatrists disciplined by a State Medical Board. American Journal of Psychiatry, 158, 474–478.

Myers, T. & Weiss, E. (1987) Substance use by interns and residents: an analysis of personal, social and professional differences. British Journal of Addiction, 82, 1091–1099.

North East London NHS Strategic Health Authority (2003) Independent Inquiry into the Care and Treatment of Daksha Emson. http://www.nelondon.nhs.uk/downloads/Publications/de
ActionPlan.pdf

Paris, J. & Frank, H. (1983) Psychological determinants of a medical career. Canadian Journal of Psychiatry, 28, 354–357.

Payne, R. L. (1999) Stress at work: a conceptual framework. In Stress in Health Professionals: Psychological and Organisational Causes and Interventions (eds J. Firth-Cozens & R. L. Payne). John Wiley & Sons.

Pullen, D., Lonie, C. E., Lyle, D. M., et al (1995) The medical care of doctors. Medical Journal of Australia, 162, 481–484.

Ramirez, A. J., Graham, J., Richards, M. A., et al (1996) Mental health of hospital consultants: effects of stress and satisfaction at work. Lancet, 347, 724–728.

Reuben, D. B. (1985) Depressive symptoms in medical house officers: effects of level of training and work rotation. Archives of International Medicine, 145, 286–288.

Rich, C. L. & Pitts, F. N. Jr (1980) Suicide by psychiatrists: a study of medical specialists among 18,730 consecutive physician deaths during a five-year period, 1967–72. Journal of Clinical Psychiatry, 41, 261–263.

Roberts, L. W., Warner, T. D., Rogers, M., et al (2005) Medical student illness and impairment: a vignette-based survey study involving 955 students at 9 medical schools. Comprehensive Psychiatry, 46, 229–237.

Rucinski, J. & Cybulska, E. (1985) Mentally ill doctors. British Journal of Hospital Medicine, 33, 90–94.

Ruskin, R., Sakinofsky, I., Bagby, R. M., et al (2004) Impact of patient suicide on psychiatrists and psychiatric trainees. Academic Psychiatry, 28, 104–110.

Schernhammer, E. S. & Colditz, G. A. (2004) Suicide rates among physicians: a quantitative and gender assessment (meta-analysis). JAMA, 161, 2295–2302.

Shore, J. (1982) The impaired physician four years after probation. JAMA, 248, 3127–3130.

Torre, D. M., Wang, N. Y., Meoni, L. A., et al (2005) Suicide compared to other causes of mortality in physicians. Suicide and Life-Threatening Behavior, 35, 146–153.

Turnbull, J., Carbotte, R., Hanna, E., et al (2000) Cognitive difficulty in physicians. Academic Medicine, 75, 177–181.

Wall, T. D., Bolden, R. I., Borrill, C. S., et al (1997) Minor psychiatric disorder in NHS trust staff: occupational and gender differences. British Journal of Psychiatry, 171, 519–523.

Walton, H. J. (1969) Personality correlates of a career interest in psychiatry. British Journal of Psychiatry, 115, 211–219.

Weinberg, A. & Creed, F. (2000) Stress and psychiatric disorder in healthcare professionals and hospital staff. Lancet, 355, 533–537.

Weiss, S. S., Kaplan, E. H. & Flanagan, C. H. Jr. (1997) Aging and retirement: a difficult issue for individual psychoanalysts and organized psychoanalysis. Bulletin of the Menninger Clinic, 61, 469–480.

Вопросы с множественным выбором

1. Причины смерти, более распространенные среди психиатров, чем среди других врачей:

a) болезнь Паркинсона;

б) сахарный диабет;

в) суицид;

г) рак легких;

д) остеоартрит.

 

2. Психоактивные средства, которыми чаще всего злоупотребляют психиатры:

a) антидепрессанты;

б) бензодиазепины;

в) кокаин;

г) героин;

д) хлорпромазин.

 

3. Основная причина высокой распространенности нарушений в психической сфере среди психиатров:

a) взаимодействие между профессиональными, личностными и внешними факторами у некоторых психиатров;

б) трудно лечить пациентов с психическими расстройствами;

в) условия труда кого угодно подтолкнут к чрезмерному употреблению алкоголя;

г) у тех, кто выбирает психиатрию, уже есть нарушения в психической сфере;

д) для выполнения своей работы большинство психиатров нуждаются в дополнительной профессиональной подготовке.

 

4. Организационные вмешательства, способствующие сокращению частоты нарушений в психической сфере среди психиатров:

a) отбор в медицинском ВУЗе;

б) убеждать молодых врачей в том, что психиатрия — легкая специальность, в целях привлечения кадров;

в) обеспечение исчерпывающего консультирования для психиатров;

г) отбор в психиатрию только на основе психометрических оценок;

д) обеспечение специальной профессиональной подготовки для работы с врачами, которые нездоровы.

 

5. Психиатр, заметивший нарушения в психической сфере у коллеги, должен:

a) поговорить с ним и обеспечить его лечение;

б) обсудить этот вопрос с его клиническим директором;

в) посоветовать ему позвонить в телефонную консультативную сеть;

г) сообщить своему исполнительному директору;

д) сообщить в Национальную службу клинической оценки.

 

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2008. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.