Вып. 34, год 2007

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Advances in Psychiatric Treatment 2007; 13: 185–186

Глоток прагматизма
Комментарий к статье “Мониторинг сердечно-сосудистой системы
при применении ингибиторов ацетилхолинэстеразы”
Roger Bullock
Адрес для корреспонденции: Roger Bullock, Kingshill Research Centre, Victoria Hospital, Okus Road, Swindon SN1 4HZ, UK.
E-mail: roger.bullock@kingshill-research.org
A breath of pragmatism
Invited commentary on … Cardiovascular monitoring with acetylcholinesterase inhibitors
© 2007 The Royal College of Psychiatrists

Roger Bullock — клинический директор служб для людей старшего возраста в Avon и Wiltshire Mental Health NHS Partnership Trust.

Вопрос о том, какие исследования сердечно-сосудистой системы необходимы перед назначением ингибиторов АХЭ в клинике нарушений памяти, вызвал широкую дискуссию и противоречивые мнения, особенно относительно необходимости делать электрокардиограммы (ЭКГ). Просмотрев современную базу данных, Rowland и коллеги разработали несложные и практичные рекомендации, которые в настоящее время следует немедленно взять на вооружение во многих клиниках нарушений памяти. В наши дни это редкая возможность иметь несложные протоколы — какое облегчение получить подобный глоток прагматизма.

Исчерпывающий и основанный на строгих доказательствах обзор Rowland и коллег (2007, этот выпуск) по вопросам скринингового исследования сердечно-сосудистой системы при применении трех лицензированных ингибиторов ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин и галантамин) весьма своевременный. Дело в том, что во время встреч в клинике нарушений памяти и на разных конференциях по проблемам психиатрии позднего возраста обычно звучит вопрос: что нужно делать в плановом порядке в отношении сердечно-сосудистой системы, занимаясь пациентами, принимающими эти лекарственные препараты. Многим кардиологам предложили высказать свое профессиональное мнение как в рабочем порядке, так и на тех же конференциях. Размах ответов колебался от “ничего не делать” до “делать все”. Поэтому объективный, беспристрастный обзор, основанный на доступной литературе, является ценным вкладом в практику, особенно если учесть, что в Соединенном Королевстве большинство клиник нарушений памяти укомплектованы персоналом с психиатрической подготовкой. Знания этих сотрудников в области кардиологии нередко довольно элементарные, а кардиологи, обслуживающие эти клиники, как правило, не имеют опыта в применении ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

Как следствие образования этой пары специалистов, каждый из которых знает половину информации, — клинические решения часто основываются на неправильно интерпретированной связи между двумя фактами: повышение тонуса блуждающего нерва может оказывать физиологическое воздействие на сердце и ингибитор ацетилхолинэстеразы может увеличивать содержание ацетилхолина в периферических синапсах. Реальная связь между ними фактически не была продемонстрирована — получены четкие данные только о том, что ингибиторы ацетилхолинэстеразы фактически непосредственно вызывают брадикардию при существенной передозировке. Однако поскольку высказано предположение о наличии связи, некоторые клиники обязательно делают ЭКГ каждому пациенту. Другие пытаются определить группы “риска”, а третьи вообще не проверяют состояние сердечно-сосудистой системы. Это ненормальная ситуация, поскольку подобная вариабельность практики подвергает организацию риску — как с точки зрения клинического подхода к соблюдению стандартов медицинской помощи, так и с учетом чрезмерного использования ресурсов.

Клинические данные

Тогда закономерный вопрос состоит не в том, что именно может случиться в теории, а что происходит в реальной клинической практике. Наилучшее приближение к этому можно получить благодаря результатам клинических испытаний, которые после объединения в пул дают довольно большое количество пациентов. Нужно сделать оговорку, что пациенты, отбираемые для клинических испытаний, относительно здоровые люди, которые обычно явно не страдают серьезными нестабильными заболеваниями, включая ишемическую болезнь сердца и определенные нарушения проводимости на ЭКГ. Учитывая это, проанализированные данные опубликованных исследований и метаанализов при болезни Альцгеймера не дают повода для беспокойства относительно того, что применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы окажет какое-либо клиническое влияние на стандартные характеристики сердца как у тех, кто не страдает сердечным заболеванием, так фактически и у тех, кто принимал постоянное лечение по поводу установленного заболевания сердца. Безопасность дополнительно подтверждается тем, что практически отсутствует взаимодействие лекарственных препаратов с ингибиторами ацетилхолинэстеразы, возможно, особенно с ривастигмином.

В открытых исследованиях и в описаниях отдельных случаев иногда сообщают о том, что ингибиторы ацетилхолинэстеразы демаскировали случаи потенциальной латентной слабости парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Однако это бывает очень редко и не оправдывает массового обследования, особенно когда наиболее распространенным методом является электрокардиография, которая (по данным клинических испытаний) является плохим предиктором каких-либо отклонений со стороны сердца. Поэтому вывод, который делают Rowland и коллеги, обоснованный: электрокардиографическое исследование всех пациентов на регулярной основе не приведет к снижению риска неблагоприятных последствий лечения пациентов с болезнью Альцгеймера ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Следовательно, расходы по клинике нарушений памяти не обязательны.

Блокада сердца

Это не означает говорить некоторым пациентам, что им не нужно делать ЭКГ перед назначением ингибиторов ацетилхолинэстеразы. При приеме этих препаратов наибольшая опасность — развитие блокады сердца. Клинически это проявляется замедлением пульса, часто, но не всегда сопровождавшимся обмороком. Поэтому однозначно, что всем пациентам перед началом лечения следует проверить и записать частоту пульса, и Rowland и коллеги разумно поступают, начиная с этого свой протокол.

Блокада сердца первой степени — сравнительно доброкачественная патология и большинство кардиологов будут довольны, если в этом случае будут применятьсяингибиторы ацетилхолинэстеразы. При блокаде сердца третьей степени показан водитель ритма сердца, при этом лечение следует приостановить до тех пор, пока он не будет установлен. Как только водитель ритма сердца установлен, можно с успехом назначать ингибиторы
ацетилхолинэстеразы. Наибольшие споры вызывает вторая степень блокады сердца типа Mobitz (Ariyarajah et al, 2005) — особенно бессимптомной. Некоторые кардиологи понимают, что блокада сердца типа Mobitz I (феномен Wenckebach) настолько же доброкачественная, как и блокада первой степени, когда рассматриваются ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Другие не согласны. Блокада сердца типа Mobitz II считается более нестабильной и не всегда по клиническим причинам заслуживает осторожного отношения к назначению ингибиторов ацетилхолинэстеразы — даже несмотря на то, что на сегодняшний день нет данных, позволяющих предполагать, что они все же повышают шанс перехода из одной степени блокады сердца в другую. Очевидно, что выделение этих разных видов блокады сердца требует знания ЭКГ. Как бы то ни было, протокол поможет врачу общей практики или специалисту в их работе. Вероятно, именно убежденность и опыт врачей клиники нарушений памяти, а также доступность ЭКГ предопределят, будут проверять пациента на наличие брадикардии в клинике нарушений памяти или нет.

Прагматический подход

Протокол Rowland и коллег реалистичный и несложный в использовании. Им может пользоваться любой сотрудник бригады клиники нарушений памяти, поскольку этот протокол основывается на элементарных клинических данных, которые можно быстро усвоить, и имеет высокую надежность оценок экспертов и метода “тест–ретест”.

Протокол означает, что каждый человек, принимающий ингибиторы ацетилхолинэстеразы, может быть с самого начала убежден в том, что лечение, которое ему предлагают, не причинит никакого вреда его сердцу. Этому придается первостепенное значение в положениях клинического руководства, поскольку вариабельность методов работы и расхождения во мнениях трудно разрешить, когда внезапно возникают неблагоприятные явления. Многие клиники нарушений памяти находятся на содержании психиатрических трастов, которые все чаще оказывают медицинскую помощь по поводу соматических заболеваний. Простые правила, в частности эти, помогают персоналу и сотрудникам траста понимать, что они делают все зависящее от них, не прибегая к ненужному использованию собственных ресурсов или ресурсов служб первичного звена медицинской помощи или траста, обеспечивающего оказание неотложной помощи.

В своей статье Rowland и коллеги прагматично и толково взвесили риск, регулирование контроля и эффективность затрат. Их протокол должен быть принятой нормой как в отношении процедуры, так и в отношении проверки работы всех клиник нарушений памяти с момента его опубликования.

Декларация интересов. Нет.

Литература

Ariyarajah, V., Asad, N., Tandar, A., et al (2005) Interatrial block: pandemic prevalence, significance, and diagnosis. Chest, 128, 970–975

Rowland, J. P., Rigby, J., Harper, A. C. & Rowland, R. (2007) Cardiovascular monitoring with acetylcholinesterase inhibitors: a clinical protocol. Advances in Psychiatric Treatment, 13, 178–184.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2008. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.