Вып. 34, год 2007

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

НАРКОЛОГИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2007; 13: 400–411

Употребление каннабиса и психоз: истоки и значение связи
John Macleod
Адрес для корреспонденции: John Macleod, Department of Social Medicine, University of Bristol, Canynge Hall, Whiteladies Road, Bristol BS8 2PR, UK.
E-mail: john.macleod@bristol.ac.uk
Cannabis use and psychosis: the origins and implications of an association© 2007 The Royal College of Psychiatrists
Printed by permission

У John Macleod клинический интерес к проблеме употребления наркотиков возник с момента его работы в Эдинбурге в 1990-х годах в качестве врача общей практики и врача-специалиста в программе по охвату уличных секс-работников. При финансовой поддержке Wellcome Trust он прошел стажировку по эпидемиологии в Лондонской школе гигиены и тропической медицины, после чего работал врачом общей практики в Бирмингеме, где провел эпидемиологическое исследование в университете.
В настоящее время он лектор кафедры клинической эпидемиологии и первичной медицинской помощи Бристольского университета. Участвует в текущих исследованиях по изучению причин и последствий употребления психоактивных веществ, которые проводятся в Эдинбурге и Бристоле.

Доказательства в пользу эффективности лечения или вторичной профилактики психоза, например шизофрении, часто разочаровывают. Эта ситуация отражает наше ограниченное понимание этиологии психоза. Получены убедительные данные о том, что задействованы и генетические, и средовые факторы, однако точная характеристика их не установлена. Каннабис — один из возможных средовых факторов, поддающихся изменению, который влияет и на развитие, и на прогноз психоза. Доказательства, поддерживающие эту “кандидатуру”, получены исключительно в процессе наблюдения, в этой связи некоторые, возможно, преувеличивают их силу, а проблемы, связанные с интерпретацией этих доказательств, недооценивают. Тем не менее все же остается возможность того, что каннабис вызывает психоз. По этой причине, а также потому, что есть другие достаточные основания для охраны общественного здоровья, с целью предотвратить употребление каннабиса необходимо оценить эффективность вмешательств, направленных именно на это явление. Эта оценка, наряду с другими оригинальными подходами к будущим научным исследованиям, расширит наши знания о детерминантах психического заболевания и о том, как можно наиболее эффективно улучшить психическое здоровье населения.

Психоз — это признак тяжелого психического заболевания, характеризующегося нарушением мышления и восприятия и приводящего к нарушению связи с объективной реальностью. Несколько фенотипов тяжелых психических заболеваний (например, биполярное аффективное расстройство и тяжелая депрессия) включают психоз, но (современные аргументы в отношении классификации психических болезней в сторону) квинтэссенцией психотического заболевания является шизофрения. Шизофрения занимает примерно четвертое место в мире среди наиболее важных причин потерянных лет жизни вследствие инвалидности и ее представляют как “главное неразгаданное заболевание, поражающее людей” (Carpenter, 2003). Получено достаточно данных о том, что и генетические, и средовые факторы вносят вклад в этиологию шизофрении, но остается неясно, какие гены, какие характеристики окружающей среды служат причинными факторами и происходит ли значимое взаимодействие между ними (Mдki et al, 2005). Предполагались многие факторы внешнего воздействия как причины шизофрении, при этом первоначальные надежды и энтузиазм, сопровождающие выяснение этих предположительных причин, в дальнейшем обернулись разочарованием и скептицизмом, поскольку последующие доказательства не поддержали их “кандидатуры”.

Связь между употреблением каннабиса и психозом впервые наблюдалась несколько десятилетий назад (Negrete, 1988). Совсем недавно были опубликованы результаты нескольких крупных популяционных проспективных обсервационных исследований, которые свидетельствуют о связи между несколькими фенотипами употребления каннабиса и некоторыми психотическими переживаниями (Macleod et al, 2004a). В самом крупном (и самом давнем) из этих исследований употребление каннабиса в старшем подростковом возрасте ассоциировалось с повышенным риском последующего развития шизофрении (Andreasson et al, 1987). Важно, чтобы врачи и ученые, занимающиеся изучением здоровья населения, обсудили смысл этих данных и их значение как для политики, так и для клинической практики. Тот факт, что в настоящее время употребление каннабиса широко распространено, делает эту задачу более неотложной. В конце 1960-х годов употребление каннабиса существенно возросло в странах с высоким уровнем доходов (Hickman et al, 2007). В настоящее время возрастание может выравниваться, но это едва ли может служить ос нованием для самоуспокоенности. Сегодня каннабис утвердил свое положение как третье наиболее широко употребляемое психоактивное вещество (после алкоголя и табака) в Европе, США и Австралазии (Advisory Council on the Misuse of Drugs, 2006). В Соединенном Королевстве около половины подростков употребляют каннабис, по крайней мере, однажды и примерно пятая часть их употребляют его регулярно (ежемесячно или чаще) в молодом возрасте. Прежние допущения, что большинство их в дальнейшем “выходят” из такой закономерности употребления, не имеют прочного основанного на доказательствах базиса. Независимо от какого-либо непосредственного воздействия каннабиса на физическое или на психическое здоровье, потребители его подвергаются риску криминализации, поскольку в большинстве юрисдикций употребление каннабиса запрещено.

На этом фоне мы рассмотрим конкурирующие, но не обязательно взаимно исключающие причины, почему связь между употреблением каннабиса и психозом может быть кажущейся.

Употребление каннабиса может быть причиной психоза

Первая и, вероятно, наиболее тривиальная причина — возможность того, что каннабис вызывает психоз. Были описаны возможные нейрофизиологические механизмы, которые могли бы давать такой эффект. В общем психоз может быть расстройством метаболизма дофамина, и каннабис одно из многих веществ, которые, по-видимому, влияют на его метаболизм (Hall & Solowij, 1998). Употребление каннабиса может также приводить к психозу посредством социальных механизмов: характеристики социальной среды также предполагались как причины развития шизофрении (Mäki et al, 2005); увлечение каннабисом способствует тому, что потребитель его попадает в социальные ситуации, в которых он не оказался бы, если бы не употреблял наркотик. Однако, как полагал Austin Bradford Hill в своем оригинальном очерке о причинной атрибуции и как это было повторено совсем недавно, внешнее механистическое правдоподобие — как правило, самый слабый критерий какой-либо причинной гипотезы (Hill, 1965; Petitti, 2004). Изредка трудно привести в движение в общем правдоподобный механизм, посредством которого могли бы возникнуть даже наиболее маловероятные причинные связи. Аналогично, точный механизм, благодаря которому все же возникают явные причинные связи, нередко является темой продолжающейся дискуссии (Bellosta et al, 2000; Beckman & Creager, 2006).

Психоз, возможно, служит причиной употребления каннабиса

Возможно также, что психоз служит причиной употребления каннабиса. Эту идею по-разному интерпретируют: “обратная причинность” или гипотеза “самолечения”. Какой-либо признак психоза может повышать вероятность того, что человек будет употреблять каннабис при наличии соответствующих социальных, нейрохимических или других факторов. Более точно, люди
с психотическим состоянием могут с помощью каннабиса пытаться облегчить свои неприятные переживания (Macleod, 2007). По-видимому, маловероятно, что это самолечение будет направлено именно на продуктивную психопатологическую симптоматику, поскольку острая интоксикация каннабисом усугубляет, а не ослабляет необычные мысли и восприятия. Однако употребление каннабиса может вызывать другие эффекты, ценимые потребителями, — либо эффекты самого наркотика, либо эффекты, вытекающие из социальной обстановки, сопровождающей употребление (Gregg et al, 2007).

Артефакт метода исследования?

Кажущаяся связь между употреблением каннабиса и психозом может возникать как артефакт используемого метода исследования связи. Во всех исследованиях (за исключением одного) вывод о влиянии употребления каннабиса на развитие психоза был сделан на основании связи между данными самоотчетов пациентов об употреблении и данными их же самоотчетов о необычных мыслях и восприятиях. Определенные феномены обычно включают представления о социальной желательности или о нежелательности, приписываемой им, особенно среди подростков и представителей определенных субкультур. Систематическая ошибка, связанная с предоставлением информации, — распространенная проблема в обсервационных (неэкспериментальных) эпидемиологических исследованиях и заслуживающий особого внимания вопрос в исследовании по оценке противозаконного, скрытого поведения (Anthony et al, 2000; Colon et al, 2001; Macleod et al, 2005). Можно допустить, что в худшем случае такая систематическая ошибка просто приводит к случайной неправильной классификации измерений в исследовании, ослабляя кажущиеся эффекты. Однако это допущение недоказуемо в ситуации, когда систематическая ошибка влияет и на увлечение (употребление каннабиса), и на связанный с ним исход (психотическая симптоматика) в одном и том же направлении. Другими словами, если в своем сообщении подростки, которые преувеличивают (или приуменьшают) употребление каннабиса, таким же образом преувеличивают (или приуменьшают) необычные мысли и нарушения в сфере восприятий, тогда будет очевидной автоматическая, однако ложная связь между двумя сообщениями. Эмпирические данные о влиянии систематической ошибки, связанной с предоставлением информации, приведены во вставке 1.


Вставка 1. Систематическая ошибка, связанная с предоставлением информации: пример

В исследовании по оценке стресса и сердечных заболеваний среди мужчин в Шотландии (Macleod et al, 2002) хорошо обоснованный в начале исследования показатель распространенности стресса ассоциировался с более чем двукратным повышением риска развития стенокардии (диагностируемой по показателям вопросника ВОЗ) через пять лет. Однако стресс не ассоциировался ни с одним каким-либо объективным признаком заболевания сердца. Связь со стенокардией возникла из-за того, что мужчины, которые преувеличивали (или приуменьшали) свое переживание стресса, обычно таким же образом преувеличивали (или приуменьшали) симптомы стенокардии.


Оказывала ли систематическая ошибка, связанная с предоставлением информации, существенное влияние на конкретную связь, можно оценить только путем сравнения эффектов и субъективных и объективных показателей обсуждаемых компонентов. И употребление каннабиса, и психоз трудно измерить объективно.

Результат искажения?

Связь может быть результатом того, что и употребление каннабиса, и психоз независимо друг от друга ассоциируются с общими предвестниками болезни. Искажение — наиболее серьезная проблема интерпретации данных обсервационных эпидемиологических исследований (Davey Smith & Ebrahim, 2002). Оно возникает тогда, когда связь между двумя событиями реальная
(в противоположность артефакту из-за обсуждаемой выше систематической ошибки), но не имеет причинно-обусловленной основы. Скорее, оно возникает потому, что и изучаемое воздействие, и изучаемый исход независимо друг от друга ассоциируются с третьим фактором, не имея какой-либо причинной связи между собой. Например, употребление кофе в значительной степени ассоциируется с риском развития рака легких не потому, что оно вызывает рак легких, а потому, что и питье кофе, и рак легких независимо друг от друга ассоциируются с курением (Ames & Gold, 1997). Этот вопрос причинно-следственной связи имеет решающее значение в контексте эффективной профилактики. Предотвращение употребления кофе не было бы эффективной
стратегией системы общественного здравоохранения, способствующей снижению заболеваемости раком легких. Неблагоприятные аспекты раннего периода жизни могут лежать в основе как риска развития определенного характера употребления каннабиса (более тяжелое употребление и более раннее употребление), так и риска развития психоза, при этом все три фактора не связаны общей причинной траекторией (Maughan & McCarthy, 1997). В этой ситуации мишенью для эффективной профилактики развития психоза были бы неблагоприятные условия в раннем периоде жизни, а не употребление каннабиса.

Интерпретация данных обсервационных исследований

Непричинные связи в обсервационных исследованиях могут возникать несколькими путями. Помимо случайности (влияние которой можно оценивать, проводя статистические испытания), проблемы обратной причинной связи, систематическая ошибка и искажение усложняют интерпретацию всех связей, выявленных в обсервационных исследованиях. Это приводит к статистической аксиоме: одну только связь не следует считать доказательством причинно-следственной связи. Примерно 40 лет назад были предложены критерии, которые помогают правильно устанавливать причинное следствие, с тех пор в нескольких случаях они были уточнены (Hill, 1965; Rothman, 1976; Susser, 1991; Parascandola & Weed, 2001). Временной приоритет, являющийся необходимым очевидным предварительным условием (причина должна предшествовать следствию), можно установить только с помощью данных лонгитудинальных исследований. Выше обсуждался вопрос правдоподобия; некоторые обсуждают связь “доза–ответная реакция” (причина и следствие демонстрируют количественную ковариацию); состоятельность связи в разных местах, в разное время и у разных людей; “независимость”, т. е. состоятельность эффекта после внесения статистической поправки на измеримые искажающие факторы.

Последний из этих критериев — независимость. Возможно, он наиболее важный и явно наиболее трудный для определения. В данных обсервационных исследований нет “критерия для искажения”; скорее, существуют методы, которые позволяют получить доказательства наличия или отсутствия искажения. Наиболее широко используется статистическая поправка. Если нескорректированный результат оценки эффекта после внесения поправки на какой-либо показатель потенциального искажающего фактора смещается в направлении нуля, тогда это доказательство наличия искажения; наоборот, отсутствие такого смещения свидетельствует об отсутствии искажения. Проблема заключается в допущении, которое явно делают некоторые исследователи: состоятельный условно значимый эффект, видимый после внесения поправки, представляет собой “истинный эффект” после устранения влияния искажающего фактора. По-видимому, редко дело обстоит именно так.
Неточность измерения коррелированных ковариат приводит к явно состоятельным эффектам после внесения поправки, даже когда связь целиком является результатом искажения фактором поправки (Davey Smith & Phillips, 1990, 1992; Phillips & Davey Smith, 1991). Более того, поправка возможна только для искажающих факторов, которые можно заранее предвидеть и измерить. Остаточное искажение непредвиденными и неизмеренными факторами всегда возможно.

Эта проблема является общепризнанной в научных исследованиях по оценке эффективности медицинской помощи, она способствовала доминированию рандомизированных контролируемых испытаний как общепринятому методу технической оценки состояния здоровья. Случайное распределение степени воздействия предполагаемой причины обычно должно гарантировать, что потенциальные искажающие факторы — как установленные, так и неизвестные — поровну распределяются среди разных категорий воздействия, так что их искажающие эффекты будут сбалансированы. По этой причине наличие экспериментальных (или “противоположных основанным на фактах”) данных часто считают важным доказательством дополнительного причинного критерия (Parascandola & Weed, 2001). Эпидемиологическая практика, основанная на частных случаях, когда явно робастные связи, выявленные в обсервационных исследованиях, как было показано в последующем в экспериментальных исследованиях, не имели причинной основы (например, в отношении приема различных витаминов и риска развития хронического заболевания), навела на мысль в отношении гипотезы о причинно-следственных связях о том, что “обсервационные исследования предполагают, а рандомизированные контролируемые испытания располагают” (Davey Smith & Ebrahim, 2002). Возможно, наиболее известный пример — история заместительной гормональной терапии и риска развития ишемической болезни сердца (вставка 2).


Вставка 2. Заместительная гормональная терапия и ишемическая болезнь сердца

Во многих обсервационных исследованиях была продемонстрирована явно робастная — вполне убедительная с научной точки зрения — ожидаемая связь “доза–ответная реакция” между применением заместительной гормональной терапии и существенным снижением риска развития ишемической болезни сердца. В авторитетном систематическом обзоре 16 проспективных исследований был сделан вывод о том, что “в целом все основные факты в значительной степени подтверждают защитное действие эстрогенов, которое вряд ли объясняется искажающими факторами” (Stampfer & Colditz, 1991). Однако результаты последующих рандомизированных контролируемых испытаний не продемонстрировали такого защитного действия: применение заместительной гормональной терапии фактически ассоциировалось с незначительным повышением риска развития ишемической болезни сердца (Hulley et al, 1998; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators, 2002).


Несовпадение результатов было следствием того, что женщины, у которых проводилась заместительная гормональная терапия, отличались от не принимающих гормоны еще и по другим признакам, т. е. отличались не только тем, что им не проводилась заместительная гормональная терапия. Именно эти различия, а не применение заместительной гормональной терапии способствовали снижению риска развития ишемической болезни сердца. Различия почти однозначно относились к социально-экономическим факторам; во всех обсервационных исследованиях была признана возможность искажения за счет социально-экономических факторов, оценено социальное положение и внесены поправки на него. Эти поправки оказались просто безуспешными в устранении этого глубокого влияния.

Проблемы, связанные с последствиями употребления наркотиков

Измерение употребления каннабиса, психотического состояния и разных факторов, которые могут искажать эту связь, кажется не менее трудным, чем измерение применения заместительной гормональной терапии, ишемической болезни сердца и социально-экономического положения у женщин среднего возраста. Действительно, если основная проблема состоит в том, что люди, которые употребляют запрещенные наркотики, например каннабис, отличаются от не употребляющих его по каким-либо другим характеристикам, помимо употребления каннабиса, и измерение всех релевантных характеристик этого различия и внесение поправок на них затруднены, тогда окажется еще проблематичнее интерпретировать данные обсервационных исследований по изучению последствий употребления каннабиса.

Эмпирические данные о последствиях употребления разрешенных наркотиков, например табака, иллюстрируют эти проблемы. Несколько высококачественных обсервационных исследований демонстрируют связь по типу “доза–ответная реакция” между курением и повышенным риском совершения суицида, по величине схожую со связью, наблюдаемой между употреблением каннабиса и риском развития психоза. Эта связь впервые была освещена в методологической статье, в которой обсуждаются подводные камни обсервационных эпидемиологических исследований (Davey Smith et al, 1992). На основе схожих данных некоторые исследователи, ссылаясь на правдоподобные механизмы, в дальнейшем утверждали, что курение может вызывать суицид (Miller et al, 2000). Эти аргументы опровергаются данными, полученными в достаточно крупных исследованиях, позволяющих проверить продемонстрированную связь курения с равнозначным повышением риска смерти вследствие убийства (Davey Smith & Phillips, 2001). Трудно поверить в то, что курение табака на самом деле может повышать риск того, что курильщики будут убиты. Скорее, это служит напоминанием о том, что курильщики в этих популяциях, возможно, отличались от некурильщиков своим отношением к риску, самозащите и к своему социальному положению. Эти различия имели глубокие последствия для их опыта охраны здоровья, а ожидание того, что в обсервационных исследованиях можно было предвидеть все соответствующие аспекты различия между курильщиками и некурильщиками, измерить их и внести поправки на них, по-видимому, нереалистично.

Фактические данные

Только в одном крупном популяционном проспективном исследовании была изучена связь между употреблением каннабиса в подростковом возрасте и развитием шизофрении в дальнейшем (Andreasson et al, 1987; Zammit et al, 2002). В трех дополнительных исследованиях с участием подростков — потребителей каннабиса и в трех с участием взрослых — потребителей каннабиса сообщалось (по данным самоотчетов) о воздействии на некоторые фенотипы психотической симптоматики (Tien & Anthony, 1990; Arseneault et al, 2002; van Os et al, 2002; Fergusson et al, 2003; Henquet et al, 2005; Wiles et al, 2006). Сведения об этих семи исследованиях приведены в табл. 1 и 2. В общем они демонстрируют различный, но стабильно возрастающий риск развития любых психотических расстройств относительно наиболее выраженных форм употребления каннабиса. Эти относительные риски (как правило, существенно) постепенно снижались при внесении поправки независимо от того, какие потенциальные искажающие факторы измерялись. Обычно эти поправочные факторы являются общими показателями социального положения, употребления других наркотиков и анамнестических данных о нарушениях в психической сфере.

Кроме того, можно суммировать результаты этих исследований посредством метаанализа — статистического метода, позволяющего взвешивать результаты исследования в соответствии с объемом исследования (или с дисперсией величин, которая главным образом является функцией объема исследования) и усреднять результаты нескольких исследований. Некоторые авторы обзоров, которые анализируют результаты обсервационных исследований по изучению данных об употреблении каннабиса и о психозе, приняли этот подход (Semple et al, 2005). Результаты метаанализа обычно представлены в виде “форест-графиков” — в некотором смысле такое воспроизведение (серии графиков “ящик с усами” из от дельных исследований наряду с суммарным показателем, полученным путем их метаанализа) стало визуальным воплощением доказательной медицины, отраженном в хорошо известном логотипе Кокрановского сотрудничества (http://www.cochrane.org). “Форест-графики” служат полезным средством наглядного сравнения результатов нескольких исследований, в которых изучается один и тот же вопрос. Однако когда объединяемые исследования являются обсервационными и в них учитываются разные показатели в разных популяциях, наблюдавшихся в разные периоды времени, изображение суммарной величины эффекта, полученной посредством метаанализа, нельзя считать надежным ориентиром для вывода о причинно-следственной связи (Egger et al, 1998). На рис. 1 иллюстрируется эта проблема с использованием данных о курении и суициде, которая обсуждалась выше. По внешнему виду этот “форест-график” предоставляет убедительные доказательства (исходя из некоторых общепринятых критериев) того, что курение служит причиной суицида. Устойчивая связь наблюдается в нескольких независимых исследованиях; в показатели, полученные в этих исследованиях, вносились поправки на потенциальные искажающие факторы, однако они оставались кажущимися и в основном статистически “значимыми” на обусловленных уровнях; далее, в каждом исследовании, по-видимому, демонстрируется убедительная связь по типу “доза–ответная реакция” между величиной воздействия и величиной исхода, и суммарный показатель у основания графика убедительно отличается от линии, характеризующей отсутствие эффекта (вертикальная прерывистая линия). Причина этого кажущегося парадокса обычно очевидна. Искаженные связи, по всей вероятности, являются кажущимися в любой популяции со схожей структурой потенциальных искажающих факторов (т. е. в случае, когда психосоциальные характеристики курильщиков схожи). В том случае, когда эти факторы коварьируются с воздействием увлечения количественно (поскольку они часто будут), тогда фиктивные связи по типу “доза–ответная реакция” будут кажущимися.
Как упоминалось, скептическая интерпретация данных о курении и суициде кажется адекватной независимо от внешнего вида графика на рис. 1.

Таблица 1. Проспективные обсервационные исследования, в которых оценивалась связь между употреблением каннабиса в подростковом возрасте и последующим развитием психотической симптоматики

Таблица 2. Проспективные обсервационные исследования, в которых оценивалась связь между употреблением каннабиса в период взрослости и последующим развитием психотической симптоматики

Рис. 1. “Форест-график” показателей связи между курением табака и смертностью вследствие
самоубийства. Четыре набора графиков “ящик с усами” демонстрируют результаты,
полученные для четырех разных выборок (Davey Smithet al, 1992. Приведено с разрешения)

 

Интерпретация данных

И как же мы должны интерпретировать данные о связи психоза с употреблением каннабиса с учетом приведенных выше конкурирующих объяснений? Систематические обзоры по сути представляют собой форму обсервационного исследования, в котором единицы наблюдения — другие исследования, а не индивиды. Как таковые они подвержены большинству потенциальных систематических ошибок, которые присущи любым обсервационным исследованиям, и их интерпретация в значительной степени субъективная. Поэтому неудивительно, что разные авторы обзоров могут делать разные выводы на основе обзора одних и тех же данных. Возможно, более удивительно то, что во многих последних обзорах данных о каннабисе и психозе сделаны очень схожие выводы (Arseneault et al, 2004; Macleod et al, 2004a; Smit et al, 2004; Semple et al, 2005; Degenhardt & Hall, 2006). Эти выводы в общих чертах обсуждаются далее.

Данные о связи между употреблением каннабиса и повышенным риском развития психоза достаточно устойчивые и соотносимые с возможностью причинной связи. Однако в настоящее время эти данные нельзя считать окончательными. Породить связь могут и непричинные механизмы. Вероятно, труднее всего проигнорировать из них возможность остаточного искажения
из-за факторов, которые независимо повышают риск как определенных форм употребления каннабиса — особенно более раннее и более тяжелое употребление, — так и психоз. Сигналом о такой возможности служит то, что нескорректированные величины эффектов во всех исследованиях, в которых они были доступны для сравнения, стремились к пустому значению после внесения поправок на иногда ограниченный ряд потенциальных измеряемых искажающих факторов. В исследовании с наиболее комплексным рассмотрением искажения, в Крайстчерчской когорте по рождению, были получены некоторые минимальные эффекты каннабиса в сравнении с самыми большими очевидными воздействующими дозами (зависимость от каннабиса) (Fergusson et al, 2003). Разные авторы обзоров различались только по тому, насколько решительно они признают эти данные. В некоторых исследованиях (см. табл. 1 и 2) также получены данные, наводящие на мысль о других непричинных механизмах, которые обсуждались выше. Например, в Данидинской когорте по рождению дети с психотической симптоматикой в возрасте 11 лет чаще сообщали об употреблении каннабиса в последующем (Arseneault et al, 2002). Когда эта связь рассматривалась в анализе, связь между употреблением каннабиса и последующей психотической симптоматикой ослабевала и исчезала обусловленная статистическая значимость. Однако это утверждение об обратной причинности не всегда подтверждалось во всех семи исследованиях. Аналогично, в большинстве исследований соотносили неподтвержденные данные самоотчетов об употреблении каннабиса с неподтвержденными сообщениями о психотической симптоматике, подвергая их влиянию систематической ошибки, связанной с предоставлением информации. Тем не менее в шведском исследовании с участием призывников врачи в сущности подтвердили психотические симптомы, поскольку они были указаны по больничным диагнозам шизофрении (Andreasson et al, 1987; Zammit et al, 2002). Эффекты каннабиса в этой когорте были очень схожими с наблюдавшимися в других когортах. Это имеет большое значение, поскольку систематическая ошибка, связанная с предоставлением информации, кажется менее вероятной.

Экологическая точка зрения

В экологических исследованиях рассматриваются события в популяциях, а не у индивидов. Интерпретация результатов этих исследований потенциально подвержена “экологической ошибке”, если результаты экстраполируются на индивидов (Last, 1988: p. 40). Две популяции с разными показателями употребления каннабиса могут также иметь разные показатели психоза, но из этого не обязательно следует, что именно индивидуальные различия в употреблении каннабиса были их причиной. Вместо того чтобы сравнивать популяции с разными показателями употребления каннабиса в конкретный момент времени с экологической точки зрения на связь между употреблением каннабиса и психозом, сравнили изменения в употреблении каннабиса населением с течением времени с частотой случаев психоза. Если, как предполагалось в некоторых исследованиях, употребление каннабиса действительно удваивает или даже утраивает риск психоза в течение сравнительно короткого периода времени от воздействия до последствия, тогда в популяциях, в которых употребление каннабиса возросло, должно наблюдаться увеличение количества случаев психоза притом, что все другие факторы влияния на развитие психоза одинаковые. Способность проверить эту гипотезу зависит от доступности и качества данных о показателях употребления каннабиса и частоте случаев психоза в населении. Нередко эти данные рудиментарные, и качество их вызывает сомнение. Используя австралийские данные, Degenhardt и коллеги не получили достаточных данных, которые бы свидетельствовали о том, что следствием существенных изменений в употреблении каннабиса было увеличение количества случаев психоза, которое можно было бы прогнозировать, если употребление каннабиса вызывает психоз (Degenhardt et al, 2003). Совсем недавно Hickman и коллеги изучали тот же вопрос, используя данные, полученные в Соединенном Королевстве (Hickman et al, 2007). Их результаты были более сомнительные. В Соединенном Королевстве отсутствуют надежные проспективные данные об изменении показателей употребления каннабиса. Вместо этого авторы полагались на данные единственного национального исследования, в котором люди разного возраста сообщали о том, когда они впервые и в самое последнее время употребляли каннабис и о приблизительной частоте употребления между этими моментами времени; на основании этих временныїх данных можно было конструировать тренды в употреблении в зависимости от возраста. Существенное увеличение употребления каннабиса в период между началом 1970-х и концом 1990-х годов были очевидным, но самый ощутимый рост среди несовершеннолетних произошел сравнительно недавно. Высокоинформативные данные о заболеваемости психозом также получены сравнительно недавно, а следовательно, возможное предшествующее влияние каннабиса на эту заболеваемость можно было только моделировать. В модельных прогнозах предполагалось, что увеличение количества случаев психоза, возможно, менее существенное и, следовательно, менее заметно, чем некоторые предполагали. Однако они также считали, что истинно причинная связь, которая привела бы к большему росту примерно к 2010 году, вряд ли была бы упущена при надежном наблюдении.

Получение более надежных доказательств

Приведенные выше данные указывают на то, что употребление каннабиса может быть клинически значимым как важная причина психоза и может служить обоснованной мишенью для первичной профилактики. Прояснение этого вопроса имеет очень большое значение; считают, что в мире психоз занимает четвертое место как причина инвалидности, а эффективность вторичной профилактики путем лечения часто не оправдывает надежд (Carpenter, 2003).

Более надежные обсервационные исследования

По сравнению с эпидемиологическими данными о более признанных поведенческих и физиологических факторах влияния на хроническое заболевание, лонгитудинальные данные о связи между употреблением каннабиса и психозом ограниченные как по количеству, так и по качеству. Данные, на которых могла бы основываться эффективная первичная профилактика, необходимо получать в лонгитудинальных исследованиях, которые начинаются в юные годы (в идеале либо до начала употребления каннабиса, либо до развития психоза), для того чтобы изучить вопрос о направленности причинно-следственной связи. Эти исследования должны включать повторные оценки всех важных факторов социального окружения и темперамента, которые могли бы искажать связь между употреблением каннабиса и психозом, если в них необходимо изучить влияние такого искажения. Если в них необходимо найти едва различимые эффекты, возможно неотчетливые из-за применения неправильной классификации, в них следует предусмотреть повторные оценки как частоты, так и количества употребляемого каннабиса. Чтобы рассмотреть вопрос о возможной систематической ошибке, связанной с предоставлением информации, эти качественные и количественные данные самоотчетов должны подтверждаться результатами токсикологических исследований (Wolff et al, 1999). Исходы психоза следует оценивать с использованием стандартных психометрических инструментов и эти оценки необходимо дополнять данными о фактических клинических событиях, вероятно, получаемых посредством связи с существующей клинической базой данных. Это, по-видимому, может напоминать прекрасный, но невыполнимый совет. Однако, к счастью, совершенно правильно, что исследования с серьезным намерением ответить на эти важные вопросы уже предпринимаются (см. например, Avon Longitudinal Study of Parents and Children at http://www.alspac.bris.ac.uk).

Данные исследований по изучению генетических факторов

Существуют другие методы, которые могут помочь: один пример — генетический (Nestler & Landsman, 2001). Данные близнецовых исследований свидетельствуют о существенном влиянии наследственности как на инициирование, так и на уровень употребления наркотиков в популяциях, в которых доступен конкретный наркотик (Kendler et al, 2003; Rhee et al, 2003; Maes et al, 2004). Эти факторы влияния могут быть основными, свидетельствующими об участии генов, которые обусловливают темперамент или общие физиологические пути, либо они могут быть специфическими для конкретных наркотиков. Еще предстоит надежно идентифицировать определенные заинтересованные гены, но однажды установленные гены, влияющие на уровень употребления (зависящего от начала) конкретных наркотиков, потенциально обеспечивают полезные инструментальные переменные, позволяющие прояснить истинные причинные факторы влияния рассматриваемого наркотика. Это связано с тем, что генотип эффективно проявляется по случайному закону при мейозе (Davey Smith & Ebrahim, 2003; Little & Khoury, 2003). Получены предварительные данные о том, что некоторые формы полиморфизма могут оказывать специфическое влияние на уровень употребления каннабиса и, следовательно, могут оказаться полезными в этом отношении (Comings et al, 1997; Gadzicki et al, 1999; Sipe et al, 2002).

Принятие мер

Хотя ценные более надежные данные из упомянутых выше источников, по-видимому, существуют, не обязательно надеяться на них, прежде чем предпринимать меры в системе здравоохранения. Большинство потребителей каннабиса обычно курят его с табаком, на самом деле употребление двух наркотиков тесно связано (Amos et al, 2004). Употребление каннабиса может прокладывать путь к курению табака и блокировать выходы из него (Patton et al, 2005). Эта связь с употреблением табака может объяснять явное неблагоприятное влияние употребления каннабиса на состояние органов дыхания подростков (Taylor et al, 2002). Кроме того, употребление каннабиса в большинстве местностей запрещено и криминализация едва ли благоприятно влияет на жизненный путь большинства несовершеннолетних.

Одни только упомянутые данные служат для системы общественного здравоохранения достаточным оправданием разработки и оценки вмешательств, направленных на предотвращение употребления каннабиса. Эти вмешательства должны соответствовать стандартным критериям, как и большинство профилактических или скрининговых вмешательств (Gray, 2001). В частности, вмешательства должны быть рентабельными, приемлемыми для людей, у которых они применяются, и любые общие полезные результаты должны явно превосходить любой сопутствующий вызываемый вред. Вмешательства уголовного судопроизводства явно популярны с политической точки зрения и их не следует отвергать. Однако они, по-видимому, не отвечает всем этим требованиям. Кроме того, популярна просветительная работа в школах, к тому же она более приемлема и гуманна. Однако вмешательства все же могут иметь неожиданные неблагоприятные последствия (Aveyard et al, 1999). Кроме того, они дорогостоящие и в настоящее время, по-видимому, дают ограниченные отдаленные положительные эффекты (White & Pitts, 1998; Advisory Council on the Misuse of Drugs, 2006). Несмотря на это просветительная работа в школах, вероятно, совершенствуется, а другие сфокусированные на индивиде подходы, например мотивационное интервьюирование, обнадеживают. Другими словами, предлагаются некоторые вмешательства, направленные на сокращение или на предотвращение употребления каннабиса, эффективность их следует уточнить в рандомизированных контролируемых испытаниях. Если эти вмешательства действительно способствуют сокращению употребления каннабиса, тогда их влияние на дальнейшее развитие психоза даст некоторые наиболее робастные данные об истинной основе связи “каннабис–психоз”.

Клиническое значение

Клиническое значение дискуссии о том, вызывает ли употребление каннабиса психоз, вероятно, преувеличено. Как упоминалось, независимо от ответа на этот вопрос, имеется достаточно оснований для того, чтобы помочь юным индивидам избежать начала употребления каннабиса и прекратить или сократить уже начатое употребление. Медицинские специалисты, не работающие
в специализированных наркологических или психиатрических службах, редко оказываются в ситуациях, когда предотвращение употребления каннабиса является одной из первоочередных задач, хотя курение каннабиса, вероятно, имеет такое же отношение к лечению распространенной сердечно-легочной патологии, как и курение табака. Несовершеннолетние обычно не обращаются к врачам за советом, следует ли им начать употребление каннабиса. Несмотря на это, по-видимому, учащаются клинические ситуации, когда индивид — или, возможно, чаще окружающие его люди — обращается за помощью по поводу проблем, при которых употребление каннабиса может играть определенную роль, поскольку оно стало более широко распространенным явлением и его статус как медицинской (а не социальной) проблемы приобрел большее значение. В этих ситуациях рекомендация, что можно предложить, — однозначная: есть множество веских причин, по которым человек должен прекратить или, если это невозможно, сократить употребление каннабиса. Риск того, что он может вызывать психоз, — не самый высокий из этих факторов риска, но его необходимо дополнительно учитывать. Если простая основанная на доказательствах рекомендация недостаточная, местные наркологические учреждения все чаще решают проблемы, связанные каннабисом, как потенциально входящие в их обязанности.

Врачи, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным психозом, сталкиваются с тем, что многие их пациенты употребляют наркотики и что наряду с табаком каннабис — более распространенный из них. Это отчасти может отражать факт, что пациенты с психозом ощущают некоторую пользу от употребления каннабиса (Gregg et al, 2007; Macleod, 2007). Возможно, медицинским работникам, оказывающим им помощь, это кажется парадоксальным, поскольку один из наиболее надежных краткосрочных эффектов употребления каннабиса (т. е. отличающегося от любого стойкого воздействия на психоз) — это провоцирование необычных мыслей и нарушений в сфере восприятия, или “пси хоз”. Из-за этого, а также из-за основных обсуждаемых выше факторов риска, связанных с употреблением каннабиса, большинство психиатров обычно считают, что они должны стараться предотвращать употребление каннабиса пациентом, страдающим психозом. В журнале APT Maddock и Babbs (2006) недавно обсуждали эффективность вмешательств, направленных на модификацию употребления каннабиса.

Значение для политики

Научные данные о том, вызывает ли (или не вызывает) употребление каннабиса психоз, вряд ли существенно влияют на политику относительно регулирования и контроля над рынком каннабиса (Macleod et al, 2004b). Широко и подробно излагаются аргументы “за” и “против” разных политических подходов к употреблению наркотиков (Single, 1989; Strang et al, 2000; Wodak et al, 2002). Однако, по-видимому, трудно отойти от формулы краткосрочных политических проблем любой администрации, которая могла бы реализовать изменения. До тех пор пока считают, что изменение конкретной политики, каким бы научно обоснованным оно ни было, может быть с политической точки зрения непопулярным либо внутри страны, либо в международном масштабе, по-видимому, маловероятно, что это изменение будет осуществляться.

Например, в бытность David Blunkett министром внутренних дел Соединенного Королевства, возможно, благодаря внимательному отношению к необходимости рационализировать применение полицейских ресурсов в свете изменения уголовного судопроизводства и международных приоритетов безопасности в начале XXI столетия, недавно удалось незначительно ослабить уголовные наказания, имевшие отношение к употреблению каннабиса в Соединенном Королевстве (May et al, 2007). Вероятно, Mr Blunkett надеялся, что внося эти изменения, он сократит явно диспропорциональное количество ресурсов уголовного судопроизводства, используемых на деятельность, связанную с личным хранением каннабиса. На практике реклассификация каннабиса в рамках Закона Соединенного Королевства о немедицинском употреблении наркотиков от 1971 года, по-видимому, оказала меньшее влияние на работу полиции, чем сторонники надеялись, а оппоненты боялись (May et al, 2007). Это, наряду с проистекающим политическим фурором, делает дальнейшую либерализацию регуляторной системы маловероятной в обозримом будущем.

Резюме и выводы

Психозы, в особенности шизофрения, оказывают огромное воздействие на индивидов, семьи и более широкое сообщество. Из-за ограниченного знания причин психоза попытки уменьшить это воздействие сопровождаются ограниченным успехом. На этом фоне недавно появились данные о связи между употреблением каннабиса и психозом. По стандартным эпидемиологическим условностям современные данные о том, что эта связь имеет причинную основу, неубедительны. Однако каннабис может вызывать психоз и эта возможность дает привлекательный проблеск надежды эффективно сократить бремя психических заболеваний в населении, например шизофрении (McGrath & Saha, 2007). Независимо от этой возможности в настоящее время имеются веские основания для разработки эффективных вмешательств, направленных на первичную и вторичную профилактику употребления каннабиса. Строгая оценка этих вмешательств, наряду с более надежными данными фундаментальных эпидемиологических исследований, должна прояснить, вызывает ли употребление каннабиса психоз и можно ли предотвратить развитие психоза путем предотвращения употребления каннабиса.

Декларация интересов

J. M. получил стипендию на проведение научно-исследовательской работы из Министерства здравоохранения. Мнения и взгляды автора, изложенные в этой статье, не обязательно совпадают с таковыми Министерства здравоохранения.

ЛИТЕРАТУРА

Advisory Council on the Misuse of Drugs (2006) Pathways to Problems. Home Office.

Ames, B. N. & Gold, L. S. (1997) The causes and prevention of cancer: gaining perspective. Environmental Health Perspectives,105 (suppl. 4), 865–873.

Amos, A., Wiltshire, S., Bostock, Y., et al (2004) ‘You can’t go without a fag … you need it for your hash’: a qualitative exploration of smoking, cannabis and young people. Addiction, 99, 77–81.

Andreasson, S., Allebeck, P., Engstrom, A., et al (1987) Cannabis and schizophrenia. A longitudinal study of Swedish conscripts. Lancet, ii, 1483–1486.

Anthony, J. C., Neumark, Y. D. & Van Etten, M. L. (2000) Do I do what I say? A perspective on self-report methods in drug dependence epidemiology. In The Science of Self-report: Implications for Research and Practice (eds A. A. Stone,
J. S. Turkkan, C. A. Bachrach, et al), pp. 175–198. Lawrence Erlbaum.

Arseneault, L., Cannon, M., Poulton, R., et al (2002) Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ, 325, 1212–1213.

Arseneault, L., Cannon, M., Witton, J., et al (2004) Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence. British Journal of Psychiatry, 184, 110–117.

Aveyard, P., Cheng, K. K., Almond, J., et al (1999) Cluster randomised controlled trial of expert system based on the trans-theoretical (“stages of change”) model for smoking prevention and cessation in schools. BMJ, 319, 948–953.

Beckman, J. A. & Creager, M. A. (2006) The nonlipid effects of statins on endothelial function. Trends in Cardiovascular Medicine, 16, 156–162.

Bellosta, S., Ferri, N., Bernini, F., et al (2000) Non-lipid-related effects of statins. Annals of Medicine, 32, 164–176.

Carpenter, W. (2003) Foreword. In The Epidemiology of Schizophrenia (eds R. M. Murray, P. B. Jones, E. Susser, et al), pp. xv–xvi. Cambridge University Press.

Colon, H. M., Robles, R. R. & Sahai, H. (2001) The validity of drug use responses in a household survey in Puerto Rico: comparison of survey responses of cocaine and heroin use with hair tests. International Journal of Epidemiology, 30, 1042–1049.

Comings, D. E., Muhleman, D. & Gade, R., (1997) Cannabinoid receptor gene (CNR1): association with i.v. drug use. Molecular Psychiatry, 2, 161–168.

Davey Smith, G. & Ebrahim, S. (2002) Data dredging, bias or confounding. BMJ, 325, 1437–1438.

Davey Smith, G. & Ebrahim, S. (2003) “Mendelian randomisation”: can genetic epidemiology contribute to understanding environmental determinants of disease? International Journal of Epidemiology, 32, 1–22.

Davey Smith, G. & Phillips, A. (1990) Declaring independence: why we should be cautious. Journal of Epidemiology and Community Health, 44, 257–258.

Davey Smith, G. & Phillips, A. N. (1992) Confounding in epidemiological studies: why “independent” effects may not be all they seem. BMJ, 305,757–759.

Davey Smith, G. & Phillips, A. (2001) Re: “cigarette smoking and suicide: a prospective study of 300,000 male active-duty army soldiers”. American Journal of Epidemiology, 153, 307–308.

Davey Smith, G., Phillips, A. N. & Neaton, J. D. (1992) Smoking as “independent” risk factor for suicide: illustration of an artifact from observational epidemiology? Lancet, 340, 709–712.

Degenhardt, L. & Hall, W. (2006) Is cannabis use a contributory cause of psychosis? Canadian Journal of Psychiatry, 51, 556–565.

Degenhardt, L., Hall, W. & Lynskey, M. (2003) Testing hypotheses about the relationship between cannabis use and psychosis. Drug and Alcohol Dependence, 71, 37–48.

Egger, M., Schneider, M. & Davey Smith, G. (1998) Spurious precision? Meta-analysis of observational studies. BMJ, 316, 140–144.

Fergusson, D. M., Horwood, L. J. & Swain-Campbell, N. R. (2003) Cannabis dependence and psychotic symptoms in young people. Psychological Medicine, 33,15–21.

Gadzicki, D., Muller-Vahl, K. & Stuhrmann, M. (1999) A frequent polymorphism in the coding exon of the human cannabinoid receptor (CNR1) gene. Molecular and Cellular Probes, 13, 321–323.

Gray, J. A. M. (2001) Evidence-Based Health Care (2nd edn) Churchill Livingstone.

Gregg, L., Barrowclough, C. & Haddock, G. (2007) Reasons for increased substance use in psychosis. Clinical Psychology Review, 27, 494–510. doi: 10.1016/j.cpr.2006.09.004.

Hall, W. & Solowij, N. (1998) Adverse effects of cannabis. Lancet, 352, 1611–1616.

Henquet, C., Krabbendam, L., Spauwen, J., et al (2005) Prospective cohort study of cannabis use, predisposition for psychosis, and psychotic symptoms in young people. BMJ, 330, 11–14.

Hickman, M., Vickerman, P., Macleod, J., et al (2007) Cannabis and schizophrenia: model projections of the impact of the rise in cannabis use on historical and future trends in schizophrenia in England and Wales. Addiction, 102, 597–606.

Hill, A. B. (1965) The environment and disease: association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58, 293–300.

Hulley, S., Grady, D., Bush, T., et al (1998) Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA, 280, 605–613.

Kendler, K. S., Jacobson, K. C., Prescott, C. A., et al (2003) Specificity of genetic and environmental risk factors for use and abuse/dependence of cannabis, cocaine, hallucinogens, sedatives, stimulants, and opiates in male twins. American Journal of Psychiatry, 160, 687–695.

Last, J. M. (ed.) (1988) A Dictionary of Epidemiology. Oxford University Press.

Little, J. & Khoury, M. J. (2003) Mendelian randomisation: a new spin or real progress? Lancet, 362, 930–931.

Macleod, J. (2007) Cannabis use and symptom experience amongst people with mental illness: a commentary on Degenhardt
et al
Psychological Medicine, 22,1–4.

Macleod, J., Davey Smith, G., Heslop, P., et al (2002) Psychological stress and cardiovascular disease: empirical demonstration of bias in a prospective observational study of Scottish men. BMJ, 324, 1247–1251.

Macleod, J., Oakes, R., Copello, A., et al (2004) Psychological and social sequelae of cannabis and other illicit drug use by young people: a systematic review of longitudinal, general population studies. Lancet, 363, 1579–1588.

Macleod, J., Oakes, R., Oppenkowski, T., et al (2004b) How strong is the evidence that illicit drug use by young people is an important cause of psychological or social harm? Methodological and policy implications of a systematic review of longitudinal, general population studies. Drugs Education, Policy and Practice, 11, 281–297.

Macleod, J., Hickman, M. & Davey Smith, G. (2005) Reporting bias and self-reported drug use. Addiction, 100, 562–563.

Maddock, C. & Babbs, M. (2006) Interventions for cannabis misuse. Advances in Psychiatric Treatment, 12, 432–439.

Maes, H. H., Sullivan, P. F., Bulik, C. M., et al (2004) A twin study of genetic and environmental influences on tobacco initiation, regular tobacco use and nicotine dependence. Psychological Medicine, 34, 1251–1261.

Mдki, P., Veijola, J., Jones, P. B., et al (2005) Predictors of schizophrenia — a review. British Medical Bulletin, 73–74, 1–15.

Maughan, B. & McCarthy, G. (1997) Childhood adversities and psychosocial disorders. British Medical Bulletin, 53, 156–169.

May, T., Duffy, M., Warburton, H., et al (2007) Policing Cannabis as a Class C Drug: An Arresting Change? Joseph Rowntree Foundation.

McGrath, J. J. & Saha, S. (2007) Thought experiments on the incidence and prevalence of schizophrenia “under the influence” of cannabis. Addiction, 102, 514–515.

Miller, M., Hemenway, D., Bell, N. S., et al (2000) Cigarette smoking and suicide: a prospective study of 300,000 male active-duty Army soldiers. American Journal of Epidemiology, 151, 1060–1063.

Negrete, J. C. (1988) What’s happened to the cannabis debate? British Journal of Addiction, 83, 359–372.

Nestler, E. J. & Landsman, D. (2001) Learning about addiction from the genome. Nature, 409,834–835.

Parascandola, M. & Weed, D. L. (2001) Causation in epidemiology. Journal of Epidemiology and Community Health, 55, 905–912.

Patton, G. C., Coffey, C., Carlin, J. B., et al (2005) Reverse gateways? Frequent cannabis use as a predictor of tobacco initiation and nicotine dependence. Addiction, 100, 1518–1525.

Petitti, D. (2004) Commentary: Hormone replacement therapy and coronary heart disease: four lessons. International Journal of Epidemiology, 33, 461–463.

Phillips, A. N. & Davey Smith, G. (1991) How independent are “independent” effects? Relative risk estimation when correlated exposures are measured imprecisely. Journal of Clinical Epidemiology, 44, 1223–1231.

Rhee, S. H., Hewitt, J. K., Young, S. E., et al (2003) Genetic and environmental influences on substance initiation, use, and problem use in adolescents. Archives of General Psychiatry, 60, 1256–1264.

Rothman, K. J. (1976) Causes. American Journal of Epidemiology, 104, 587–592.

Semple, D. M., McIntosh, A. M. & Lawrie, S. M. (2005) Cannabis as a risk factor for psychosis: systematic review. Journal of Psychopharmacology, 19, 187–194.

Single, E. (1989) The impact of marijuana decriminalization. Journal of Public Health Policy, 10,456–466.

Sipe, J. C., Chiang, K., Gerber, A. L., et al (2002) A missense mutation in human fatty acid amide hydrolase associated with problem drug use. Proceedings of the National Academy of Sciences, 99, 8394–8399.

Smit, F., Bolier, L. & Cuijpers, P. (2004) Cannabis use and the risk of later schizophrenia: a review. Addiction, 99, 425–430.

Stampfer, M. J. & Colditz, G. A. (1991) Estrogen replacement therapy and coronary heart disease: a quantitative assessment of the epidemiologic evidence. Preventive Medicine, 20, 47–63.

Strang, J., Witton, J. & Hall, W. (2000) Improving the quality of the cannabis debate: defining the different domains. BMJ, 320, 108–110.

Susser, M. (1991) What is a cause and how do we know one? A grammar for pragmatic epidemiology. American Journal of Epidemiology, 133, 635–648.

Taylor, D. R., Fergusson, D. M., Milne, B. J., et al (2002) A longitudinal study of the effects of tobacco and cannabis exposure on lung function in young adults. Addiction, 97, 1055–1061.

Tien, A. Y. & Anthony, J. C. (1990) Epidemiological analysis of alcohol and drug use as risk factors for psychotic experiences. Journal of Nervous and Mental Disease, 178, 473–480.

van Os, J., Bak, M., Hanssen, M., et al (2002) Cannabis use and psychosis: a longitudinal population-based study. American Journal of Epidemiology, 156, 319–327.

White, D. & Pitts, M. (1998) Educating young people about drugs: a systematic review. Addiction, 93, 1475–1487.

Wiles, N. J., Zammit, S., Bebbington, P., et al (2006) Self-reported psychotic symptoms in the general population. Results from the longitudinal study of the British National Psychiatric Morbidity Survey. British Journal of Psychiatry, 188, 519–526.

Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators (2002) Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA, 288, 321–333.

Wodak, A., Reinerman, C., Cohen, P. D. A., et al (2002) Cannabis control: costs outweigh the benefits. For and Against. BMJ, 324, 105–108.

Wolff, K., Farrell, M., Marsden, J., et al (1999) A review of biological indicators of illicit drug use: practical considerations and clinical usefulness. Addiction, 94, 1279–1298.

Zammit, S., Allebeck, P., Andreasson, S., et al (2002) Self reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. BMJ, 325, 1199–1201.

Вопросы с множественным выбором

1. В отношении употребления каннабиса и психотического заболевания в населении Соединенного Королевства в течение последних 30 лет:

а) большинство данных свидетельствуют о том, что употребление каннабиса среди несовершеннолетних возросло;

б) частота случаев психоза явно снизилась;

в) частота случаев психоза явно возросла;

г) увеличение показателей употребления каннабиса должно неизбежно привести к возрастанию частоты случаев психоза, если употребление каннабиса вызывает психоз;

д) в настоящее время, по-видимому, лишь незначительное меньшинство несовершеннолетних употребляют каннабис.

2. В отношении данных о том, что употребление каннабиса может вызывать психотическое заболевание:

а) в нескольких крупных проспективных исследованиях было показано, что среди несовершеннолетних в населении употребление каннабиса связано с учащением случаев шизофрении;

б) факт, что существуют соответствующие нейрофизиологические механизмы, посредством которых употребление каннабиса могло бы вызывать психоз, вероятно, служит самым сильным доказательством того, что это происходит;

в) искажение происходит тогда, когда у индивида усиливается употребление каннабиса и одновременно обостряется психотическая симптоматика;

г) в нескольких исследованиях высокая частота сообщений об употреблении каннабиса ассоциировалась с высокой частотой сообщений о необычных мыслях и нарушениях в сфере восприятия;

д) по-видимому, связь между употреблением каннабиса и психотической симптоматикой, наблюдавшаяся в нескольких исследованиях, возросла случайно.

3. В отношении употребления каннабиса и общественного здравоохранения:

а) если употребление каннабиса не вызывает психоза, тогда органам общественного здравоохранения нет смысла заниматься предотвращением употребления каннабиса;

б) последние данные свидетельствуют о том, что употребление каннабиса, вероятно, причиняет больше вреда общественному здоровью, чем курение табака или употребление алкоголя;

в) получено достаточно данных о том, что запрет на употребление каннабиса — эффективный метод сокращения употребления его среди несовершеннолетних;

г) употребление каннабиса резко возросло с момента последней реклассификации каннабиса в соответствии с Законом Соединенного Королевства о немедицинском применении наркотиков;

д) предотвращение употребления каннабиса может привести к снижению частоты случаев психоза в населении.

4. В отношении вмешательств, направленных на предотвращение употребления наркотиков среди несовершеннолетних:

а) просветительная работа в учебных заведениях, по-видимому, очень эффективно способствует сокращению употребления наркотиков среди несовершеннолетних;

б) просветительная работа в учебных заведениях иногда может привести к неожиданным неблагоприятным последствиям;

в) отсутствуют данные о том, что мотивационное
интервьюирование эффективно как вмешательство, направленное на сокращение употребления наркотиков;

г) одним из наиболее эффективных методов профилактики, по-видимому, является запрет наркотиков, например каннабиса;

д) сокращение употребления наркотиков, наблюдаемое в результате просветительных кампаний в учебных заведениях, может быть незначительным, но обычно сохраняется в течение нескольких лет.

5. В отношении различных типов научных данных и их интерпретации:

а) рандомизированные контролируемые испытания стали золотым стандартом, поскольку их мощность позволяет устранить влияние случайности;

б) систематическая ошибка при измерении факторов риска и результатов, которые могут иметь причинную связь, приведет только к размыванию эффекта и, следовательно, ее может устранить возрастающий размер выборки;

в) случайное отнесение уровня воздействия к возможной причине позволяет рассмотреть причину искажения;

г) искажение — важный теоретический вопрос в эпидемиологии, но практическое значение его невелико;

д) искажение связей между возможной причиной и ее следствием часто приводит к разработке эффективного вмешательства.

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2008. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.