Вып. 35, год 2008

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


Medicine, Health Care and Philosophy 2008; 11: 133–143

Нужно ли проявлять осторожность в своих желаниях? Теоретические и этические аспекты медицины, удовлетворяющей желания пациентов
Alena M. Buyx
Адрес для корреспонденции: Alena M. Buyx,
Institute for ethics, History and Philosophy of
Medicine, University Hospital of Muenster,
Von-Esmarch-Str. 62, 48151 Muenster, Germany.
E-mail: buyxale@ukmuenster.de
Be careful what you wish for? Theoretical
and clinical aspects of wish-fulfilling medicine
© 2008 Springer/ Printed by permission

Все чаще медицину используют не для профилактики и лечения заболеваний, а для удовлетворения личных желаний, как-то повысить работоспособность, улучшить навыки общения, родить ребенка с определенными характеристиками, облегчить стрессовые ситуации, достичь определенной внешности и улучшить сексуальную жизнь. Признавая тот факт, что предмет медицины, удовлетворяющей желания клиентов, может в значительной степени варьироваться и могут применяться различные технологии, в статье утверждается, что этот вид медицины можно представить как образующий единое целое феномен с отличительными особенностями. На примере нескольких хорошо изученных методов, используемых в этой области медицины, и краткого определения этого феномена в статье обсуждаются теоретические и этические аспекты таких методов. Кроме того, поднимается вопрос о том, как следует оценивать медицину, удовлетворяющую желания, с этической точки зрения. В заключении указывается, что в настоящее время в современной медицине недостаточно доказательств, позволяющих обосновать причины, по которым медицину, удовлетворяющую желания, следует запретить или не одобрять ее. Такой феномен, как медицина, удовлетворяющая желания, служит наглядным примером неопределенности описательной и отсутствия твердой ориентации нормативных категорий, применяемых в современной медицине.

Ключевые слова: концепции заболевания / болезни, принятие решений в медицине, взаимоотношения между врачом и пациентом, улучшение, задачи медицины, справедливость в системе медицинской помощи, автономия пациента, медицина, ориентированная на преимущества, теория медицины, медицина, удовлетворяющая желания клиентов.

Одним из спорных вопросов, обсуждаемых в последнее время врачами, а также специалистами по медицинской этике и философии в медицине, является использование медицинских процедур, которые выходят за пределы “обычной” клинической медицины. Во многих случаях медицинские средства применяются по-новому и с иными целями, потому что пациенты сильно того желают, — по-видимому, усиливается тенденция использовать медицину для исполнения широкого перечня желаний отдельных индивидов. Этот феномен медицины, удовлетворяющей желания, как я буду его называть, ни в коем случае не является чем-то абсолютно новым, по крайней мере, в широком смысле. Врачебная практика, направленная на удовлетворение желаний, существует в течение многих столетий, и пластическая хирургия тому пример.1 Тем не менее есть две причины для более тщательного рассмотрения медицинских вмешательств, нацеленных на удовлетворение желаний пациентов. Во-первых, достигнутый в последнее время существенный прогресс в медицине расширил возможности для реализации желаний клиентов с помощью медицинских средств. Причем не только возможности использовать технические средства для удовлетворения желаний почти в каждой области медицины. По данным публикаций, они широко применяются, более того, медицина, удовлетворяющая желания клиентов, по-видимому, одно из наиболее быстро развивающихся направлений в современной медицине (хотя точные данные практически отсутствуют). Во-вторых, медицинские услуги, удовлетворяющие желания, появились во многих и в разных областях медицины (Kettner 2006). Трудно понять взаимосвязь между ними и рассматривать их как целостное явление. Однако я полагаю, что существуют некоторые теоретические и нормативные аспекты, связанные со всеми или с большинством медицинских услуг, удовлетворяющих желания клиентов, а это открывает перспективы для систематического изучения. Анализ, который я проведу в основном с медицинской точки зрения, возможно, предоставит нам новый эвристический инструмент для рассмотрения некоторых подобных услуг и способ пересмотреть этические вопросы и дилеммы.

Что такое медицина, удовлетворяющая желания клиентов?

Прежде чем приступать к определению и оценке
острых теоретических и практических вопросов, которые поднимает медицина, удовлетворяющая желания, было бы полезно на отдельных примерах ознакомиться с разнообразием медицинских услуг такого рода и возможностями их оценки. Далее приведен перечень примеров нескольких хорошо зарекомендовавших себя (и нескольких ожидаемых) медицинских услуг, удовлетворяющих желания клиентов. Их соответствующие вероятные желания приведены непосредственно в скобках (табл. 1).

Таблица 1. Примеры медицинских услуг, удовлетворяющих желания, и указания на соответствующие желаемые результаты (в скобках)

Усиление свойств и функций

Косметическая психофармакология с использованием, например, метилфенидата / реталина, флуоксетина / прозака или модафинила / провигила (желание улучшить концентрацию внимания и производительность труда на работе / в школе; желание быть более общительным и уверенным в себе; желание снизить потребность в сне и повысить работоспособность).

Омолаживающее лечение с применением половых гормонов и/или гормонов роста (желание молодо выглядеть / иметь функции молодого организма).

Силденафил / виагра и подобные лекарственные препараты (желание получить оптимальную половую активность / удовольствие от секса).

Косметическая хирургия (включая инъекции ботокса, микродермабразию, химический пиллинг и пр.) (желание выглядеть красиво / молодо).

Возможно в будущем: наномедицинская “загрузка” сознания (желание иметь превосходные умственные способности).

В педиатрии

Половые гормоны у детей / подростков, чтобы остановить рост (желание иметь определенный рост).

Применение гормонов роста у детей / подростков для увеличения роста (желание иметь определенный рост).

Применение половых гормонов и проведение хирургических вмешательств у детей с тяжелой инвалидностью для получения детских размеров тела (желание облегчить уход / улучшить качество жизни ребенка и ухаживающего за ним человека)

В начале жизни

Доимплантационная генетическая диагностика (ДГД) с целью выбора пола (желание получить ребенка определенного пола, достигнуть “семейного равновесия”).

Возможно в будущем: ДГД с целью отбора определенных качеств, таких как музыкальность, цвет волос и пр. (желание получить определенные черты / свойства у будущего ребенка).

Факультативное кесарево сечение с целью установить конкретную дату рождения (желание планового появления ребенка на свет).

В конце жизни

Эвтаназия под контролем врача (желание определять наступление смерти самостоятельно).

Терминальная седация (желание лишиться сознания перед умиранием, желание встретить смерть без сознания).

Просьбы о конкретных методах лечения, изложенные в заблаговременно составленных указаниях, чтобы распорядиться концом жизни в случае потери дееспособности (желание определять конец жизни самостоятельно).

Альтернативная медицина

Акупунктура, традиционная китайская медицина, народная медицина, гомеопатия, биомагнетизм, аюверда и пр. (желание достичь равновесия или облегчить стресс, желание получить “холистическое” лечение, желание добиться внутреннего равновесия / расслабления).

Диагностические тесты

Генетические профили с целью определения родословной / генеалогии (желание получить информацию о семье и генетических предках).

Генетические тесты, касающиеся вопросов питания (желание индивида получить информацию об оптимальном образе жизни).

Хотя и очень отличающийся во многих отношениях, один типичный и (для целей этой статьи) определяющий аспект всех медицинских вмешательств, которые, по моему мнению, подпадают под категорию “удовлетворяющие желания”, заключается в том, что их в основном применяют для реализации одного или нескольких определенных желаний пациента, не связанных с какой-либо установленной категорией заболевания (на первый взгляд, желания не по медицинским показаниям). Таким образом, в последующем медицину, удовлетворяющую желания, следует рассматривать как применение медицинских средств (медицинские технические средства, лекарственные препараты и др.) врачами и другими специалистами в медицинском учреждении с целью реализации однозначно сформулированного желания пациента, но, судя по имеющимся данным, не по медицинским показаниям. Естественно, это очень приблизительное рабочее определение, поскольку крайне трудно определить границы категории желаний не по медицинским показаниям. Я вернусь к этой проблеме в следующем разделе. Кроме того, концепция желаний частично совпадает с другими концепциями, такими как предпочтение или потребность. Однако для целей этой статьи мне достаточно добавить, что желание попросту означает “хотеть достигнуть определенного положения дел, которого жаждет индивид”.2

Исходя из обозначенного выше определения, гораздо легче отличить процедуры медицины, удовлетворяющей желания, от других — не медицинских — форм исполнения желаний, потому что они проводятся специалистами в области медицины в медицинских учреждениях с использованием медицинских средств.3 Гораздо сложнее разграничить их и другие формы медицины. Медицинские вмешательства, удовлетворяющие желания клиентов, могут применяться в другом контексте медицинской помощи как обычное лечение или даже быть стандартной медицинской услугой. С учетом места проведения или выполняемого медицинского вмешательства нередко услуги очень напоминают обычное лечение. Однако лечение обычных случаев заболевания отличается от лечебных процедур, удовлетворяющих желания клиентов, по крайней мере, по двум аспектам: по определению показаний к их применению и по очень тесно связанному с этим процессом принятию решений.

В обычных медицинских ситуациях пациент, имеющий какие-либо симптомы, обращается за помощью к врачу, который ставит диагноз.4 Исходя из медицинских показаний, связанных с поставленным диагнозом, врач (или его коллега) подбирает и при согласии пациента проводит лечение, таким образом эффективно определяя, какие медицинские процедуры необходимо выполнять. В случае медицины, удовлетворяющей желания, эта типичная схема из трех пунктов (1 — наличие специфических симптомов, 2 — вытекающий из них соответствующий диагноз, 3 — соответствующие показания к лечению), опирающаяся на обоснованные медицинские знания и практику, в большинстве случаев не применяется. Совсем нет необходимости в наличии каких-либо симптомов — единственным симптомом может быть желание пациента удовлетворить свои запросы, нет потребности в постановке диагноза, а показания к лечению определяются пациентом в соответствии с его личными немедицинскими желаниями. Это различие в определении показаний к лечению обусловлено разницей в процедуре принятия решений. В обычных ситуациях врач, исходя из своего практического опыта и уровня компетентности, подбирает схемы лечения, по медицинским показаниям предлагает пациенту возможные варианты и предоставляет ему необходимую информацию. Пациент же при этом либо соглашается, либо отказывается.5 В случае медицины, удовлетворяющей желания, именно пациент с самого начала определяет и делает выбор, исходя из соответствующих желаний, которыми он руководствуется при принятии решений. Для достижения определенного результата пациент нередко даже выбирает особую медицинскую методику еще до осмотра его врачом (этот вопрос более подробно обсуждается в разделе “Медицинские вмешательства, удовлетворяющие желания, не следует проводить, поскольку желания пациентов применить их не автономные”).

Теоретические и практические аспекты медицины, удовлетворяющей желания клиентов

Многие процедуры, описанные в табл. 1, в последнее время активно обсуждаются — особенно в отношении усиления функций (см., например, статьи Parens, 1998; DeGrazia, 2000; Schцne-Seifert, 2005; The President’s Council, 2003). Некоторые из них очень спорны, поскольку сфера их применения затрагивает специфические вопросы морали (например, статус эмбриона при ДГД6). Не вызывает сомнений то, что внедрение многих процедур в значительной степени зависит от реакции общества в ответ на такие специфические этические вопросы. Однако я отвлекусь от специфических этических проблем отдельных процедур. Предмет моего внимания — их объединяющая особенность “удовлетворение желаний”, которая отчасти умалчивалась в недавних обсуждениях. Фундаментальный вопрос, требующий ответа, — какие возражения с этической точки зрения существуют против медицины, удовлетворяющей желания клиентов?

В современных обществах удовлетворение желаний дееспособного человека если и не достойно одобрения в нравственном отношении, то, по крайней мере, к нему относятся нейтрально.

Желания отдельных лиц считаются главным образом частной сферой. До тех пор пока это не противоречит закону и не причиняет вреда другим, а также пока существуют средства для осуществления различных процедур — будь они медицинские или нет, — почему удовлетворение желаний дееспособного человека с этической точки зрения проблематично? Рассмотрим три возможных критических ответа на этот вопрос с точки зрения медицины.

Медицинские вмешательства, удовлетворяющие желания, не следует проводить, поскольку они не лечат болезни

Очевидное неодобрение таких процедур связано с одним из определяющих их аспектов и состоит в утверждении, что эти процедуры не следует проводить, потому что они не лечат и не предотвращают болезни. И действительно, на первый взгляд, ни одна из процедур, указанных в предыдущем разделе, не лечит реальное заболевание, по этой причине по первому впечатлению на них навешен ярлык удовлетворяющих желания не по медицинским показаниям. Такое определение, однако, довольно сложное. Мы не воспринимаем морщины или потребность в восьмичасовом сне каждую ночь как болезнь, которую необходимо лечить. Но как же быть, если потребность в сне возрастает до 10 и более часов? И как поступать в случае преждевременных морщин или морщин, вызывающих сильное психологическое страдание? Почти все медицинские процедуры, удовлетворяющие желания клиентов, можно трактовать двояко: либо они явно не лечат болезнь, либо очень приближаются к лечению заболевания. Приведу обычно обсуждаемый пример: является ли назначение гормонов роста мальчику, чей прогнозируемый рост в период взрослости достигнет 160 см, медицинским лечением заболевания или просто использованием медицинских средств для увеличения его естественного роста — вопрос спорный (Daniels, 2000, ст. 311).7 Считать ли рост 160 см (симптомом) болезнью или нет, в значительной степени зависит от базовых концепций здоровья, болезни и заболевания, этиологических и других факторов, считающихся основополагающими для диагностики (например, опухоль, рост родителей, представление общества о росте), и от того, какие показания называются медицинскими, обосновывающими лечение заболевания, — иными словами, какое теоретическое определение медицины следует считать правильным. С необходимыми поправками подобные проблемы возникают, например, при рассмотрении вопроса, считать ли симптомы старения нормой или компонентом болезни, а также вопроса, можно ли считать использование психофармакологических препаратов с целью преодоления застенчивости формой улучшения способностей организма. Медицинские процедуры, удовлетворяющие желания клиентов, представляют собой тяжелые случаи для концепций заболевания, болезни и здоровья, что объясняет отсутствие консенсуса в отношении конкретных описательных категорий в современной теории медицины.8

Трудности, возникающие при попытке применить критерии, обозначенные в определениях болезни и здоровья, в случаях медицины, удовлетворяющей желания клиентов, также очевидны при анализе терминов, используемых для определения их. Пытаясь определить медицинскую процедуру, удовлетворяющую желание клиента, как лечащую болезнь или не лечащую ее, мы должны обращаться к таким терминам, как “маленький”, “застенчивый”, “старый”, “настороженный”, “красивый” и пр. Все эти термины указывают на степень — они являются терминами, указывающими на постепенность развития различных процессов, — а это требует от нас проведения границы, чтобы подтвердить, что человек здоров или что он болен. При попытке сделать это мы сталкиваемся с проблемой неопределенности. Хорошо известный пример этой проблемы — сорит-парадокс (в переводе с греческого soros — куча). Проблема сорита — парадоксальный аргумент, возникающий вследствие неопределенности границ применения задействованных предикатов: одно зернышко пшеницы не считается кучей. Два зернышка пшеницы — не куча и т. д. Рано или поздно необходимо признать появление кучи. Вопрос в том, где же провести границу? Другие классические примеры включают такие предикаты, как “лысый”, “старый” или “высокий” (примеры из Keefe & Smith, 1999). Некоторые из предикатов, применяемых для дифференциации болезни и здоровья (и, в свою очередь, разграничения обычного медицинского лечения и медицинских процедур, удовлетворяющих желания клиентов, как описано в разделе “Что такое медицина, удовлетворяющая желания клиентов?”), демонстрируют нам три типичных проблемы из-за нечетких предикатов: 1) имеются пограничные случаи — случаи, когда неясно, применим ли предикат (кто-то находится на грани красоты: ни явно красив, ни явно не красив); 2) они имеют “размытые границы” (невозможно провести четкую границу между застенчивыми и остальными людьми; 3) они подвержены сорит-парадоксам (особенно предикаты, связанные с нормальностью).9 Поскольку при определении здоровья или болезни к нечетким терминам обращаются повсеместно, неудивительно, что термины “больной” и “здоровый” сами по себе настолько неопределенные, что чрезвычайно трудно и даже невозможно провести грань между объектами, соответствующими этим терминам. Однако в то же время мы признаем, что существуют ясные случаи, когда определения “болен” / “здоров” корректны независимо от теории болезни.

При попытке определить медицинские процедуры, удовлетворяющие желания клиентов, как лечение заболевания или нет, выделяются две важные и интересные теоретические проблемы определения в современной медицине. Первая: ее описательные категории / теории очень спорны в отношении критериев, концепций и эталонов для сравнения. Вторая: несколько предикатов, применяемых в рамках большинства теорий болезни / заболевания, особенно в контексте удовлетворения желаний клиентов, являются нечеткими. Однако может ли решение этих двух фундаментальных проблем определения помочь оценить медицинские вмешательства, удовлетворяющие желания клиентов, с этической точки зрения? Нет, даже если бы, во-первых, не было проблемы неопределенности, во-вторых, был консенсус по вопросу определения здоровья и заболевания или рекомендаций по всем медицинским показаниям и, как следствие, в-третьих, можно было четко определить медицинские процедуры, удовлетворяющие желания клиентов, не как лечение болезни или профилактику ее. Все равно понадобилось бы дополнительное нормативное обоснование для того, чтобы критиковать их за этическую некорректность. Пришлось бы доказывать, что медицинские средства наверняка следует использовать только для лечения, а не для других целей или (более слабо, но достаточно) что все, кроме лечения и профилактики, находится за пределами сферы обязанностей врачей и поля деятельности медицины. Однако такие нормативные утверждения не вытекают непосредственно из концепций здоровья, болезни, лечения и пр., как бы хорошо они ни были сформулированы. Чтобы на этих основаниях привести доводы против медицины, удовлетворяющей желания клиентов, необходимо продемонстрировать, что второе возражение против этого вида деятельности имеет силу, а именно что она несовместима с соответствующими целями медицины.

Медицинские процедуры, удовлетворяющие желания клиентов, не должны проводиться, поскольку они не соответствуют целям медицины

Служат ли медицинские вмешательства, удовлетворяющие желания клиентов, медицинским целям? Если да, то по крайней мере на первый взгляд, для врачей нет причины не проводить их. Другие этически значимые аспекты по-прежнему могут вызывать трудности и требовать внимания (как в случае со многими медицинскими процедурами), а запрещение вмешательств, удовлетворяющих желания клиентов, следует трактовать подобно другим медицинским видам деятельности. Итак, каковы же цели медицины, которым должны соответствовать медицинские процедуры, удовлетворяющие желания клиентов? По определению Гастинского центра (Hastings Centre), медицинские цели — это профилактика заболеваний и поддержание здоровья, облегчение боли и страданий, вызванных недугами, лечение болезней, уход за пациентами при неизлечимых болезнях, предотвращение преждевременной смерти и облегчение страданий перед смертью (Hastings Centre Report, 1996, с. S9). Другие предлагают считать фундаментальными целями медицины восстановление и улучшение здоровья, облегчение боли и страданий, улучшение качества жизни, предотвращение боли и страданий (Fleischhauer & Hermeren, 2006, с. 427), тогда как, по мнению некоторых, медицинские цели концентрируются вокруг представлений о счастье (Nordenfelt, 1998; 2001) или о качестве и продолжительности жизни, а также о возможности функционировать (Brьdle, 2001, с. 9). Рассмотрев несколько примеров, можно предположить, что полемика по поводу медицинских целей непосредственно связана с давнишней и сложной дискуссией о концепциях болезни и здоровья. В значительной степени различается не только содержание перечней медицинских целей. Спорно и наличие ключевых медицинских целей вообще. Авторы, сторонники принципа общинной организации общества, обычно подчеркивают наличие установленных ключевых медицинских целей (см. Callahan, 1998; Hanson & Callahan, 1999), тогда как авторы, сторонники доктрины о свободе воли, отрицают все, кроме целей отдельной личности, которые важны для всех видов медицинской деятельности (см. Engelhard Jr., 1984; 1986; 1996, гл. 5). Спорным также остается происхождение целей. Вытекают ли они из природы медицинских практик или каким-то образом навязаны извне, т. е. выработаны обществом (Pellegrino, 1999)? Область действия медицинских целей также устанавливается по-разному: врачи-философы толкуют медицинские цели, делая упор на взаимоотношениях “врач–пациент” (Pellegrino, Thomasma, 1981), тогда как другие указывают на то, что медицину следует понимать в широком и узком смысле и, таким образом, ставить несколько соответствующих целей (Nordenfelt, 1998; 2001). Fleischhauer и Hermerеn недавно представили подробный исторический анализ становления целей медицины и продемонстрировали множество других сложностей, возникающих в настоящее время при формулировании медицинских целей. Вопрос о том, чьи цели следует принимать во внимание — врачей, всех работников сферы здравоохранения, пациентов или общества — спорный (Fleischhauer & Hermerеn, 2006, с. 309). Кроме того, необходимо определить специфичность целей (тот же источник, с. 324) и распределить различные виды целей в определенном иерархическом порядке, т. е. выделить ключевые цели, охватывающие все операциональные (рабочие) цели, специфические операциональные подзадачи и т. д. (тот же источник, гл. 5).

Как и в предыдущем разделе, ссылка на медицинские цели не помогает оценивать этический статус медицинских процедур, удовлетворяющих желания клиентов, поскольку толкование ведущей концепции “цели медицины” спорно. Многие обычные медицинские процедуры, например оказание помощи при сломанной ноге или острой инфекции, легко вписываются в любой перечень вышеупомянутых целей. Другое дело в случае с медицинскими процедурами, удовлетворяющими желания клиентов. А вот вписывается ли желание достичь определенного роста или внешнего вида в перечень ключевых целей, зависит от нормативной интерпретации таких понятий, как страдание и качество жизни. Приведу довольно спорный, но редкостный пример: гормональная терапия и хирургическое лечение детей с тяжелой инвалидностью с целью получения детского тела расцениваются как нанесение увечья и диаметрально противоположные любой общепринятой медицинской цели (Саplan, 2006). Однако если бы качество жизни было важной медицинской целью, а лечение улучшало качество жизни ребенка-инвалида,10 то по крайней мере в этом отношении вмешательства совпадали бы с важной медицинской целью. То же самое касается и других менее спорных процедур, удовлетворяющих желания клиентов, например косметической дерматологии (инъекции ботокса, дермабразия) для молодых людей, не имеющих морщин, с целью соответствовать определенному представлению о красоте, преобладающему в обществе. В данном контексте эти процедуры направлены на цели, выходящие за пределы медицины. С другой стороны, молодая, упругая кожа может существенно улучшить качество жизни многих людей, испытывающих психологический дистресс из-за своей внешности. Более того, кожу без морщин обычно воспринимают как признак хорошего здоровья. Так к какой же категории целей отнести стремление иметь кожу без морщин — к медицинской или немедицинской? Опять же, в зависимости от того, считается ли качество жизни ключевой медицинской целью, и от общей интерпретации этого термина — оба варианта, по-видимому, приемлемы. Подобная ситуация наблюдается с большинством медицинских процедур, удовлетворяющих желания клиентов, даже если определяют, что они служат для исполнения желаний, на первый взгляд почти не имеющих ничего общего с медициной, например успехи в учебе, на работе и в общественной жизни. Вмешательства, удовлетворяющие желания клиентов, составляют класс медицинских процедур, чья неопределенность с точки зрения медицинских целей делает очевидным то, что современная медицина не имеет четкого, принимаемого всеми и обязательного перечня ключевых целей, на которые можно было бы сослаться как на руководство в спорных случаях и при отборе специфических видов деятельности, которые не следует совершать.

Современный плюрализм затрудняет создание перечня ключевых медицинских целей, не имеющего сходства ни с либеральным подходом, ни с антилиберальной доктриной без каких-либо оговорок. В последнее время дискуссия вокруг “забытой проблемы” (Hanson & Callahan, 1999) медицинских целей, по-видимому, привлекла к себе большее внимание, поэтому, по крайней мере в плане оценки медицинских вмешательств, удовлетворяющих желания клиентов, работа в направлении достижения приемлемого консенсуса имеет очень большое значение. Основной, определяющий аспект таких процедур — желание пациента — всегда имеет отношение к какой-то цели. Медицина, удовлетворяющая желания клиентов, таким образом, ориентирована на цели и направляется ими. По этой причине важно уметь оценивать эти различные цели. Даже и без не вызывающего сомнений перечня в качестве эталона вполне очевидно, что некоторые цели, ради которых осуществляются вмешательства, удовлетворяющие желания клиентов, находятся гораздо дальше от медицины и менее благие, чем другие (Gordjin, 2006, с. 218; Maio, 2007). Единственное, что можно в настоящий момент сказать с полной ответственностью: медицинские процедуры, удовлетворяющие желания клиентов, не вступают в сильное противоречие с большинством перечней существующих медицинских целей, совершенно очевидно и то, что они плохо согласуются с большинством из них. Поэтому я не думаю, что зайду слишком далеко, предположив, что медицина, удовлетворяющая желания клиентов, очутится довольно низко в любом согласованном перечне ключевых медицинских целей.

И наконец, следует поднять еще один вопрос: является ли исполнение желаний само по себе желательной целью медицины? До недавнего времени в медицине существовало мало возможностей для удовлетворения специфических желаний,11 за исключением, конечно же, желаний выздороветь или получить медицинскую помощь. Поскольку возможности для удовлетворения различных других желаний увеличиваются, похоже, что на повестку дня выходит вопрос, является ли удовлетворение желаний само по себе тем, к чему медицине следует стремиться. Ни одно из упомянутых выше описаний целей не содержит удовлетворение медицинских желаний само по себе, и для этого есть веские причины. Их, однако, необходимо изложить и объяснить подробно. Специфическая проблема удовлетворения желаний как цели медицины пока еще не обсуждается повсеместно,12 хотя, по моему мнению, должна бы. Принципиально не только полностью оценить этот феномен и его место в медицинской практике, но и помочь медицине примириться со многими другими разработками.

Медицинские вмешательства, удовлетворяющие желания пациентов, нельзя проводить,
потому что эти желания не автономные

Одним из наиболее важных принципов современной медицинской этики является осуществление, защита и поддержка автономии пациентов. Для того чтобы гарантировать, что ни один пациент не получит лечение против своей воли, на практике широко применяется концепция информированного согласия.13 Пациенты, за редким исключением, всегда имеют право на получение полной информации о состоянии своего здоровья и о лечении, ни один врач не имеет права проводить какие-либо вмешательства без обоснованного согласия пациента. Медицинское лечение, назначенное вопреки воле пациента, равнозначно противозаконному жесткому патернализму.14 Информированное согласие предусматривает, что пациент 1) полностью дееспособен, (2) владеет соответствующей информацией о лечении и понимает ее, (3) не находится под чрезмерным принуждением или нажимом, а принимает решение добровольно. Решение, принятое при таких обстоятельствах, считается автономным и обязательным.

Процесс принятия решений в медицине, удовлетворяющей желания клиентов, отличается от принятия решений в обычной медицинской практике. Взаимоотношения “врач–пациент” в медицине, удовлетворяющей желания клиентов, предполагают предоставление информации или сводятся к отношениям с потребителями [клиентами],* которые Linda и Ezekiel Emanuel описали в своей классической статье (Emanuel & Emanuel, 1992, с. 2221). Врач не принимает решения и не предлагает схемы лечения, он преимущественно предоставляет информацию о лечебных схемах, чтобы получить информированное согласие со стороны пациента. Скорее выбор того, что нужно делать, — того, за что обычно несет ответственность врач, и того, чему его учили, — ложится преимущественно на пациента. Вместо согласия либо отказа от лечения, предложенного врачом, пациент предпринимает шаги для принятия решения, которые следует предпринимать еще до того, как вопрос о получении согласия даже будет поднят. Он исходит из собственных “личных показаний” для лечения и принимает решение о направлении лечения, часто включая выбор конкретной процедуры. Таким образом, он поступает гораздо более автономно и имеет большее влияние на ситуацию, чем в обычных клинических условиях. Во многих случаях в медицине, удовлетворяющей желания клиентов, дача согласия на лечение как последняя стадия процесса принятия решения сводится к формальности. Именно в этой последней части врач — не в роли целителя, а как консультант — подключается для того, чтобы предоставить необходимую информацию и гарантировать, что проведение данной процедуры не связано с риском для пациента.15

Поскольку в случае медицинских вмешательств, удовлетворяющих желания клиентов, принятие решений преимущественно ложится на пациента, очень важно наличие уверенности в том, что решения, принимаемые пациентами касательно таких вмешательств, действительно независимы. Пациенты должны быть дееспособными и владеть всей соответствующей информацией о лечении, должны знать об альтернативных вариантах и быть свободными от какого-либо противозаконного влияния. Тот факт, что при принятии решений пациент руководствуется сильным желанием, существенен в этом отношении. Сильное желание может нарушить способность принимать решения и действовать в качестве внутреннего давления. Кроме того, желания не возникают на пустом месте, они формируются ценностями, ожиданиями социальных отношений и общества, в котором люди живут. Это не обязательно означает, что пребывание под влиянием представлений, концепций и идеалов общества равноценно оказанию давления при принятии решения. Однако существует опасение, что иногда на принятие решений слишком сильно влияют внешние идеи и общественные представления, а следовательно, ограничивается свобода выбора и нарушается автономия, и этот вопрос постоянно дискутируется в пластической хирургии или при принятии решений по поводу окончания жизни.16 Более того, дееспособные пациенты, самостоятельно выбирающие способы лечения, зависят еще и от надежной информации о процедурах. Однако область медицины, удовлетворяющей желания клиентов, полна конфликтов интересов, которые, возможно, приводят к необъективности информации. Многие методики новые, а поэтому вызывают интерес и эмоциональный подъем у врачей (особенно усиление жизненных функций, зачатие детей и педиатрия); кроме того, многие из них являются потенциальным или фактическим источником значительных прибылей фармацевтических компаний и дополнительных доходов врачей (усиление жизненных функций, альтернативная медицина, диагностические тесты). Различают несколько способов, к которым прибегает современная медицина, принимая активное участие в генерировании новых желаний пациентов, а затем в их осуществлении (или, по крайней мере, в попытке осуществить, поскольку некоторые из них попросту утопичны, см. Mario (2007), с. 237–239). Эти желания, “вызванные” современной медициной, — однако часто воспринимаемые пациентами как автономные и как целиком собственные, — могут служить наглядным примером скрытого и неправомерного влияния на автономию выбора пациентов.

* Деятельность компании по поддержанию отношений со своими клиентами; например, получение обратной связи от потребителей, действия по сохранению осведомленности потребителей о компании и о ее продуктах, консультирование клиентов по интересующим их вопросам (прим. ред.).

Без надежных и обширных эмпирических исследований качества информирования пациентов и добровольности их решений невозможно определенно ответить на вопрос, регулярно ли они принимают решения несамостоятельно, выбирая медицинские процедуры, удовлетворяющие их желания. До тех пор пока не будет достаточного количества эмпирической информации, не будет и принципиального способа отрицать или подтверждать автономию пациентов, выбирающих медицинские процедуры, удовлетворяющие желания, без оценки их наоснове конкретных случаев. На сегодня упомянутые выше аспекты наводят на мысль о необходимости быть осторожными и предусмотрительными в вопросах оценки медицинских процедур, удовлетворяющих желания клиентов, в целом и оценки автономии пациента и качества информации в каждом отдельном случае.

Значение автономии не исчерпывается эмпирическим вопросом гарантирования того, что пациенты будут выбирать медицинские процедуры самостоятельно. Трудно ответить на нормативный вопрос, существуют ли оправдания для отказа от медицины, удовлетворяющей желания клиентов, если установлено, что пациенты обычно полностью независимы в решениях. (Это, например, можно сделать, не поощряя занимающихся ею врачей, затрудняя ее доступность для пациентов или даже запрещая ее законным путем). Чтобы оказывать противодействие самостоятельным желаниям дееспособных пациентов, необходимы другие важные блага, которые считаются более значимыми, чем гарантирование выбора индивиду. Существует ли что-либо более важное, чем автономия индивида в медицине, удовлетворяющей желания клиентов, — вопрос очень спорный. Дискуссии по поводу доимплантационной генетической диагностики и эвтаназии под контролем врача привели к появлению особого законодательства в западных странах и ярко продемонстрировали наличие сложностей в достижении согласия в данном вопросе. Остается выяснить, можно ли ожидаемые изменения человечества (Habermas, 2005, гл. 4; Fukuyama, 2000, гл. 6), прогнозируемое неблагоприятное влияние на общество и общественные институты (The Рresident’s Coucil, 2003, с. 340, с. 301–302, Сallahan, 1998), воздействие на будущее детей (Habermas, 2005, гл. 5) и другие подобные факторы достаточно обосновать для того, чтобы законно ослабить автономию индивида при выборе медицинских процедур, удовлетворяющих желания клиентов. До тех пор пока эти вопросы не будут решены, нет веской причины запретить медицинские процедуры, удовлетворяющие желания клиентов, из принципиальных соображений, если установлена независимость решений пациента.

Медицина, удовлетворяющая желания клиентов, неестественна и несправедлива

Кроме трех уже обсужденных вопросов, с медицинской точки зрения еще два имеют отношение к этической оценке медицины, удовлетворяющей желания клиентов.

Некоторые утверждают, что медицинские вмешательства, удовлетворяющие желания клиентов, неестественны и противоречат человеческой природе,17 тогда как другие выработали аргументы, строго противоположные этой идее.18 Действительно, дискуссия по поводу проведения процедур, удовлетворяющих желания клиентов и направленных в особенности на усиление функций организма, возобновила интерес к концепции человеческой природы в медицине. Однако натуралистические аргументы наталкиваются на массу возражений. Обычно подозревают, что они подвержены натуралистическому заблуждению (ошибке), отсутствует консенсус в отношении “природных” свойств, поэтому вопрос, следует ли вообще использовать человеческую природу в качестве источника для нормативной оценки, также спорный. Если средства для удовлетворения желаний описываются как “неестественные”, следует иметь в виду, что лекарственные препараты и методы, о которых идет речь, вполне приемлемы как обычное медицинское лечение в других контекстах и при применении с другими намерениями. Чтобы продемонстрировать, что их “неприродность” более проблематична, когда они применяются для удовлетворения желаний пациента, необходимы дополнительные аргументы. Отклонение целей медицины, удовлетворяющей желания клиентов, — усиления свойств и способностей, конкретного способа умирания — как “неестественных” предполагает определенное разделение целей на приемлемые и неприемлемые и сопутствующие задачи. Как видим, в настоящее время практически нет консенсуса по этому вопросу и не существует обоснованных способов отвергнуть медицину, удовлетворяющую желания клиентов, лишь на том основании, что такие процедуры нацелены на “неестественные” ситуации.19

Последний вопрос, который я хочу поднять относительно медицины, удовлетворяющей желания клиентов, — вопрос справедливости. Аспекты справедливости в случае этой ветви медицины относятся к второстепенным проблемам, поскольку они не помогают ответить на вопрос, являются ли процедуры, удовлетворяющие желания клиентов, сами по себе этически приемлемыми. Не будучи связанными с этическим проблемами, вопросы справедливости, касающиеся медицинских процедур, удовлетворяющих желания клиентов, имеют огромное практическое значение в медицинских учреждениях, сталкивающихся с недостатком ресурсов. Кроме эвтаназии, при которой во многих случаях фактически используется меньше ресурсов, большинство медицинских процедур, удовлетворяющих желания клиентов, дорогостоящие. В настоящее время нет установленного протокола финансирования медицинских процедур, удовлетворяющих желания клиентов. Большинство из них должны оплачиваться в частном порядке (усиление функций, диагностические тесты, альтернативная медицина), но в зависимости от того, предписаны ли они врачом, оплата может производиться по страховке (факультативное кесарево сечение, использование гормонов роста), кроме того, есть заинтересованность и со стороны пациентов, и со стороны врачей включить их в стандартную медицинскую помощь. Сегодня многое зависит от знания пациентов о возможностях процедур, удовлетворяющих их желания. Когда речь шла об улучшении генетических качеств, отмечалось, что среди потребителей большинство будут пациенты с высоким социально-экономическим статусом, имеющие доступ к соответствующей информации и финансовым средствам, позволяющим заплатить за лекарственные препараты и услуги (Buchanan et al, 2000, с. 187; The Рresident’s Coucil, 2003, с. 316–317), это также касается и других вмешательств, удовлетворяющих желания клиентов. Привилегированные, хорошо информированные и богатые пациенты реализуют свои желания с помощью медицинских средств, тогда как остальные будут испытывать недостаток информации и финансов, необходимых для того, чтобы воспользоваться преимуществами. Это лишь один из многих примеров социального неравенства, влияющих на спектр альтернатив и возможностей, имеющихся у людей. Если предположить, что медицинские процедуры, удовлетворяющие желания клиентов, этически приемлемы, такой неодинаковый доступ из-за неравенства в обществе потребовал бы компенсации для тех, кто оказался в более затруднительном положении, по крайней мере, с точки зрения либерального эгалитаризма. И в самом деле, в своей популярной книге Buchananи соавторы утверждают (в отношении процедур по совершенствованию генетических функций), что неравенство доступа следует минимизировать, а оказавшимся в нужде необходимо предоставлять возможность использовать все виды медицинских процедур, для того чтобы гарантировать справедливое равенство возможностей (Buchanan et al, 2000, гл. 3–4). С точки зрения различных теорий справедливости, конечно же, нет потребности в каком-либо перераспределении: сторонники доктрины о свободе воли не считают различия, касающиеся свойства и информации, несправедливыми и оставляют распространение медицинских процедур, удовлетворяющих желания клиентов, за рынком (Engelhardt Jr., 1996, гл. 8–9), тогда как сторонники принципа общинной организации общества считают, что медицинские процедуры, удовлетворяющие желания клиентов, должны быть либо полностью исключены из медицины (Callahan, 1998, с. 144, с. 267), либо должны финансироваться согласно определенной идее всеобщего добра в отдельном обществе (Emanuel, 1991, гл. 6).

Роулсианский либеральный эгалитаризм в настоящее время является господствующей теорией, когда речь идет о справедливом доступе и о распространении ресурсов здравоохранения. Однако означает ли это, что равенство возможностей — заданная этическая приемлемость медицинских процедур, удовлетворяющих желания клиентов, — требует оказывать помощь тем, у кого хуже доступ, что эта область медицины должна относиться к стандартным услугам, предлагаемым системой здравоохранения? Все современные медицинские учреждения сталкиваются с проблемой возрастающей нехватки ресурсов. Это означает, что если бы у пациентов было право на медицину, удовлетворяющую их желания, в силу равенства возможностей, медицинские процедуры подобного рода конкурировали бы со всеми другими медицинскими услугами, если бы не применялись дополнительные критерии распределения, помимо равенства возможностей, оценивающие психофармакологию, направленную на усиление функций, гормонотерапию и альтернативную медицину как менее важные процедуры, чем аппендэктомия или противораковая терапия. Медицина, удовлетворяющая желания клиентов, подпадает под категорию так называемой бесконечной проблемы равенства возможностей как ключевого критерия распределения в системе медицинской помощи. Если принять это всерьез, то притязание почти на любое вмешательство можно истолковывать, используя равенство возможностей, требующее огромных затрат в системе здравоохранения (Austin, 2001; Halper, 2003). Учитывая острую нехватку ресурсов в современной системе здравоохранения, потенциальной стоимости медицинских процедур, удовлетворяющих желания клиентов, наряду со спорностью их этического качества, как было продемонстрировано, должно быть достаточно, чтобы у нас исчезло желание проводить активную кампанию за их внедрение в стандартную медицинскую помощь, даже если это делается ради равенства возможностей.20

Заключение

В этой статье поднято гораздо больше вопросов, чем тех, на которые она ответила. Многое по-прежнему остается неясным: для медицинских процедур, удовлетворяющих желания клиентов, невозможно сформулировать четкое определение как для методов, не имеющих отношения к лечению болезней, и даже если бы это было возможно, то оно мало бы чем помогло в их этической оценке. Их нельзя исключить из медицинской практики ни на основании очевидного несоответствия ключевым медицинским целям, поскольку последние еще предстоит выработать, ни на основании того факта, что процесс принятия решений в медицине, удовлетворяющей желания клиентов, существенно отличается от такового в других медицинских контекстах, указывая на систематические проблемы из-за отсутствия полной автономии при принятии решений пациентом, обращающимся за процедурами. Ссылки на натурализм также не дают определенного ответа на вопрос, нужно ли их запретить в современной медицинской практике. Единственный убедительный аргумент, который я бы предложила, связан с второстепенным вопросом финансирования и служит препятствием для внесения медицинских процедур, удовлетворяющих желания клиентов, в планы системы здравоохранения, которые нацелены на преодоление нехватки ресурсов.

Однако сказать с полной уверенностью можно лишь одно: тот факт, что медицинские процедуры, удовлетворяющие желания клиентов, сопряжены со многими сложными вопросами, указывает на них как на особый вид медицинской деятельности, для которого современной медицине еще предстоит разработать инструменты оценки. Ни слепой оптимизм, ни строгий консерватизм нельзя считать адекватными реакциями на быстро развивающуюся отрасль медицинских технологий, использующихся за пределами традиционной медицины. По моему мнению, разнообразные неопределенности, которые обсуждались выше, призывают соблюдать осторожность и внушают скептицизм, однако в будущем этого будет недостаточно. Для того чтобы уметь принимать твердые решения по поводу приемлемости просьб пациентов или новых вмешательств с точки зрения этики, современной медицине придется определить предмет медицины, удовлетворяющей желания клиентов, ее цели и конечные результаты. А это нелегкая задача.

Выражение признательности

Я благодарна Bettina Schцne-Seifert и Bruce Maxwell за дискуссии и полезные замечания к рукописи, а также двум анонимным рецензентам за их предложения.

Примечания

1. См. Haiken (1997); Gilman 2001.

2. Концентрирование на желаниях индивида и исключение аспекта общественных институтов или других органов, выражающих желания, явно и преднамеренно суживает масштаб последующего анализа.

3. Как следствие, в этой статье не обсуждается выполнение таких желаний, как прием рекреационных (запрещенных) наркотиков (медицинские средства, которые вводятся в организм не в медицинском учреждении, а также не специалистами в области медицины), или радикальные формы трансгуманизма, включая трансплантацию компьютерных микросхем (немедицинские средства, вводимые в организм специалистами в области медицины либо в медицинском, либо в немедицинском учреждении). В этой статье четко обсуждается медицинская точка зрения.

4. В последующем термин “диагноз” будет использоваться в узком смысле, означая оценку специфической нозологической единицы или патологического изменения, а не весь процесс получения этой оценки.

5. Обычную модель нельзя ошибочно понимать как изображение картины устаревшей патерналистской медицины с врачом, который единолично принимает решения. Она просто отражает то, что даже когда в современной медицине пациент является важным партнером в процессе принятия решения о лечении его и, например, имеет все права отказаться от процедуры, выбор из возможных курсов лечения, общедоступных в конкретной ситуации, в первую очередь происходит по медицинским показаниям. Таким образом, он входит в сферу компетенции врача.

6. DeGrazia (2006), Национальный этический совет Германии (2003), специальный выпуск The American Journal of Bioethics 6(5), разные авторы (2005), о моральном состоянии эмбриона.

7. Первоначально этот пример был приведен Alien и Fost (Alien and Fost, 1990).

8. Ведется широкая дискуссия о точных критериях и установлении характерных признаков здоровья и болезни, а также об основополагающем вопросе их описательного или нормативного статуса (см., например, обсуждение Caplan et al. (2004), Humber and Almeder (1997)). Кроме нескольких общеизвестных теорий здоровья, болезни и заболевания, можно назвать следующие: описания начиная от широкого определения здоровья Всемирной Организацией Здравоохранения, более узкой биостатистической теории болезни и заболевания Boorse (1975, 1977, 1997), многофакторной концепции болезни Culver, Clouser и Gert (Clouser et al., 1981), реконструктивной теории медицины Hucklenbroich (Hucklenbroich, 2007) до описаний болезни и здоровья с компонентом ценности, как, например, описанный Nordenfelt (Nordenfelt, 1995; 1997), или до индивидуалистического подхода Engelhardt Jr. (1984; 1986; 1996 гл. 5). Ни одно из этих описаний не осталось бесспорным, хотя некоторые более сомнительные, чем другие (особенно WHO, Engelhardt Jr.).

9. Подробное обсуждение неопределенности и проблем из-за неопределенных предикатов см. Keefe и Smith (1999).

10. Я не буду учитывать трудность определения качества жизни человека, не способного общаться с учетом внешней точки зрения.

11. Снова исключение — пластическая хирургия.

12. Исключение — Maio (2007).

13. Всестороннее описание информированного согласия см. Faden и Beauchamp (1986).

14. Разницу между активным и слабым патернализмом описал Joel Feinberg (Feinberg, 1986, гл. 17, особенно часть 3). Активный патернализм обычно считают неприемлемым, тогда как недееспособных пациентов, подвергающихся смертельной опасности, можно кратковременно лечить против их воли (слабый патернализм, примеры: неотложная медицина, психиатрия).

15. Можно было бы приводить доводы, что врачи могут участвовать в процессе решения и выбора метода лечения пациентом, чтобы удовлетворить его желание. Однако в медицине, удовлетворяющей желания клиентов, как указано выше, врач в основном является источником информации, а не необходимым участником в процессе определения курса лечения. По определению, приведенному в разделе 1, вмешательство, главным образом выбранное врачом, не относится к медицине, удовлетворяющей желания клиентов.

16. Относительно пластической хирургии см., например, Little (1998), Davis (1995), Wolf (1991); относительно решений об окончании жизни (добровольная эвтаназия и эвтаназия при помощи врача) см., например, Emanuel et al. (2000), Meier et al. (1998).

17. Аргументы в этом ключе предложены, например, Callahan (1998), Fukuyama (2000), The President’s Council (2003).

18. Аргументы были разработаны, например, Bostrom (2005), Caplan (2004), Gordijn (2006), Engelhardt Jr. (1990; 2002), Birnbacher (2006).

19. Единственная возможность ввести природу как нормативную концепцию — допустить позицию эссенциализма или неоаристотелевского синтеза. Однако эти описания наталкиваются на стандартное возражение, обусловленное узкими взглядами в сочетании с небольшой надеждой на безусловное принятие в современных плюралистических обществах.

20. В частности, этот аргумент приводится в пользу
новых медицинских вмешательств, удовлетворяющих желания клиентов, которые являются сомнительными “кандидатами” на внесение в общие планы системы здравоохранения. Следовало бы обсудить исключение процедур, уже финансируемых в рамках системы здравоохранения. Оказалось, что некоторые вмешательства труднее исключить на основании аргумента против равенства возможностей как основного критерия распределения, чем другие. Примерами служат введение седативных препаратов умирающему пациенту или некоторые процедуры в пластической хирургии (например, коррекция ушей, форма которых напоминает крылья летучей мыши). В этих случаях дифференцирование в зависимости от степени страдания могло бы облегчить решение (см., например, Wiesing (2006), p. 143 и т. д.).

ЛИТЕРАТУРА

Allen, D.B. and N.C. Fost: 1990, “Growth Hormone Therapy for Short Stuture: Panacea or Pandora”s Box?’, Journal of Pediatrics 117, 16–21.

Austin, S.E.: 2001, Medical Justice. A Guide to Fair Provision. New York: Peter Lang Press.

Birnbacher, D.: 2006, Natьrlichkeit (Naturalness). Berlin/New York: De Gruyter (German).

Boorse, C.: 1975, “On the Distinction Between Disease and Illness”, Philosophy and Public Affairs 5, 46–68.

Boorse, C.: 1977, “Health as a Theoretical Concept”, Philosophy of Science 44, 542–573.

Boorse, C.: 1997, “A Rebuttal on Health”, in: J. Humber and K. Almeder (eds.), What Is Disease?. Totowa New Jersey: Humana Press pp. 1–134.

Bostrom, N.: 2005, “In Defense of Posthuman Dignity”, Bioethics 19(3), 202–214.

Brьlde, B.: 2001, “The Goals of Medicine. Towards a Unified Theory”, Health Care Analysis 9(1), 1–13.

Buchanan, A.E., D.W. Brock, N. Daniels and D. Wikler: 2000, From Chance to Choice. Genetics and Justice. Cambridge: Cambridge University Press.

Callahan, D.: 1998, False Hopes. Why America’s Quest for Perfect Health is a Recipe for Failure. New Brunswick New Jersey: Rutgers University Press.

Caplan, A.L.: 2006, “Commentary: Is “Peter Pan” Treatment Right? Debate Over Stunting a Disabled Child’s Growth PitsComfort Against Ethics’, http://www.msnbc.msn. corn/
id/16472931/ (28.06.2007).

Caplan, A.L.: 2004, “The “Unnaturalness” of Aging — Give Me Reason to Live!’, in: A.L. Caplan, J.J. McCartney and D.A. Sisti (eds.), Health, Disease and Illness. Concepts in Medicine. Washington: Georgetown University Press pp. 117–127.

Caplan, A.L., J.J. McCartney and D.A. Sisti (eds.): 2004, Health, Disease and Illness. Concepts in Medicine. Washington: Georgetown University Press.

Clouser, K.D., C.M. Culver and B. Gert: 1981, “Malady: A New Treatment of Disease”, Hastings Center Report 11 (3), 29–37.

Daniels, N.: 2000, “Normal Functioning and the Treatment-Enhancement Distinction”, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 9, 309–322.

Davis, K.: 1995, Reshaping the Female Body: The Dilemma of Cosmetic Surgery. New York: Routledge.

DeGrazia, D.: 2006, “Moral Status, Human Identity, and Early Embryos: A Critique of the President”s Approach’, The Journal of Law, Medicine & Ethics 34(1), 49–57.

DeGrazia, D.: 2000, “Prozac, Enhancement and Self-Creation”, Hastings Center Report 30(2), 34–40.

Emanuel, E.J.: 1991, The Ends of Human Life. Medical Ethics in a Liberal Polity. Cambridge, Mass; Harvard University Press.

Emanuel, E.J. and L.L. Emanuel: 1992, “Four Models of the Physician-Patient-Relationship”, Journal of the American Medical Association 267(16), 2221–2226.

Emanuel, E.J. et al.: 2000, “Understanding Economic and Other Burdens of Terminal Disease: The Experience of Patients and Their Caregivers”, Annals of Internal Medicine 132, 451–459.

Engelhardt, H.T. Jr.: 1984, “Clinical Problems and the Concept of Disease”, in: L. Nordenfelt and B.I.B. Lindahl (eds.). Health, Disease and Causal Explanation in Medicine. Dordrecht: Kluwer pp. 27–41.

Engelhardt, H.T. Jr.: 1986, “Clinical Complaints and the Ens Morbi”, Journal of Medicine and Philosophy 11(3), 207–214.

Engelhardt, H.T. Jr.: 1990, “Human Nature Technologically Revisited”, Social Philosophy and Policy 8(1), 180–191.

Engelhardt Jr., H.T.: 19962, The Foundations of Bioethics. Oxford/New York: Oxford University Press.

Engelhardt, H.T. Jr.: 2002, “Germ-Line Engineering: the Moral Challenges”, American Journal of Medical Genetics 108(2), 169–175.

Faden, R.R. and T.L. Beauchamp: 1986, The History and Theory of Informed Consent. Oxford/New York: Oxford University Press.

Feinberg, J.: 1986, The Moral Limits of the Criminal Law. Vol III: Harm to Self. Oxford/New York: Oxford University Press.

Fleischhauer, K. and G. Hermeren: 2006, Goals of Medicine in the Course of History and Today. Stockholm: Kungl. Vitterhets Historic.

Fukuyama, F.: 2000, Our Posthuman Future. Consequence of the Biotechnology Revolution. Picador.

German National Ethics Council: 2003, Genetic Diagnosis
Before and During Pregnancy, http://www.ethikrat.org/ (29.06.2007).

Gilman, L.S.: 2001, Making the Body Beautiful. A Cultural History of Aesthetic Surgery. Princeton New Jersey: Princeton University Press.

Gordijn, B.: 2006, Medical Utopias. Ethical Reflections About Emerging Medical Technologies. Leuven: Peeters Publishers.

Habermas, J.: 20054, The Future of Human Nature (Die Zukunft der menschlichen Natur. Auf dem Weg zu einer liberalen Eugenik?). Frankfurt a.M.: Suhrkamp.

Haiken, E.: 1997, Venus Envy — A History of Cosmetic Surgery. Baltimore: The John Hopkins University Press.

Halper, T.: 2003, Positive Rights in a Republic of Talk. A Survey and a Critique. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers.

Hanson, M.J. and D. Callahan (eds.); 1999, The Goals of Medicine: The Forgotten Issues in Health Care Reform. Washington: Georgetown University Press.

Hastings Center Report: 1996, “The Goals of Medicine. Setting New Priorities”. The Hastings Center Report 26(6), special issue pp. S1–S27.

Hucklenbroich, P.: 2007, “Krankheit — Begriffserklдrung und Grundlage einer Krankheitstheorie”, (Illness — Concepts and Foundations of a Theorie of Illness) Erwдgen Wissen Ethik 18(1), 77–90 (German).

Humber, J. and K. Almeder (eds.): 1997, What Is Disease?. Totowa, New Jersey: Humana Press.

Keefe, R. and P. Smith (eds.): 1999, Vagueness: A Reader. Cambridge, Mass./London: The MIT Press.

Kettner, M.: 2006, “”’Wunscherfьllende Medizin” — Assis-tenz zum besseren Leben?’, (Wish-fulfilling medicine — assistance for a better life?), GGW 6(2), 7–16 (German).

Little, M.O.: 1998, “Cosmetic Surgery, Suspect Norms, and the Ethics of Complicity”, in: E. Parens (ed.). Enhancing Human Traits. Ethical and Social Implications. Washington: Georgetown University Press pp. 162–175.

Maio, G.: 2007, “Medizin im Umbruch. Ethisch-anthropologische Grundfragen zu den Paradigmen der modernen Medizin”. (Medicine in upheaval. Ethical and anthropological questions regarding the paradigms of modern medicine)’, Zeitschrift fьr medizinische Ethik 53(3), 229–254 (German).

Meier, D.E. et al.: 1998, “A National Survey of Physician Assisted Suicide and Euthanasia in the United States”, New England Journal of Medicine 338, 1193–1201.

Nordenfelt, L.: 1995, On the Nature of Health: An Action-Theoretic Approach. Dordrecht: D. Reidel Publishing.

Nordenfelt, L.: 1997, Talking About Health. Amsterdam: Rodopi.

Nordenfelt, L.: 1998, “On Medicine and Other Means of Health Enhancement — Toward a Conceptual Framework”, Medicine, Health Care and Philosophy 1, 5–12.

Nordenfelt, L.: 2001, “On the goals of medicine, health enhancement and social welfare”, Health Care Analysis 9(1), 15–23.

Parens, E. (ed.): 1998, Enhancing Human Traits. Ethical and Social Implications. Washington: Georgetown University Press.

Pellegrino, E.D.: 1999, “The Goals and Ends of Medicine — How are They to be Defined?”, in: M.J. Hanson and D. Callahan (eds.). The Goals of Medicine: The Forgotten Issues in Health Care Reform. Washington: Georgetown University Press
pp. 55–68.

Pellegrino, E.D. and D.C. Thomasma: 1981, A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy of and Ethic of the Healing Professions. Oxford/New York: Oxford University Press.

Schцne-Seifert, B.: 2005, “Von der Medizin zur Human-technologie? Arztliches Handein zwischen medizinischer Indikation und Patientenwunsch” (From medicine to medical enchancement of humans. Doctors’ actions between medical indication and patient wishes.)’, in: W. van den Daele (ed.), Biopolitik. Wiesbaden: VS Verlag fur Sozialwissenschaften pp. 179–199 (German).

The President’s Council on Bioethics: 2003, Beyond Therapy. Biotechnology and the Pursuit of Happiness. Washington: Dana Press.

Various Authors: 2005, “Semantic Cell Transplantation”, The American Journal of Bioethics 6(5).

Wiesing, U.: 2006, “Die дsthetische Chirurgie. Eine Skizze der ethischen Probleme (Aesthetical surgery. An outline of the ethical problems)”, Zeitschrift fur medizinische Ethik 52(2), 139–154 (German).

Wolf, N.: 1991, The Beauty Myth. New York: William Morrow.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2008. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.