Вып. 35, год 2008

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ


Advances in Psychiatric Treatment 2008; 14: 256–262

Большие мальчики не плачут: депрессия и мужчины
Peter Branney и Alan White
Адрес для корреспонденции: Peter Branney Centre for Men’s Health, Leeds Metropolitan University, Leeds LS1 3HE, UK.
Email: p.branney@leedsmet.ac.uk
Big boys don’t cry: depression and men
© 2008 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Peter Branney — исследователь, в круг научных интересов которого входит качественная и социально-психоаналитическая психология; защитил докторскую диссертацию, прежде чем занять должность научного сотрудника в Центре здоровья мужчин при Leeds Metropolitan University.

Alan White — профессор и директор Центра здоровья мужчин при Leeds Metropolitan University. Фельдшер по образованию, Alan является председателем форума по вопросам здоровья мужчин в Англии и Уэльсе и одним из основателей европейского форума по вопросам здоровья мужчин.

Мужчины, которым ставят диагноз депрессии и проводят лечение, составляют значимое меньшинство. Однако популяционные исследования по изучению мужчин и их проблем, связанных с психическим здоровьем (например, суицид и алкоголизм), позволили предположить, что мужчин с депрессией гораздо больше, чем в настоящее время наблюдается в медицинских службах системы здравоохранения. В этой статье анализируются современные взгляды на такую проблему, как мужчины и депрессия, основывающиеся на теориях половых различий, гендерных ролей и на основных качествах, присущих мужчинам. Теория половых различий обеспечивает диагностические инструменты для оценки (мужской) депрессии; теорию гендерных ролей можно использовать для модернизации медицинских служб, чтобы нацелить их на индивидов с мужским, ориентированным на проблему стилем совладания; основные качества, присущие мужчинам, выдвигают на первый план то, как гендерная роль разыгрывается через депрессию и как мужская депрессия может проявляться жестокими, агрессивными и насильственными действиями. О депрессии среди мужчин говорят все чаще, и последние изменения политики в Соединенном Королевстве могут означать, что медицинские службы обязаны внедрять услуги, которые позволят удовлетворять потребности мужчин с депрессией.

Мужчины и депрессия — это сложная и спорная проблема, а многие будут даже возражать, следует ли самим врачам проявлять интерес к ней, потому что распространенность депрессии выше среди женщин. Хотя работа мифопоэтических мужских движений, использующих, к примеру, сказки о Железном Джоне (Bly, 1990) для анализа архетипов пола, возможно, полна чрезмерного энтузиазма и наивности, однако это не означает, что мы должны с таким же энтузиазмом игнорировать мужчин с нарушениями психического здоровья. Несмотря на более высокую распространенность депрессии среди женщин, для изучения проблемы депрессии среди мужчин есть три важных причины.

Во-первых, даже если мужчины составляют группу значимого меньшинства среди пациентов с депрессией, они все же нуждаются в эффективных вмешательствах. Во-вторых, хотя медицинские службы полагают, что они диагностируют и лечат депрессию гораздо чаще у женщин, чем у мужчин, данные популяционных исследований позволяют считать, что это различие диспропорциональное. В Соединенном Королевстве, например, по данным служб общего медицинского профиля соотношение случаев депрессии в 1994–1998 годах среди мужчин и женщин составляло 0,4:1,0 (Office of National Statistics, 2000), а данные национального подворного опроса в 2000 году показали соотношение депрессивных эпизодов и расстройств 0,8:1,0 (Singleton et al, 2000). Более высокая распространенность депрессии среди женщин может, например, быть артефактом того, как депрессию распознают и лечат или как мужчины сами выявляют у себя симптомы и обращаются за медицинской помощью. В-третьих, проблемы, связанные с психическим здоровьем, например алкогольная зависимость (Alcohol Concern, 2005) или необходимость принудительной госпитализации и лечения (Healthcare Commission, 2007), которые преимущественно касаются мужчин, могут быть связаны с эмоциональным дистрессом и депрессией. В мировом масштабе показатель смертности вследствие суицидов в четыре раза выше среди мужчин, чем среди женщин (White & Holmes, 2006) (единственная страна, в которой показатель смертности вследствие суицидов выше среди женщин, чем среди мужчин, это Китай) (Hawton, 2000), и в исследовании, проведенном Mцller-Leimkьhler (2003), утверждается, что суицид связан с депрессией у мужчин.

В этой статье анализируются современные подходы к такой проблеме, как мужчины и депрессия, которые основываются на теориях половых различий, гендерных ролей и господствующей мужественности.

Половые различия: “мужская депрессия”

Рассматривая вопрос половых различий, важно определить термин “пол” и его связь с термином “гендер”. Однако дать определение сложно, потому что в исследованиях, на которых мы основываемся в этой статье, эти термины используются по-разному. Поэтому, возможно, лучше кратко описать основные подходы к толкованию этих терминов. В общих чертах термин “гендер” означает половые различия между мужчинами и женщинами, которые представляют собой объединение биологических, культуральных, исторических, психологических и социальных факторов, хотя слово часто используется специально, чтобы исключить биологические факторы. К “половым” относятся только те биологические факторы, которые отличают мужчин от женщин, поэтому “половые различия” — это факторы (биологические, культуральные и др.), связанные с полом. Важно подчеркнуть, что различие между полами не обязательно биологическое, хотя оно все же основывается на общепринятом понимании различий в биологических признаках мужчин и женщин.

Установить различия между полами в научном исследовании просто и легко (возможно, из-за его простоты), особенно при депрессии. Как и при проведении эпидемиологических исследований депрессии, в более специфических исследованиях по изучению симптомов было установлено, что у женщин больше симптомов депрессии, чем у мужчин, однако половые различия в качестве симптомов отсутствуют. В 15-летнем проспективном популяционном исследовании не было выявлено половых различий в количестве и продолжительности депрессивных эпизодов, тем не менее важно отметить, что женщины сообщали о большем количестве симптомов на эпизод (Wilhelm et al, 1998). Однако в клинических выборках половые различия в количестве симптомов менее заметны и отмечаются схожие функциональные нарушения и общая степень тяжести (Young et al, 1990), но у женщин чаще в анамнезе отмечается лечение по поводу депрессии (Kornstein et al, 2000).

Сглаживание особенностей депрессии, присущих каждому полу, в клинических выборках пациентов по сравнению с таковыми в популяционных выборках, по-видимому, позволяет предположить, что диагностические процедуры или методы самопомощи дают нерепрезентативную популяцию. Точнее говоря, возможна заниженная диагностика депрессии у мужчин, гипердиагностика у женщин либо неправильная диагностика и у мужчин, и у женщин, которую можно проанализировать, взглянув, что происходит в повседневной клинической практике. Интересно отметить следующее: если в исследовании было установлено, что симптомы чаще возникают у представителей одного пола, именно симптомы женщин появляются в диагностических критериях. У женщин при депрессии чаще отмечались такие симптомы, как беспокойство, приступы плача, чувство беспомощности, одиночества, суицидальные идеи (Kivelд & Pahkala, 1988), повышенный аппетит и прибавка массы тела (Young et al, 1990). У женщин с депрессией чаще отмечаются различные боли в теле и поза с опущенной головой, не имеющие диагностического значения (Kivelд & Pahkala, 1988). Однако было показано, что к симптомам, чаще возникающим у мужчин, относятся замедление движений, бедность жестов, замедленная речь (Kivelд & Pahkala, 1988), невербальная враждебность (Katz et al, 1993), враждебность как черта характера (Fava et al, 1995) и алкогольная зависимость в трудные времена (Angst et al, 2002): все эти симптомы не соответствуют типичным диагностическим критериям депрессии у взрослых. Повышенная враждебность может указывать на расстройство поведения в сочетании с депрессией (ICD–10 F92.0; World Health Organization, 1992), однако ограничивается началом в раннем детском возрасте. Международные диагностические критерии и недиагностические симптомы депрессии приведены во вставке 1, при этом в примечаниях указано, какие симптомы (по данным исследований по изучению половых различий) чаще встречаются у женщин либо у мужчин. Эти критерии могут не полностью отражать используемые в современной психиатрической практике (например, агрессию многие практикующие врачи считают компонентом взрослой депрессии), однако этот перечень по меньшей мере представляет собой краткое и полезное описание данных научных исследований.

Хотя различия в проявлениях симптомов можно объяснить разными поведенческими паттернами депрессии или разными измерениями дистресса, нельзя полностью исключить возможность существования формы депрессии, которая до настоящего времени отсутствовала в международных диагностических критериях. На самом деле, эта возможность позволила некоторым исследователям теоретически сконструировать “мужской депрессивный синдром” (Rutz et al, 1995; van Pragg, 1996), который характеризуется внезапными и периодически возникающими приступами гнева, раздражительностью, агрессивным поведением и алекситимией. Шкала Gotland для оценки мужской депрессии (Zierau et al, 2002) была разработана с учетом такого синдрома. В амбулаторной клинике для индивидов с алкогольной зависимостью стандартные диагностические критерии позволяли выявлять тяжелую депрессию у 17% пациентов мужского пола, тогда как с использованием шкалы Gotland депрессия обнаруживалась у 39%. Шкала Gotland не позволяла выявлять гендерные различия в клинической выборке (Mцller-Leimkьhler et al, 2004). Однако с помощью шкалы Gotland выявляются признаки, которые обычно не считаются свойственными депрессии, поэтому неудивительно, что при диагностике депрессии с использованием этой шкалы различие между мужчинами и женщинами незначительное. Тем не менее в клинической выборке отмечалась более четкая взаимная корреляция симптомов мужской депрессии у мужчин, которая представляет собой нечто, что можно было бы исследовать в популяционных выборках. При использовании этой шкалы в исследовании с участием 607 молодых отцов распространенность депрессии составила 6,5% (при этом ее можно было классифицировать как постнатальную депрессию), из них у 20,6% эта депрессия не была выявлена при использовании только Эдинбургской шкалы для оценки постнатальной депрессии (Madsen & Juhl, 2007).

Подход к депрессии у мужчин с точки зрения половых различий способствует разработке диагностических инструментов, которые позволят психиатрическим службам и врачам распознавать и лечить новую форму (мужской) депрессии. Однако неясно, как такой подход можно использовать для того, чтобы наполнить смыслом лечение (например, подойдут ли антидепрессанты и будут ли они эффективны). Кроме того, фокусирование внимания на половых различиях может означать, что различия между мужчинами — например, в социально-экономическом статусе — игнорируются.


Вставка 1. Диагностические критерии и недиагностические симптомы депрессии

МКБ–10. F32. Депрессивный эпизод (World Health Organization, 1992)

· Подавленное настроение.

· Потеря интересов и радости жизни.

· Снижение энергии, которое ведет к утомляемости и снижению активности.

· Заметная усталость после незначительных усилий.

· Снижение концентрации и нарушение внимания.

· Снижение самооценки и уверенности в себе.1

· Идеи виновности и никчемности.

· Безрадостные и пессимистические взгляды на будущее.

· Мысли о причинении себе вреда, причинение себе вреда либо суицид.1

· Беспокойный сон.

· Сниженный аппетит.1

DSM–IV. Тяжелый депрессивный эпизод (American Psychiatric Association, 1994)

· Подавленное настроение.

· Потеря интересов и радости жизни.

· Потеря массы тела.

· Бессонница или сонливость.

· Психомоторное возбуждение.

· Усталость.

· Ощущение собственной никчемности.1

· Снижение концентрации.

· Замедленные движения.2

· Замедленная речь2

Недиагностические симптомы депрессии

· Алкогольная зависимость в трудные времена.2

· Телесные боли.1

· Враждебность (невербальная).2

· Враждебность (характерная).2

· Бедность жестикуляции.2

· Поза с опущенной головой.1

1 Отмечаются различия между мужчинами и женщинами: чаще наблюдаются у женщин.

2 Отмечаются различия между мужчинами и женщинами: чаще наблюдаются у мужчин.


Гендерные роли: “маскированная депрессия”

В теории гендерных ролей гендер рассматривается с культурной и исторической точек зрения, в которой биологические половые различия заканчиваются на индивидуальном и социальном уровнях. Как культурные конструкты, гендерные роли редко позволяют точно охарактеризовать отдельного мужчину или отдельную женщину; скорее, они представляют собой социальные линзы (Bem, 1993), через которые мужчины и женщины воспринимают себя и друг друга. Роли усваиваются посредством процессов социализации — например, путем моделирования (копирования) своих родителей. Это означает, что гендерные роли сохраняются навсегда и составляют материальную реальность. Например, семейное право часто занимается рассмотрением дел о жестоком обращении с ребенком и домашнем насилии, а также требует, чтобы юристы (адвокаты) и их клиенты рассматривали факты дела бесстрастно — не имеет значения, насколько огорчительными они могут быть (Pond & Morgan, 2005). Успешные специалисты — это те, кто умеет обсуждать систему, используя обоснование и мотивы и сохраняя какие-либо собственные чувства и отношение, которые придают индивидуальную особенность работе специалиста. Это формирует то, что мы могли бы назвать “ролью” юриста, и иллюстрирует, как определенные аспекты роли могут усваиваться (например, путем вознаграждения специалистов, придерживающихся фактов) как функции структуры (например, требования в суде “фактических” доказательств), в которой выполняется роль. По презумпции, учитывая контекст права, любой может выполнять какую-либо роль: это означает, что мужчины могут выполнять мужские и женские роли, а женщины — женские и мужские. Эпидемиологические характеристики различий в симптомах депрессии могут служить доказательством не иного типа депрессии, а способа выражения или совладания с депрессией, присущего конкретной гендерной роли.

Мы понимаем мужские и женские роли как стандарты, которые индивиды стремятся выполнять и выполняют их по-разному. Индивид может строго придерживаться одной роли (мужской или женской), слабо придерживаться обеих ролей (двуполой), сильно — обеих (недифференцированной) или не придерживаться ни той, ни другой (неопределенной). Хотя определение конкретной роли зависит от культурной принадлежности, мы можем допускать, что, поскольку гендерные роли сохраняются навсегда посредством процессов социализации, они редко подвергаются существенным изменениям. Что касается вопросов психического здоровья и болезни, стиль совладания в высокой степени присущ каждой гендерной роли. В соответствии с теорией гендерных ролей женский стиль совладания нацелен на преодоление эмоций, связанных со стрессором (сфокусированный на эмоциях), тогда как мужской стиль — непосредственно на стрессор (сфокусированный на проблеме) (Li et al, 2006). Женский, т. е. сфокусированный на эмоциях, тип совладания ассоциируется с более выраженной депрессией, чем мужской, сфокусированный на проблеме (Compas et al, 1988; Ebata & Moos, 1991). Однако данные упомянутых выше исследований по изучению роли половых различий позволяют предположить, что диагностические критерии не включают мужской депрессивный синдром, а это может означать, что депрессивные симптомы у индивидов с мужским — сфокусированным на проблеме — типом совладания остаются скрытыми. Действительно, Good и Wood (1995) указывают, что мужская роль является антитетической, т. е. не позволяет признавать и выражать депрессию и применять вмешательства, сфокусированные на эмоциях, например психотерапию. Так, обращение за помощью можно интерпретировать как некомпетентность и зависимость (Mцller-Leimkьhler, 2002); кроме того, исследования показали, что индивиды, приверженные мужской роли, отрицательно относятся к использованию методов психологического консультирования (Good & Wood, 1995). Это подвигло некоторых исследователей теоретически выделить расстройство — маскированную депрессию, при которой, например, подавленное настроение проявляется в форме соматических симптомов (Kielholz, 1973). Стоит отметить, что увязка качеств, присущих мужчинам, с ухудшением психического здоровья имеет большое значение для антисексистского мужского движения (например, мужская роль предусматривает применение насилия в отношении женщин) и для антифеминистского “бумеранга” (например, мужская роль вредит мужчинам и наделяет особым правом женщин) — это взяли на вооружение в теории гендерных ролей при минимальной ссылке на эмпирические данные. Независимо от того, чаще ли индивиды мужского пола страдают депрессией, важно отметить, что если это так, по-видимому, они реже распознают ее как депрессию и реже обращаются за помощью.

Подход к мужчинам и к депрессии в соответствии с теорией гендерных ролей позволяет предполагать, что службы можно было бы модернизировать так, чтобы они были нацелены на индивидов с мужским — сфокусированном на проблеме — типом совладания. Кроме того, службы могли бы усвоить методы работы, направленные на то, чтобы помогать мужчинам с депрессией подвергать сомнению нормы гендерных поведенческих ролей, что теоретически позволит им повысить свою способность лучше распознавать собственную депрессию и принимать помощь по поводу этого заболевания. Хотя сторонники теории гендерных ролей все же признают возможные различия между мужчинами, она основывается на фундаментальном противопоставлении мужчины и женщины. Это приводит к риску чрезмерного акцентирования гендера тогда, когда другие факторы, например классовая и этническая принадлежность, могут быть более важными. В частности, теория гендерных ролей в значительной степени фокусируется на женщинах либо, фокусируясь на мужчинах, основывается на богатых учащихся колледжей США, которые едва ли отображают разнообразие мужчин с депрессией.

Перечень характеристик гендерных ролей, приведенный в табл. 1 преимущественно по представлениям 1970-х годов, может показаться устаревшим, из-за чего трудно относиться к нему серьезно. Однако вопрос заключается в том, что, если мы не можем серьезно относиться к историческим характеристикам гендерных ролей, тогда современные исследования, посвященные изучению гендерных ролей, постигнет та же участь. Действительно, результаты обзора (Choi & Faqua, 2003) аналитических исследований факторов, в которых валидизируется дефинитивный психометрический показатель гендерных ролей — вопросник Bem для оценки половых ролей (Bem Sex Role Inventory — BSRI; Bem, 1974), — свидетельствуют о том, что понимание характеристик, присущих мужчинам и женщинам, т. е. мужественности (маскулинности) и женственности (фемининности), в соответствии с теорией гендерных ролей недостаточно комплексное. Еще одна трудность, связанная с теорией гендерных ролей, состоит в том, что в ней, по-видимому, концептуально смешиваются гендерные нормы с поведением индивида, что может приводить к потенциально вредным для здоровья нормам мужских ролей, считающихся “нормальными” для поступков мужчин.

Господствующая мужественность: “гендер, активизирующий депрессию”

В настоящее время в научном сообществе концепция Connell (1987) господствующей мужественности, возможно, наиболее распространенный подход к полу. Подобно теории гендерных ролей, представление о господствующей мужественности концентрируется на социальных, а не на биологических аспектах пола. Пол (гендер) понимают как что-то, что фактически создается людьми. Так, если мужчины регулярно делают что-нибудь определенным образом — например, рано просыпаются, последними уходят с работы, работают дома по вечерам — и это признают и мужчины, и женщины, оно становится признаком, присущим мужчинам, — мужественностью. Гендер — это сложная, поскольку практическая деятельность и поступки могут конструировать многие способы быть мужчиной, и историческая концепция, поскольку эти способы быть мужчиной изменяются. Власть имеет особенно большое значение: “господство” относится к скрытым процессам доминирования, когда большинство людей начинают верить в то, что особые идеи не только естественны, но и приносят им пользу. Поэтому разные характеристики мужественности должны конкурировать, чтобы мы определили, каким должен быть мужчина, а доминантная мужественность в каком-нибудь конкретном контексте — это не просто мужественность, которая сама воздействует на людей, а мужественность, которая настолько прочно укоренилась в обществе, что почти невозможно представить что-нибудь другое. Господствующая мужественность должна также конкурировать с другими отличительными характеристиками, такими как женственность, классовая принадлежность и возраст. Следовательно, характеристики мужественности не всегда доминантные, а вместо этого подчиняются другой отличительной характеристике. Поскольку господствующую мужественность определяют в конкретном контексте, она никогда не может быть постоянной, неизменной и поэтому должна непрерывно дорабатываться по мере продвижения людей по своей жизни. Половые различия в симптомах депрессии могут быть доказательством биологических процессов и установившихся гендерных практик.

Активизация депрессии могла бы быть частью активизации гендера. Так, быть депрессивным, по-видимому, быть немужественным. В исследовании, предусматривавшем проведение интервью с мужчинами, которым был установлен диагноз депрессии, но они чувствовали себя довольно хорошо, чтобы участвовать в исследовании, Emslie и коллеги (2005) установили, что о процессе выздоровления говорили как об успешном переопределении мужественности. Таким образом, фактически быть депрессивным значило бы быть немужественным. Тем не менее для немногих мужчин, которых интервьюировали Emslie и коллеги, изоляция и одиночество из-за депрессии составляли часть признаков их отличия (как более тонких и умных) от других, и это, по-видимому, свидетельствует о том, что фактически быть депрессивным — значит еще раз подтвердить собственную мужественность.

Поскольку у мужчин так редко диагностируют депрессию, важно также рассмотреть связанные с депрессией поступки и практическую деятельность в неклинических выборках. В исследовании фокус-группы, в которой участвовала разнородная выборка мужчин, составленная из клинических и неклинических популяций, внимание сосредоточивали на их рассказе о том, как они обращались за помощью по поводу нарушений в соматической и психической сферах (O’Brien et al, 2005). Авторы обнаруживали огромное нежелание сообщать об ухудшении психического здоровья, особенно среди юношей, для которых мужественность, очевидно, требует, чтобы они были сильными и умалчивали о своих эмоциях.

Мужественность могут проявлять как мужчины, так и женщины, следовательно, рассматривая депрессию у мужчин, следует включать женщин. Brownhill и коллеги (2005) проводили фокус-группы с мужчинами и женщинами неклинической выборки и установили, что важным различием было не то, как депрессию переживали, а то, как о ней рассказывали. Их исследование, по-видимому, позволяет предположить, что депрессия является частью внутренней эмоциональной жизни, которая ограничивается, сдерживается или освобождается гендерными практиками. “Большая форма” (рис. 1) — описательная модель Brownhill и коллег, разработанная для того, чтобы объяснить, как мужественные действия в отношении депрессии приводят на путь подтачивающего здоровье деструктивного поведения и эмоционального дистресса. Эти практики начинаются как избегание, оцепенение и бегство, которые могут усугубляться и перерастать в насилие и суицид. Вопрос, по-видимому, заключается в том, что различия в переживании депрессии у мужчин и у женщин отсутствуют, однако есть существенные различия в том, как депрессия “представляется” или как разыгрывается ее клиническая картина с учетом мужественности или женственности.

Таблица 1. Характеристики гендерных ролей1

Свойственные Свойственные Средние

мужчинам женщинам

 

Лидер По-детски Легко искренние приспосабливающиеся

Агрессивный Добрые Самодовольные

Амбициозный Доверчивые Услужливые

Атлетический Преданные Малопродуктивные

Решительный Легкоранимые Легко поддающиеся переменам настроения

Независимый Покладистые Непредсказуемые

1 Эти характеристики как полезные примеры были отобраны из вопросника Bem для оценки гендерных ролей (Bem, 1974). Он не содержит таких характеристик, как “недифференцированный” или “сомнительный”, хотя обе являются теоретически возможными оценками результата по этому вопроснику.

На основе результатов исследований по изучению депрессии и отличительных особенностей господствующей мужественности можно было бы предположить, что деструктивные формы поведения, например насилие в интимных отношениях, злоупотребление психоактивными веществами и самоубийство, — это способы активного проявления (“делания”) депрессии, которые определяют конкретную особенность мужественности. Далее, современные психиатрические методы диагностики и лечения депрессии можно было бы рассматривать как выражение особенностей женственности. Исходя из концепции господствующей мужественности депрессия у мужчин не является маскированной, а часто проявляется в жестоком обращении, агрессии и насильственных действиях; эти проявления также не являются признаками мужской формы депрессии: женщины могут “проявлять” господствующую мужественность и справляться со своей депрессией схожими способами. При оказании помощи следует учитывать, что депрессия может лежать в основе более широких проблем, связанных с психическим здоровьем (например, злоупотребление психоактивными веществами), и криминального поведения.

Несмотря на то, что господствующая мужественность может давать врачам более широкое представление об их клинических методах и о внешних бессознательных проявлениях поведения клиентов в ответ на их трудности, она не предоставляет возможностей для применения каких-либо специфических методов лечения.

До настоящего времени в исследованиях по изучению господствующей мужественности и депрессии использовали фокус-группу и интервью. Поскольку мужественность понимают исходя из постоянно повторяющихся поступков и практической деятельности, в исследованиях необходимо использовать методы, позволяющие определять и изучать связанные с депрессией действия и поступки по мере того, как они происходят в реальной
жизни. В исследованиях уже было изучено, как мужественность достигается посредством деструктивных форм поведения, таких как преступление (Messerschmidt, 1993) и хулиганство (Newburn & Stanko, 1994), поэтому было бы интересно исследовать их при депрессии.

Рис. 1. “Большая форма”: восходящая траектория мужественного выражения эмоционального дистресса (по Brownhill et al, 2005).

Социализация развивающихся мальчиков

Во вступлении к статье мы привели три причины для обсуждения проблемы мужчин и депрессии: мужчины составляют значимое меньшинство среди пациентов с депрессией, и они нуждаются в эффективных вмешательствах; в популяционных выборках, по-видимому, больше мужчин с депрессией, чем если сравнивать с получающими по поводу нее лечение; эмоциональный дистресс у мужчин может указывать на депрессию. Теории половых различий, гендерных ролей и господствующей мужественности можно комбинировать, чтобы объяснить, почему мужчины составляют группу значимого меньшинства среди пациентов, хотя многие из них страдают депрессией. Kraemer (2000) утверждает, что у мужчин могут быть биологические недостатки из-за фрагильной X-хромосомы, однако он отмечает, что эти недостатки немедленно уменьшаются, как только определится пол младенца. Мальчики проходят процесс собственного биологического и психологического развития. Его нельзя отделить от культурного и исторического контекста, в котором происходит их социализация. Преимущество использования комбинированного подхода состоит в том, что он заставляет нас учитывать индивидуальное и социальное вместе.

В новом исследовании с участием мальчиков школьного возраста Frosh и коллеги (2002) установили, что мужественность, по-видимому, проявляется в виде стремления не выглядеть женственным или гомосексуальным. В частности, женственность и гомосексуальность, по-видимому, ассоциировались с демонстрированием эмоций, а в школах сообщали о том, что, если мальчики демонстрировали такие эмоции, они подвергались и подвергали других скрытому буллингу (травля ребенка со стороны группы одноклассников). Обычно ассоциирующаяся с маленькими детьми избитая фраза “большие мальчики не плачут” — пример того, как маленький мальчик может лишаться мужской идентичности, потому что он продемонстрировал эмоции. Важно учитывать, что именно это означает для мужчин и депрессии на практике, поскольку, по-видимому, некоторые предполагают, что развивающиеся мальчики превращаются в общество молодых мужчин с невнятными эмоциями, неспособных выражать депрессию словами. Если девочки-подростки владеют монополией на обсуждение эмоций, то мальчиков косвенно ограничивают, чтобы они не входили в эти сферы. Эта довольно строгая биполяризация женской эмоциональности и мужской неэмоциональности должна влиять на способность мужчин распознавать нарушения в собственной эмоциональной сфере, на способы выражения их и обращения за помощью, чтобы справиться с ними. Еще одно предположение заключается в том, что “здоровье” чаще рассматривается как женская проблема, а это означает, что нарушения гендерных ролей и характеристики мужественности не ограничиваются эмоциональным здоровьем (White, 2006).

Будущее: политика гендерного равенства

Кампания “Настоящие мужчины — настоящая депрессия” Национального института психического здоровья США (Rochlen et al, 2005) и публикация брошюры Men Behaving Sadly Королевским колледжем психиатров Соединенного Королевства (2006) демонстрируют возрастающее признание того, что депрессия может развиваться и у мужчин. Однако недавние активные изменения в направлении равенства полов могут означать, что медицинские службы должны четко сфокусировать свое внимание на мужчинах и депрессии. Закон Соединенного Королевства о равенстве от 2006 года, принятый в апреле 2007 года, возлагает по закону обязанность (называемую “гендерный долг”) на государственные органы гарантировать, что если мужчины и женщины имеют разные потребности, то разные службы будут планироваться и развиваться таким образом, чтобы они могли успешно удовлетворить их. Если, например, в кабинет местного коронера (следователь по убийствам) сообщили о том, что частота случаев суицида выше среди мужчин, чем среди женщин, то в соответствии с гендерным долгом местные медицинские службы должны что-то предпринимать, чтобы снизить эту частоту. Тем не менее в настоящее время медицинские службы не имеют опыта и квалификации, необходимых для принятия решений, нацеленных специально на мужчин (Men’s Health Forum, 2006). Это означает, что они не могут выполнять свои обязанности в соответствии с гендерным долгом. Разработаны программы медицинских услуг для удовлетворения потребностей мужчин в охране здоровья, и важно, что мы по ним будем обучаться, поскольку службы создаются на основе разных потребностей мужчин и женщин.

Выражение признательности. Мы благодарны David Conrad за его комментарии к статье.

Декларация интересов. A. W. — председатель форума по вопросам здоровья мужчин в Англии и Уэльсе.

ЛИТЕРАТУРА

Alcohol Concern (2005) Alcohol and men. Acquire: Alcohol Concern’s Quarterly Information and Research Bulletin, 42, i–viii.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV). APA.

Angst, J., Gamma, A., Gastpar, M., et al (2002) Gender differences in depression: epidemiological findings from the European DEPRES I and II studies. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 252, 201–209.

Bem, S. (1974) The measurement of psychological androgyny. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42, 155–162.

Bem, S. (1993) Lenses of Gender: Transforming the Debate on Sexual Inequality. Yale University Press.

Bly, R. (1990) Iron John: A Book About Men. Da Capo..

Brownhill, S., Wilhelm, K., Barclay, L., et al (2005) ‘Big build’: hidden depression in men. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 39, 921–931.

Choi, N. & Faqua, D. (2003) The structure of the Bem Sex Role Inventory: a summary report of 23 validation studies. Educational and Psychological Measurement, 63, 872–887.

Compas, B. E., Malcarne, V. L. & Fondacaro, K. M. (1988) Coping with stressful events in older children and young adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 405–411.

Connell, R. W. (1987) Gender and Power. Allen and Unwin.

Ebata, A. T. & Moos, R. H. (1991) Coping and adjustment in distressed and healthy adolescents. Journal of Applied Developmental Psychology, 12, 33–54.

Emslie, C., Ridge, D., Ziebland, S., et al (2005) Men’s accounts of depression: reconstructing or resisting hegemonic masculinity? Social Science and Medicine, 62, 2246–2257.

Fava, M., Nolan, S., Kradin, R., et al (1995) Gender differences in hostility among depressed and medical outpatients. Journal of Nervous and Mental Disease, 183, 10–14.

Frosh, S., Phoenix, A. & Pattman, R. (2002) Young Masculinities: Understanding Boys in Contemporary Society. Palgrave.

Good, G. & Wood, P. (1995) Male gender role conflict, depression, and help seeking: do college men face double jeopardy? Journal of Counselling and Development, 74, 70–75.

Hawton, K. (2000) Sex and suicide. Gender differences in suicidal behaviour. British Journal of Psychiatry, 177, 484–485.

Healthcare Commission (2007) Count Me In: Results of the 2006 National Census of Inpatients in Mental Health and Learning Disability Services in England and Wales. Commission for Healthcare Audit and Inspection.

Katz, M., Wetzler, S., Cloitre, M., et al (1993) Expressive characteristics of anxiety in depressed men and women. Journal of Affective Disorders, 28, 267–277.

Kielholz, P. (1973) Psychosomatic aspects of depressive illness — masked depression and somatic equivalents. In Masked Depression: An International Symposium (ed. P. Kielholz), pp. 11–13. Hans Huber.

Kivelд, S.-L. & Pahkala, K. (1988) Clinician-rated symptoms and signs of depression in aged Finns. International Journal of Social Psychiatry, 34, 2229–2235.

Kornstein, S., Schatzber, A., Thase, M., et al (2000) Gender differences in chronic major and double depression. Journal of Affective Disorders, 60, 1–11.

Kraemer, S. (2000) The fragile male. BMJ, 321, 1609–1612.

Li, C., DiGiuseppe, R. & Froh, J. (2006) The roles of sex, gender, and coping in adolescent depression. Adolescence, 41, 409–415.

Madsen, S. A. & Juhl, T. (2007) Paternal depression in the postnatal period assessed with traditional and male depression scales. Journal of Men’s Health & Gender, 4, 26–31.

Men’s Health Forum (2006) The Report of the Gender Equity Project: What the ‘Gender Duty’ Provision of the Equality Act 2006 Will Mean for the Health of Men. Men’s Health Forum.

Messerschmidt, J. W. (1993) Masculinities and Crime. Rowan and Littlefield.

Möller-Leimkühler, A. (2002) Barriers to help-seeking by men: a review of socio-cultural and clinical literature with particular reference to depression. Journal of Affective Disorders, 71, 1–9.

Mцller-Leimkьhler, A. (2003) The gender gap in suicide and premature death or: why are men so vulnerable? European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 253, 1–8.

Mцller-Leimkьhler, A., Bottlender, R., StrauЯ, A., et al (2004) Is there evidence for a male depressive syndrome in inpatients with major depression? Journal of Affective Disorders, 80, 87–93.

Newburn, T. & Stanko, E. A. (1994) Just Boy’s Doing Business? Men, Masculinities, and Crime. Routledge.

O’Brien, R., Hunt, K. & Hart, G. (2005) ‘It’s cavemen stuff, but that is to a certain extent how guys still operate’: men’s accounts of masculinity and help seeking. Social Science and Medicine, 61 , 503–516.

Office of National Statistics (2000) Key Health Statistics from General Practice 1998. TSO (The Stationery Office).

Pond, R. & Morgan, M. (2005) New Zealand women’s experiences of lawyers in the context of domestic violence: criticisms and commendations. Women’s Studies Journal, 19, 79–106.

Rochlen, A., Whilde, M. & Hoyer, W. (2005) The Real Men. Real Depression Campaign: overview, theoretical implications, and research considerations. Psychology of Men and Masculinity, 6, 186–194.

Royal College of Psychiatrists (2006) Men Behaving Sadly. Royal College of Psychiatrists.

Rutz, W., von Knorring, L., Pihlgren, H., et al (1995) Prevention of male suicide: lessons from Gotland study. Lancet, 345, 524.

Singleton, N., Bumpstead, R., O’Brien, M., et al (2000) Psychiatric Morbidity among Adults Living in Private Households, 2000. TSO (The Stationery Office).

van Pragg, H. (1996) Serotonin dysfunction and aggression control. Psychological Medicine, 21, 15–19.

White, A. (2006) Men and mental wellbeing — encouraging gender sensitivity. Mental Health Review, 11, 3–6.

White, A. & Holmes, M. (2006) Patterns of mortality across 44 countries among men and women aged 15–44 years. Journal of Men’s Health & Gender, 3, 139–151.

Wilhelm, K. Parker, G., and Asghari, A. (1998) Sex differences in the experience of depressed mood state over fifteen years. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, 16–20.

World Health Organization (1992) The ICD–10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. WHO.

Young, M., Scheftner, W., Fawcett, J., et al (1990) Gender differences in the clinical features of unipolar major depressive disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, 178, 200–203.

Zierau, R., Billie, A., Rutz, W., et al (2002) The Gotland Male Depression Scale: a validity study in patients with alcohol use disorders. Nordic Journal of Psychiatry, 56, 265–271.

Вопросы с множественным выбором

1. Мужчина приходит к вам в кабинет, вы определяете, что он выполняет типичную мужскую гендерную роль. Наиболее продуктивная тактика проверить наличие у него депрессии:

а) спросить, как он определяет у себя эмоциональные трудности;

б) сосредоточиться на его симптомах;

в) спросить, какие трудности или проблемы он переживает.

2. Допуская, что существует “мужская депрессия”, диагнозы нужно ставить на основании:

а) международных диагностических критериев как у мужчин, так и у женщин;

б) международных диагностических критериев у женщин и инструментов для оценки “мужской депрессии” у мужчин;

в) диагностических критериев и инструментов для оценки “мужской депрессии” как у мужчин, так и у женщин.

3. Господствующую мужественность лучше всего характеризовать как:

а) само собою разумеющееся мнение о том, каким должен быть мужчина в конкретном контексте;

б) норму, к которой очень стремятся мужчины;

в) навязываемое каждому общественное мнение о том, каким должен быть мужчина.

Расширенные вопросы

Тема: клинический диагноз

Варианты

а) потеря массы тела;

б) беспокойный сон;

в) идеи о самоповреждении или о суициде либо соответствующие действия;

г) алкогольная зависимость в трудные времена;

д) потеря интереса или чувства удовлетворения;

е) физическая агрессия.

Для каждого пациента в приведенных далее описаниях выберите из указанного выше перечня симптом, который отсутствует в международных классификациях депрессии.

i. Сорокалетний мужчина, радостный и доброжелательный, приходит к вам на прием. Под нажимом сообщает о том, что в его жизни бывают периоды, когда он теряет интерес к своим увлечениям, много ест и, следовательно, толстеет. На вопрос о том, как он справляется с этими ситуациями, признается, что единственное, что ему помогает, — это выпивка, иначе все выходит из-под контроля, поскольку он не может расслабиться.

ii. Мужчина 22 лет приходит к вам на прием с явными следами избиения на лице и на пальцах кисти. После окончания университета он расстался со своим многолетним партнером и должен был уехать далеко от друзей и семьи, чтобы начать свою работу. После дополнительного обсуждения сообщает о том, что у него слабо выраженные эмоциональные переживания и бывают моменты, когда он становится необъяснимо гневным, беспричинно вступая в драки.

 

Ответы на вопросы с множественным выбором

Правильные ответы на расширенные вопросы


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2008. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.