Вып. 35, год 2008

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ


Advances in Psychietric Treatment 2007; 13: 194–202

Долги и психическое здоровье: роль психиатров
Chris Fitch, Robert Chaplin, Colin Trend и Sharon Collard
Debt and mental health: the role of psychiatrists
© 2007 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Chris Fitch — научный сотрудник отдела научных исследований и профессиональной подготовки в Королевском колледже психиатров. Как социолога, его интересуют финансы и психическое здоровье, а также трудности жизни людей с нарушением психического здоровья в сообществе.

Robert Chaplin — научный сотрудник отдела научных исследований и профессиональной подготовки в Королевском колледже психиатров и консультант по психиатрии взрослых в Окcфордширском трасте (Национальная служба здравоохранения) охраны психического здоровья. В круг его интересов входят вопросы аудита, терапевтического альянса и интеллектуальных способностей.

Colin Trend — менеджер проекта в кредит-Плимуте, дает консультации и рекомендации людям с долгами, в том числе страдающим психическими расстройствами.

Sharon Collard — научный сотрудник научно-исследовательского центра по ссудам частным лицам (при Бристольском университете). В круг ее научных интересов входят вопросы пользования кредитами и другими финансовыми услугами потребителями с низкими доходами, она является членом консультативной группы по вопросам чрезмерной задолженности (ситуация, когда величина долгов данного лица превышает его реальную возможность рассчитываться по долгам) при Министерстве торговли и промышленности.

В Великобритании каждый четвертый человек с нарушениями психического здоровья сообщает о долгах или о просрочке платежа, частота этих случаев почти в три раза превосходит таковую среди лиц без подобных состояний. Работники сферы здравоохранения часто встречаются с пациентами, у которых есть долги, однако некоторые из них сообщают об отсутствии базовых знаний, необходимых для эффективного вмешательства, и о том, что проблема долгов пациента нередко не влияет, пока не возникнет кризис. Цель нашей статьи — углубить знания психиатров и усилить их уверенность в разрешении ситуации, связанной с долгами пациента. Мы приводим базовые определения долга и проблемного долга; описываем, как долг может влиять на здоровье пациента, на его социальное и финансовое благополучие; определяем стадии и признаки возможного накопления проблемного долга у пациента; описываем то, каким образом должен реагировать психиатр; рассматриваем доступные методы оценки интеллектуальных способностей пациентов принимать финансовые решения. Мы не ожидаем, что психиатры станут “экспертами по долгам”, но предоставляем практические знания, необходимые для более эффективного вовлечения в решение этой проблемы.

Результаты исследований, проведенных правительством, показывают, что каждый одиннадцатый в Соединенном Королевстве сообщает о долгах или о задолженности (просрочке платежей). Однако среди лиц с нарушениями психического здоровья эта цифра возрастает до каждого четвертого, а среди людей с психотическими состояниями до каждого третьего (Office for National Statistics, 2002a). Если эти цифры применить к национальной рекомендованной рабочей нагрузке патронажной психиатрической медицинской сестры, составляющей 35 пациентов (Department of Health, 2002), окажется, что 9–12 из этих пациентов, возможно, имеют долги или задолженности.

Ясно, что, если долг можно выплатить или погасить, он не является проблемным. Более того, многие индивиды с нарушениями психического здоровья имеют навыки и способности управлять своими финансами. Однако специалисты и лица, оказывающие помощь, выражают озабоченность по поводу отрицательного влияния, которое проблемы с долгами могут оказывать на психическое здоровье пациента, нарушений психического здоровья, которые ведут к долгам, а также безответственной практики, которую на себе испытывают люди с нарушениями психического здоровья из-за расширения индустрии финансовых служб Великобритании (Edwards, 2003). Эта озабоченность стала темой широких дебатов о личных долгах в Соединенном Королевстве, которые составляют в общем 1,25 триллиона фунтов стерлингов (Credit Action, 2006).

Несмотря на это проблемы долгов пациентов редко обсуждаются в психиатрической литературе. Это может отражать убеждение, что “долгами” лучше занимаются социальные работники и медсестринский персонал. Однако, хотя не стоит ожидать, что в будущем психиатры станут “консультантами по долгам”,1 несомненно, они должны:

· знать, как реагировать, когда пациент сообщает о “долговом кризисе”;

· активно выявлять признаки того, что у человека могут появиться долги (профилактика кризиса);

· ставить и обсуждать проблему долга с пациентами
(в том числе во время обычной оценки);

· настойчиво направлять пациентов к специалисту в области консультирования по долгам (и следить за прогрессом);

· оценивать, достаточны ли интеллектуальные способности у пациентов для того, чтобы распоряжаться своими финансами;

· поручать контроль финансов внешним лицам (назначенцам и уполномоченным).

Однако результаты исследований позволяют предполагать, что специалисты служб охраны психического здоровья недостаточно вникают в долги пациента, поскольку ощущают недостаток знаний и испытывают чувство неуверенности (Sharpe & Bostock, 2002). Это может означать, что долговой кризис не выявляется и не регулируется, как следствие, психическое здоровье может ухудшиться, а в будущем может увеличиться клубок проблем у пациента, родственников, которые заботятся о больном, и у специалистов, которые оказывают помощь.

Таким образом, цель нашей статьи — углубить знания и усилить уверенность психиатров в решении проблемы долгов пациентов. Мы приводим рекомендации по практическим действиям, которые могут предпринять психиатры, чтобы предотвратить долговые кризисы у пациентов. Более подробно это описано в буклете “Последнее требование: долги и психическое здоровье” (Fitch, 2006a). Основная терминология представлена во вставке 1.


Вставка 1. Анализ долгов и терминология

Долг

Долг определяется как наличие просроченного платежа. Следовательно, “в долгах” находятся те, кто имеет личную банковскую ссуду, денежный долг по кредитным картам, ипотечному кредиту или неспособен урегулировать оплату домашних счетов либо счетов за коммунальные услуги.

Проблемный долг

Если люди неспособны оплачивать счета или другие обязательства, то у них — “проблемный долг”. Денежная отметка, при которой “долг” становится “проблемным”, отсутствует. По мнению английской организации “Гражданский совет”, проблемный долг возникает, когда человек неспособен выплачивать по счетам и другим обязательствам, не сократив при этом другие расходы ниже нормального минимального уровня. Другие считают, что неспособность оплачивать счета в течение трех месяцев может указывать на появление проблемного долга.

Проблемный долг можно также понимать как процесс: понимание этапов и механизмов, посредством которых управляемый долг становится проблемным, поможет специалистам действовать до того, когда случится полностью развернутый кризис.

Приоритетные долги

Это долги с наиболее серьезными последствиями невыплат, такими как лишение необходимых услуг (например, отключение от коммунальных услуг) или судебное преследование, которое может привести к лишению свободы. Приоритетные долги должны быть возмещены раньше всех других долгов.


Что такое долг?

Популярные средства массовой информации представляют долг как проблему с масштабами эпидемии. Заголовки говорят, что англичане — это “нация, по шею погрязшая в долгах” (BBC, 2003), а передовые статьи нападают с критикой на “безответственных заемщиков”, “безрассудных кредиторов” и “культуру иметь то, что вижу”, которые ответственны за это.

Однако такую точку зрения не разделяют финансовые организации, для которых важно различать “долг” и “проблемный долг”. Во-первых, они считают, что использование большинства кредитов не является проблематичным: по данным исследований, проводимых правительством, 95% взрослого населения Соединенного Королевства (такое же количество, как и десять лет назад) считают, что их долг не является “тяжелым бременем” (Department for Trade and Industry, 2005). Во-вторых, они отмечают, что тех, чей долг является проблемным, — меньшинство; согласно этим же исследованиям только 4% взрослых сообщают о просроченном потребительском долге или о задолженности по коммунальным счетам более трех месяцев. В-третьих, они утверждают, что польза долга — доступ к наличным деньгам, когда это необходимо, удобство кредитных карт и удобство распределения затрат со временем — перевешивает все недостатки.

Социальные комментаторы более скептичны. По их наблюдениям, проблемный долг становится социальной моделью, влияющей на некоторые социальные группы больше, чем на другие. Во-первых, они отмечают, что, хотя правительственные исследования указывают, что лишь 4% респондентов в Великобритании сообщают о просроченных долгах и задолженности, эта цифра возрастает до 64% среди людей, чей ежегодный доход меньше 9500 фунтов стерлингов (Department for Trade and Industry, 2005). Во-вторых, те, кто имеет долги, с избытком представлены среди лиц, которые пережили “значимые события” за последний год, среди нетрудоспособных людей, тех, кто ухаживает за ними (Department for Trade and Industry, 2004), а также среди людей с нарушениями в психической сфере (Office for National Statistics, 2002a). В-третьих, представители этих групп также чаще имеют задолженность по “приоритетным долгам” (например, по домашним счетам), что приводит к наиболее тяжелым правовым последствиям. Они могут также брать дорогостоящие кредиты под недвижимость или одалживать деньги у крупных заимодавцев, при этом ежегодная процентная ставка колеблется от 100 до 400% и более (Collard & Kempson, 2005). Как и при других формах неравенства, проблемный долг может затрагивать наиболее уязвимых.

Аналитики системы здравоохранения также утверждают, что долг имеет значение для здоровья и социального благополучия индивида, а также для финансового положения. Анализируя существующую литературу о бедности как о детерминанте и о следствии плохого физического и психического здоровья (обратитесь к обзо ру Murali & Oyebode, 2004), аналитики отмечают схожую взаимосвязь между долгами и здоровьем. Более того, утверждают, что долги могут быть фактором риска социальной изоляции, чувства опасности и стыда, причинения себе вреда и суицидальных идей. Следовательно, долги можно осмысливать с финансовой, медицинской и социальной точек зрения.

Насколько распространены долги?

Наиболее надежные (“робастные”) данные получены в исследовании, проведенном правительством Соединенного Королевства в 2000 году (Office for National Statistics, 2002a). Оно выявило, что о долгах и задолженности сообщили 9% лиц без нарушений психического здоровья, тогда как долги имели 24% лиц с невротическими и 33% с психотическими состояниями. По данным этого исследования, о долгах по каждому отдельному определителю сообщало большее количество лиц с нарушениями психического здоровья, чем здоровых людей. Наиболее распространенными среди респондентов с нарушениями психического здоровья были приоритетные долги, например задолженности по домашним счетам, аренде и местным налогам, хотя указывались и долги по потребительским кредитам. Лиц с нарушениями психического здоровья в четыре-пять раз чаще отключали от коммунальных услуг, чем лиц без таковых нарушений: 3% лиц без нарушений психического здоровья, 11% лиц с невротическими расстройствами и 14% с психозом.

Также было проведено несколько исследований по оценке распространенности долгов среди лиц, причинивших себе вред. Например, Hatcher (1994) обнаружил, что у 37% из 147 пациентов, обследованных после самоотравлений, были долги. Важно отметить, что более 75% пациентов, имевших долги, не обратились за помощью. Taylor (1994) провел сравнительное исследование финансов 53 пациентов, причинивших себе вред, в клинике скорой и неотложной помощи и 53 пациентов, обратившихся в травматологический пункт. Пациенты первой группы сообщали о “сильном беспокойстве по поводу долгов, которые невозможно оплатить”, почти в три раза чаще, чем в контрольной группе (37% против 13%). Только четверть пациентов, имевших долги, обратились за помощью или за советом. Наконец, исследования, проведенные среди пользователей служб и специалистов консультативных финансовых агентств, проливают свет на проблемы долгов у лиц с нарушениями в психической сфере. В обзоре такой литературы Davis (2003) сообщает, что треть или более опрошенных имели проблемы с долгами.

Какое влияние может оказывать долг?

В научных исследованиях зачастую невозможно установить, является ли долг детерминантой или последствием нарушений в психической сфере. Однако результаты исследований указывают, что долг ассоциируется со следующими факторами.

Тревога и стресс

Drentea и Lavrakas (2000) выявили, что среди 1000 участников исследования, проведенного в США, уровень тревоги, по сообщениям участников, повышался одновременно с увеличением соотношения долга по кредитной карте и личного дохода. Nettleton и Burrows (1998), используя данные исследования британских личных домохозяйств, сообщают, что появление ипотечной задолженности неблагоприятно сказывалось на психическом здоровье, кроме того, среди опрошенных мужчин учащались обращения за консультациями к врачам обшей практики по поводу стресса. В исследовании с участием 374 лиц, обратившихся в консультативную службу потребителей Соединенного Королевства за консультацией по долгам, было установлено, что у 62% проблемы с долгами привели к стрессу, тревоге или к депрессии, а более четверти всех участников обращались за лечением по этому поводу к врачам общей практики (Edwards, 2003). Brown и коллеги (2005) сообщили, что главы домохозяйств, имевшие неоплаченную неипотечную задолженность, значимо реже сообщали о полном психологическом благополучии, тогда как (что противоречит данным Nettleton & Burrows) такой связи с ипотечной задолженностью не было выявлено.

Депрессия

Reading и Reynolds (2001) в лонгитудинальном исследовании с участием 271 английской семьи обнаружили связь между долгами и развитием послеродовой депрессии. Хотя авторы не могли сделать вывод, что долги вызывали депрессию, именно они оказались самым сильным социально-экономическим предиктором развития депрессии. Также было проведено исследование проблемы напряженного финансового положения (которое отличается от долгов) и депрессии. В лонгитудинальном исследовании с участием 554 пожилых людей в Гонконге Chi и Chou (1999) во время катамнестического исследования, проведенного через три года, обнаружили, что напряженное финансовое положение было предиктором усиления депрессивных симптомов (с поправкой на демографические показатели и характеристики поддержки и физического здоровья). Однако в трехлетнем проспективном популяционном исследовании лиц пожилого возраста, проведенном в США, Mendes de Leon и коллеги (1994) установили, что финансовые проблемы были предикторами развития депрессии только у мужчин, при этом воздействие этих проблем видоизменялось при хорошем физическом здоровье и социальной поддержке.

Причинение себе вреда и суицидальные идеи

В популяционном исследовании с участием более 4000 финнов Hintikka и коллеги (1998) обнаружили, что трудности с выплатой долгов в предыдущие 12 месяцев (студенческие займы, банковские займы, кредитные карты и займы у друзей или у членов семьи) были независимым предиктором суицидальных идей. Более того, у участников, испытывавших трудности с выплатами, выраженные психические симптомы отмечались значительно чаще, нежели у тех, кто не испытывал подобных трудностей. Несколько исследований по изучению долгов было проведено с участием тех, кто причинил себе вред. Bancroft и коллеги (1976) обследовали пациентов с передозировкой и обнаружили, что те, кто заявлял о желании умереть, чаще имели финансовые проблемы. В неконтролируемом исследовании Hatcher (1994) сообщил, что люди, имевшие долги, чаще наносили себе повреждения, имели более четкие суицидальные намерения и чаще сообщали о депрессии и чувстве безнадежности после совершения такого акта. Между тем, Taylor (1994) обнаружил, что пациенты, причинявшие себе вред, чаще имели долги по сравнению с контрольной группой пациентов из травматологического пункта.

Социальные последствия

Влияние долгов на социальные отношения людей может выражаться социальной изоляцией и социальным исключением, трудностями в поддержании существующих взаимоотношений. Материальные убытки также ассоциируются с долгами. Drentea и Lavrakas (2000) утверждают, что люди с долгами имеют меньше ресурсов, чтобы тратить на “высококачественные” товары (в частности те, что относятся к здоровью и медицинской помощи), поскольку они пытаются сохранить финансовую стабильность. Люди, которым приходится выплачивать долги, могут ограничивать себя, при этом отмечаются последствия для их здоровья и благополучия. Наконец, из-за чувства стыда, замешательства в обществе людей, а также из-за ощущения личной несостоятельности или других отрицательных усвоенных особенностей, связанных с долгами, люди могут быть не готовы раскрывать или обсуждать свое финансовое положение (Hayes, 2000).

Почему у людей появляются проблемные долги?

Понимание причин появления проблемных долгов у людей с нарушениями в психической сфере поможет психиатрам распознавать признаки этого явления.

Влияние дохода

Самым очевидным объяснением проблемного долга является отсутствие денег, которое заставляет людей занимать деньги или откладывать выплаты по домашним счетам. Отсутствие денег может быть результатом жизни с уже низким доходом, оно может также возникнуть внезапно после неожиданных изменений в доходе (например, изменение работы, расточительность или разрыв отношений). Вследствие этого люди с нарушениями психического здоровья подвержены долгам: пользователи служб охраны психического здоровья Великобритании часто живут с доходами ниже средних; более 75% зависят от социальных пособий (Office for National Statistics, 2002b); уровень безработицы достигает 76% (Office for National Statistics, 2003). Более того, люди с нарушениями в психической сфере часто сообщают о том, что не получают социальных пособий. Проблемный долг может также влиять на тех, кто ухаживает за такими людьми, поскольку они могут брать на себя их накопившиеся долги или сами залезают в долги, поскольку уход за больным человеком ограничивает возможности трудоустройства.

Психические расстройства

Долги зависят не только от дохода, на финансовую ситуацию человека могут влиять определенные факторы, связанные с психическим здоровьем. Эти факторы включают начало психического заболевания, большие расходы вследствие такого состояния (например, мания и расходы на развлечения) и трудности в общении, когда человек, страдающий психическим заболеванием, замыкается в себе и не осознает проблему. В небольшом количестве исследований рассматривались биологические корреляты долга (Grossi et al, 2001; Spinella et al, 2004), а в некоторых описываются такие расстройства, как “компульсивное шопинговое расстройство”, когда долг является явно выраженным проявлением утраты контроля над побуждениями (Black, 2001; Aboujaoude et al, 2003). В других исследованиях анализировался социальный аспект и утверждалось, что люди берут деньги в долг, поскольку им не хочется жить как “пациенты психиатра” и чтобы их воспринимали таковыми; как следствие, они стремятся покупать материальные товары (блага) и приобретают внешние атрибуты желаемого стиля жизни и идентичности, продаваемые рядом с ними (Fitch, 2006b).

Социально-демографические характеристики

Люди в свои 20–30 лет чаще имеют проблемы с долгами. Исследование, проведенное Банком Англии, показало, что возраст 37% тех, кто считает долг “тяжелым бременем”, составляет 25–34 года (Tudela & Young, 2003). Это может быть обусловлено типом долгов жизненного цикла, например студенческие займы, а также более высокой вероятностью таких факторов молодого возраста, как рождение детей, приобретение нового жилья и более либеральное отношение к кредитам (Kempson, 2002). Кроме того, съемщики жилья сообщают о проблемах с долгами чаще, нежели собственники; семьи с одним родителем больше подвержены долгам, чем семьи других типов, а женщины с избытком представлены по большинству показателей долгов (Department for Trade and Industry, 2005).

Доступность кредита

Сыграла свою роль и широкая доступность кредитов в Великобритании за последние двадцать лет. Это обусловлено двумя факторами: бесхозяйственностью на финансовом рынке в 80-е годы и приходом на рынок в средине 90-х годов кредиторов из США, вследствие чего усилилась конкуренция, появились новые инициативы, агрессивность маркетинга и направленность на новые группы потребителей (включая тех, кто имеет низкие доходы).

Хотя добровольный Совет по стандартам банковского кодекса (который устанавливает стандарты банковской практики) предусматривает, что кредиторы перед тем, как выдавать кредиты, должны оценить способность потребителей расплатиться, только два из четырех критериев принимаются в расчет: доход и бюджет расходов, оценка, основанная на прежнем знании потребителя (банковская история), кредитный балл2 или контрольная проверка внешних кредитов. Информация о состоянии здоровья не предусмотрена в заявлении на получение кредита (если человек с нарушениями в психической сфере добровольно не добавит эту информацию в справку о кредитоспособности). Более того, в Великобритании считается противозаконным отказать человеку в кредите на том основании, что у него имеются нарушения психического здоровья, если не доказано, что человек не способен понять суть договора о кредите (Disability Discrimination Act 2005; Mental Capacity Act 2005; Adults with Incapacity (Scotland) Act 2000).

2 Число, характеризующее вероятность возврата долга заемщиком; рассчитывается по специальной модели исходя из данных о кредитной истории и текущем финансовом состоянии заемщика (прим. ред.).

Как долг становится проблемным?

Понимание этапов и механизмов, посредством которых управляемый долг становится проблемным, поможет специалистам действовать до того, когда случится полностью развернутый кризис. Ниже мы изображаем одну из моделей, используемых теми, кто проводит консультирование по долгам, — “долговую спираль” из восьми стадий (рис.1). Важно отметить, что вмешательства возможны на каждой стадии.

Просроченные платежи и штрафы

Просроченные платежи часто являются первым симптомом проблем с долгами. За ними могут следовать штрафы и серьезные начисления. Психиатры, которые узнают (путем включения пункта о долгах в стандартную оценку психического состояния) о том, что пациент собирается взять кредит, могут активно поднимать вопросы о финансовом положении: выяснить, справляется ли пациент с выплатами, нуждается ли в поддержке и полностью ли понимает финансовые последствия просроченных платежей. Регулярные пропуски платежей указывают, что в будущем у пациента могут накапливаться проблемы. Если есть серьезное беспокойство, следует обратиться к внешнему консультанту по долгу.

“Жонглирование” финансами

При появлении просроченных платежей люди часто начинают жонглировать своими финансами: платят кредитору, который оказывает наибольшее давление, или начинают отказываться от основных статей расходов или ограничивать их (например, питание или отопление). К сожалению, некоторые люди оплачивают счета по потребительским кредитам, не отдавая себе отчета в том, что правовые последствия задолженности по коммунальным услугам или аренде могут иметь более серьезные юридические последствия. Пациенты могут также брать дополнительные займы.

Давление со стороны кредиторов

Часто возможно давление со стороны кредиторов:
не получив платежи, на этой стадии они будут контактировать с пациентами, при этом бывает разный уровень понимания. Кредиторы могут также переводить или продавать долги агентствам по взысканию долгов,
3 требования которых обычно вызывают большее беспокойство и тревогу. Сочетанное давление долга и требований кредиторов может вызывать серьезный стресс. Если пациент еще не обращался к внешнему консультанту по долгам, то психиатр должен организовать такую помощь сейчас

Рис. 1. Долговая спираль

Финансовый крах

Одно из последствий такого давления заключается в том, что люди часто потрясены и стараются игнорировать происходящее. Это может привести к личному и финансовому краху и именно в этот момент психическое здоровье индивида может быть наиболее уязвимым. Стремясь рассматривать какое-либо подобное ухудшение психического здоровья, психиатры имеют благоприятную возможность поднимать вопрос о проблемном долге у пациентов. Однако пациенты могут не желать предоставить информацию о своих долгах, либо они не хотят признавать их или уверены в том, что долг может рассматриваться как дополнительное подтверждение заболевания или неспособности справиться с ним.

Нереалистичные меры

Когда кредитор все же вступает в контакт с должником, пациенты могут принимать нереалистичные условия по выплатам, поскольку кредитор не понимает его положения или должник просто хочет, чтобы кредитор оставил его в покое. Все переговоры следует вести через внешнего консультанта по долгам (если сделан такой выбор). Однако некоторые кредиторы также контактируют непосредственно с индивидом, что может привести к ситуации, когда одна сумма выплат согласована с консультантом, а часто более высокая установлена с пациентом.

Судебные процессы

Зачастую человек неспособен придерживаться этих нереалистичных обещаний, поэтому возможны судебные тяжбы. В зависимости от типа долгов это может привести к тому, что суд установит схему возмещений (Griffiths Commission on Personal Debt, 2005). Если она не будет выполняться, могут применять принудительные меры, в частности направляют судебных приставов, суды выносят приказы о прямом изымании денег из дохода и объявляют о банкротстве. При других типах долга возможны изъятие за неплатёж, выселение и лишение имущества по суду, отключение услуг и (крайне редко) заключение в тюрьму. В конце концов настает полный крах — он может быть финансовым (кредиторы продолжают требовать неоплаченные долги), а в крайних случаях человек совершает суицид, не зная, как справиться с долгами (Arehart-Treichel, 2005).

Как должны реагировать психиатры?

Если считают, как указано в следующем разделе, что индивид с психическим расстройством неспособен вести свои финансовые дела, то могут быть приняты общеизвестные меры: назначается человек, который будет действовать от имени пациента и распоряжаться его средствами (например, в судебной защите Англии и Уэльса используется система “доверенное лицо”), и человек, который будет получать и тратить пособия социального обеспечения (например, Министерством труда и пенсионного обеспечения Англии и Уэльса применяется система “назначенчества”). Однако психиатр может сталкиваться с трудными ситуациями, занимаясь индивидами, у которых нарастает проблемный долг, однако их еще либо не признают “умственно неспособными”, либо умственные способности у них сохранены.

Совместные действия будут способствовать решению этой проблемы, но, возможно, потребуется по-новому оценить их цели и меры. Сотрудники бригады внебольничной психиатрической помощи в Великобритании имеют хороший опыт в организации консультации специалистов по долгам, которые работают во внешних агентствах (обычно в добровольном секторе), где проводится консультирование по этому вопросу и управление долгом4 (вставка 2). Некоторые из этих типичных консультативных структур (например, гражданское и финансовое консультирование в Плимуте) имеют в штате или приглашают консультантов, прошедших специальную подготовку по вопросам психического здоровья, тогда как несколько агентств также обеспечивают поддержку клиентам, которые в настоящее время находятся в психиатрических отделениях.


Вставка 2. Ресурсы для лиц с долгами

http://www.mhdebt.info

Методические рекомендации, ресурсы и ссылки по долгам и психическому здоровью

http://www.nationaldebtline.co.uk

Бесплатные консультации специалистов и помощь в Великобритании

http://www.citizensadvice.org.uk


4 Совокупность действий, направленных на уменьшение долга физического лица, компании или государства; тщательное планирование расходов по обслуживанию долга, урегулирование отношений с текущими кредиторами, поиск источников рефинансирования и т. д.; управление долгом физического или юридического лица может за определенное вознаграждение осуществляться банком или специализированной фирмой (прим. ред.).

Информация о ближайших консультативных бюро в Великобритании

Однако у некоторых членов бригад внебольничной психиатрической помощи возможно вполне понятное убеждение, что такие внешние агентства предлагают “волшебную палочку”, которая позволит им эффективно переложить решение всей проблемы на агентства консультаций по долгам. На практике это вряд ли сработает. Поэтому психиатры должны стимулировать инициирование действий членами бригады до выдачи направления, посещать консультативные встречи с целью облегчить формирование отношений пациента и консультанта и в достаточной степени понимать процесс в целом, чтобы активно поддерживать пациента и консультанта. Роль бригады внебольничной психиатрической помощи является объединяющей, а не второстепенной.

Во время такой работы психиатры и члены бригады внебольничной психиатрической помощи могут глубже понять процесс консультирования по долгам, что позволит им выработать чувство уверенности в себе и необходимые навыки, а также лучше разобраться в том, как им отвечать на вопросы пациентов о том, “что произойдет?” Кроме того, желательно, чтобы члены бригады знали, что кредиторы могут предложить в ответ на их запрос. Например, Королевский банк Шотландии имеет собственных специалистов-консультантов по психическому здоровью, а также позволяет, чтобы счета потребителей с нарушениями психического здоровья “обозначались флажками”, что помогает следить за необычными расходами. Подобную отметку могут делать на любых досье индивида в агентствах кредитной информации5 Великобритании (хранимых в этих агентствах), указывая, что человек не желает дальнейших займов.

Оценка умственных способностей принимать финансовые решения

Фундаментальным вопросом для оценки способности пациента управлять долгом являются психические (умственные) способности. Хотя для лиц с нарушениями психического здоровья важно распоряжаться своими финансами, если они способны это делать, незначительное меньшинство нуждаются в защите из-за неспособности принимать финансовые решения или из-за риска эксплуатации другими. Следовательно, соблюдение баланса между потребностью в автономии и самоопределении и необходимой защитой является очень важным решением этого вопроса.

Закон о психических способностях 2005 года (http://www.dca.gov.uk/menincap/legis.htm), вступивший в силу в Англии и Уэльсе в апреле 2007 года, охватывает вопросы, относящиеся к принятию финансовых решений, а также связанные со здоровьем и с социальным обеспечением. Подробное описание этого закона не является предметом данной статьи (полный анализ см. в Jones, 2005). Это новое законодательство предусматривает формализованное проведение функциональных тестов на психические способности, которые имеют отношение к определенным процессам принятия решений. Это контрастирует с оценками психических способностей, основанными на статусе (например, диагноз) или на результате (например, тип принятого решения). Однако, хотя современная лучшая практика использует функциональный подход, Suto и коллеги (2002) выявили, что при оценках психических способностей, осуществляемых психиатрами у лиц с широким спектром нарушений психического здоровья, 74% оценивают статус.

Одна из возможных причин этого — отсутствие каких-либо стандартизованных показателей или процедур для оценки психических способностей пациента принимать финансовые решения. Это разительно контрастирует с широким спектром оценочных инструментов, разработанных для оценки способности принимать решения относительно лечения. Ниже мы приводим три инструкции для оценки таких способностей.

Модели оценки

Одна схема для оценки психических способностей принимать финансовые решения представлена Британской медицинской ассоциацией и Обществом юристов (вставка 3). Это динамическая модель, в которой учитываются анамнез, прогноз заболевания и изменения финансовой ситуации пациента. Другими ее сильными сторонами являются акценты на финансовых последствиях неудовлетворительного принятия финансовых решений для пациента (и для других). Однако она не предоставляет ясной операциональной схемы, позволяющей оценивать основные навыки, необходимые для ведения бюджета.

Утверждая, что психические способности принимать финансовые решения — возможно, наилучший предиктор того, будет ли способен человек самостоятельно функционировать в обществе, Marson и коллеги (2006) разработали модель, которая фокусируется на оценке финансовых навыков (вставка 4). Например, клиницист должен оценить способность пациента считать монеты, определять стоимость покупок, пользоваться чековой книжкой, оплачивать счета и еженедельно составлять бюджет. Оценка предусматривает выполнение заданий, которые включают знания, расчеты и способность к рассуждению. Меньший акцент делается на более широком контексте принятия финансовых решений.

Необходимы две схемы оценки, чтобы выяснить текущие финансовые расчеты пациента в общем, при этом обе служат руководством в принятии решения, основанного на общей клинической оценке.

5 Частная организация, собирающая информацию о текущей кредитоспособности и кредитной истории физических и юридических лиц и предоставляющая платные справки потенциальным кредиторам или продавцам в кредит (прим. ред.).


Вставка 3. Контрольный перечень вопросов для оценки психических способностей распоряжаться собственностью или вести дела

Оценка состояния собственности и состояния дел предусматривает проверку:

· дохода, финансовых расходов и обязательств (включая накопления и стоимость недвижимости);

· финансовых потребностей и обязательств;

· вероятности изменения финансовой ситуации у пациента в обозримом будущем;

· навыков, специальных знаний и времени, которое занимает ведение дел надлежащим образом, и неблагоприятного влияния психического расстройства на умение распоряжаться средствами;

· вероятности того, что пациент обратится за консультацией, когда это будет необходимо из-за сложности дел, будет понимать и выполнять соответствующие рекомендации.

Личная информация, которая может быть включена:

· возраст и продолжительность предстоящей жизни;

· психиатрический анамнез;

· перспективы выздоровления или ухудшения состояния;

· диапазон, в котором могут колебаться психические способности;

· условия жизни пациента;

· семейное окружение;

· ответственность перед семьей и перед обществом;

· культуральные, этнические или религиозные особенности;

· объем помощи и поддержки, который человек
получает, или может рассчитывать, что получит от других.

Уязвимость индивида:

· Может ли неспособность индивида распоряжаться собственностью или вести дела привести к принятию необдуманных или безответственных решений?

· Может ли неспособность распоряжаться собственностью или вести дела привести к эксплуатации другими — возможно, даже членами семьи?

· Может ли неспособность распоряжаться собственностью или вести дела угрожать другим людям или быть рискованной для них?

(Адаптировано из British Medical Association & Law Society (2004), 
с разрешения BMJ Books)


Краткие описания ситуаций, требующих принятия финансовых решений, используются в модели оценки психической состоятельности человека с интеллектуальной недостаточностью (Suto et al, 2005). Эти описания включают, например, принятие решений при совершении покупок в супермаркете, о том, устраиваться ли на работу или о том, как оплатить ремонт автомобиля. В каждом описании способности оцениваются в четырех сферах: понимание, ощущение тонких различий, рассуждение и коммуникация. Используя эту методику, Suto и коллеги выявили, что 40% лиц с интеллектуальной недостаточностью (среднее IQ = 61) получали полное количество баллов, по крайней мере, по одному из вопросов; понимание было наиболее проблематичной характеристикой интеллектуальных способностей; измеряемые способности снижались, когда требуемое решение становилось более сложным. Следовательно, люди с интеллектуальной недостаточностью выполняли задания менее успешно, чем контрольная группа с нормальными интеллектуальными способностями, однако многие были способны принимать некоторые финансовые решения.

Иногда полезно комбинировать три описанных выше подхода с подробным исследованием специфических “финансовых” навыков, необходимых в жизни человека (включая анамнез, последствия и вероятность изменения этих навыков, а также анализ типичных гипотетических ситуаций, где необходимо принятие решения), а также способности индивида понимать, удерживать в памяти и обдумывать информацию, принимать решение и высказывать его.

Выводы

За последние два десятилетия в Великобритании и в других странах долги стали компонентом современной жизни. Получены убедительные данные, указывающие, что лица с нарушениями психического здоровья чаще подвержены долгам и задолженности, чем лица без таких нарушений, и это может сказываться на финансовом положении, здоровье и социальном благополучии. Однако почти нет доступной информации для психиатров и работников сферы здравоохранения о том, что именно они должны знать и предпринимать, чтобы помочь пациенту с проблемными долгами.

Проблемы для психиатров из-за долгов пациентов обычно становятся очевидными в последующие годы. Во-первых, вероятно, что существующие масштабы долгов в английском обществе будут увеличиваться гораздо выше инфляции или дохода и бремя долгов ощутят
на себе социально уязвимые группы. Во-вторых, введение в 2007 году в Англии и Уэльсе Закона о психических способностях, несомненно, вызовет и усилит живые дискуссии о “финансовых способностях” (и о роли психиатров в их оценке). В-третьих, новое руководство 2007 года, особенно сфокусированное на работе с людьми с нарушениями психического здоровья, которые имеют долги, также предлагается службам финансовой индустрии Великобритании. Оно составлено рабочей группой кредитной индустрии, консультативными агентствами по долгам и организациями сферы охраны психического здоровья и содержит рекомендации по лучшей практике и установлению связи с работниками системы здравоохранения, пациентами с психическими расстройствами и лицами, которые опекают их.


Вставка 4. Оценка способности лиц с тяжелыми психическими заболеваниями принимать финансовые решения

Оценивается способность пациентов выполнять задания в пяти сферах

Основные навыки распоряжаться деньгами

· Дать простое определение понятия “деньги”.

· Определять достоинство монет / банкнот.

· Определять относительную ценность монет / банкнот.

· Правильно считать монеты / банкноты.

Денежные операции

· Определять стоимость каждого товара по ценнику.

· Пользоваться монетами / банкнотами, чтобы сделать покупку.

· Объяснять надбавки, например налог с оборота.

Пользование чековыми книжками

· Объяснять что такое чековая книжка.

· Оплачивать чеком имитируемую торговую операцию.

Оплата счетов

· Объяснять, что такое счет.

· Определять задолженность по счету.

· Объяснять, как разузнать о счете.

· Объяснять последствия неуплаты по счетам.

Составление бюджета

· Объяснить, что такое бюджет.

· Расходы по бюджету, используя недельные или месячные социальные пособия.

· Объяснять принятые решения по бюджету.

Во время неформальной беседы специалист может также задать индивиду вопросы о:

· представителе-получателе денег (о человеке, назначенном для получения пособий, если сам пациент не способен делать это);

· анамнестические сведения, связанные с деньгами:

· текущие финансовые расчеты или операции;

· проблемы с деньгами в прошлом;

· сферы, в которых они хотели бы получить финансовую помощь.

Далее специалист может оценить общую финансовую состоятельность человека, учитывая:

· способность вести финансовые дела;

· сильные и слабые стороны;

· необходимость надзора.

(Адаптировано из Marson et al, 2006. С разрешения Oxford University Press)


Декларация интересов

Средства для издания и распространения тиража буклета Final Demand: Debt and Mental Health.Debt and Arrears: What Service Users Want Health Workers to Know and Do (Fitch, 2006a) частично были профинансированы грантом от Ассоциации финансов и лизинга для C.F.

ЛИТЕРАТУРА

Aboujaoude, E., Gamel, N. & Koran, L. (2003) A 1-year naturalistic follow-up of patients with compulsive shopping disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 946–950.

Arehart-Treichel, J. (2005) Suicide risk may increase when debts pile up. Psychiatric News, 40(5), 28.

Bancroft, J. H., Skrimshire, A. M. & Simkin, S. (1976) The reasons people give for taking overdoses. British Journal of Psychiatry, 128, 538–548.

BBC (2003) ‘The debt trap: help from Breakfast’. Retrieved 11th December, 2006 from http://news.bbc.co.uk/1/hi/programmes/
breakfast/3103318.stm

Black, D. (2001) Compulsive buying disorder: definition, assessment, epidemiology and clinical management. CNS Drugs, 15, 17–27.

British Medical Association & Law Society (2004) Assessment of Mental Capacity: Guidance for Doctors and Lawyers. BMJ Books.

Brown, S., Taylor, K. & Price, S. (2005) Debt and distress: evaluating the psychological cost of credit. Journal of Economic Psychology, 26, 642–663.

Chi, I. & Chou, K. (1999) Financial strain and depressive symptoms among Hong Kong Chinese elderly: a longitudinal study. Journal of Gerontological Social Work, 32, 41–60.

Collard, S. & Kempson, E. (2005) Affordable Credit, The Way Forward. Policy Press.

Credit Action (2006) ‘Debt statistics’. Retrieved 9th December, 2006 from http://www.creditaction.org.uk/debtstats.htm

Davis, A. (2003) Mental Health and Personal Finance. Institute of Applied Social Studies.

Department of Health (2002) Mental Health Policy Implementation Guide: Community Mental Health Teams. Department of Health.

Department for Trade and Industry (2004) Over-indebtedness in Britain: A DTI Report on the MORI Financial Services Survey 2004. DTI.

Department for Trade and Industry (2005) Over-indebtedness in Britain. Department for Work and Pensions.

Drentea, P. & Lavrakas, P. J. (2000) Over the limit: the association among health, race and debt. Social Science and Medicine, 50, 517–529.

Edwards, S. (2003) In Too Deep. CAB Clients’ Experience of Debt. Citizen Advice.

Fitch, C. (2006a) Final Demand: Debt and Mental Health. Debt and Arrears: What Service Users Want Health Workers to Know and Do. Royal College of Psychiatrists’ Research and Training Unit.

Fitch, C. (2006b) Seeing red: debt and mental health. Mental Health Practice, 9(10), 12–13.

Griffiths Commission on Personal Debt (2005) What Price Credit? Centre for Social Justice.

Grossi, G., Aleksander, P., Lundberg, U., et al (2001) Associations between financial strain and the diurnal salivary cortisol secretion of long-term unemployed individuals. Integrative Physiological and Behavioral Science, 36, 205–209.

Hatcher, S. (1994) Debt and deliberate self-poisoning. British Journal of Psychiatry, 164, 111–114.

Hayes, T. (2000) Stigmatizing indebtedness: implications for labelling theory. Symbolic Interaction, 23, 29–46.

Hintikka, J., Kontula, O., Saarinen, P., et al (1998) Debt and suicidal behaviour in the Finnish general population. Acta Psychiatrica Scandinavica, 98, 493–496.

Jones, R. (2005) Review of the Mental Capacity Act 2005. Psychiatric Bulletin, 29, 423–427.

Kempson, E. (2002) Over-indebtedness in Britain. Department of Trade and Industry.

Marson D., Savage, R. & Phillips J. (2006) Financial capacity in persons with schizophrenia and serious mental illness: clinical and research ethics aspects. Schizophrenia Bulletin, 32, 81–91.

Mendes de Leon, C., Rapp, S. & Kasl, S. (1994) Financial strain and symptoms of depression in a community sample of elderly men and women: a longitudinal study. Journal of Aging and Health, 6, 448–468.

Murali, V. & Oyebode, F. (2004) Poverty, social inequality and mental health. Advances in Psychiatric Treatment, 10, 216–224.

Nettleton, S. & Burrows, R. (1998) Mortgage debt, insecure home ownership and health: an exploratory analysis. Sociology of Health and Illness, 20, 731–753.

Office for National Statistics (2002a) The Social and Economic Circumstances of Adults with Mental Disorders. TSO (The Stationery Office).

Office for National Statistics (2002b) Labour Force Survey. TSO (The Stationery Office).

Office for National Statistics (2003) Labour Force Survey. TSO (The Stationery Office).

Reading, R. & Reynolds, S. (2001) Debt, social disadvantage and maternal depression. Social Science and Medicine, 53, 442–454.

Sharpe, J. & Bostock, J. (2002) Supporting People with Debt and Mental Health Problems. Community Psychology: Northumberland Health Action Zone.

Spinella, M., Yang, B. & Lester, D. (2004) Prefrontal system dysfunction and credit card debt. International Journal of Neuroscience, 114, 1323–1332.

Suto, W., Clare, I. & Holland, A. (2002) Substitute decision-making in England and Wales: a study of the Court of Protection. Journal of Social Welfare and Family Law, 24, 37–54.

Suto, W., Clare, I., Holland, A., et al (2005) Capacity to make financial decisions among people with mild intellectual disabilities. Journal of Intellectual Disability Research, 49, 199–209.

Taylor, S. J. (1994) Debt and deliberate self-harm. British Journal of Psychiatry, 164, 848–849.

Tudela, M. & Young, G. (2003). The distribution of unsecured debt in the United Kingdom: survey evidence. Bank of England Quarterly Bulletin, 43 (Winter), 417–427.

Вопросы с множественным выбором

1. Удельный вес лиц с нарушениями психического здоровья, сообщающих о долгах и задолженности, составляет:

а) каждый одиннадцатый;

б) каждый четвертый;

в) каждый шестой;

г) каждый девятый.

2. Согласно модели “долговой спирали” первым симптомом проблемного долга часто являются:

а) судебные процессы;

б) “жонглирование” финансами;

в) пропущенные платежи;

г) штрафы.

3. Исследования показывают, что:

а) люди с долгами, обследованные после причинения себе вреда, чаще заявляли о том, что они намерены умереть;

б) люди с проблемными долгами, обследованные после причинения себе вреда, обычно ранее получали помощь;

в) риск иметь долг у причинивших себе вред пациентов отделения скорой и неотложной помощи не выше, чем в контрольной группе, состоящей из пациентов травматологического пункта;

г) долги не являются независимым предиктором суицидальных идей в общей популяции.

4. Относительно оценки психических способностей принимать финансовые решения:

а) Закон о психических способностях требует определять статус для оценки психических способностей;

б) большинство врачей, направляя пациентов в опекунский суд (по защите интересов умалишенных) для управления финансами, используют функциональный подход к оценке психических способностей;

в) психические способности принимать финансовые решения у пациента, страдающего шизофренией, является хорошим показателем способности самостоятельно функционировать в сообществе;

г) было показано, что у лиц с нарушенной способностью к научению отсутствуют способности во всех сферах.

5. Бригада внебольничной психиатрической помощи может помогать людям с тяжелыми психическими расстройствами, которые имеют долги:

а) советуя при выписке обратиться в агентство консультаций по долгам;

б) поддерживая их в получении новых займов, чтобы расплатиться с долгами;

в) совместно работая с агентством консультаций по долгам;

г) не фокусируясь на долгах, поскольку они сравнительно слабо влияют на способность человека с психическим заболеванием жить в сообществе.

 

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2008. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.