Вып. 35, год 2008

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Advances in Psychiatric Treatment 2007; 13: 336–346

Почему пациенты не принимают лекарственные препараты? 
Причины и решения в психиатрии
Alex J. Mitchell и Thomas Selmes
Адрес для корреспонденции: Alex Mitchell,Department of Liaison Psychiatry, Brandon Unit, Leicester General Hospital,Gwendolen Road, Leicester LE5 4PW, UK.
Email: alex.mitchell@leicspart.nhs.uk
Why don’t patients take their medicine?
Reasons and solutions in psychiatry
© 2007 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Alex Mitchell — консультант и почетный старший лектор по соматоконсультативной психиатрии в клинических больницах Лестера и автор получившей премию книги Neuropsychiatry and Behavioural Neurology Explained: Diseases, Diagnosis, and Management (2003).

Thomas Selmes — старший штатный врач Йоркского проекта по вопросам психиатрии, в прошлом студент медицинского факультета Лестерского университета.

В течение года около трех четвертей пациентов прекращают прием назначенных им психотропных препаратов, часто они принимают подобное решение самостоятельно, не сообщая об этом врачу. Издержки, связанные с незапланированным прекращением приема лекарственных средств, могут быть существенными, если их не откорректировать. Частичное нарушение схемы приема препаратов (более распространенное, чем полное прекращение) может также наносить вред, хотя некоторые пациенты рационально приспосабливают эту схему без вредных последствий. В этой статье приведены результаты обзора литературы, посвященной проблеме несоблюдения лечебных рекомендаций, — неважно, преднамеренно или нет, — и обсуждаются причины, по которым пациенты не следуют советам врача, предикторы нарушения схемы лечения, а также решения этой проблемы.

Вопрос, насколько индивид соблюдает лечебные рекомендации, вызывает большой интерес у специалистов любой области медицины (Osterberg & Blaschke, 2005). Много внимания уделяется методам убеждения пациентов в том, что необходимо соблюдать врачебные рекомендации, при этом в достаточной мере не признается, что отказ от иногда сложных, дорогостоящих и неприятных схем может быть вполне разумным (Mitchell, 2007a). В такой же мере не уделяется внимание вопросу влияния коммуникации между пациентами и специалистами медицинских служб. По сути, если не оформлено четкое соглашение с пациентом в начале лечения, тогда не следует удивляться, когда соблюдение оказывается далеким от идеального. В одном исследовании было установлено, что шанс преждевременного прекращения есть менее чем у половины пациентов, которые помнили о том, что им предписано принимать лекарственные препараты по меньшей мере шесть месяцев, по сравнению с теми, кто не получал этой информации (Bull et al, 2002b). Эту задачу труднее выполнить, если у пациентов отсутствует критическое отношение к своему состоянию (см. ниже).


Вставка 1. Рабочие определения поведения, связанного со здоровьем

Приверженность (согласие) это степень таких изменений индивидом своего поведения, связанного со здоровьем, чтобы оно совпадало с лечебными рекомендациями.

Соответствие — степень соответствия поведения, связанного со здоровьем, клиническим рекомендациям.

Терапевтический альянс — соглашение между пациентами и врачами о совместной работе.

Расхождения во мнениях о лечении — несоответствие мнений пациентов и врачей относительно лечения.


Учитывая необходимость терапевтического соглашения, согласие пациента по поводу продолжительности лечения проложит путь для приверженности лечению и соответствия поведения, связанного со здоровьем, лечебным рекомендациям (вставка 1) (Haynes et al, 2002). При обсуждении типа соответствия и приверженности полезно разграничивать индивидов, которые не начинают принимать лекарственные препараты (схожесть с теми, кто не является на первый прием к врачу), и тех, кто начинает курс, но либо принимает препараты не полностью (частичное согласие или приверженность), либо прекращает прием преждевременно вопреки врачебной рекомендации (рис. 1). Проведено мало исследований по изучению проблемы нежелания начинать лекарственную терапию, которое равноценно отказу от лечения или явному отсутствию приверженности ему. В группе из 348 пациентов, впервые поступивших в психиатрическое отделение, Kasper и коллеги (1997) установили, что 12,9% отказались от лечения, но 90% из них в течение четырех дней все же передумали и согласились лечиться. Синтезировать данные о приверженности трудно из-за широкого спектра оценочных методов (см. обзор Velligan et al, 2006). В нескольких исследованиях были изучены фактически полученные пациентами рекомендации и причины, по которым часто невозможно проверить, находится ли поведение пациента в противоречии с тем, которое было согласовано.

Полезно напомнить о том, что многие предикторы типичны и применимы ко всем пациентам (вставка 2). Три важных предиктора — сложность схемы, длительность курса и частота последующих контактов с врачом. Регулярные контакты способствуют сокращению частоты пропуска как приема лекарственных препаратов, так и посещений приема у врачей (Rittmannsberger et al, 2004; этот вопрос обсуждают Mitchell & Selmes, 2007). Сложность схемы лечения (количество таблеток, количество лекарственных препаратов и интервал между приемами) неблагоприятно сказывается на приверженности. Аналогично, пациенты менее одобрительно относятся к схеме, которая требует нарушения образа жизни, особых техник или мероприятий. В систематическом обзоре установлено, что количество доз, назначенных в день, обратно пропорционально уровню приверженности лечению (Claxton et al, 2001). У пациентов пожилого возраста приверженность приемлемая в случае, если они принимают только один лекарственный препарат, но она быстро уменьшается среди тех, кто принимает четыре препарата и более. Что касается длительности назначенного курса лечения, то большинство считают, что сравнительно просто соблюдать пятидневный курс антибиотиков, но в действительности только две трети справляются с этим успешно. Предложите пациентам провести семидневный курс, назначив при этом антибиотики четыре раза в день, и идеальное соблюдение достигнет менее 40%. В психиатрии мы рассчитываем, что пациенты согласятся на более длительные курсы лекарственной терапии (иногда в течение неопределенного периода, если риски оцениваются достаточно высоко) (Mitchell, 2006a).

Рис. 1. Классификация приверженности лечению

 

В этом обзоре мы рассмотрим предикторы как частичной приверженности лечению, так и прекращения его у индивидов, принимающих психотропные препараты, с целью понять, почему некоторым пациентам трудно соблюдать рекомендации психиатра и почему частота соблюдения схемы приема препаратов оказывается ниже, чем в других областях медицины (см. также Cramer & Rosenheck, 1998).

Издержки неидеальной приверженности лечению

Получены исчерпывающие данные о том, что преждевременное прекращение приема лекарственных препаратов обходится дорого (Sullivan et al, 1995). Необъявленное (скрытое) нарушение лечебных рекомендаций, очевидно, особенно опасно (Task Force for Compliance, 1994). Kang и коллеги (2005) изучали характер соблюдения схемы приема антипсихотических препаратов у пациентов с шизофренией до поступления в больницу: в течение шести месяцев, предшествующих поступлению в больницу, 37,1% были совершенно не привержены лечению. Хотя большинство пропустили менее 20% всех дней приема препаратов, как бы то ни было, рецидив заболевания развился у многих. Недостаточное соблюдение схемы приема препаратов снижает эффективность лечения, особенно если не применяются альтернативные методы (Irvine et al, 1999).

Меньше исследований, проведенных в области психиатрии, были посвящены изучению осложнений вследствие частичного соответствия лечения врачебным рекомендациям. Из них три наиболее важных были проведены в США. Была изучена выборка из 7864 пациентов программы “Медикэйд”*, принимавших атипичные антипсихотические препараты. Оказалось, что пациентов, у которых соответствие приема препаратов лечебным рекомендациям составляло менее 80% идеального, на 50% чаще госпитализировали в больницу, чем тех, у кого оно было полным (Eaddy et al, 2005). Группа Jeste (Gilmer et al, 2004) выявила иерархию риска госпитализации, начиная с тех, кто не привержен лечению, кто принимает лекарственные препараты без меры и, наконец, тех, кто привержен лечению частично. В самом крупном исследовании Valenstein и коллеги (2002) показали, что индивиды, которые соблюдали схему лечения менее чем на 80%, поступали в больницу в 2,4 раза чаще, чем пациенты, четко придерживающиеся врачебных назначений.

* “Медикэйд” Программа медицинской помощи неимущим, осуществляемая на уровне штатов при финансовой поддержке федеральных властей. Эта помощь оказывается лицам не старше 65 лет с доходом ниже официальной “черты бедности”, получающим денежное пособие по программе добавочных пособий и по программе помощи семьям с детьми. Для оказания медицинской помощи по этой программе существуют особые клиники (прим. ред.).

Основные предикторы пропуска приема лекарственных препаратов

Многие авторы анализировали факторы, прогнозирующие несоблюдение лечебных рекомендаций, но лишь единицы рассматривали предикторы в психиатрических популяциях (Fenton et al, 1997). Предикторы целесообразно делить на связанные с пациентом, с врачом и с заболеванием (вставка 2).


Вставка 2. Предикторы нарушений соответствия лечения врачебным рекомендациям

Основные

· Длительность и сложность схемы.

· Отсутствие неформальной поддержки.

Пациент (сознательные)

· Обеспокоенность по поводу побочных эффектов.

· Мало осознаваемых благоприятных эффектов.

· Стигма, связанная с приемом лекарственных препаратов.

· Приспособление схемы к повседневной жизни.

· Озабоченность стоимостью.

· Обеспокоенность доступностью.

· Обеспокоенность развитием зависимости.

Пациент (непреднамеренные)

· Ухудшение состояния и рецидивы.

· Внешние отвлекающие факторы.

· Неправильное понимание инструкций.

Врач

· Плохие отношения “врач–пациент”.

· Недостаточная эмпатия.

· Плохие объяснения / коммуникация.

· Неадекватное динамическое наблюдение.

Болезнь

· Тяжелая болезнь.

· Депрессия или дистресс.

· Психоз.

· Когнитивное нарушение.


Факторы, связанные с пациентом

Сознательное несоблюдение лечебных рекомендаций

Сравнительно недавно стали разграничивать сознательное несоблюдение схемы лекарственных назначений (пропуск или изменение дозы с целью удовлетворить свои потребности) и непреднамеренное несоблюдение (например, пациент забывает принять лекарственный препарат). На самом деле, в долгосрочных исследованиях о понятных причинах прекращения приема лекарственных препаратов упоминается чаще, чем об иррациональных. Взвешивание пациентом аргументов “за” и “против” приема лекарственных препаратов в соответствии с теорией полезности прогнозирует сознательное несоблюдение схемы лечения. Сознательное несоблюдение лечебных рекомендаций распространенная причина не начинать курс лекарственной терапии, но оно наблюдается реже, чем случайное несоблюдение в связи с пропуском приема отдельных доз (Lowry et al, 2005). Предикторы сознательного несоблюдения схемы лечения включают менее тяжелое заболевание (и хорошее самочувствие), желание справиться самостоятельно, без врача (самоэффективность, т. е. вера в эффективность собственных действий), расхождение во мнениях с врачами или низкий уровень доверия к ним, а также получение недостаточной медицинской информации (Piette et al, 2005).

Специфические неблагоприятные побочные эффекты

Прибавка массы тела, вызванная лекарственными препаратами, связана с отсутствием приверженности лечению и субъективным дистрессом (Fakhoury et al, 2001). Индивиды с ожирением более чем в два раза чаще пропускают прием лекарственных препаратов по сравнению с индивидами с нормальным индексом массы тела (Weiden et al, 2004a). Fakhoury (1999) установил, что свыше 70% пациентов описывали прибавку массы тела, вызванную антипсихотическими лекарственными препаратами, как очень печальное явление, которое переносилось гораздо тяжелее, чем какой-либо другой побочный эффект.

Сексуальная дисфункция значимый источник дистресса, который может быть связан с низким уровнем приверженности лечению. Olfson и коллеги (2005) изучали сексуальную дисфункцию у 139 амбулаторных пациентов с шизофренией (DSM–IV), получавших антипсихотические препараты без каких-либо других препаратов, которые могли бы вызывать побочные эффекты в сексуальной сфере. Сексуальная дисфункция возникала у 45,3% участников группы и ассоциировалась с более низкими общими показателями качества жизни. Rosenberg и коллеги (2003) изучали влияние побочных эффектов со стороны сексуальной сферы на приверженность лечению. Они установили, что 62,5% мужчин и 38,5% женщин чувствовали, что именно психотропные препараты вызывали у них сексуальную дисфункцию; 41,7% мужчин и 15,4% женщин признались в том, что в какой-то момент лечения они прекратили прием препаратов из-за побочных эффектов со стороны сексуальной сферы. Нужно отметить, что 50% участников выборки “никогда или редко” обсуждали сексуальные вопросы со своими психиатрами, а 80% женщин, у которых проявлялись побочные эффекты в сексуальной сфере, никогда не обсуждали эту проблему со своими психиатрами.

Убеждения в отношении болезни и осведомленность о лекарственных препаратах

Общие представления о здоровье и о болезни важные факторы в соблюдении лечебных рекомендаций в области психиатрии (Kelly et al, 1987). Уровень понимания пациентами своего состояния и необходимости его лечения имеет положительную связь с приверженностью лечению. А приверженность, удовлетворенность и понимание лечения в свою очередь связаны с объемом и типом предоставленной информации. Результаты исследований показали, что пациенты, которые понимают цель лекарственных назначений, правильно принимают их в два раза чаще, чем те, кто не понимает (Daltroy et al, 1991). По данным одной недавней публикации, осведомленность о лечении объясняла 20% и 34% колебания субъективных реакций (удовлетворенность лекарственной терапией и переносимость) соответственно на атипичные и типичные антипсихотические препараты (Ritsner et al, 2004).

Нередко предполагается, что пациенты в достаточной степени понимают свое заболевание. Но как часто проверяется это предположение? В классическом сообщении Joyce и коллеги (1969) продемонстрировали, что пациенты не могли воспроизвести в памяти половину информации, которую им предоставлял их терапевт. Две трети индивидов, недавно выписавшихся из больницы, не знали, в какое время нужно принимать лекарственные препараты, и менее 15% помнили о распространенных побочных эффектах (Makaryus & Friedman, 2005).

Предварительные результаты исследования позволяют предполагать, что в психиатрии цифры сопоставимые. Только один из десяти пациентов, принимающих клозапин, знает о возможных опасных изменениях крови (Angermeyer et al, 2001). Большинство из тех, кому назначили антипсихотические препараты, не участвовали в принятии решений о лечении: они утверждают, что принимают лекарственные препараты только потому, что им сказали принимать (Gray et al, 2005). Пациенты обычно покидают клинику, плохо понимая объяснение лечения (Weiden et al, 2004a). В одном исследовании две трети пациентов психиатрического стационара не понимали, зачем они принимали лекарственные средства, а о подавляющем большинстве нельзя сказать, что они давали информированное (осознанное) согласие на свое лечение (Brown et al, 2001). Эти данные в отношении как принудительно, так и добровольно госпитализированных пациентов совпадали. Аналогично, многие пациенты неправильно понимают инструкции в отношении лекарственных назначений. Col и коллеги (1990) установили, что 50% пациентов с депрессией были убеждены в том, что они не нуждались в антидепрессантах, когда начали чувствовать себя лучше, или в том, что лекарственные препараты можно принимать, когда требуется. Как показала общественная кампания в Великобритании “Победим депрессию”, многие люди настороженно относились к приему антидепрессантов, поскольку были уверены в том, что индивиды с депрессией “должны брать себя в руки”, кроме того, более трех четвертей были убеждены в том, что лекарственные препараты вырабатывают привыкание (Paykel et al, 1998). В небольшой выборке индивидов с расстройством настроения или с шизофренией Adams и Scott (2000) установили, что два компонента модели убеждений в отношении здоровья (воспринимаемая степень тяжести и воспринимаемая польза) и два модифицирующих фактора (убеждения в отношении здоровья, связанные с дисфункциональными установками и локусом контроля) позволяли достоверно дифференцировать высокий и низкий уровни приверженности индивидов лечению. Хотя процесс формирования убеждений, связанных с болезнью (хороших или плохих), почти не изучался, прежние неблагоприятные переживания являются важным предиктором неявки на прием у врача и отсутствия приверженности лечению (Gonzalez et al, 2005).

Факторы, связанные с врачом

Отношения “врач–пациент”

Значимость хорошей коммуникации между пациентом и врачом в связи с приверженностью лечению признается все больше (Stevenson et al, 2004). По сути это означает формирование совместного терапевтического соглашения при полном участии пациента. Это двусторонний процесс, в котором воспринимаемая полезность врача и доверие к нему в значительной степени прогнозируют готовность пациента обсуждать с ним вопросы психического здоровья (Wrigley et al, 2005). Это можно определить количественно, используя оценочный инструмент, который позволяет измерить уровень терапевтического альянса, воспринимаемый пациентом или клиницистом.

В практической работе процесс совместного планирования лечения часто сокращается. Врачи обычно переоценивают объем информации, которую они предоставляют пациентам (Makoul et al, 1995). В то же время пациенты часто не понимают медицинские термины. По данным одного исследования (Thompson & Pledger, 1993), 22% пациентов испытывают трудности со словом “симптом”, 38% не понимают слово “перорально” и 76% слово “инсульт”.

Пациенты, которые очень плохо чувствуют себя или некритичны к своему состоянию, вряд ли смогут выдержать интенсивный диалог о соответствующих возможностях. Однако было показано, что совместное принятие решения является стойким предиктором хорошего результата. Kaplan и коллеги (1996) проверяли стиль совместного принятия решения с использованием шкалы, состоящей из трех пунктов. Более высокие показатели по пункту “принятие решения врачом совместно с пациентом” ассоциировались с более высоким уровнем удовлетворенности пациента и с более низкой вероятностью замены врача. Bultman и Svarstad (2000) провели впечатляющее исследование по оценке причин пропуска приема антидепрессантов. Они установили, что 25% клиентов не были удовлетворены лекарственными препаратами и 82% сообщали о пропуске доз или о преждевременном прекращении лечения. Путевой анализ показал, что пациенты с более положительными убеждениями в отношении лечения чаще посещают последующие приемы у врача и больше удовлетворены лечением после предпринятого применения лекарственной терапии. Стиль общения врачей во время последующих контактов и удовлетворенность клиента оказались прогностическими признаками лучшей приверженности лечению. Сотрудничающий стиль общения врача повышал уровень знаний клиента о лекарственных препаратах, удовлетворенность лекарственной терапией и надежность приема препаратов.

Предикторы пропуска приема
лекарственных препаратов при определенных психических расстройствах

Депрессия и антидепрессанты

Особенности приверженности лечению назначенными врачом антидепрессантами недавно были описаны в другой публикации (Mitchell, 2006b). Примерно 10% пациентов, которым назначены антидепрессанты, в первое время не принимали препараты и около трети принимали только вначале (обычно четыре недели). Среди тех, кто начинает принимать лекарственные препараты, частота несоблюдения схемы лекарственных назначений со временем возрастает (Bultman & Svarstad, 2002). В исследовании с участием 200 пациентов, посещающих 14 семейных врачей в пяти разных службах, 16% не соблюдали схему лекарственных назначений в первую неделю, 41% во вторую, 59% в третью и 68% в четвертую (Johnson, 1981). Среди тех, кто получал длительное поддерживающее лечение, частота случаев прекращения приема СИОЗС составила свыше 70% (Mullins et al, 2005). Из тех, кто прекратил прием лекарственных препаратов, 60% не сообщали об этом своему врачу до трех месяцев и четверть до шести месяцев (Maddox et al, 1994; Demyttenaere et al, 2001). Иногда это называют скрытым отсутствием приверженности лечению.

Предикторы пропуска приема антидепрессантов

Sirey и коллеги (2001) установили, что восприятия стигмы, связанные с депрессией, в начале лечения прогнозировали последующее соблюдение лечебных рекомендаций. Aikens и коллеги (2005) опросили 81 пациента службы первичного звена медицинской помощи, которые получали поддерживающее лечение антидепрессантами, об их приверженности лечению. Колебания приверженности можно было в основном объяснить взвешиванием восприятия пациентами потребности и вреда, при этом приверженность лечению была самой низкой, когда воспринимаемый вред антидепрессантов превышал воспринимаемую потребность. Два стойких предиктора прекращения приема препаратов улучшение самочувствия и неблагоприятные побочные эффекты. Около 35% пациентов прекратили прием после улучшения самочувствия через три месяца (Maddox et al, 1994) и 55% после улучшения самочувствия через шесть месяцев (Demyttenaere et al, 2001). Ayalon и коллеги (2005) изучали как сознательное, так и непреднамеренное прекращение приема антидепрессантов. После внесения поправки на этническое происхождение и тип лекарственных препаратов сознательное нарушение схемы приема антидепрессантов ассоциировалось с тревогой из-за побочных эффектов лекарственных препаратов и со стигмой, связанной с приемом антидепрессантов. Непреднамеренное несоблюдение лечебных рекомендаций ассоциировалось с более выраженным когнитивным нарушением. При изучении качества соблюдения схемы приема СИОЗС Bull и коллеги (2002a) установили, что предикторами прекращения приема препаратов являются длительность лечения, назначение низких доз и появление одного или нескольких умеренно выраженных или крайне мучительных побочных эффектов. Если неблагоприятный побочный эффект обсуждали заблаговременно, тогда вероятность прекращения снижалась вдвое. Это согласуется с данными о том, что индивиды с депрессией обычно хотят получить больше информации о своем заболевании, чем им предлагают, и желают участвовать в принятии решений (Garfield et al, 2004). При депрессии, как и при других болезнях, чем больше информации предоставляют, тем выше степень приверженности лечению (Maidment et al, 2002).

Мания и стабилизаторы настроения

Результаты исследований, очевидно, подтверждают данные наблюдений о том, что от четверти до трети пациентов, получавших поддерживающую литиевую терапию, плохо привержены лечению (Cochran, 1986). Около трети тех, кому был назначен литий, сообщают о слабой приверженности лечению; у стольких же на плохую приверженность лечению указывали субоптимальные концентрации лития в сыворотке крови (Scott & Pope, 2002). Johnson и McFarland (1996) провели шестилетнее лонгитудинальное когортное исследование с целью определить характер приема лития в крупной “организации медицинского обеспечения” (или организации поддержки здравоохранения) в США. Индивиды, которым был назначен литий, принимали его в среднем в течение 34% всех дней. Как и при других болезнях, количество пациентов, которые частично соблюдают схему приема лития, больше, чем тех, кто не принимает его вовсе (Colom et al, 2000).

В противоположность описанным выше результатам, MacLeod и Sharp (2001) установили более высокие показатели приверженности лечению, но все участники его выборки посещали клинику поддерживающей литиевой терапии, что, возможно, повлияло на полученные данные.

Предикторы пропуска приема стабилизаторов настроения

В единичных исследованиях, в которых были изучены предикторы приверженности лечению при биполярных расстройствах, типичные темы неблагоприятные эффекты и критическое отношение к своему состоянию. В одном исследовании 61% пациентов, принимавших литий, сообщали о незначительно или об умеренно выраженных побочных эффектах по сравнению с 21% принимавших карбамазепин (Greil & Kleindienst, 1999). Недавно Bowden и коллеги (2005) сообщили о преждевременном прекращении приема лития примерно в 70% случаев в течение годичного испытания эффективности лития, плацебо и дивалпроата: 23,2% тех, кто в начале испытания страдал дисфорией и недавно получал поддерживающую литиевую терапию, а также 17,1% тех, кто получал поддерживающую терапию дивалпроатом, преждевременно прекратили прием из-за побочных эффектов по сравнению с 4,8% получавших плацебо. Что касается тяжести заболевания и критического отношения к своему состоянию, то Yen и коллеги (2005) установили, что критическое отношение к своему состоянию в исходном периоде прогнозировали соответствие приема препаратов назначениям в течение до года.

Шизофрения и антипсихотические препараты

Возможно, наиболее впечатляющие данные получены в исследованиях, в которых анализировались случаи полного прекращения приема препаратов среди индивидов с шизофренией. Даже в очень тщательно проверяемых рандомизированных контролируемых испытаниях частота случаев прекращения приема препаратов может превышать 50%. По меньшей мере в пяти крупных исследованиях было показано, что приверженность лечению как старыми, так и новыми антипсихотическими препаратами в течение длительного времени явно недостаточная. Например, Rosenheck и коллеги (1997) установили, что 68% пациентов, лечившихся галоперидолом, и 43% принимавших клозапин прекратили прием лекарственных препаратов до завершения годичного испытания.
В 18-месячном исследовании “Клинические испытания эффективности антипсихотических препаратов” (Clinical Antipsychotic Trials for Intervention
Effectiveness CATIE) (Lieberman et al, 2005) 74% пациентов преждевременно прекратили прием лекарственных препаратов. Наиболее распространенные причины прекращения — решение пациента, отсутствие эффекта или непереносимость побочных эффектов.

За исключением рандомизированных контролируемых испытаний, многие группы изучили менее заметные формы плохого соответствия приема лекарственных препаратов врачебным назначениям, в частности заниженную и завышенную дозировку среди индивидов с шизофренией. В семи исследованиях участвовали более 1000 пациентов (см. обзор Velligan et al, 2006). Rijcken и коллеги (2004) установили, что у 33% пациентов их выборки возобновление приема лекарственных препаратов было субоптимальным (менее 90%), у 56% прием препаратов четко соответствовал назначенной схеме и у 11% — возобновление избыточного приема лекарственных препаратов. Weiden и коллеги (2004b) установили, что у 90% выборки из 675 индивидов с шизофренией отмечалась та или иная степень частичной приверженности и примерно треть срока исследования некоторые не принимали лекарственные препараты. Результаты опроса пациентов свидетельствуют о том, что почти половина (44%) в какой-то момент прекратили прием лекарственных препаратов без согласования со своим врачом (Hogman & Sandamas, 2000).

Предикторы пропуска приема антипсихотических препаратов

Вызывает беспокойство тот факт, что индивидов с шизофренией редко вовлекают в принятие решений о лечении, а иногда им даже не сообщают диагноз (Bayle et al, 1999). По данным одного опроса пациентов (Gray et al, 2005), большинство участников, которым были назначены антипсихотические препараты, не участвовали в принятии решений в отношении лечения, им не дали печатную информацию об их лечении, не предупредили о побочных эффектах и не предложили другие (не фармакологические) методы лечения.

В нескольких исследованиях с отсутствием приверженности лекарственной терапии связывают тяжесть психопатологической симптоматики (Van Putten et al, 1976; Pan & Tantam, 1989). Идеи величия и персекуторные идеи могут нести в себе особый риск (Van Putten et al, 1976). Снижение критического отношения к своему состоянию прогнозирует отсутствие приверженности
лечению, и, что важно, повышение уровня критики сопровождается лучшим соответствием приема препаратов врачебным назначениям (Rittmannsberger et al, 2004). Однако снижение критического отношения к своему состоянию может быть связано с неудовлетворительным когнитивным функционированием, а данные одного исследования свидетельствуют о том, что в течение первого года лечения пациенты с более неудовлетворительным когнитивным функционированием в преморбидном периоде чаще прекращают лечение (Robinson et al, 2002).

Проблема неадекватной оценки своего состояния была широко изучена, однако при этом игнорировались другие факторы. Perkins (2002) провел обзор статей, опубликованных до декабря 2002 года. Корреляты плохой приверженности лечению включали убеждения в отношении болезни и пользы лечения (понимание своего заболевания, уверенность, что лекарственная терапия может облегчить симптомы), воспринимаемые издержки лечения (побочные эффекты лекарственных препаратов) и барьеры на пути к лечению (доступность лечения, уровень семейной или социальной поддержки). Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о том, что первостепенное значение имеет отношение к лекарственным препаратам. В выборке из 213 пациентов с шизофренией Lambert и коллеги (2004) установили, что индивиды с текущими побочными эффектами и те, кто переносил их в прошлом, достоверно хуже относились к антипсихотическим препаратам. Loffler и коллеги (2003) провели исследование, в котором у 307 индивидов с шизофренией спросили о причинах соблюдения или несоблюдения схемы лечения антипсихотическими препаратами, используя шкалу для оценки влияния лекарственных препаратов (Rating of Medication Influences scale). Положительные взаимоотношения с врачом и хорошее отношение значимых других к лечению антипсихотическими препаратами содействовали приверженности. Причинами отсутствия приверженности лечению были неприятие необходимости фармакологического лечения и неадекватная оценка своего состояния (отсутствие критики).

Наркотики и алкоголь

Batel и коллеги (2004) изучали факторы риска раннего выбывания из программы бупренорфиновой заместительной терапии высокими дозами у 1085 индивидов, пристрастившихся к опиатам. Более молодой возраст, отсутствие социальной поддержки, а также частичный доступ к медицинской помощи (отсутствие медицинской страховки, прежний контакт с врачом, назначавшим препараты) достоверно ассоциировались с ранним выбыванием. Herbeck и коллеги (2005) рассматривали предикторы у индивидов с двойным диагнозом. У пациентов с проблемами приверженности лечению достоверно чаще были расстройства личности, более низкие показатели по шкале глобальной оценки функционирования, а также побочные эффекты лекарственных препаратов (по сравнению с теми, кто соблюдал лечебные рекомендации). В исследовании по оценке посещений приемов у врача после выписки из стационара клиентами с тяжелой зависимостью от психоактивных веществ Sannibale и коллеги (2003) установили, что индивиды мужского пола, более молодые, зависимые от героина с политоксикоманией, отказывавшиеся от опиоидной фармакотерапии, чаще прекращали лечение, после лечения у них быстрее развивался рецидив.

Обсуждение

Частоту несоблюдения схемы приема психотропных препаратов трудно обобщить, потому что она варьируется в зависимости от учреждения, диагноза и формы несоблюдения. Общая средняя взвешенная частота несоблюдения, рассчитанная в выборке из 23796 пациентов с психозом по данным систематического обзора литературы, составила 25,78% (Nose et al, 2003). Полагают, что полное прекращение приема лекарственных препаратов приводит к госпитализации каждого десятого и направлению в интернат каждого пятого (Sullivan et al, 1990). Fenton и коллеги (1997) установили, что у индивидов с шизофренией, не соблюдавших лечебные рекомендации, в 3,7 раза выше риск развития рецидива по сравнению с теми, кто соблюдает их в течение 6–24 месяцев. Когда прием препаратов (или посещения врача) пропускаются преимущественно по причинам, связанным с заболеванием, например отсутствие критики, особенно повышается риск повторной госпитализации.
Однако тяжесть заболевания, вероятно, объясняет меньшинство случаев плохой приверженности лечению в сообществе (Maddox et al, 1994). Далее, эффект можно улучшить, если пациенты, у которых сохраняются симптомы, обращаются за помощью. К сожалению, неблагоприятный опыт с лекарственными препаратами может ставить под сомнение готовность пациентов посещать врача в будущем (Gonzalez et al, 2005).


Вставка 3. Простые методы, повышающие уровень соответствия приема лекарственных препаратов врачебным назначениям

Исходная коммуникация

· Устанавливайте терапевтические отношения и доверие.

· Выявляйте тревожные мысли у пациента.

· Учитывайте предпочтения пациента.

· Объясняйте выгоды и риски различных видов лечения.

Специфические вмешательства

· Корригируйте время приема лекарственных препаратов и дозировку с минимальным нарушением образа жизни.

· Минимизируйте побочные эффекты.

· Максимально повышайте эффективность.

· Оказывайте поддержку, поощряйте пациента и обеспечивайте динамическое наблюдение.

Напоминания

· Используйте такие вспомогательные средства, как специальные коробочки для лекарственных препаратов и сигнальные устройства.

· Отправляйте напоминания почтой (в том числе электронной) или по телефону.

· Выделяйте время для посещения на дому, поддержки семьи, психологического консультирования.

Оценивание приверженности лечению

· Выясняйте, есть ли проблемы с лекарственными препаратами.

· Спрашивайте специально о пропущенных дозах.

· Интересуйтесь, появляются ли мысли прекратить прием препаратов.

· С согласия пациента применяйте непосредственные методы: подсчитывание таблеток, проверка концентрации лекарственных препаратов в сыворотке крови или в моче.

· Устанавливайте контакт с врачами общей практики и фармацевтами по вопросам лекарственных назначений.


Возможные решения

Исчерпывающее описание вмешательств, которые могут повысить качество соблюдения лечебных рекомендаций, выходит за рамки этой статьи. O’Ceallaigh и Fahy (2001), а также Nadeem и коллеги (2006) провели обзор литературы, посвященной специальным методам, например психотерапии, направленной на повышение качества соблюдения лечебных рекомендаций, и применению депо-препаратов. Многие более простые вмешательства, доступные для повышения качества соблюдения лечебных рекомендаций, описаны во вставке 3.

Барьеры на пути к медицинской помощи — устранимая причина нарушения схемы приема лекарственных препаратов, а также пропуска визитов к врачу. Типичные факторы, которые наверняка влияют на приверженность лечению, включают ожидания и знания пациента (восприятие выгод и рисков лечения), вовлеченность в процесс принятия медицинских решений, доступность социальной поддержки, а также сложность и длительность приема препаратов по назначенной схеме.

В прошлом было принято обвинять пациента за то, что он прекратил принимать лекарственные препараты или выбыл из лечебного процесса вопреки рекомендации врача (Demyttenaere, 1998). Кроме того, пациентов, которые не соблюдают врачебные рекомендации, обычно рано выписывают, осложняя тем самым проблему.
В будущем это можно рассматривать как ненадлежащую медицинскую помощь. Совсем недавно считалось необычным предоставлять пациентам информацию об их состоянии или в некоторых случаях даже раскрывать правду о диагнозе, несмотря на просьбы пациента (Mitchell, 2007b).

Врачи не всегда ставят точный диагноз и точно определяют время приема лекарственных препаратов (Nirodi & Mitchell, 2002; Grasso et al, 2003; Laurila et al, 2004). Следовательно, пациенты не всегда действуют иррационально, если пытаются вводить поправку на побочные эффекты или минимизировать стигму, корригируя дозы или время приема препаратов. Побочные эффекты выражены по меньшей мере у половины тех, кто принимает психотропные препараты, и могут быть обоснованной причиной для решения прекратить прием лекарственных препаратов (Greil & Kleindienst, 1999; Bull et al, 2002a; Lambert et al, 2004). Поэтому вызывает удивление то, что лишь около четверти тех, кто прекращает прием антидепрессантов или антипсихотических препаратов, сообщают о побочных эффектах как о причине (Maddox et al, 1994). Другими словами, только меньшинство индивидов с выраженными побочными эффектами прекратят прием препаратов, не посоветовавшись с врачом.

Значимое меньшинство (от четверти до половины) не сообщают своему врачу о том, что они прекратили или прервали прием лекарственных препаратов (Hogman & Sandamas, 2000; Demyttenaere et al, 2001). Отчасти это может быть из-за страха отвержения, или из-за недоверия, или из-за того, что пациенты стесняются обсуждать такие побочные эффекты, как прибавка массы тела или сексуальные проблемы (Zimmermann et al, 2003; Weiden et al, 2004a). Усугубляет ситуацию то, что врачи в значительной степени недооценивают частоту подобных побочных эффектов (Smith et al, 2002; Roose, 2003). Около половины индивидов, которые прекращают лечение после приема лекарственных препаратов более месяца, делают это сознательно (Barber et al, 2004). Даже если пациент прекратил прием препаратов неожиданно, результаты исследований в общей медицине свидетельствуют о том, что более половины приведут какое-нибудь обоснованное объяснение.

Ясно, что появление понятия частичной приверженности лечению требует дальнейшего изучения. Полученные данные свидетельствуют о том, что результат у пациентов, которые меняют дозы лекарственных препаратов, не консультируясь со специалистами, более неблагоприятный (Svarstad et al, 2001). Однако многие пациенты вносят довольно гибкие необходимые им изменения систематического приема лекарственных препаратов явно без вредных последствий (Mitchell, 2007a).

Терапевтический альянс

Первые контакты между клиницистом и пациентом имеют большое значение для формирования терапевтического альянса и совместного составления плана лечения. Большинство пациентов с нарушениями в психической сфере сами признают, что им трудно соблюдать сложные схемы лекарственных назначений (Irani et al, 2004). Мы полагаем, что перед началом приема пациентом новых психотропных препаратов клиницисты должны открыто сказать ему о трудностях приема лекарственных препаратов, описать реалистичные выгоды, а также обсудить возможные неблагоприятные эффекты и другие методы лечения. Пациенты, которые получают такую информацию, лучше осведомлены и с самого начала больше верят в назначенные им лекарственные препараты (Bultman & Svarstad, 2000). Однако анализ беседы между врачом и пациентом иллюстрирует, что клиницисты, назначающие антидепрессанты, спрашивают примерно у одного из пяти пациентов, как помогают им лекарственные препараты, и только у одного из десяти, проявляются ли у них какие-либо побочные эффекты (Sleath et al, 2003; Young et al, 2006). Эти вопросы могут задавать еще реже пациентам из этнических меньшинств и представителям уязвимых групп, например индивидам со снижением интеллекта (Lewis-Fernandez et al, 2005).

Как только пациент начинает курс лечения психотропными препаратами, мы рекомендуем планировать регулярные дальнейшие контакты с клиницистом. При лечении клозапином еженедельный контроль (а не один раз в две недели) позволял сократить частоту случаев прекращения приема препарата на 10% в течение годичного курса и до 50% в целом (Patel et al, 2005).

Учитывая сравнительно высокие показатели пропуска приема лекарственных препаратов и визитов к врачу в психиатрии, необходимо разработать методы, которые помогут тем, кому трудно соблюдать график приема лекарственных препаратов и посещений врача. Они должны быть приемлемыми для повседневной клинической работы. В дальнейшем потребуются исследования, чтобы выяснить, какие методы наиболее эффективны в каждом случае (обстановке). Далее, мы предостерегаем от автоматической выписки пациентов, которым вначале трудно соблюдать врачебные рекомендации: как минимум, врачи должны выяснить, существуют ли какие-либо устранимые барьеры для продолжения лечения.

Декларация интересов. Нет.

ЛИТЕРАТУРА

Adams, J. & Scott, J. (2000) Predicting medication adherence in severe mental disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, 119–124.

Aikens, J. E., Nease, D. E., Jr, Nau, D. P., et al (2005) Adherence to maintenance-phase antidepressant medication as a function of patient beliefs about medication. Annals of Family Medicine, 3, 23–30.

Angermeyer, M. C., Loffler, W., Muller, P., et al (2001) Patients’ and relatives’ assessment of clozapine treatment. Psychological Medicine, 31, 509–517.

Ayalon, L., Arean, P. A. & Alvidrez, J. (2005) Adherence to anti-depressant medications in black and Latino elderly patients. American Journal of Geriatric Psychiatry, 13, 572–580.

Barber, N., Parsons, J., Clifford, S., et al (2004) Patients’ problems with new medication for chronic conditions. Quality and Safety in Health Care, 13, 172–175.

Batel, P., Reynaud-Maurupt, C., Lavignasse, P., et al (2004) [Risk factors of early drop-out during induction of high-dose buprenorphine substitution therapy. A study of 1085 opiate addicts]. Presse Medicale, 33, 5–9.

Bayle, F. J., Chauchot, F., Maurel, M., et al (1999) Survey on the announcement of schizophrenia diagnosis in France. L’Encephale, 25, 603–611.

Bowden, C. L., Collins, M. A., McElroy, S. L., et al (2005) Relationship of mania symptomatology to maintenance treatment response with divalproex, lithium, or placebo. Neuropsychopharmacology, 30, 1932–1939.

Brown, K. W., Billcliff, N. & McCabe, E. (2001) Informed consent to medication in long-term psychiatric in-patients. Psychiatric Bulletin, 25, 132–134.

Bull, S. A., Hu, X. H., Hunkeler, E. M., et al (2002a) Discontinuation of use and switching of antidepressants: influence of patient–physician communication. JAMA, 288, 1403–1409.

Bull, S. A., Hunkeler, E. M., Lee, J. Y., et al (2002b ) Discontinuing or switching selective serotonin-reuptake inhibitors. Annals of Pharmacotherapy, 36, 578–584.

Bultman, D. C. & Svarstad, B. L. (2000) Effects of physician communication style on client medication beliefs and adherence with antidepressant treatment. Patient Education and Counseling, 40, 173–185.

Bultman, D. C. & Svarstad, B. L. (2002) Effects of pharmacist monitoring on patient satisfaction with antidepressant medication therapy. Journal of the American Pharmaceutical Association, 42, 36–43.

Claxton, A. J., Cramer, J. & Pierce, C. (2001) A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clinical Therapeutics, 23, 1296–1310.

Cochran, S. (1986) Compliance with lithium regimens in the outpatient treatment of bipolar affective disorder. Journal of Compliance in Health Care, 1, 153–170.

Col, N., Fanale, J. E. & Kronholm, P. (1990) The role of medication noncompliance and adverse drug reactions in hospitalizations of the elderly. Archives of Internal Medicine, 150, 841–845.

Colom, F., Vieta, E., Martinez-Aran, A., et al (2000) Clinical factors associated with treatment noncompliance in euthymic bipolar patients. Journal of Clinical Psychiatry, 61, 549–555.

Cramer, J. A. & Rosenheck, R. (1998) Compliance with medication regimens for mental and physical disorders. Psychiatric Services, 49, 196–201.

Daltroy, L., Katz, J., Morlino, C., et al (1991) Improving doctor patient communication. Psychiatric Medicine, 2, 31–35.

Demyttenaere, K. (1998) Noncompliance with antidepressants: who’s to blame? International Clinical Psychopharmacology, 13 (suppl. 2), S19–25.

Demyttenaere, K., Enzlin, P., Dewe, W., et al (2001) Compliance with antidepressants in a primary care setting. 1: Beyond lack of efficacy and adverse events. Journal of Clinical Psychiatry, 62 (suppl. 22), 30–33.

Eaddy, M., Grogg, A. & Locklear, J. (2005) Assessment of compliance with antipsychotic treatment and resource utilization in a Medicaid population. Clinical Therapeutics, 27, 263–272.

Fakhoury, W. K. (1999) Extent of distress caused by adverse experiences associated with anti-psychotic treatment (abstract). European Neuropsychopharmacology, 9(suppl. 5), S131–S390.

Fakhoury, W. K., Wright, D. & Wallace, M. (2001) Prevalence and extent of distress of adverse effects of antipsychotics among callers to a United Kingdom National Mental Health Helpline. International Clinical Psychopharmacology, 16, 153–162.

Fenton, W. S., Blyler, C. R. & Heinssen, R. K. (1997) Determinants of medication compliance in schizophrenia: empirical and clinical findings. Schizophrenia Bulletin, 23, 637–651.

Garfield, S., Francis, S. A. & Smith, F. J. (2004) Building concordant relationships with patients starting antidepressant medication. Patient Education and Counseling, 55, 241–246.

Gilmer, T. P., Dolder, C R., Lacro, J. P., et al (2004) Adherence to treatment with antipsychotic medication and health care costs among medicaid beneficiaries with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 161, 692–699.

Gonzalez, J., Williams, J., Noel, P., et al (2005) Adherence to mental health treatment in a primary care clinic. Journal of the American Board of Family Practice, 18, 87–96.

Grasso, B. C., Genest, R., Jordan, C. W., et al (2003) Use of chart and record reviews to detect medication errors in a state psychiatric hospital. Psychiatric Services, 54, 677–681.

Gray, R., Rofail, D., Allen, J., et al (2005) A survey of patient satisfaction with and subjective experiences of treatment with antipsychotic medication. Journal of Advanced Nursing, 52, 31–37.

Greil, W. & Kleindienst, N. (1999) Lithium versus carbamazepine in the maintenance treatment of bipolar II disorder and bipolar disorder not otherwise specified. International Clinical Psychopharmacology, 14, 283–285.

Haynes, R., McDonald, H. & Garg, A. (2002) Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 2. Update Software.

Herbeck, D. M., Fitek, D. J., Svikis, D. S., et al (2005) Treatment compliance in patients with comorbid psychiatric and substance use disorders. American Journal on Addictions, 14, 195–207.

Hogman, G. & Sandamas, G. (2000) A Question of Choice. National Schizophrenia Fellowship.

Irani, F., Dankert, M., Brensinger, C., et al (2004) Patient attitudes towards surgically implantable, long-term delivery of psychiatric medicine. Neuropsychopharmacology, 29, 960–968.

Irvine, J., Baker, B., Smith, J., et al (1999) Poor adherence to placebo or amiodarone therapy predicts mortality: results from the CAMIAT study. Psychosomatic Medicine, 61, 566–575.

Johnson, D. A. (1981) Depression: treatment compliance in general practice. Acta Psychiatrica Scandinavica Supplementum, 290, 447–453.

Johnson, R. E. & McFarland, B. H. (1996) Lithium use and discontinuation in a health maintenance organization. American Journal of Psychiatry, 153, 993–1000.

Joyce, C. R., Caple, G., Mason, M., et al (1969) Quantitative study of doctor–patient communication. Quarterly Journal of Medicine, 38, 183–194.

Kang, S., Kim, H., Kim, C., et al (2005) Antipsychotic compliance and maintenance dosage in admitted patients with schizophrenia who had been followed up over 6 months. European Neuropsychopharmacology, 15, S490.

Kaplan, S. H., Greenfield, S., Gandek, B., et al (1996) Characteristics of physicians with participatory decision-making styles. Annals of Internal Medicine, 124, 497–504.

Kasper, J. A., Hoge, S. K., Feucht-Haviar, T., et al (1997) Prospective study of patients’ refusal of antipsychotic medication under a physician discretion review procedure. American Journal of Psychiatry, 154, 483–489.

Kelly, G., Maimon, J. & Scott, J. (1987) Utility of the health belief model in examining medication compliance among psychiatric outpatients. Social Science and Medicine, 25, 1205–1211.

Lambert, M., Conus, P., Eide, P., et al (2004) Impact of present and past antipsychotic side effects on attitude toward typical antipsychotic treatment and adherence. European Psychiatry, 19, 415–422.

Laurila, J. V., Pitkala, K. H., Strandberg, T. E., et al (2004) Detection and documentation of dementia and delirium in acute geriatric wards. General Hospital Psychiatry, 26, 31–35.

Lewis-Fernandez, R., Das, A. K., Alfonso, C., et al (2005) Depression in US Hispanics: diagnostic and management considerations in family practice. Journal of the American Board of Family Practice, 18, 282–296.

Lieberman, J. A., Stroup, T. S., McEvoy, J. P., et al (2005) Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. New England Journal of Medicine, 353, 1209–1223.

Loffler, W., Kilian, R., Toumi, M., et al (2003) Schizophrenic patients’ subjective reasons for compliance and noncompliance with neuroleptic treatment. Pharmacopsychiatry, 36, 105–112.

Lowry, K. P., Dudley, T. K., Oddone, E. Z., (2005) Intentional and unintentional nonadherence to anti hypertensive medication. Annals of Pharmacotherapy, 39, 1198–1203.

MacLeod, M. S. & Sharp, D. M. (2001) Precursors of compliance with lithium treatment in affective disorders. Psychiatric Bulletin, 25, 183–186.

Maddox, J., Levi, M. & Thompson, C. (1994) The compliance with antidepressants in general practice. Journal of Psychopharmacology, 8, 48–53.

Maidment, R., Livingston, G. & Katona, C. (2002) Just keep taking the tablets: adherence to antidepressant treatment in older people in primary care. International Journal of Geriatric Psychiatry, 17, 752–757.

Makaryus, A. N. & Friedman, E. A. (2005) Patients’ understanding of their treatment plans and diagnosis at discharge. Mayo Clinic Proceedings, 80, 991–994.

Makoul, G., Arntson, P. & Schofield, T. (1995) Health promotion in primary care: physician–patient communication and decision making about prescription medication. Social Science and Medicine, 41, 1241–1254.

Mitchell, A. J. (2006a) High medication discontinuation rates in psychiatry: how often is it understandable? Journal of Clinical Psychopharmacology, 26, 109–112.

Mitchell, A. J. (2006b) Depressed patients and treatment adherence. Lancet, 367, 2041–2043.

Mitchell, A. J. (2007a) Adherence behaviour and psychotropic medication: is it a form of self-medication? Medical Hypotheses, 68, 12–21.

Mitchell, A. J. (2007b) Reluctance to disclose difficult diagnoses: a narrative review comparing communication by psychiatrists and oncologists. Supportive Care in Cancer, 15, 819. http://www.springerlink.com/content/j18887h585211414/

Mitchell, A. J. & Selmes, T. (2007) Why don’t patients attend their appointments? Maintaining engagement with psychiatric services. Advances in Psychiatric Treatment, 13, in press.

Mullins, C. D., Shaya, F. T., Meng, F., et al (2005) Persistence, switching, and discontinuation rates among patients receiving sertraline, paroxetine, and citalopram. Pharmacotherapy, 25, 660–667.

Nadeem, Z., McIntosh, A. & Lawrie, S. (2006) Schizophrenia: adherence to antipsychotics (follow link to Compliance therapy). BMJ Clinical Evidence. http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/meh/1007/1007.jsp

Nirodi, P. & Mitchell, A. J. (2002) The quality of psychotropic drug prescribing in patients in psychiatric units for the elderly. Aging and Mental Health, 6, 191–196.

Nose, M., Barbui, C. & Tansella, M. (2003) How often do patients with psychosis fail to adhere to treatment programmes? A systematic review. Psychological Medicine, 33, 1149–1160.

O’Ceallaigh, S. & Fahy, T. (2001) Is there a role for the depot clinic in the modern management of schizophrenia? Psychiatric Bulletin, 25, 481–484.

Olfson, M., Uttaro, T., Carson, W. H., et al (2005) Male sexual dysfunction and quality of life in schizophrenia. Journal of Clinical Psychiatry, 66, 331–338.

Osterberg, L. & Blaschke, T. (2005) Adherence to medication. New England Journal of Medicine, 353, 487–497.

Pan, P. C. & Tantam, D. (1989) Clinical characteristics, health beliefs and compliance with maintenance treatment: a comparison between regular and irregular attenders at a depot clinic. Acta Psychiatrica Scandinavica, 79, 564–570.

Patel, N., Crismon, M., Miller, A., et al (2005) Drug adherence. Effects of decreased visit frequency on adherence to clozapine therapy. Pharmacotherapy, 25, 1242–1247.

Paykel, E. S., Hart, D. & Priest, R. G. (1998) Changes in public attitudes to depression during the Defeat Depression Campaign. British Journal of Psychiatry, 173, 519–522.

Perkins, D. O. (2002) Predictors of noncompliance in patients with schizophrenia. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 1121–1128.

Piette, J. D., Heisler, M., Krein, S., et al (2005) The role of patient–physician trust in moderating medication nonadherence due to cost pressures. Archives of Internal Medicine, 165, 1749–1755.

Rijcken, C. A., Tobi, H., Vergouwen, A. C., et al (2004) Refill rate of antipsychotic drugs: an easy and inexpensive method to monitor patients’ compliance by using computerised pharmacy data. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 13, 365–370.

Ritsner, M., Perelroyzen, G., Ilan, H., et al (2004) Subjective response to antipsychotics of schizophrenia patients treated in routine clinical practice: a naturalistic comparative study. Journal of Clinical Psychopharmacology, 24, 245–254.

Rittmannsberger, H., Pachinger, T., Keppelmuller, P., et al (2004) Medication adherence among psychotic patients before admission to inpatient treatment. Psychiatric Services, 55, 174–179.

Robinson, D. G., Woerner, M. G., Alvir, J. M., et al (2002) Predictors of medication discontinuation by patients with first-episode schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophrenia Research, 57, 209–219.

Roose, S. P. (2003) Compliance: the impact of adverse events and tolerability on the physician’s treatment decisions. European Neuropsychopharmacology, 13(suppl. 3), S85–92.

Rosenberg, K. P., Bleiberg, K. L., Koscis, J., et al (2003) A survey of sexual side effects among severely mentally ill patients taking psychotropic medications: impact on compliance. Journal of Sex and Marital Therapy, 29, 289–296.

Rosenheck, R., Cramer, J., Xu, W., et al (1997) A comparison of clozapine and haloperidol in hospitalized patients with refractory schizophrenia. New England Journal of Medicine, 337, 809–815.

Sannibale, C., Hurkett, P., van den Bossche, E., et al (2003) Aftercare attendance and post-treatment functioning of severely substance dependent residential treatment clients. Drug and Alcohol Review, 22, 181–190.

Scott, J. & Pope, M. (2002) Self-reported adherence to treatment with mood stabilizers, plasma levels, and psychiatric hospitalization. American Journal of Psychiatry, 159, 1927–1929.

Sirey, J. A., Bruce, M. L., Alexopoulos, G. S., et al (2001) Perceived stigma as a predictor of treatment discontinuation in young and older outpatients with depression. American Journal of Psychiatry, 158, 479–481.

Sleath, B., Rubin, R. H. & Huston, S. A. (2003) Hispanic ethnicity, physician–patient communication, and antidepressant adherence. Comprehensive Psychiatry, 44, 198–204.

Smith, S. M., O’Keane, V. & Murray, R. (2002) Sexual dysfunction in patients taking conventional antipsychotic medication. British Journal of Psychiatry, 181, 49–55.

Stevenson, F. A., Cox, K., Britten, N., et al (2004) A systematic review of the research on communication between patients and health care professionals about medicines: the consequences for concordance. Health Expectations, 7, 235–245.

Sullivan, G., Wells, K. B., Morgenstern, H., et al (1995) Identifying modifiable risk factors for rehospitalization: a case–control study of seriously mentally ill persons in Mississippi. American Journal of Psychiatry, 152,1749–1756.

Sullivan, S., Kreling, D. & Hazlet, T. (1990) Noncompliance with medication regimens and subsequent hospitalizations: a literature analysis and cost of hospitalization estimate. Journal of Research in Pharmaceutical Economics, 2, 19–33.

Svarstad, B. L., Shireman, T. & Sweeney, J. (2001) Using drug claims data to assess the relationship of medication adherence with hospitalization and costs. Psychiatric Services, 52, 805–811.

Task Force for Compliance (1994) Noncompliance with Medications: An Economic Tragedy with Important Implications for Health Care Reform. National Pharmaceutical Council.

Thompson, C. & Pledger, L. (1993) Doctor–patient communication: is patient knowledge of medical terminology improving? Health Communication, 5, 83–97.

Valenstein, M., Copeland, L. A., Blow, F. C., et al (2002) Pharmacy data identify poorly adherent patients with schizophrenia at increased risk for admission. Medical Care, 40, 630–639.

Van Putten, T., Crumpton, E. & Yale, C. (1976) Drug refusal in schizophrenia and the wish to be crazy. Archives of General Psychiatry, 33, 1443–1446.

Velligan, D. I., Lam, Y. W. F., Glahn, D. C., et al (2006) Defining and assessing adherence to oral antipsychotics: a review of the literature. Schizophrenia Bulletin, 32, 724–742.

Weiden, P. J., Mackell, J. A. & McDonnell, D. D. (2004a ) Obesity as a risk factor for antipsychotic noncompliance. Schizophrenia Research, 66, 51–57.

Weiden, P. J., Kozma, C., Grogg, A. et al (2004b) Partial compliance and risk of rehospitalization among California Medicaid patients with schizophrenia. Psychiatric Services, 55, 886–891.

Wrigley, S., Jackson, H., Judd, F., et al (2005) Role of stigma and attitudes toward help-seeking from a general practitioner for mental health problems in a rural town. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 39, 514–521.

Yen, C. F., Chen, C. S., Ko, C. H., et al (2005) Relationships between insight and medication adherence in outpatients with schizophrenia and bipolar disorder: prospective study. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 59, 403–409.

Young, H. N., Bell, R. A., Epstein, R. M., et al (2006) Types of information physicians provide when prescribing antidepressants. Journal of General Internal Medicine, 21, 1172–1177.

Zimmermann, U., Kraus, T., Himmerich, H., et al (2003) Epidemiology, implications and mechanisms underlying drug-induced weight gain in psychiatric patients. Journal of Psychiatric Research, 37,193–220.

Вопросы с множественным выбором

1. Прогностические признаки низкого уровня соответствия приема препаратов схеме лекарственных назначений:

а) короткий курс лекарственной терапии;

б) малое количество доз в день;

в) регулярный контакт с врачом;

г) одновременное применение психологического метода лечения;

д) молодой возраст.

2. Сознательное нарушение схемы лекарственных назначений обусловливают:

а) тяжесть заболевания;

б) высокое доверие к врачам;

в) стремление к самоэффективности;

г) получение достаточной соответствующей информации о лекарственных препаратах;

д) пропуски приема доз после длительного периода лечения.

3. Понимают ли пациенты цели лекарственной терапии:

а) большинство выписывающихся из больницы пациентов понимают цель назначения им лекарственных препаратов;

б) большинство индивидов, принимающих клозапин, осведомлены о его потенциально серьезных побочных гематологических эффектах;

в) индивиды с депрессией обычно понимают, что они должны регулярно принимать антидепрессанты;

г) антидепрессанты, как правило, воспринимаются как препараты, вырабатывающие привыкание;

д) в основном пациенты могут воспроизводить в памяти существенную информацию, предоставленную клиницистом.

4. Относительно лечения шизофрении:

а) прекращение приема лекарственных препаратов, инициируемое пациентом, — редкое явление;

б) прием слишком большого количества лекарственных препаратов — признанная форма неидеальной приверженности лечению;

в) клиницист может резонно допускать, что пациенты принимают все лекарственные препараты в назначенной дозе и в указанное врачом время;

г) данные о повторных лекарственных назначениях показывают, что почти все пациенты не полностью принимают лекарственные препараты;

д) период, когда пациент прекращает прием лекарственных препаратов, обычно длится несколько дней.

5. Пациенты с шизофренией обычно сообщают о том, что:

а) понимают цель назначения лекарственных препаратов, которые они принимают;

б) им не объясняют их диагноз;

в) им дают печатную информацию об их лечении;

г) участвуют в принятии решений о лечении;

д) им обычно предлагают нефармакологические методы лечения.

 

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2008. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.