Вып. 35, год 2008

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Advances in Psychiatric Treatment 2007; 13: 347–349

Как врачи могут помогать пациентам, чтобы они принимали 
назначенные им психотропные препараты?
Комментарии к статье “Почему пациенты не принимают лекарственные препараты?”
Robert Chaplin
Адрес для корреспонденции: Robert Chaplin, CRTU, 4th Floor, Standon House,
21 Mansell Street, London E1 8AA, UK.
Email: rchaplin@cru.rcpsych.ac.uk
How can clinicians help patients to take their psychotropic medication?
Invited commentary on... Why don’t patients take their medicine?

© 2007 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Robert Chaplin — консультант-психиатр в Oxfordshire и Buckinghamshire Mental Health Partnership NHS Trust, научный сотрудник научно-практического отделения Королевского колледжа психиатров. Его клиническая работа включает оценку и лечение взрослых с тяжелыми психическими заболеваниями в рамках внебольничной психиатрической бригады и в стационарных учреждениях. Его интересы касаются вопросов аудита, терапевтического альянса и умственных способностей.

Повышение качества соблюдения схемы приема психотропных препаратов — одна из задач, с которыми сталкиваются все специалисты, работающие в психиатрии. Лекарственная терапия — часть общего пакета медицинской помощи, которая часто зависит от степени вовлеченности пациентов врачом или службой. Терапевтический альянс можно улучшать, более активно выслушивая пациентов. Сниженная функциональная активность может ограничивать способность пациента принимать решение о лечении. Ее можно повысить, выделяя больше времени и предоставляя больше информации. Если этого недостаточно, можно добиться более тщательного контроля, работая с родственниками и теми, кто заботится о пациентах, либо чаще посещая их. К способам избежать скрытого нарушения схемы лекарственных назначений относятся проверка принимаемых лекарственных препаратов и использование депо-препаратов. Наконец, адекватным может быть применение принудительных мер, при этом внимание должно быть направлено на сохранение или на восстановление терапевтического альянса.

Mitchell и Selmes (2007, этот выпуск) предоставили исчерпывающее описание причин, по которым индивиды с широким спектром психических расстройств пропускают прием назначенных им лекарственных препаратов. Они проиллюстрировали многие факторы, общие для таких индивидов и пациентов с соматическими расстройствами, а также более специфические для лиц с психическими расстройствами, например убеждения в отношении своего заболевания и функциональная активность. Задача заключается в том, чтобы использовать эту информацию для непосредственного влияния на клиническую практику с целью помочь психиатрам и координаторам помощи без медицинского образования оптимизировать соблюдение пациентами схемы приема назначенных лекарственных препаратов и улучшить общие результаты. Этот комментарий сфокусирован на четырех основных вопросах: вступление в контакт, терапевтический альянс, информация и функциональная активность, а также на применении более настойчивых и принудительных мер.

Вступление в контакт

Прежде чем концентрировать свое внимание на конкретных вопросах, связанных с лекарственными препаратами, не следует забывать, что это не единственный метод лечения в психиатрии. Пациентам с тяжелыми и стойкими нарушениями в психической сфере необходимо помогать повышать качество их жизни, находя значимое занятие, поддерживая семейные отношения и расширяя социальные связи. В дополнение к этому план лечения может сосредоточиваться на помощи или на установлении связи с агентствами, обеспечивающими поддержку коммунальными услугами, пособиями, предоставлением жилья и консультаций по долгам. Все это позволяет заинтересовать пациента, а также создать лечебную обстановку доверия и надежды, условия, которые помогут ему увидеть полезность приема лекарственных препаратов.

Терапевтический альянс

Нельзя забывать о том, что проблема недостаточной приверженности лечению может быть ответственностью врача, а не пациента. Например, Johnson и Rasmussen (1997) установили, что врачи нередко рекомендовали индивидам с шизофренией недостаточные периоды поддерживающего лечения антипсихотическими препаратами. Как показывают Mitchell и Selmes в своем обзоре, нарушения приверженности лечению чаще связаны с особенностями взаимодействия между психиатром и пациентом — терапевтического альянса. В самом начале неудовлетворительный терапевтический альянс может возникать вследствие истинных проблем в отношениях между координатором медицинской помощи или между психиатром и пациентом. Это может приводить к ухудшению приверженности лечению, которое в свою очередь может вызывать фрустрацию и отрицательные установки у специалистов, работающих в сфере охраны психического здоровья, дополнительно усугубляя ситуацию. Такие трудности необходимо признавать и обсуждать во время консультативной работы с членами бригады. Замену специалиста можно рассматривать в том случае, если невозможно уладить сложные терапевтические отношения.

Особые трудности с формированием терапевтического альянса связаны с неспособностью врачей признавать беспокойные мысли пациентов, примером может служит отсутствие реакции на переживания пациента, который рассказывает о своих слуховых галлюцинациях при шизофрении (McCabe et al, 2002). Более того, врачи явно не учитывают степень выраженности дистресса, вызываемого определенными побочными эффектами антипсихотических препаратов (Day et al, 1998). Поэтому необходимо выслушивать пациентов более внимательно и выяснять их конкретные тревожные мысли о заболевании и о его лечении.

Получено мало данных исследований, нацеленных на улучшение терапевтического альянса. Однако в текущем контролируемом многоцентровом европейском исследовании изучается процесс улучшения терапевтического альянса путем регулярной оценки потребностей пациентов, удовлетворенности лечением и качества жизни (Priebe et al, 2002).

Сами психиатры методично усваивают многие сравнительно простые подходы к улучшению приверженности лечению (Chaplin et al, 2007). К ним относятся сверка всех лекарственных назначений с врачом общей практики, работа с семьями и с теми, кто обеспечивает уход за больными, по выдаче или контролю приема таблеток, проверка способов запоминания индивидами, что им нужно принимать таблетки. Кроме того, пациентам обязательно выдают копию писем, написанных их врачу общей практики. В дополнение к этому психиатры, участвующие в исследовании Chaplin и коллег, утверждали, что они использовали в работе многие практические аспекты комплайенс-терапии (Kemp et al, 1996): например, анализировали амбивалентное отношение к приему лекарственных препаратов, рассматривали опыт стигмы и побуждали принимать лекарственные препараты как средство формирования самоэффективности или механизма совладания.

Информация и психические (умственные) способности

Одна из наиболее серьезных проблем в лечении лиц с тяжелыми психическими заболеваниями связана с (психическими) умственными способностями. На самом деле у многих пациентов с длительно текущим психическим заболеванием умственные способности снижаются, однако пациенты продолжают соблюдать схему приема лекарственных препаратов. Возможное объяснение заключается в том, что адекватная оценка своего состояния может быть не единственным предиктором вступления в контакт или приверженности лечению. Например, Tait и коллеги (2003) показали, что независимо от степени критического отношения к своему заболеванию при интегративном стиле восстановления пациенты лучше контактировали со службами. Пациентам необходимо по несколько раз предоставлять информацию об их лечении в понятной для них форме. Поскольку сложно оценить, какой объем информации предоставлять, в дополнение можно использовать информационные брошюры. Результаты исследований показали, что благодаря таким вмешательствам у больных шизофренией можно повысить способности давать согласие на участие в научном исследовании (Carpenter et al, 2000).

Методы интенсивного и принудительного лечения

Mitchell и Selmes предоставляют основу для повышения приверженности лечению, которая включает практику, центрированную на пациенте, и более агрессивные методы оценивания приверженности лечению, например подсчет таблеток и проверка, накапливает ли пациент лекарственные препараты. В большинстве ситуаций ставится цель содействовать автономии пациента, однако бывают периоды, когда более агрессивные методы неизбежны, а это может угрожать терапевтическому альянсу. Некоторым индивидам в определенные периоды потребуются очень тщательный надзор, предусматривающий более регулярные контакты с внебольничной психиатрической бригадой, направление в кризисную бригаду, либо в бригаду лечения на дому, либо в бригаду активной помощи или поддержки в местах пребывания пациентов, если тщательный надзор необходим в течение длительного времени. Применение депонированных или пероральных форм антипсихотических препаратов, выдаваемых лицами, которые осуществляют уход, или специалистами, позволяет устранить скрытое несоблюдение лечебных рекомендаций, но от этих препаратов пациенты, разумеется, могут отказываться.

Если эти техники не позволяют добиться приверженности пациентов лечению и с ними невозможно справиться менее строгими мерами, психиатрам приходится рассмотреть возможность применения принудительных мер (при условии соблюдения правовых критериев) с целью обеспечить контакты со службами таким образом, чтобы можно было предложить лечение. В Англии и Уэльсе в соответствии с приказами суда об осуществлении надзора после выписки из больницы принудительное введение лекарственных препаратов однозначно запрещается. Однако эти приказы могут служить основой для контактов пациента со службой и посещений приемов у врача с целью получать лечение, при этом они могут отказаться от него. Pinfold и коллеги (2001) установили, что большинство пациентов из отобранной группы, которые подпадали под приказ об осуществлении надзора после выписки, выполнили все заданные условия. Приказы об осуществлении надзора после выписки, очевидно, также эффективны в достижении приверженности лечению лекарственными препаратами несмотря на отсутствие какого-либо формального юридического права принудительно применять лечение.

Литературы о применении принудительного лечения вне больницы очень мало, к тому же в ней описаны смешанные результаты. В Англии Sensky и коллеги (1991) получили хороший результат (если учитывать время, проведенное в больнице, и приверженность лечению) у пациентов, получавших длительный отпуск в соответствии с разделом 3 Закона об охране психического здоровья от 1983 года, которых сравнивали с участниками контрольной группы. Однако в Австралии Preston и коллеги (2002) не продемонстрировали преимуществ клинических результатов по сравнению с таковыми у специально подобранных участников контрольной группы, лечившихся в соответствии с приказами суда о принудительном лечении в сообществе. Принудительное лечение любого типа можно прекратить сразу же, как только состояние индивида стабилизируется. Во многих случаях принудительное лечение может проводиться без длительного разрушения терапевтического альянса.

Выводы

Соблюдение схемы приема назначенных лекарственных препаратов едва ли достигается у пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями, которые не контактируют с психиатрическими службами и не имеют хороших терапевтических отношений. Врачи должны оценивать собственную роль в формировании терапевтического альянса, включая свои установки, способность выслушивать и реагировать на тревожные мысли пациентов (и убеждения в отношении лекарственных препаратов), а также качество и количество информации, которую они предоставляют. Однако в отношении некоторых индивидов в определенные периоды их болезни более активные, а иногда ограничительные меры могут быть единственным способом, позволяющим гарантировать, что они получат медицинскую помощь и лечение.

Декларация интересов. Нет.

ЛИТЕРАТУРА

Carpenter, W., Gold, J., Lahti, A., et al (2000) Decisional capacity for informed consent in schizophrenia research. Archives of General Psychiatry, 57, 533–538.

Chaplin, R., Lelliott, P., Quirk, A., et al (2007) Negotiating styles adopted by consultant psychiatrists when prescribing antipsychotics. Advances in Psychiatric Treatment, 13, 43–50.

Day, J. C., Kinderman, P. & Bentall, R. (1998) A comparison of patients’ and prescribers’ beliefs about neuroleptic side-effects: prevalence, distress and causation. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97, 93–97.

Johnson, D. & Rasmussen, J. (1997) Professional attitudes in the UK towards neuroleptic maintenance therapy in schizophrenia: the problem of inadequate prophylaxis. Psychiatric Bulletin, 21, 394–397.

Kemp, R., Hayward, P., Applewhaite, G., et al (1996) Compliance therapy in psychotic patients: randomised controlled trial. BMJ, 312, 345–349.

McCabe, R., Health, C., Burns, T., et al (2002) Engagement of patients with psychosis in the medical consultation: a conversation analytic study. BMJ, 325, 1148–1151.

Mitchell, A. J. & Selmes, T. (2007) Why don’t patients take their medicine? Reasons and solutions in psychiatry. Advances in Psychiatric Treatment, 13, 336–346.

Pinfold, V., Bindman, J., Thornicroft, G., et al (2001) Persuading the persuadable: evaluating compulsory treatment in England using Supervised Discharge Orders. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 36, 260–266.

Preston, N., Kisely, S. & Xiao, J. (2002) Assessing the outcome of compulsory psychiatric treatment in the community: epidemiological study in Western Australia. BMJ, 324, 1244–1246.

Priebe, S., Bullenkamp, R., McCabe, R., et al (2002) The impact of routine outcome measurement on treatment progress in community metal health care: approaches and methods of the MECCA study. Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 3, 198–205.

Sensky, T., Hughes, T. & Hirsch, S. (1991) Compulsory psychiatric treatment in the community. I. A controlled study of compulsory community treatment with extended leave under the Mental Health Act: special characteristics of patients treated and the impact of treatment. British Journal of Psychiatry, 158, 792–799.

Tait, L., Birchwood, M. & Trower, P. (2003) Predicting engagement with services for psychosis: insight, symptoms and recovery style. British Journal of Psychiatry, 182, 123–128. при деменции, и поддерживающая психотерапия помогает заболевшему пациенту, а также оказывает некоторую поддержку тем, кто о нем заботится (Junaid & Hegde, 2007).


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2008. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.