Вып. 35, год 2008

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2008; 14: 3–9

Детская психиатрия и ее взаимоотношения с фармацевтической индустрией:
 теоретические и практические аспекты
Sami Timimi
Адрес для корреспонденции: Sami Timimi, Child and Adolescent Mental Health Service, Ash Villa, Willoughby Road, South Rauceby, Sleaford, Lincolnshire NG34 8QA, UK.
Email: stimimi@talk21.com
Child psychiatry and its relationship with the pharmaceutical industry: theoretical and practical issues
© 2008 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Sami Timimi — детский и подростковый психиатр-консультант, работает полный рабочий день в Национальной службе здравоохранения и приглашенным профессором на кафедре детской и подростковой психиатрии в Университете Линкольна. Он
публикует критические статьи на многие темы, включая расстройства пищевого поведения, психотерапию, поведенческие расстройства и кросскультуральную психиатрию.

Фармацевтическая индустрия ответственна в первую очередь перед своими акционерами, а следовательно, главная ее мотивация — получение прибыли. Средства маркетингового воздействия этой индустрии влияют не только на тенденции назначения лекарственных препаратов врачами, но и на концепции психического здоровья. В этой редакционной статье рассматривается влияние, оказываемое как на теорию, так и на практику детской и подростковой психиатрии. Чрезмерное влияние фармацевтической индустрии проявляется в том, что авторы научных публикаций склоняются в сторону биологических моделей психических расстройств детского возраста с тем, чтобы поддержать применение продукции фармацевтических компаний. На примере флуоксетина и психостимуляторов в статье показано, как фармацевтические компании способствуют повсеместному принятию ложных убеждений о безопасности и эффективности применения психотропных лекарственных средств у детей и подростков. Приведены рекомендации по поводу того, как детские психиатры — на индивидуальном и коллективном уровне — могут использовать эти сведения для своего профессионального совершенствования и в собственной практической деятельности.

В большинстве западных стран показатели диагностирования психических расстройств у детей и назначения им психотропных препаратов разительно возросли за последние годы, особенно резко в последнее десятилетие (Olfson et al, 2002; Wong et al, 2004; Timimi, 2005), при этом психотропные средства все чаще назначаются детям даже в двухлетнем возрасте (Zito et al, 200).

На эти меняющиеся тенденции назначения лекарственных препаратов в значительной степени влияют маркетинговые стратегии фармацевтической индустрии (Moynihan, 2003). Объединяя усилия с целью убедить родителей, учителей, врачей и других лиц, ответственных за оказание помощи детям, в том, что эмоциональные и поведенческие нарушения у детей вызываются “химическим дисбалансом” в головном мозге, фармацевтические компании понимают, что благодаря этому для их товара могут стать доступными огромные рынки. Некоторые считают, что, способствуя дискуссиям, в процессе которых создаются новые диагнозы, а затем нам сообщают о заниженной диагностике этих расстройств и недостаточном лечении, мы достигли эпохи “болезнь для каждой таблетки” (Mintzes, 2002).

Маркетинг

В 1992 году, когда я впервые приступил к работе в области детской и подростковой психиатрии, большинство детских и подростковых психиатров работали на психотерапевтическом уровне: при психических нарушениях детского возраста лекарственные препараты применяли относительно редко и ограничивались только детьми, имевшими более тяжелые симптомы. В настоящее время картина противоположная.

Недавно меня пригласили на конференцию “экспертов” для “обсуждения” нового метода лечения и попросили заполнить вопросник о моей практике, а также найти пациентов для испытания лекарственных препаратов, и все это с финансовым поощрением. Фармацевтические компании предлагают финансовую поддержку в организации встреч в роскошных отелях, чтобы помочь местным специалистам разработать “направления в оказании помощи” при определенных расстройствах. Представители фармацевтической компании, связавшись с моим отделом, предложили провести презентации с бесплатным обедом, прислали бесплатные образцы “скринин говых” вопросников для выявления определенных расстройств и “обучающие” материалы для родителей и учителей (вставка 1).


Вставка 1. Новый продвигаемый лекарственный препарат

Следующий вымышленный рассказ основан на реальных событиях, 
с которыми я столкнулся

Фармацевтическая компания (компания Х) недавно выпустила новый психотропный препарат, который как раз получил лицензию, дающую право назначать его детям с диагнозом “гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ)”. Несколько лет назад, ожидая появления этого препарата на рынке, компания Y (отдельная компания, профинансированная компанией Х) организовала дискуссионный день для местных консультантов и клинических ординаторов, работающих в области педиатрии и детской психиатрии, предлагая участникам вознаграждение за посещение. Обсуждение проводилось продуманно: вначале освещались отдельные проблемы, связанные с существующими методами лекарственной терапии, а затем последовала презентация будущего нового препарата, который, как было заявлено, позволит решить некоторые из этих проблем.

Сейчас, когда этот препарат стал доступным, местным врачам предложили заполнить вопросник об их практике назначения лекарственного препарата (при этом за выполнение этой работы выплачивалось вознаграждение); им была разослана информация о новом препарате, и местный представитель фармацевтической компании по телефону предложил им принять участие в презентации с бесплатным обедом. В это же время компания Z (которая утверждает, что помогает службам в организации встреч), созданная при финансовой поддержке компании Х, связалась с менеджерами разных служб в этой местности и предложила свою поддержку на местном уровне в организации пути оказания скоординированной медицинской помощи при ГРДВ. Состоялось две встречи с несколькими менеджерами служб и местными консультантами в прекрасной гостинице с хорошим обедом. В ходе этих встреч выяснилось, что, кроме более тесной совместной работы, персонал этих служб нуждается в дополнительном “обучении”. Компания Z совместно с местным консультантом, поддерживающим новый препарат, организовала две (неполный рабочий день) конференции для разных специалистов и одну местную группу поддержки (сторонников лекарственной терапии) родителей, во время которых среди прочего состоялась презентация нового препарата.

Тем временем компания Х продолжала свою деятельность в разных регионах страны и недавно профинансировала еще одну компанию, организовавшую дискуссию в группе известных детских психиатров и педиатров и выпустила глянцевый буклет, который был распространен среди всех детских психиатров и консультантов в области педиатрии страны.


Влияние и рентабельность фармацевтической индустрии возросли за последние 20 лет настолько, что сейчас в экономике США она занимает второе место после индустрии оружия (Public Citizen’s Congress Watch, 2002). Она контролирует большинство исследовательских программ и использует передовые маркетинговые стратегии. В основе этой инновации доминирующей движущей силой становятся коммерческие, а не научные интересы. В системе капиталистических мировых рынков у фармацевтических компаний нет другого выхода, кроме как делать все, что способствует увеличению продажи их препаратов, не учитывая, как это повлияет на медицинскую помощь. Таким образом, неизбежным способом зарабатывания денег фармацевтическими компаниями является настойчивая продажа. Без строгого регулирования (и даже с ним) мы не должны удивляться, обнаруживая, что некоторые специалисты отмечают, что
такая “богатая” индустрия предоставляет широкие возможности для большего личного обогащения, об этом свидетельствует быстрое разрастание связей между отдельными индивидами и индустрией (Boyd & Bero, 2000).

Сейчас деньги фармацевтических компаний повсюду, вплоть до того, что взаимоотношения с фармацевтической компанией явно облегчают карьерное продвижение. В исследованиях, процитированных в двух представленных ниже примерах (клинические случаи 1 и 2), многие ведущие исследователи на момент исследования или до него установили связи с фармацевтической индустрией. Полученные данные подтверждают, что маркетинговые практики действительно влияют на склонность назначать лекарственные препараты (Wazana, 2000). Результаты исследований как антидепрессантов (Wazana, 2000), так и антипсихотических препаратов (Moncrieff, 2003) показали, что склонность назначать лекарственные препараты ассоциируется с уровнем спонсорства фармацевтической компании. Индустрия также все чаще финансирует некоторые виды помощи в рамках Национальной службы здравоохранения. Степень сплетения одних с другими все больше затрудняет выражение альтернативной точки зрения на оказание психиатрической помощи. Например, Национальный институт здоровья и клинического совершенства подвергся критике за то, что позволил фармацевтической индустрии чересчур активно влиять на процесс разработки методических рекомендаций, как следствие, некоторые из них явно отражают маркетинговые интересы (Healy, 2003).

Большинство врачей утверждают, что на них не влияют “чары” фармацевтической индустрии, направленные на продвижение своей продукции. Однако те из нас, кто чувствует себя невосприимчивым к ним, могут оказаться особо уязвимыми (Sagarin et al, 2002). Orlowski и Waterska (1992) изучали врачей, работающих в стационаре, которые отрицали, что посещение (с оплатой всех расходов) семинаров в популярных местах отдыха повлияло на них. Эти же врачи стали гораздо чаще назначать продвигаемые препараты, начиная непосредственно с момента, когда они получили приглашение. Влияние фармацевтической компании можно обнаружить на
любом уровне, поэтому избежать его почти невозможно. В недавнем весьма критическом отчете межпартийной группы парламентариев “Влияние фармацевтической индустрии” был сделан вывод, что связи между фармацевтической индустрией и Министерством здравоохранения Соединенного Королевства настолько переплелись, что общественное здравоохранение подвергается риску. В отчете приведены многочисленные факты, свидетельствующие о том, что регуляторный орган по лекарственным средствам Соединенного Королевства (the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, MHRA) недостаточно тщательно и не в полной мере исследует данные о новых препаратах, предлагаемых компаниями, претендующими получить лицензию, и неадекватно проводит мониторинг побочных эффектов. Кроме того, отмечалось, что этот орган подвергался недостаточному контролю со стороны Министерства здравоохранения, позволяющему фармацевтическим компаниям оказывать широкое влияние на общество и на врачей. Такое попустительство, как они считают, привело к чрезмерному назначению врачами лекарственных препаратов и к опасному для здоровья доверию к лекарственным препаратам со стороны общества (Kmietowicz, 2005).

Детская психиатрия особенно уязвима к влиянию фармацевтической индустрии по ряду причин. Отсутствуют объективные тесты на внешнюю валидизацию расстройств, которые детские психиатры намерены диагностировать; следовательно, можно легко манипулировать границами между обычным состоянием и расстройством. Кроме того, диагнозы детских и подростковых психических расстройств основываются на сведениях, полученных у разных взрослых, которые воспитывают детей и, естественно, ищут ответы на неизбежные страхи и фрустрацию, порождаемые сложными задачами воспитания их. Поэтому простые краткие формулировки (диагнозы) более привлекательны и легче усваиваются, чем сложные многомерные. Такие обстоятельства в ситуации современного ускоренного, быстро меняющегося, стрессогенного образа жизни могут легко приводить к медикализации индивидуальных, семейных и социальных проблем (Timimi, 2002, 2005). И наконец, исследования в области детской психиатрии подвержены влиянию заинтересованной группы, при этом план, проведение исследований и публикации, спонсированные фармацевтической индустрией, почти неизбежно подгоняются так, чтобы продемонстрировать благоприятные свойства лекарственного препарата спонсора (Safer, 2002; Melander et al, 2003).

“Продвижение расстройства”

В ситуации, когда отсутствуют объективные тесты для верификации диагностируемых “расстройств”, фармацевтические компании понимают, что расширения рынка для их продукции можно достигнуть путем “продвижения расстройства”. Здесь задачей фармацевтических компаний становится следующее: убедить врачей и общество в том, что эмоциональные и поведенческие нарушения у детей и подростков являются следствием заниженной диагностики и не пролеченных заболеваний “головного мозга”. Они решают эту задачу, спонсируя и выпуская материалы для приемных перед кабинетами врачей общей практики и врачей другого профиля и
предупреждают медицинское и непрофессиональное сообщество о существовании этих состояний, издавая “образовательные” материалы для родителей и учителей и финансируя просветительские группы и группы поддержки для родителей.

У фармацевтических компаний средством “продвижения” новых заболеваний, пользующимся преимуществом, является спонсирование групп поддержки потребителей. Например, Национальный альянс в защиту прав психически больных (National Alliance for Mentally Ill) в период между 1996 годом и серединой 1999 года получил около 11 млн. долларов США от 18 фармацевтических компаний (Medawar & Hardon, 2004). Фармацевтическим компаниям экономически выгодно инвестировать в такие группы без какого-либо прямого продвижения своей продукции. Группы поддержки могут увеличивать количество пациентов, которые являются на прием к врачу с готовым диагнозом, и компаниям, спонсирующим эти группы, не нужно формировать прямую связь между заболеванием и своей продукцией. Это позволяет им представлять то, чем они занимаются, как “оказание помощи” (см. описание случая 2 ниже).

Однако было бы ошибкой полностью перекладывать ответственность на фармацевтические компании, поскольку проблему профессиональной идентичности, делающую детскую психиатрию уязвимой к манипуляции, должны признать своей именно врачи. Детская психиатрия должна находиться на стыке многих областей знания: медицины, психологии, социологии, педиатрии, антропологии, культуры и т. д. Стремление использовать пользующиеся поддержкой биологические модели и биологические методы лечения стало заманчивым для части специалистов, которые хотят захватить более свободную территорию (Goodman, 1997). Такая стратегия может выглядеть обнадеживающей, поскольку она помогает поддерживать заявления специалистов об авторитете в лечении психических нарушений, но делает их уязвимыми к кооптации в программы фармацевтической индустрии и в плане потери доверия со стороны общества, поскольку их способность многомерно мыслить и работать постепенно снижается.

Описание 1. Применение флуоксетина у детей

В 2003 году были получены данные, указывающие на то, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) практически неэффективны и могут быть опасны при лечении пациентов в возрасте до 18 лет (Jureidini et al, 2004a). Оказывается, что в опубликованных исследованиях эффективности новейших антидепрессантов при депрессии детского возраста их преимущества были преувеличены, а побочные эффекты преуменьшены. Было также установлено, что по данным неопубликованных испытаний, проведенных фармацевтическими компаниями, эти новейшие антидепрессанты менее эффективны и более вредны у лиц моложе 18 лет, чем по данным опубликованных испытаний (Whittington et al, 2004).

Исследования. Странно, но единственным лекарственным препаратом, который избежал результирующей рекомендации Комитета по безопасности лекарственных средств Соединенного Королевства не применять СИОЗС в лечении лиц моложе 18 лет, оказался флуоксетин (Ramchandani, 2004). Более тщательный анализ результатов исследований по изучению флуоксетина демонстрирует ту же систематическую ошибку, связанную с интерпретацией, что и в исследованиях других СИОЗС. Прискорбно, что детские и подростковые психиатры не проявили настойчивости, чтобы прийти к неизбежному выводу, который вытекает при критиче ском чтении публикаций: все СИОЗС не эффективны при депрессии детского возраста и могут быть опасны для пациентов в возрасте до 18 лет.

Исследования флуоксетина, проведенные с привлечением детей и подростков, были спланированы так, чтобы дать препарату наибольшие шансы стать прибыльным. Например, два первых исследования флуоксетина (Emsile et al, 1997, 2002) включали стадию “вымывания” с помощью плацебо: всем пациентам на определенный период назначали плацебо, затем из исследования исключали пациентов, у которых состояние улучшалось. “Вымывание” с помощью плацебо стало широко применяться во многих испытаниях эффективности лекарственных препаратов, поскольку некоторым согласившимся участвовать в них приходилось отменять назначенные ранее лекарственные препараты, а также из-за убеждения, что любой из тех, кто реагирует на плацебо, либо недостаточно “болен”, либо уже выздоровел. Однако такая практика в отношении психотропных препаратов подверглась критике на том основании, что для большинства этих препаратов (в особенности антидепрессантов) характерна
выраженная реакция на плацебо и отмена ранее принимавшихся психотропных средств может провоцировать развитие синдрома отмены (неправильно расцениваемого как ухудшение заболевания), который исчезает после возобновления приема испытываемого лекарственного препарата. Таким образом, “вымывание” с помощью плацебо вызывает искусственное раздувание количества несомненно реагирующих на активное лекарственное средство и уменьшение количества испытуемых, несомненно реагирующих на плацебо (Jackson, 2005).

Во втором исследовании флуоксетина также отмечался однозначный обман, который заключался в наличии стадии “обкатки” для предварительного отбора испытуемых, реагирующих на испытываемый препарат (Emsile et al, 2002). Всем детям, принимавшим в этом исследовании флуоксетин, в первую неделю давали по 10 мг, и те из них, кто не реагировал или имел неблагоприятные реакции, исключались из исследования. В начале второй недели дозу повышали до 20 мг. Последующий статистический анализ проводился в отношении только тех детей, которые как минимум в течение одной недели принимали по 20 мг флуоксетина. Даже при таких преимуществах для проспективно определенного показателя исхода (Children’s Depression Rating Scale — Шкала оценки депрессии у детей) не было обнаружено статистически значимой разницы между группой, активно принимавшей препарат, и группой, принимавшей плацебо. И только при использовании других показателей такая клиническая значимость была обнаружена, да и то только по данным одной оцениваемой врачами шкалы (по шкалам, оцениваемым пациентами и их родителями, статистического преимущества не отмечено) (Leo, 2006).

Следующим крупным испытанием эффективности флуоксетина было исследование TADS (Treatment of Adolescent Depression Study — Исследование эффективности лечения подростковой депрессии), которое проводится для того, чтобы стимулировать применение флуоксетина у молодых пациентов с депрессией. Исследователи утверждали, что продемонстрируют преимущества флуоксетина, особенно при комбинировании его с когнитивно-поведенческой психотерапией (СВТ). (Treatment of Adolescent Depression Study Team, 2004). Однако обнаружились изъяны в том, как они сообщили о результатах своего исследования. Исследование эффективности лечения подростковой депрессии состояло из двух отдельных рандомизированных исследований: двойное слепое сравнение флуоксетина (109 испытуемых) и плацебо (112 испытуемых) и немаскируемое сравнение испытуемых, проходивших только когнитивно-поведенческую психотерапию (КПП) (111 испытуемых), и тех, кто принимал флуоксетин плюс КПП (107 испытуемых). Отсутствие маскирования испытуемых и плацебо-контроля в последней группе, вероятно, чрезмерно увеличивало преимущество, наблюдавшееся в группе “флуоксетин плюс КПП”, в которой испытуемые чаще имели непосредственный контакт с врачами и знали (равно как и их врачи), что принимают не плацебо. Следовательно, сравнение результатов, полученных в четырех группах, вводит в заблуждение. Поэтому единственным
достоверным результатом TADS является отсутствие статистического преимущества флуоксетина над плацебо по главному показателю, полученному по Шкале оценки депрессии у детей, но это не было отмечено в опубликованном резюме. В первом исследовании, в котором испытуемые участвовали в катамнестическом исследовании через 30 недель с момента начала лечения, в группе TADS было обнаружено, что результаты в группах “только КПП”, “только флуоксетин” и “комбинированное лечение” совпали к 30-й неделе (March et al, 2007). Таким образом, даже их собственные результаты свидетельствуют о том, что какое-либо дополнительное преимущество добавления флуоксетина явно имеет нестойкий характер. Несмотря на небольшое количество участников и исключение испытуемых с известным суицидальным поведением, TADS обнаруживает тенденцию к более частому суицидальному поведению (шесть попыток в группе, принимавшей флуоксетин, против одной в группах, не лечившихся этим препаратом), что согласуется с результатами других испытаний эффективности СИОЗС (Jureidini & Mansfield, 2006).

Выводы. Подытожив результаты описанных выше исследований, можно сделать вывод, что польза флуоксетина, равно как и других антидепрессантов, в лечении молодых людей не подтверждается данными современных исследований (Jureidini et al, 2004b; Jureidini & Mansfield, 2006).

История с СИОЗС вынуждает детских и подростковых психиатров задать несколько серьезных вопросов о разрекламированных допущениях, которые вплелись в практику? Почему нам как специалистам не задали вопросы о научной методологии, рисках и преимуществах? Почему право выступать с разоблачениями оставили за журналистами, организаторами избирательных компаний и отдельными врачами? Какую на самом деле роль сыграло переплетение теории и практики с интересами фармацевтических компаний в том, чтобы окружить нашу профессию зоной молчания, когда дело доходило до критики публикаций? Почему мы до сих пор цепляемся за вводящие в заблуждение выводы нескольких исследований как за основу для продолжающихся рекомендаций назначать флуоксетин подросткам? Если мы совершенно не заметили отсутствия преимуществ СИОЗС вместе с рисками, которые несут в себе эти препараты, могли ли мы быть также слепы в других областях нашей практики?

Описание 2. Психостимуляторы

В опубликованной в ноябре 2004 года статье содержалось несколько интервью, в которых речь шла о том, что вопрос о научной достоверности исследований по изучению эффективности психотропных лекарственных препаратов у детей и подростков не ограничивается только лишь исследованиями СИОЗС (Hearn, 2004). Gene Hailslip, недавно вышедший на пенсию директор Агентства по контролю за соблюдением законов о наркотиках (DEA — US Drug Enforcement Agency), установил квоты на производство контролируемых психоактивных веществ, например ограниченного федеральным правительством психостимулятора метилфенидата. Gene Hailslip последовательно боролся за то, чтобы повысить уровень информированности общества о том, что детям назначается чрезмерное количество психостимуляторов, о широко распространенном употреблении / злоупотреблении этими веществами и о длительном влиянии их на здоровье юных пациентов. Он отмечает: “Когда я работал в DEA, мы помогали понять эти проблемы. Но нам не удалось изменить ситуацию, потому что это явление — например, назначение метилфенидата — развивается по спирали”. И добавляет: “Нескольких членов правительства, выражающих беспокойство по поводу этой ситуации, нельзя сравнить с коммерческой мощью крупных фармацевтических компаний” (цит. по Hear, 2004). Haislip подозревает, что сомнительные маркетинговые тактики, подкрепляемые бешеными деньгами фармацевтической компании, стимулировали все более широкое применение психостимуляторов, в особенности небольшой группой “плодовитых” исследователей, изучающих гиперактивное расстройство с дефицитом внимания, работа которых финансируется корпоративными производителями лекарственных препаратов для лечения этого расстройства. Он также подозревает, что одна или больше общественных организаций, получающих дотации от фармацевтической компании и выступающих в защиту прав пациентов, стали на позицию более широкого назначения психостимуляторов детям.

У William Pelham, крупного исследователя ГРДВ и бывшего члена научного совета экспертов McNeil Pharmaceuticals, было также взято интервью для статьи (Hearn, 2004). В 1997–1999 годах он получал деньги от McNill за одно из трех исследований, проведенных с целью добиться разрешения от Администрации по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных препаратов США (FDA — Food and Drug Administration) использовать концерту (разновидность метилфенидата с длительным действием и медленным выведением). Как сообщает Hearn, компания сейчас использует результаты этих трех исследований для того, чтобы утверждать, что 96% детей, принимающих концерту, не испытывают никаких проблем с аппетитом, сном и созреванием. Но Pelham говорит, что эти исследования некорректны и заявление фармацевтической компании вводит в заблуждение, поскольку его исследование началось с участием детей, которые уже принимали концерту и не испытывали никаких побочных эффектов, а дети, испытывавшие побочные эффекты, не были включены в исследование в самом начале. Pelham отмечает, что компания оказывала на него давление, требуя удалить раздел, в котором он написал о важности поведенческой психотерапии: “Было страшно, будучи единственным исследователем, противостоять всем этим людям, заставлявшим меня изменить текст” (цит. по Hearn, 2004).

Затем Pelham делится своим опытом сотрудничества в составлении последующей статьи, для которой компания все же проводила анализ данных и координировала ее написание: “Я настаивал на том, чтобы просмотреть анализ данных и внести серьезные изменения в рукопись, и редактирование и изменение анализанапоминало процесс удаления зубов. Она была похожа на попытку скрыть недостатки — на восхваление концерты” (цит. по Hearn, 2004). Pelham сообщает, что “Журнал американской академии детской и подростковой психиатрии” дважды возвращал материалы для исправления, но его не привлекали к внесению исправлений и он не подписал опубликованную версию статьи.

Группы поддержки для родителей. В сфере защиты прав пациентов с ГРДВ основанная в США многочисленная “группа поддержки для родителей” под названием “Дети и подростки с гиперактивным расстройством с дефицитом внимания (ДПГРДВ)” занимается лоббированием и утверждает, что предоставляет научно обоснованную и доказательную информацию о ГРДВ родителям и обществу. За бюджетный 2002–2003 год фармацевтические компании пожертвовали ДПГРДВ в целом 674000 долларов США (Hearn, 2004). Pelham, включенный ДПГРДВ в список членов ее профессионального совета экспертов, столкнулся лицом к лицу с тем, что он называет острыми конфликтами интересов группы. В 1992 году после получения награды за выдающиеся заслуги у него взяли интервью для журнала организации под названием “Attention!”. В этом интервью среди прочего Pelham сказал, что использование психостимуляторов имеет серьезные ограничения, особенно если они применяются отдельно и в высоких дозах. Он также подчеркнул, что в первую очередь для лечения ГРДВ следует применять психосоциальные методы, при этом лекарственный препарат добавляют только в случае необходимости. Через восемь месяцев “Attention!” опубликовал интервью Pelham, но при этом значительная часть его была урезана, в частности его комментарии об ограничениях психостимуляторов. Комментируя это, Pelham говорит: “В последние годы я пришел к убеждению, что наиболее рьяные приверженцы лекарственной терапии — и те, кто принадлежит к сообществу специалистов, включая Национальный институт психиатрии, и те, кто представляет общественные организации, включая и ДПГРДВ, — вступают в серьезный и необъявленный конфликт с фармацевтическими компаниями, занимающимися производством продукции для лечения ГРДВ” (цит. по Hearn, 2004). Британская фармацевтическая компания Shire Pharmaceuticals — производитель психостимулятора аддерала — скупает 65000 экземпляров из 100000-го тиража журнала “Attention!”. Затем торговые представители компании Shire разносят его по кабинетам врачей (Hearn, 2004). В Соединенном Королевстве главная общественная организация в поддержку родителей “Служба поддержки и информации по расстройству с дефицитом внимания” (ADDISS) также получает существенную материальную помощь от фармацевтиче ской индустрии. Например, множество образовательных кампаний, включая действующую в настоящее время “Уроки жизни” (Attention Deficit Disorder Information and Support Service, 2007), используют глянцевые буклеты, выпущенные за счет образовательных грантов от Eli Lilly.

Исследование методов комбинированного лечения ГРДВ. В мире, в котором правят те, кто имеет деньги для покупки средств массовой информации, нет ничего удивительного в том, что основой для разработки методических рекомендаций часто служат единичные исследования. Одним из них было крупное многоцентровое Исследование методов комбинированного лечения ГРДВ, исследование, проведенное в США, в котором оценивалась эффективность метилфенидата (MTA Co-operative Group, 1999). Вскоре после первой публикации результатов испытания я слушал выступление одного из выдающихся профессоров детской психиатрии США на большой конференции для детских психиатров и педиатров. Он говорил, что, учитывая результаты этого исследования, детей с ГРДВ необходимо лечить психостимуляторами как препаратами первого ряда, и, вероятно, только в этом должно заключаться лечение этого расстройства. Примечательно то, что через несколько лет после публикации и популяризации этого исследования резко возросло количество назначений психостимуляторов в Соединенном Королевстве: с 136000 в 1999 году до 561000 в 2006 (Department of Health, 2000, 2007), и практика, пропагандируемая выше, по сути стала нормой.

В рассматриваемом исследовании сравнивали четыре группы детей, получавших только лекарственную терапию, только интенсивную поведенческую психотерапию, комбинирование поведенческой психотерапии с лекарственной терапией и стандартную амбулаторную помощь. Исследование продолжалось 14 месяцев, после чего был сделан вывод, что результаты были лучше в группе пациентов, получавших только лекарственную терапию, и в группе, в которой лекарственная терапия комбинировалась с поведенческой психотерапией, при этом в “комбинированной” группе результаты были только в самой малой степени лучше по сравнению с “лекарственной”. Более внимательный взгляд неизбежно порождает важные вопросы о методологии и скрытый вопрос о конфликте интересов (Boyle & Jadad, 1999, Breggin, 2000). Методологически это не было плацебо-контролируемое двойное слепое клиническое испытание: и родителей, и учителей, которые принимали участие в этом исследовании, перед началом его подвергали воздействию печатных материалов, поддерживающих лекарственную терапию, таким образом изначально настраивая их положительно на ожидание изменений в состоянии детей, принимавших лекарственные препараты. Существует также много знаков вопроса относительно процесса отбора и набора испытуемых, применявшихся техник поведенческой психотерапии, недостатка внимания к количеству детей, испытывавших побочные эффекты, а также относительно отклонения отдельных побочных эффектов, о которых сообщали испытуемые, как, вероятно, не связанных с факторами лекарственной терапии (Breggin, 2000). Кроме того, две трети из группы, получавшей стандартную амбулаторную помощь, во время исследования также принимали психостимуляторы, тем не менее попали в категорию пациентов с наихудшими результатами (Timimi, 2005).

Недавно были опубликованы данные о трехлетних результатах Исследования методов комбинированного лечения (Jesner et al, 2007). Все преимущества относительно симптомов ГРДВ в группе принимавших только лекарственные препараты и в группе “комбинированного” лечения были утрачены, тогда как улучшение, наступившее в группе, получавшей только поведенческую психотерапию (“только психотерапия”), осталось стабильным. В конце исходного исследования испытуемые могли свободно выбирать для себя метод лечения. Некоторые из детей начали принимать лекарственные препараты, другие, принимавшие их до исследования, прекратили. В группе, в которой применялась только психотерапия, меньше всего использовались лекарственные препараты. Исследователи, проанализировав последствия у тех, кто принимал лекарственные препараты в предыдущий год, обнаружили, что они оказались хуже, чем у тех, кто не принимал. Более того, среди принимавших лекарственные препараты непрерывно через три года отмечались более высокие показатели делинквентности, а также достоверно более низкий рост (в среднем на 4 см) и меньший вес (в среднем на 3 кг), чем у тех, кто не принимал эти препараты. По мнению Pelham, который входит в состав руководящего комитета Исследования методов комбинированного лечения, “ни одна фармацевтическая компания не упоминает в своих публикациях тот факт, что 40 лет исследований говорят о том, что лекарственная терапия не имеет длительных преимуществ. Вот о чем должны знать родители” (цит. по Hearn, 2004).

Рекомендации

Влияние фармацевтических компаний ставит серьезные задачи перед теорией и практикой детской психиатрии, которая сместилась в сторону биологического объяснения и лечения распространенных психических расстройств детского возраста. Мы должны поддерживать определенную степень здорового скептицизма в отношении заявлений об эффективности и безопасности, распространяемых фармацевтическими компаниями о своей продукции. Также мы должны придерживаться этого скептицизма при изучении выводов, опубликованных в виде резюме в научных журналах. Я убежден, что нездоровая взаимозависимость между фармацевтическими компаниями и врачами склонила практику детской психиатрии в сторону гипердиагностики и чрезмерного назначения лекарственных препаратов, как следствие, снизилась наша способность применять подходы, не ориентированные на использование лекарственных средств и использовать широкие возможности для лечения с учетом конкретного контекста.

Детские психиатры могут многое сделать индивидуально или как группа.

Во-первых, нам как специалистам необходимо широко обсуждать этические принципы хлебосольства фармацевтических компаний, подарков и денежной оплаты курсов обучения, конференций и непрерывного профессионального усовершенствования врачей. Декларация интересов должна быть обязательной. На индивидуальном уровне мы могли бы бойкотировать события, субсидированные фармацевтической индустрией, и побуждать работодателей поступать подобным образом.

Во-вторых, читая публикации об испытании лекарственных препаратов, не следует принимать выводы за чистую монету. Мы должны развивать навыки критической оценки, которые позволят нам делать собственные выводы из представленных данных. Важно также осознавать, что могут быть неопубликованные материалы, которые влияют на общие выводы опубликованных материалов.

В-третьих, необходимо предоставлять качественную непредубежденную информацию “за и против” лекарственной терапии. Мы должны быть осведомлены о побочных эффектах — как о ближайших, так и об отдаленных, их нельзя неоправданно минимизировать или упускать при разъяснении пациентам или их родственникам. Мы должны честно признавать пробелы в наших знаниях и принимать точки зрения, которые основаны больше на клиническом опыте, чем на научных данных. Если у нас есть какие-либо конфликты интересов (например, получение спонсорской помощи или грантов от компаний, производящих лекарственные препараты, которые мы предполагаем назначить), о них следует поставить в известность родственников.

И наконец, мы должны подвергать сомнению фундаментальное предположение, на котором основаны многие аспекты наших современных теорий. Теории химического дисбаланса как причины детских эмоциональных и поведенческих проблем явно отдается предпочтение, вследствие этого она продвигается фармацевтической индустрией. Доказательства в пользу таких упрощенческих формулировок скудные. Клинический опыт вместе с широкой критикой со стороны средств массовой информации повышения частоты назначения психотропных препаратов детям и подросткам свидетельствует о том, что общество поднимает вопросы о зависимости психиатров от использования лекарственных препаратов и о конфликтах интересов, существующих из-за их тесной связи с фармацевтической индустрией. Мы можем возродить веру общества, вновь заявив об определенной независимости, необходимой для того, чтобы детские и подростковые психиатры имели возможность включиться в междисциплинарный диалог, необходимый для развития всеобъемлющей теории и практики.

Декларация интересов

S. T. является членом факультета детской и подростковой психиатрии Королевского колледжа. Точка зрения, высказанная в этой статье, не обязательно отражает мнение факультета колледжа.

ЛИТЕРАТУРА

Attention Deficit Disorder Information and Support Service (2007) Lessons 4 Life. ADDISS. http://www.addiss.co.uk/lessonsforlife.pdf

Baker, C. B., Johnsrud, M. T., Crimson, M. L., et al (2003) Quantitative analysis of sponsorship bias in economic studies of antidepressants. British Journal of Psychiatry, 183, 498–506.

Boyd, E. A. & Bero, L. A. (2000) Assessing faculty financial relationships with industry. JAMA, 284, 2209–2214.

Boyle, M. H. & Jadad, A. R. (1999) Lessons from large trials: the MTA study as a model for evaluating the treatment of childhood psychiatric disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 44, 991–998.

Breggin, P. (2000) The NIMH multimodal study of treatment for attention deficit/hyperactivity disorder: a critical analysis. International Journal of Risk and Safety in Medicine, 13, 15–22.

Department of Health (2000) ‘Prescription Cost Analysis: England 1999’. Department of Health. http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Statistics/StatisticalWorkAreas/Statisticalhealthcare/DH_4015574

Department of Health (2007) ‘Prescription Cost Analysis: England 2006’. Department of Health. http://www.ic.nhs.uk/webfiles/publications/pca2006/PCA_2006.pdf

Emslie, G. J., Heiligenstein, J., Wagner, K.D., et al (2002) Fluoxetine for acute treatment of depression in children and adolescents. A placebo-controlled, randomized clinical trial. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 1205–1215.

Emslie, G. J., Rush, A. J., Weinberg, W. A., et al (1997) A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of fluoxetine in children and adolescents with depression. Archives of General Psychiatry, 54, 1031–1037.

European Medicines Agency (2005) ‘European Medicines Agency finalises review of antidepressants in children and adolescents’. EMA. http://www.emea.eu.int/pdfs/human/press/pr/12891805en.pdf

Goodman, R. (1997) An over extended remit. BMJ, 314, 813–814.

Healy, D. (2003) Conspiracy of consensus. Mental Health Today, November, 27–30.

*Hearn, K. (2004) ‘Here kiddie, kiddie’. AlterNet. http://alternet.org/drugreporter/20594

Jackson, G. (2005) Rethinking Psychiatric Drugs. AuthorHouse.

Jensen, P., Arnold, E., Swanson, J., et al (2007) 3 year follow-up of the NIMH MTA study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 988–1001.

Jureidini, J. & Mansfield, P. R. (2006) The scope of the problem of the relationship between drug companies and doctors. In Critical Voices in Child and Adolescent Mental Health (eds S. Timimi & B. Maitra), pp. 37–47. Free Association Books.

Jureidini, J., Doecke, C., Mansfield, P. R., et al (2004a) Efficacy and safety of antidepressants for children and adolescents. BMJ, 328, 879–883.

Jureidini, J., Tonkin, A. & Mansfield, P. R. (2004b) TADS study raises concerns. BMJ, 329, 1343–1344.

Kmietowicz, Z. (2005) NHS criticised for lax control over drugs industry. BMJ, 330, 805.

Leo, J. (2006) The truth about academic medicine: children on psychotropic drugs and the illusion of science. In Critical Voices in Child and Adolescent Mental Health (eds S. Timimi & B. Maitra), pp. 115–135. Free Association Books.

March, J. S., Silva, S., Petrycki, S., et al (2007) The Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): long-term effectiveness and safety outcomes. Archives of General Psychiatry, 64, 1132–1143.

Medawar, C. & Hardon, A. (2004) Medicines out of Control? Anti-depressants and the Conspiracy of Goodwill. Aksant Academic.

Melander, H., Ahlqvist-Rastad, I., Meijer, G., et al (2003) Evidence b(i)ased medicine — selective reporting from studies sponsored by the pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. BMJ, 326, 1171–1173.

Mintzes, B. (2002) Direct to consumer advertising is medicalising normal human experience. BMJ, 324, 908–911.

Moncrieff, J. (2003) Clozapine v. conventional antipsychotic drugs for treatment-resistant schizophrenia: a re-examination. British Journal of Psychiatry, 183, 161–166.

* Moynihan, R. (ed.) (2003) BMJ Special Issue, 326, 1155–1222.

MTA Co-operative Group (1999) A 14 month randomized clinical trial of treatment strategies for attention deficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 1073–1086.

MTA Co-operative Group (2004) National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD follow-up: 24-month outcomes of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 113, 754–761.

Olfson, M., Marcus, S. C., Weissman, M. M., et al (2002) National trends in the use of psychotropic medications by children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 514–521.

Orlowski, J. P. & Wateska, L. (1992) The effects of pharmaceutical firm enticements on physician prescribing patterns: there’s no such thing as a free lunch. Chest, 102, 270–273.

Public Citizen’s Congress Watch (2002) America’s Other Drug Problem: A Briefing Book on the Rx Drug Debate. Public Citizen. http://www.citizen.org/documents/drugbriefingbk.pdf

Rabiner, D. (2004) New results from the MTA study — do treatment effects persist? Attention Research Update, June. http://www.helpforadd.com/2004/june.htm

Ramchandani, P. (2004) Treatment of major depressive disorder in children and adolescents. BMJ, 328, 3–4.

Safer, D. J. (2002) Design and reporting modifications in industry sponsored comparative psychopharmacology trials. Journal of Nervous and Mental Disease, 190, 583–592.

Sagarin, B. J., Cialdini, R. B., Rice, W. E., et al (2002) Dispelling the illusion of invulnerability: the motivations and mechanisms of resistance to persuasion. Journal of Personal and Social Psychology, 83, 526–541.

Treatment for Adolescents with Depression Study Team (2004) Fluoxetine, cognitive–behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) Randomized Controlled Trial. JAMA, 292, 807–820.

Timimi, S. (2002) Pathological Child Psychiatry and the Medicalization of Childhood. Brunner-Routledge.

Timimi, S. (2005) Naughty Boys: Anti-Social Behaviour, ADHD and the Role of Culture. Palgrave-MacMillan.

Wazana, A. (2000) Physicians and the pharmaceutical industry. Is a gift ever just a gift? JAMA, 283, 373–380.

Whittington, C. J., Kendall, T., Fonagy, P., et al (2004) Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet, 363, 1341–1345.

Wong, I. C., Murray, M. L., Camilleri-Novak, D., et al (2004) Increased prescribing trends of paediatric psychotropic medica tions. Archives of Disease in Childhood, 89, 1131–1132.

Zito, J. M., Safer, D. J., Dosreis, S., et al (2000) Trends in prescribing of psychotropic medication in pre-schoolers. JAMA, 283, 1025–1030.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2008. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.