Вып. 36, год 2008

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ ПСИХИАТРИИ


Advances In Psychiatric Treatment 2008; 14: 432–440

Симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения, 
у пациентов служб первичного звена медицинской помощи

Else Guthrie
Адрес для корреспонденции: Else Guthrie,
Rawnsley Building, Manchester Royal Infi rmary,
Oxford Road M13 9WL, UK.
Email: elspeth.a.guthrie@manchester.ac.uk
Medically unexplained symptoms in primary care © 2008 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

В службах первичного звена медицинской помощи взрослые пациенты с симптомами, необъяснимыми с медицинской точки зрения (соматизация), многочисленны и предъявляют высокие требования к системе здравоохранения. Большинству из них можно внушить, что их заболевание отражает психологические потребности. Вызывающие доверие объяснения врачей могут облегчать совместную работу пациента и врача по устранению нарушений и сокращают обращения в службы медицинской помощи. Необъяснимые симптомы у родителей, сексуальное и физическое жестокое обращение и заброшенность в детском возрасте ассоциируются с более высоким риском развития необъяснимых симптомов в период взрослости. Общий прогноз при этих симптомах очень благоприятный у большинства пациентов, которые обращаются в службы первичного звена медицинской помощи. Два наиболее распространенных подхода к этим симптомам в службах первичного звена медицинской помощи — поэтапная медицинская помощь и обучение врачей общей практики новым навыкам и умениям, которые позволят более эффективно проводить консультации.

Else Guthrie — консультант в области психологической медицины в Манчестерской королевской лечебнице и почетный профессор кафедры психологической медицины Манчестерского университета. В настоящее время профессор Guthrie — декан факультета соматопсихиатрии Королевского колледжа психиатров, в течение последних 20 лет занимается изучением этиологии и методов лечения симптомов, не объяснимых с медицинской точки зрения.

Около 15–30% всех консультаций в службах первичного звена медицинской помощи проводятся по поводу симптомов, необъяснимых с медицинской точки зрения (Kirmayer et al, 2004). Пациентам с такими симптомами проводят огромное количество анализов и назначают симптоматическое лечение (Barsky & Borus, 1999). Количество симптомов, необъяснимых с медицинской точки зрения, в течение всей жизни индивида коррелирует по линейному закону с количеством перенесенных депрессивных и тревожных расстройств (Katon & Walker, 1998). Однако многочисленные соматические симптомы или беспокойство по поводу заболевания нельзя объяснить исключительно сопутствующей тревогой или депрессией (Creed & Barsky, 2004).

Терминология, связанная с этими нарушениями, не соответствует предъявляемым ей требованиям и стигматизирует. Термин «соматизация» используется широко, указывая на психологический процесс, посредством которого психологический дистресс трансформируется в соматические симптомы. Однако получено мало данных о том, что на самом деле происходит этот процесс, хотя психологические факторы несомненно участвуют в развитии и поддержании многих соматических жалоб. Многие врачи общей практики и исследователи по изучению работы системы первичной медицинской помощи предпочитают термин «симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения», поскольку смысл этого термина не подразумевает какой-либо психологической причины.

Синдромы, необъяснимые с медицинской точки зрения, например синдром раздраженной толстой кишки, хроническая тазовая боль, фибромиалгия и синдром хронической усталости характеризуются симптомокомплексами, которые позволяют предполагать лежащее в их основе общее нарушение деятельности конкретной системы (т. е. желудочно-кишечной, репродуктивной, нервно-мышечной, неврологической). Однако результаты многих исследований показали, что эти синдромы часто совпадают. Например, 70% пациентов с изнуряющей усталостью, длящейся более шести месяцев, также испытывают диффузную мышечную боль (фибромиалгию или хроническую выраженную боль) (Buchwald & Garrity, 1994). Наблюдаются схожие частичные совпадения между синдромом раздраженной толстой кишки, атипичной экстракардиальной болью в груди, синдромом хронической усталости и гинекологическими синдромами. В системе первичного звена медицинской помощи получено мало данных, подтверждающих существование отдельных соматических синдромов (Stanley et al, 2002). Кажущиеся различия между синдромами обычно являются следствием искусственного разграничения, проводимого на основе предъявляемой жалобы, заинтересованности врача и структуры службы. Классификации на основе симптомов часто свидетельствуют о доступе к медицинской помощи, что может приводить к «ограниченному взгляду» и многочисленным направлениям к разным специалистам.

Взаимодействия «врач–пациент»

Способ изложения симптомов врачам формируется социальным контекстом, в котором пациент испытывает симптом (например, невыносимая работа, разногласия в семье) и описывает его (врачу общей практики, психиатру), убеждениями и ожиданиями пациента и диагностическим языком врача.

Пациенты формируют объяснительные модели вероятной причины их симптомов на основе биомедицинских представлений и социальных построений, как текущих так и прошлых (Stimson, 1974; Shorter, 1995). Например, многие люди убеждены в том, что причина любой боли в грудной клетке лежит в патологии со стороны сердца. Однако по определению симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения, не имеют в своей основе органической причины. Убедить пациента в том, что у него нет никаких серьезных нарушений, — трудная, очень сложная и плохо изученная часть медицинской практики.

Объяснение врача

Опыт работы в Соединенном Королевстве свидетельствует о том, что пациенты с необъяснимыми симптомами воспринимают объяснения врача общей практики как расходящиеся с их собственными представлениями (Salmon et al, 1999). Было проведено исследование с анализом объяснений симптомов врачами общей практики. Описания этих объяснений были сделаны почти 200 пациентами. Исследователи разделили объяснения на три типа: отвергающие, заговорщицкие и вызывающие доверие (табл. 1). В большинстве случаев объяснения классифицировались как отвержение страдания пациентов.

Некоторые были отнесены к «заговорщицкому» типу и лишь меньшинство объяснений вызывали доверие. Объяснения, воспринимавшиеся пациентами как отвержение, приводили к конфликту и пациенты обычно не доверяли врачам в отношении их будущих или текущих симптомов. Заговорщицкие объяснения реже приводили к конфликту, однако пациенты сомневались в компетентности врачей либо считали их очень пассивными или практически не проявляющими никакого интереса к их проблемам. Вызывающие доверие объяснения исключали осуждение и позволяли пациентам разрабатывать адекватные модели «душа–тело», что способствовало большей вовлеченности в собственном лечении.

Метафоры болезни

Когда пациент описывает необъяснимые симптомы, наиболее поразительной особенностью описания является его уверенность в том, что имеющиеся у него симптомы реальные и, следовательно, «должны чем-то вызываться». В значительной степени пациенты понимают свои симптомы посредством метафор. Например, метафора «свинцовый» отвечает представлениям о блокаде и сжатии в организме, тогда как представление о том, что в организме нет энергии или что часть его износилась, сработалась, ассоциируется с нашим восприятием организма как машины. У пациентов эти физические объяснения согласуются по сути с физической концепцией организма и его функций. Нарушения в психической сфере, например депрессию, могут объяснять изменением функции нейронов в головном мозге. Некоторые врачи считают такие объяснения излишне медицинскими, но подобные объяснения исключают чувство обвинения и служат метафорой для понимания сложного биопсихосоциального расстройства. Они также укрепляют альянс «врач–пациент» и создают почву, на которой можно безопасно выяснять и анализировать другие вопросы, возможно имеющие большее отношение к психосоциальной сфере.

Большинство пациентов с симптомами, необъяснимыми с медицинской точки зрения, в службах первичного звена медицинской помощи предоставляют врачам благоприятную возможность рассматривать их психологические потребности (Salmon et al, 2004; Ring et al, 2005). Практически во время всех консультаций по поводу подобных симптомов пациенты делают некоторые намеки: упоминают «стресс» или высказывают предположение о том, что болезнь может отсутствовать, либо осторожно ссылаются на серьезное заболевание. Однако врачи в основном не интересуются этими намеками, поэтому благоприятные возможности для выяснения и анализа психосоциальных вопросов часто упускаются. Врачи общей практики предлагают биологические методы лечения при симптомах, необъяснимых с медицинской точки зрения, чаще, чем оно требуется пациентам (Ring et al, 2005). Это свидетельствует о том, что одно из основных объяснений причины, по которой люди «соматизируют» проблемы, следует искать в процессах, лежащих в основе консультаций «врач–пациент».

Таблица 1. Типы объяснений врачами симптомов у пациентов

Тип объяснения

Значение для пациента

Отвергающее

Врач отрицает реальность симптомов у пациента.

Врач намекает, что нарушение мнимое или связано с психологической проблемой, которую пациент считает стигматизирующей.

«Заговорщицкое»

Врач молча соглашается с объяснением, предлагаемым пациентом.

Вызывающее доверие

Врач связывает заболевание с органической причиной.

Врач исключает какое-либо ощущение обвинения у пациента.

Врач укрепляет отношения с пациентом, предоставляя ему возможность решать проблему вместе.

Источник: Salmon et al (1999)

Нормализация

Одна из наиболее распространенных реакций у врачей во время консультации пациентов с симптомами, необъяснимыми с медицинской точки зрения, — попытка устранить симптомы. Этот подход применяется более чем в 70% случаев (Dowrick et al, 2004). Dowrick и коллеги описали три разных способа нормализации состояния, которые используются врачами общей практики (табл. 2). Из них чаще всего прибегают к отклонению или отвержению проблем пациента. Нередко отрицательные результаты анализов используются как подтверждение того, что ничего плохого не случилось, и предлагается частичное объяснение или вообще не объясняется причина возникших симптомов (вставка 1). Наиболее вероятным результатом подобной консультации становится какая-то мера, например назначение лекарственного препарата, направление к специалисту или назначение дополнительных методов исследования. Некоторые врачи пытаются объяснить симптомы механизмом воздействия органической патологии, однако он может быть не связан с проблемами пациента и снова наиболее вероятным результатом становятся дополнительные исследования или лечение. Во время небольшого количества консультаций врачи объясняют симптомы явным воздействием органической патологии. Эти объяснения часто позволяют пациенту разделить ответственность за лечение соматического симптома и иногда предусматривают ссылку на эмоциональные нарушения или симптомы (вставка 2). Dowrick и коллеги установили, что пациенты воспринимают такие консультации как более полезные, поэтому они реже приводят к нежелательным излишним исследованиям и ненужным направлениям к специалистам.

Подбадривание неэффективно, если врачи не выясняют, что именно беспокоит или заботит пациента. Объяснения, в которых проблемы пациента рассматривают, не размывая и не игнорируя его переживания, чаще всего помогают тому, кто имеет эти трудные и сложные проблемы.

В последнем инновационном исследовании была предпринята попытка понять, почему врачи общей практики применяют биологические вмешательства у пациентов с симптомами, необъяснимыми с медицинской точки зре-ния (Salmon et al, 2006). Одно прежнее допущение заключалось в том, что пациент с необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими симптомами требует проводить исследования и лечение. Однако дело обстоит не так: основная причина, по которой врачи общей практики расширяют обследование и лечение, — завершить консультацию, во время которой пациент скрупулезно, во всех подробностях, излагает свои симптомы. Оказывается, что врачам общей практики трудно и неудобно обсуждать с пациентом соматические симптомы, которые, по их мнению, не имеют под собой органической основы. Хотя пациент может упорно продолжать рассказывать о своих симптомах с целью вынудить врача направить к специалисту или на лечение, чаще всего это объясняется тем, что беспокойные мысли или проблемы пациента не были рассмотрены во время консультации.


Вставка 1. Нормализующая реакция без объяснения

Пациент: «Еще одно, в данный момент мой желудок очень растянут ... Я считаю, что в настоящее время все, что я съедаю, а это обычно очень жирные продукты наподобие чипсов или карри либо еще что-то в этом роде, по-настоящему раздувает мой желудок. Я замечаю, что сейчас в определенные моменты просто не могу носить некоторые вещи, вы знаете, потому что мой желудок действительно...»

Врач: «Просто раздутый, да?» 

(Reproduced from Dowrick et al, 2004)


Вставка 2. Нормализующая реакция с эффективным объяснением

Врач: «В этой области есть болезненность?»
Пациент: «Да».
Врач: «Да. Это большая группа мышц, не так ли? Они действительно очень напряжены на этой стороне. Вспомните, это напряжение совпадает со стрессом? Как все это происходит?»

Пациент: «Немного трудно определить,... поскольку, вы знаете, некоторые делают вид, что они очень заняты и им платят за то, вы знаете, что они перекладывают бумажки туда-сюда. Я к пятнице просто с ума сходил.»

(Воспроизведено по Dowrick et al, 2004)


Таблица 2. Классификация способов нормализации врачами общей практики

Способ нормализациии

Особенности

Без объяснения

Элементарное объяснение и отклонение заболевания.

С неэффективным объяснением

Используется механизм воздействия органической патологии, но не связанный с проблемами пациента 

С эффективным объяснением

Адекватная метафорическая связь между органическими и психологическими факторами

Установки врачей

Большинство врачей общей практики убеждены в том, что пациенты с необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими симптомами должны лечиться в учреждениях первичного звена медицинской помощи. Результаты недавно проведенного в Южной Англии опроса 284 врачей общей практики, отобранных в случайном порядке, свидетельствуют о том, что они, по их мнению, играют важную роль в подбадривании и психологическом консультировании таких пациентов и в выполнении роли «привратника» с целью предотвратить проведение ненужных исследований (Reid et al, 2001). Создается впечатление, что большинство врачей общей практики уверены в том, что у этих пациентов имеются нарушения в эмоциональной сфере, а доступных эффективных методов лечения мало. Таким образом, врачи общей практики считают, что лечение пациентов с необъяснимыми соматическими симптомами должно быть важной частью их рабочей нагрузки, однако, по их мнению, методов эффективного лечения нет. Это одна сфера, в которой соматопсихиатры-консультанты, геронтопсихиатры и детские и подростковые соматопсихиатры способны предложить больше помощи и поддержки врачам общей практики, устанавливая более эффективную связь со службами первичного звена медицинской помощи.

В медицинской литературе описывают пациентов с трудноизлечимыми или со стойкими необъяснимыми соматическими симптомами как «упавших духом пациентов», вызывающих чувство беспомощности и фрустрацию у врачей общей практики, которые оказывают им медицинскую помощь. Однако такие пациенты не составляют большинство лиц с этими симптомами, поэтому желательно избегать подобных терминов.

Смысл последних изменений в организации и оказании медицинской помощи в Соединенном Королевстве заключается в том, что многие пациенты, которых прежде лечили в службах вторичной (специализированной) медицинской помощи, в настоящее время лечат в службах первичного звена медицинской помощи. Граница между первичной и вторичной медицинской помощью все больше размывается, при этом предлагается развивать поликлиники и другие службы, которые обеспечивали бы взаимодействие обоих видов медицинской помощи. Соматопсихиатры-консультанты обычно больше всего помогают в общем планировании и развитии служб, руководстве персоналом и наблюдении за его работой, а также в организации лечения сложных случаев. Прикрепление врачей-стажеров общей практики к консультативной соматопсихиатрии может быть особенно полезным, поскольку они получат квалифицированные рекомендации по лечению и ведению пациентов с необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими симптомами, начиная от знаний в области краткосрочных вмешательств (фармакологические и психологические) и заканчивая продолжительным ведением более сложных случаев заболевания. Следует побуждать стажеров научиться выявлять убеждения пациентов в отношении имеющихся у них симптомов, вовлекать их в клиническую беседу, улавливать эмоциональные реакции, приводить полезные объяснения, а также привлекать пациентов к участию в простых методах лечения.

Концептуальные вопросы

При большинстве болезней (например, пептические язвы, симптомы со стороны верхних дыхательных путей, боль в поясничной области) отмечается очень слабая корреляция между симптомами и органическими патологическими изменениями. Различия в чувствительности к болевым стимулам обусловлены как биологическими, так и психосоциальными факторами. Черты и ценности личности также влияют на сообщение о соматических симптомах.

Более того, естественно испытывать волнение в теле и то, что телесные симптомы сопровождаются эмоциональным дистрессом. Таким образом, эмоции одновременно переживаются в зонах головного мозга, отвечающих за обработку эмоциональной и соматической информации. Такое понимание эмоций не соответствует различиям между соматическими и психологическими симптомами в современной медицине. В биопсихосоциальной модели рассматривается основная проблема — согласование точек зрения пациента и врача, а также содержатся результаты последних исследований в области психологии и нейробиологии. Хотя пациенты могут использовать разные модели для объяснения болезни, ясно, что концептуальное понимание симптомов имеет большое значение и в значительной степени предопределяет то, как люди реагируют на свои симптомы и как ведут себя по отношению к ним.

Психология симптомов

Так какую же роль, если вообще какую-либо, играют психологические факторы в развитии необъяснимых с медицинской точки зрения соматических симптомов?

В последние годы возросло количество научных исследований, которые охватывают как биологические, так и психосоциальные аспекты необъяснимых с медицинской точки зрения соматических симптомов (вставка 3). К ним относятся переживания раннего периода жизни, которые могут формировать будущие реакции на стресс, и текущие события, которые могут провоцировать развитие симптомов.


Вставка 3. Литература для дополнительного чтения

Необъяснимые с медицинской точки зрения соматические симптомы

• Burton, C. (2003) Beyond somatisation: a review of the understanding and treatment of medically unexplained symptoms (MUPS). British Journal of General Practice, 53, 233–214.

• Eminson, D. M. (2001) Somatising in children and adolescents. 1. Clinical presentations and aetiological factors. Advances in Psychiatric Treatment,7, 266–274.

• Eminson, D. M. (2001) Somatising in children and adolescents. 2. Management and outcomes. Advances in Psychiatric Treatment,7, 388–398.

• Page, L. & Wessely, S. (2007) Functional somatic syndromes. In Handbook of Liaison Psychiatry (edsG. G. Lloyd & E. Guthrie), pp. 125–148.Cambridge University Press.

Частая посещаемость служб первичного звена медицинской помощи

• Kapur, N. (2007) Frequent attenders in primary care. In Handbook of Liaison Psychiatry (eds G. G. Lloyd & E. Guthrie),pp. 871–895. Cambridge University Press.


Передача от поколения поколению

Дети родителей с необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими симптомами имеют более высокий риск развития таких симптомов, чем дети родителей с органическими заболеваниями (Levy et al, 2001; Craig et al, 2002). Например, среди детей родителей с синдромом раздраженной толстой кишки посещений медицинских служб в год по поводу схожих симптомов на 25% больше, чем среди детей родителей без этого синдрома (Levy et al, 2000). Хотя генетические факторы могут вносить незначительный вклад, полученные данные свидетельствуют о том, что самый главный компонент этого поведения лучше всего объясняется социальным обучением. Дети с рецидивирующей болью в животе в детстве имеют более высокий уровень тревоги и депрессии, чем здоровые дети, а более выраженная депрессия служит прогностическим фактором стойких симптомов в течение пятилетнего периода (Walker et al, 1998).

Психологические факторы имеют более высокую прогностическую вероятность появления боли в пояснице в подростковом возрасте, чем механические факторы (Jones et al, 2003). Кроме того, у детей с множеством соматических симптомов обычно хуже успеваемость в учебе, высокий риск непосещения школы из-за болей в животе, они больше беспокоятся по поводу болезни (Eminson et al, 1996). У детей с длительными и с острыми болями, утомляемостью и усталостью чаще, чем у их сверстников, развиваются тревога и депрессия (Campo et al, 2004). Это может стать устоявшимся стереотипом, который перейдет в период взрослости. Наличие болезни в детстве или наблюдение ее у близкого взрослого может влиять на развитие соматических симптомов в период взрослости (Craig et al, 1993).

Жестокое обращение в детстве

Принуждение к сексуальным отношениям и физическое насилие в детстве связаны с более высоким риском появления нарушений — как психологических, так и соматических — в период взрослости. Дети с такими нарушениями могут также испытывать трудности с обучением в школе и часто происходят из семей, неспособных оказывать поддержку и обеспечивать постоянную заботу. Анамнестические данные о неблагоприятной атмосфере в детстве типичны для пациентов с необъяснимыми соматическими симптомами, обращающихся в службы первичного звена медицинской помощи (Schilte et al, 2001).

Средовые стрессоры

Среди взрослых средовые стрессоры, например развод или тяжелая утрата, могут провоцировать как психологические реакции, так и соматические синдромы. Появление конкретной соматической жалобы может быть следствием сложных взаимодействий между физиологическими системами и социально-психологическими процессами. Например, развитие синдрома раздраженной толстой кишки после инфекционного заболевания кишечника, очевидно, зависит как от воспалительного процесса, так и от психологического состояния индивида во время развившейся кишечной инфекции. Постоянное на протяжении жизни напряжение (например, очень несчастливый брак со случаями насилия или партнер со смертельным недугом) может продлевать необъяснимые с медицинской точки зрения соматические симптомы. В одном исследовании с участием индивидов с синдромом раздраженной толстой кишки сообщалось о том, что в течение двухлетнего периода состояние улучшалось у небольшого количества участников, испытывающих постоянное напряжение в жизни: улучшение наступало только у тех, кто не испытывал в жизни постоянного напряжения либо избавился от него (Bennett et al, 1998).

Убеждения и восприятия в отношении болезни

Убеждения в отношении болезни (табл. 3) оказывают сильное влияние на решение обратиться за медицинской помощью и на общение между пациентом и врачом (Sensky et al, 1996). У пациентов с необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими симптомами более негативные представления о болезни и хуже состояние здоровья, чем у пациентов без таких симптомов (Frostholm et al, 2007). Отрицательные эмоциональные репрезентации симптомов и неопределенность в отношении их природы прогнозируют низкую удовлетворенность пациентов консультациями (Frostholm et al, 2005). Отрицательное восприятие болезни ассоциируется с плохим физическим и психическим здоровьем, а также служит существенным прогностическим признаком отсутствия улучшения или ухудшения состояния здоровья в течение двух лет (Frostholm et al, 2007).

Таблица 3. Убеждения в отношении болезни в связи с симптомами

Убеждение

Симптом

Нормализирующее

Я устал, потому что я очень тяжело поработал.

Соматическое

Я устал, потому что заразился вирусом.

Психологическое

Я устал, потому что расстроился.

Частое посещение служб первичного звена медицинской помощи

Некоторые люди консультируются у врачей чаще, чем другие. Некоторые почти никогда не обращаются к врачу общей практики. Частые консультации могут носить спорадический характер по поводу «ограниченного по времени» состояния, например беременности, или постоянный характер из-за хронического соматического заболевания. Поскольку с возрастом у всех у нас чаще возникают нарушения соматического здоровья, самая высокая частота консультаций в службах первичного звена медицинской помощи среди людей пожилого и старческого возраста. Частота консультаций может также быть специфической для специальности из-за разных популяций, которые разные специалисты обслуживают, и индивидуальной деятельности врачей общей практики (Neal et al, 1998).

Определение терминов

Чтобы избежать систематической ошибки при определении частого посещения врачей, в одном исследовании с участием пациентов, часто посещающих службы первичного звена медицинской помощи (в Соединенном Королевстве и в Испании), стратифицировали средние показатели частоты консультаций в зависимости от возраста и пола в сериях врачей общей практики и определили частую посещаемость как ежегодную частоту консультаций, связанную с полом и с возрастом, минимум в два раза превышающую среднюю для всех пациентов практики с таким же полом и возрастом (Dowrick et al, 2000).

Другой способ изучения частоты консультаций в службах первичного звена медицинской помощи — рассмотреть факторы, которые могут способствовать более частым визитам к специалистам. В лонгитудинальном когортном исследовании были выявлены факторы, независимо прогнозирующие консультацию в службах первичного звена медицинской помощи в течение пятилетнего периода (Kapur et al, 2004). Были получены данные о 738 пациентах, получивших 12182 консультации. Во вставке 4 приведены факторы, которые независимо ассоциировались с консультациями за период исследова-ния. Психологический дистресс в большей степени ассоциировался с консультацией среди женщин, чем среди мужчин, тогда как когнитивные факторы (отрицательные установки) сильнее ассоциировались с частотой консультаций среди мужчин (Kapur et al, 2005). Эти переменные вместе объясняли разницу в 10 консультаций на человека за год между группами. Другие исследователи установили, что психологический дистресс повышает риск будущей частой посещаемости среди взрослых пациентов, обращающихся в дневные часы за консультацией к семейным врачам по поводу болезни (Vedsted et al, 2001). Депрессивные симптомы были главным предиктором частых посещений в популяции служб первичного звена медицинской помощи в Соединенном Королевстве и в Испании (Dowrick et al, 2000). Тревога, депрессия и соматические симптомы у родителей — важные факторы, влияющие на частоту консультаций для детей.

Пациенты пожилого и старческого возраста

Значимость необъяснимых симптомов у людей пожилого возраста, пациентов служб первичного звена медицинской помощи, неясна. У пациентов старше 65 лет, часто обращающихся в эти службы, выше частота депрессии, соматических заболеваний и необъяснимых с медицинской точки зрения соматических симптомов и, по их мнению, ниже социальная поддержка, чем у пациентов пожилого возраста, которые реже посещают эти службы (Sheehan et al, 2003). Это свидетельствует о том, что в дополнение к соматическому заболеванию психологический дистресс и социальная изоляция могут влиять на частоту консультаций в этой возрастной группе, поэтому врачи должны знать об этом. Однако пациенты пожилого и старческого возраста с необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими симптомами, по-видимому, страдают депрессией не чаще, чем пациенты этой же возрастной группы с явным органическим заболеванием (Sheehan et al, 2004).


Вставка 4. Факторы, независимо связанные с консультациями в службах первичного звена медицинской помощи

• Отрицательные установки в отношении болезни.

• Наличие соматических и психических рас-стройств.

• Тревога по поводу здоровья.

• Изменения психологического дистресса.

• Сообщаемые соматические симптомы.

• Возраст.

• Пол. 

(Kapur et al, 2004)


Лечение

В службах первичного звена медицинской помощи отсутствуют испытанные и обоснованные методы лечения необъяснимых соматических симптомов, хотя было показано, что антидепрессанты и несколько психологических вмешательств эффективны в службах вторичного звена медицинской помощи. Обычно необходимо, чтобы применение вмешательств в службах первичного звена медицинской помощи было относительно простым, чтобы они были краткосрочными и доступными. В исследованиях в основном изучали эффективность либо обучения специалистов новым навыкам и умению более качественно проводить консультации, либо поэтапного (многоступенчатого) подхода. Однако одним из лучше всего исследованных вмешательств по поводу необъяснимых с медицинской точки зрения соматических симптомов в службах первичного звена медицинской помощи является модель процесса реатрибуции, разработанная исследователями в Манчестере и Ливерпуле (Morriss et al, 2006).

Реатрибуция

Современная модель реатрибуции включает четыре стадии (вставка 5). На первой стадии в соответствии с моделью врач общей практики должен собрать полный анамнез симптомов у пациента, выслушать его рассказ о том, как они возникали, и провести специальное соматическое обследование. Вторая стадия предусматривает предоставление информации пациенту, в том числе сообщение результатов любого соматического обследования, и признание беспокойства и тревоги, вызываемых симптомами. Врач должен также улавливать и/или распознавать любые намеки на психосоциальный дистресс. В третьей стадии врач устанавливает связь симптомов у пациента с соответствующими психосоциальными проблемами, используя метод нормализации, и предлагает вероятный этиологический фактор и патогенетические механизмы. В заключение врач обсуждает и договаривается с пациентом о возможном лечении или о его вариантах.


Вставка 5. Модель реатрибуции («пере-объяснения»)

Стадия 1. Ощущение, что пациент понят. 

Стадия 2. Расширение плана решений. 

Стадия 3. Установление связи. 

Стадия 4. Обсуждение лечения.

(Адаптировано из Morriss et al, 2006)


Техники реатрибуции были оценены лишь в нескольких рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ), проведенных в службах первичного звена медицинской помощи с участием пациентов с необъяснимыми соматическими симптомами. В исследовании, проведенном в Германии, сравнивали эффективность обучения вопросам депрессии и тревоги с и без реатрибуции. Участники группы «ре-атрибуция» сообщали о редукции соматических симптомов через три и через шесть месяцев, а также об улучшении физического функционирования и редукции симптомов депрессии через три месяца (Larisch et al, 2004). В испытании, проведенном в Нидерландах, реатрибуция способствовала субъективному улучшению состояния здоровья и редукции признаков дистресса вследствие соматических симптомов через 12 и через 24 месяца (Blankenstein et al, 2002). В крупном исследовании, проведенном в Дании, метод реатрибуции способствовал улучшению физического функционирования (Rosendal et al, 2003). Недавно Morriss и коллеги (2006) сообщили о наиболее полном кластерном РКИ эффективности обучения 16 семейных врачей и 70 врачей общей практики методу реатрибуции. Все врачи общей практики завершили обучение технике реатрибуции и считали ее полезной. Это свидетельствует о том, что модель реатрибуции приемлема для врачей общей практики, поэтому можно проводить обучение всех врачей этого профиля.

В другом типе специального обучения коммуникации метод реатрибуции был контрольным вмешательством, недавно оценивавшимся в кластерном РКИ с участием 39 врачей общей практики и 156 пациентов с необъяснимыми соматическими симптомами (Aiarzaguena et al, 2007). Врачей в группе «вмешательство» обучали техникам, согласно которым необъяснимые соматические симптомы предлагалось объяснять органическими патологическими изменениями и непосредственно обращаться к деликатным темам. У пациентов обеих групп улучшились все параметры качества жизни.

Многоступенчатая медицинская помощь и психосоциальные вмешательства

В США группа проводила рандомизированное контролируемое испытание эффективности комплексной многоступенчатой медицинской помощи, предусматривавшей когнитивно-поведенческую, фармакологическую терапию и другие методы лечения. В течение 12-месячного испытания, в котором участвовали 206 пациентов, состояние улучшилось у 48 участников лечебной группы по сравнению с 34 в контрольной группе (Smith et al, 2006). Затраты на антидепрессанты были достоверно выше в группе «вмешательства», чем в контрольной группе, но разница общих затрат в течение 12-месячных вмешательств была недостоверной, это свидетельствует о том, что вмешательство может быть экономически эффективным (Luo et al, 2007). Эффективность восьми сеансов когнитивно-поведенческой групповой психотерапии (Lidbeck, 1997) сравнили с результатами у индивидов из списка очередников на лечение. Во время катамнестического исследования, проведенного через шесть месяцев, у индивидов лечебной группы отмечалось улучшение поведения, связанного с болезнью, редукция симптомов ипохондрии и сокращение применения лекарственных препаратов, однако проблемы в общении, тревога, депрессия и сон не изменились. Недавно Martin и коллеги (2007) показали, что даже один сеанс психологической терапии может помочь сократить частоту посещений служб первичного звена медицинской помощи и уменьшить тяжесть соматизации у пациентов с необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими симптомами. Недавно в обновленном Кокрановском обзоре психосоциальных вмешательств, применяемых врачами общей практики, данные о методах лечения соматизации были оценены как «ограниченные» (Huibers et al, 2007).

Фармакотерапия

Эффективность антидепрессантов при необъяснимых соматических симптомах у пациентов служб первичного звена медицинской помощи почти не изучена, хотя в исследованиях, проведенных главным образом в секторе специализированной медицинской помощи, получены убедительные данные о том, что эти лекарственные препараты полезны (O’Malley et al, 1999). Польза не зависит от наличия депрессии, кроме того, требуются более низкие дозы, чем обычно назначаемые для лечения депрессии. Наиболее достоверные данные получены о трициклических антидепрессантах, хотя при назначении этих лекарственных препаратов следует всегда соблюдать осторожность из-за их потенциальной смертельности при передозировке.

Прогноз

Общий прогноз для большинства пациентов с необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими симптомами весьма благоприятный. Примерно у 70% пациентов симптомы спонтанно исчезают в течение нескольких месяцев их проявления. Другие пациенты адаптируются и находят способы справляться со своими симптомами. Однако почти у трети пациентов нарушения становятся хроническими, приводя к низкому качеству жизни и высокой частоте консультаций (Craig et al, 1993). Факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом, приведены во вставке 6.


Вставка 6. Факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом

• Соматические симптомы, которые длятся более двух лет.

• Принуждение к сексуальным отношениям и физическое насилие в детстве.

• Анамнез психического расстройства.

• Текущие тяжелые психосоциальные стрессоры.


Популяционное исследование, проведенное в Норвегии, в котором свыше 400 индивидов были обследованы по поводу необъяснимых соматических симптомов в начале и повторно через 11 лет, показало, что риск развития подобных симптомов у женщин в 2,5 раза выше, чем у мужчин (Leiknes et al, 2007). Результаты исследования также показали, что отмечалась обратная связь между возрастом и недавним появлением симптомов (т. е. люди пожилого возраста реже сообщают о симптомах). Наличие тревожного расстройства 11 лет назад ассоциировалось с удвоенным риском развития необъяснимых соматических симптомов во время катамнестического обследования; депрессия во время катамнестического обследования ассоциировалось с текущими необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими симптомами.

Выводы

Необъяснимые с медицинской точки зрения соматические симптомы довольно часто наблюдаются у пациентов служб первичного звена медицинской помощи и вынуждают проводить многочисленные исследования симптоматики и заниматься лечением. Нарушения, лежащие в основе этих симптомов, часто сложные и могут иметь соматические, физиологические, психологические и социальные аспекты. Пациентам, обращающимся по поводу таких симптомов, нередко кажется, что врачи подозревают или не понимают их, поскольку и те и другие часто имеют разные представления. Задача врача — занимаясь пациентами, найти способы, которые непосредственно могут заставить пациентов усомниться в реальности их симптомов и позволят обсуждать другие этиологические и влияющие факторы. Необходима дальнейшая работа, прежде чем какой-либо метод лечения этого сложного расстройства можно будет окончательно обосновать как подтвердивший свою эффективность в службах первичного звена медицинской помощи.

Декларация интересов. Нет.

ЛИТЕРАТУРА

Aiarzaguena, J. M., Grandes, G., Gaminde, I., et al (2007) A randomized controlled clinical trial of a psychosocial and communication intervention carried out by GPs for patients with medically unexplained symptoms. Psychological Medicine, 37, 283–294.

Barsky, A. J. & Borus, J. F. (1999) Functional somatic syndromes. Annals of Internal Medicine, 130, 910–921.

Bennett, E. J., Tennant, C. C., Piesse, C., et al (1998) Level of chronic life stress predicts clinical outcome in irritable bowel syndrome. Gut, 43, 256–261.

Blankenstein, A. H., van der Horst, H. E., Schilte, A. F., et al (2002) Development and feasibility of a modified reattribution model for somatising patients applied by their own general practitioners. Patient Education and Counseling, 47, 229–235.

Buchwald, D. & Garrity, D. (1994) Comparison of patients with chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and multiple chemical sensitivities. Archives of Internal Medicine, 154, 2049–2053.

Campo, J. V., Bridge, J., Ehmann, M., et al (2004) Recurrent abdominal pain, anxiety, and depression in primary care. Pediatrics, 113, 817–824.

Craig, T. K., Boardman, A. P., Mills, K., et al (1993) The South London Somatisation Study. I: Longitudinal course and the influence of early life experiences. British Journal of Psychiatry, 163, 579–588.

Craig, T. K., Cox, A. D. & Klein, K. (2002) Intergenerational transmission of somatization behaviour: a study of chronic somatizers and their children. Psychological Medicine, 32, 805–816.

Creed, F. & Barsky, A. (2004) A systematic review of the epidemiology of somatisation disorder and hypochondriasis. Journal of Psychosomatic Research, 56, 391–408.

Dowrick, C., Bellon, J. & Gomez, M. (2000) GP frequent attendance in Liverpool and Granada: the impact of depressive symptoms. British Journal of General Practice, 50, 361–365.

Dowrick, C. F., Ring, A., Humphris, G. M., et al (2004) Normalisation of unexplained symptoms by general practitioners: a functional typology. British Journal of General Practice, 54, 165–70.

Eminson, D. M., Benjamin, S., Shortall, A., et al (1996) Physical symptoms and illness attitudes in adolescents: an epidemiological study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 519–528.

Frostholm, L., Fink, P., Oernboel, E., et al (2005) The uncertain consultation and patient satisfaction: the impact of patients‘ illness perceptions and a randomized controlled trial on the training of physicians‘ communication skills. Psychosomatic Medicine, 67, 897–905.

Frostholm, L., Oernboel, E., Christensen, K. S., et al (2007) Do illness perceptions predict health outcomes in primary care patients? A 2-year follow-up study. Journal of Psychosomatic Research, 62, 129–138.

Huibers, M. J. H., Beurskens, A. J. H. M., Bleijenberg, G., et al (2007) Psychosocial interventions by general practitioners. Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 3, CD003494.

Jones, G. T., Watson, K. D., Silman, A. J., et al (2003) Predictors of low back pain in British schoolchildren: a population-based prospective cohort study. Paediatrics, 111, 822–828.

Kapur, N., Hunt, I., Lunt, M., et al (2004) Psychosocial and illness related predictors of consultation rates in primary care – a cohort study. Psychological Medicine, 34, 719–728.

Kapur, N., Hunt, I., Lunt, M., et al (2005) Primary care consultation predictors in men and women: a cohort study. British Journal of General Practice, 55, 108–113.

Katon, W. & Walker, E. A. (1998) Medically unexplained symptoms in primary care. Journal of Clinical Psychiatry, 59, 15–21.

Kirmayer, L. J., Groleau, D., Looper, K. J., et al (2004) Explaining medically unexplained symptoms. Canadian Journal of Psychiatry, 49, 663–671.

Larisch, A., Schweickhardt, A., Wirsching, M., et al (2004) Psychosocial interventions for somatizing patients by the general practitioners: a randomized controlled trial. Journal of Psychosomatic Research, 57, 507–514.

Leiknes, K. A., Finset, A., Moum, T., et al (2007) Course and predictors of medically unexplained pain symptoms in the general population. Journal of Psychosomatic Research, 62, 119–128.

Levy, R. L., Whitehead, W. E., Von Korff, M. R., et al (2000) Intergenerational transmission of gastrointestinal illness behaviour. American Journal of Gastroenterology, 95, 451–456.

Levy, R. L., Jones, K. R., Whitehead, W. E., et al (2001) Irritable bowel syndrome in twins: heredity and social learning etiology. Gastroenterology, 121, 799–804.

Lidbeck, J. (1997) Group therapy somatization disorders in general practice: effectiveness of a short cognitive–behavioural treatment model. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 14–24.

Luo, Z., Goddeeris, J., Gardiner, J. C., et al (2007) Costs of an intervention for primary care patients with medically unexplained symptoms: a randomised controlled trial. Psychiatric Services, 58, 1079–1086.

Martin, A., Rauh, E., Fichter, M., et al (2007) A one-session treatment for patients suffering from medically unexplained symptoms in primary care: a randomized clinical trial. Psychosomatics, 48, 294–303.

Morriss, R., Dowrick, C., Salmon, P., et al (2006) Turning theory into practice: rationale, feasibility and external validity of an exploratory randomized controlled trial of training family practitioners in reattribution to manage patients with medically unexplained symptoms (the MUST). General Hospital Psychiatry, 28, 343–351.

Neal, R. D., Heywood, P. L., Morley, S., et al (1998) Frequency of 12 patients’ consulting in general practice and workload generated by frequent attenders: comparison between practices. British Journal of General Practice, 48, 895–898.

O’Malley, P. G., Jackson, J. L., Santoro, J., et al (1999) Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. Journal of Family Practice, 48, 980–990. 

Reid, S., Whalley, D., Crayford, T., et al (2001) Medically unexplained symptoms – GP’s attitudes towards their cause and management. Family Practice, 18, 519–523. 

Ring, A., Dowrick, C. F., Humphris, G. M., et al (2005) The somatising effect of clinical consultation: what patients and  doctors say and do not say when patients present medically unexplained physical symptoms. Social Science and Medicine 61, 1505–1515. Rosendal, M., Bro, F., Fink, P., et al (2003) Diagnosis of somatisation: effect of an educational intervention in a cluster randomised controlled trial. British Journal of General Practice, 53, 917–922. 

Salmon, P., Peters, S. & Stanley, I. (1999) Patients’ perceptions of medical explanations for somatisation disorders: qualitative  analysis. BMJ, 318, 372–376. 

Salmon, P., Dowrick, C., Rine, A., et al (2004) Voiced but unheard agendas: qualitative analysis of the psychosocial cues that patients with unexplained symptoms present to general practitioners. British Journal of General Practice, 54, 171–176.

Salmon, P., Humphris, G. M., Ring, A., et al (2006) Why do pri-mary care physicians propose medical care to patients with medically unexplained symptoms? A new method of sequence analysis to test theories of patient pressure. Psychosomatic  Medicine, 68, 570–577.

Schilte, A. F., Portegijs, P. J., Blankenstein, A. H., et al (2001) Indicators of childhood adversity in somatisation in general practice. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 19 232–236.

Sensky, T., MacLoed, A. K. & Rigby, M. F. (1996) Causal attributions about common somatic sensations among frequent general practice attenders. Psychological Medicine, 26, 641–646.

Sheehan, B., Bass, C., Briggs, R., et al (2003) Somatisation among older primary care attenders. Psychological Medicine, 33, 867–877.

Sheehan, B., Bass, C., Briggs, R., et al (2004) Do general practitioners believe that their older patients’ physical symptoms are somatised? Journal of Psychosomatic Research, 56, 313–316.

Smith, R. C., Lyles, J. S., Gardiner, J. C., et al (2006) Primary care clinicians treat patients with medically unexplained symptoms: a randomized controlled trial. Journal of General Internal Medicine, 21, 671–677. 

Shorter, E. (1995) Sucker-punched again! Physicians meet the disease of the month syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 39, 115–118.

Stanley, I. M., Peters, S. & Salmon, P. (2002) A primary care perspective on prevailing assumptions about persistent medically unexplained physical symptoms. International Journal of Psychiatry in Medicine, 32, 125–140.

Stimson, G. V. (1974) Obeying doctor’s orders: a view from the other side. Social Science and Medicine, 8, 97–104. 

Vedsted, P., Fink, P., Olesen, F., et al (2001) Psychological distress as a predictor of frequent attendance in family practice: a cohort study. Psychosomatics, 42, 416–422.

Walker, L. S. & Heflinger, C. A. (1998) Quality of life predictors in paediatric abdominal pain patients: findings at initial assessment and five years. In Measuring Health-related Quality of Life in Children and Adolescents: Implications for Research and Practice (ed D. D. Drotar), pp. 237–252. Lawrence Erlbaum.

Вопросы с множественным выбором

1. Взрослые с необъяснимыми соматическими симптомами в службах первичного звена медицинской помощи:

а) встречаются редко;

б) имеют симптомы, неадекватно объясняемые существенным органическим заболеванием; 

в) имеют неблагоприятный прогноз;

г) чаще мужского пола, чем женского;

д) чаще имеют возраст старше 50 лет.

2. Неблагоприятный прогноз у пациентов с необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими симптомами в службах первичного звена медицинской помощи ассоциируется с:

а) текущим тяжелым психосоциальным стрессом;

б) детством, в котором не было жестокого сексуального обращения;

в) с семейным статусом;

г) симптомами, которые длятся менее шести месяцев;

д) симптомами, которые длятся дольше шести месяцев.

3. Метод реатрибуции включает следующие стадии:

а) формирование доверия;

б) обсуждение лечения;

в) игнорирование;

г) разрушение связи;

д) сужение программы обсуждения.

4. Факторы, которые независимо ассоциируются с частыми консультациями в службах первичного звена медицинской помощи:

а) положительные установки в отношении болезни; 

б) отсутствие соматических и психических расстройств;

в) тревога по поводу здоровья;

г) пожилой возраст;

д) принадлежность к мужскому полу.

5. Пациенты с необъяснимыми соматическими симптомами в службах первичного звена медицинской помощи:

а) дают врачам благоприятную возможность рассмотреть психологические (эмоциональные) потребности;

б) требуют дополнительного лечения и направления в службы квалифицированной медицинской помощи;

в) не хотят слышать объяснения своих симптомов;

г) никогда даже не намекают на психосоциальные проблемы;

д) испытывают чувство фрустрации из-за объяснений, которые включают реальный механизм их развития.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2009. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.