Вып. 36, год 2008

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Advances In Psychiatric Treatment 2007; 13: 384–391
Аспекты шизофрении и родственных ей заболеваний, 
связанные с развитием: 
возможное влияние на стратегии лечения

Eric J. Davies
Адрес для корреспонденции: Eric J. Davies, The Elms, 50 Cowley Hill Lane, St Helens, Merseyside WA10 2AW, UK.
Email: eric.davies2@5bp.nhs.uk
Developmental aspects of schizophrenia and related disorders: possible implications for treatment strategies
© 2007 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Шизофрения и другие расстройства шизофренического спектра являются расстройствами, связанными с развитием нервной системы. Эти расстройства могут иметь общие генетические факторы восприимчивости и представлять разные проявления лежащей в их основе уязвимости. Шизофрения может начинаться в детском возрасте и достоверно диагностироваться. Тем не менее факторы, связанные с развитием, вносят поправки в проявления этого расстройства у детей. Хотя распространенность шизофрении в детском возрасте остается невысокой, у детей, у которых в более зрелом возрасте развивается шизофрения, возможны слабовыраженные и неспецифические нарушения развития, согласующиеся с гипотезой развития нервной системы. Исследования шизофренического продрома также показывают, что эти нарушения можно наблюдать за несколько лет до появления продуктивной психопатологической симптоматики. Наличие таких данных повышает вероятность применения профилактических подходов в лечении шизофрении. Благодаря дальнейшему прогрессу в нашем понимании этиопатологии шизофрении (и идентификации эндофенотипов в группе шизофрении и родственных ей расстройств) мы сможем успешнее предупреждать развитие расстройства, применяя профилактические вмешательства.

Eric Davies — детский и подростковый психиатр-консультант, работающий в 5 Boroughs Partnership NHS Trust. Проходил стажировку в Манчестерском университете, где также защитил докторскую диссертацию на тему: Факторы, связанные с генетической восприимчивостью к системной красной волчанке. Проявляет особый интерес к генетике шизофрении. Почетный научный сотрудник подразделения психиатрии в Манчестерском университете.

Происхождение шизофрении и расстройств шизофренического спектра связано с процессом развитии нервной системы и лежащая в их основе уязвимость, вероятно, проявляется по-разному. У детей, у которых во взрослой жизни развивается шизофрения, возможны неспецифические нарушения развития. Более того, исследования продрома шизофрении показывают, что эти нарушения наблюдаются за несколько лет до появления позитивных симптомов. В этой статье описываются аспекты шизофрении и родственных ей расстройств, связанные с развитием, и их влияние на клиническую оценку и на ранние вмешательства.

Клинические признаки

Шизофрения

Шизофрения является хроническим психическим расстройством, при этом риск ее развития на протяжении жизни составляет около 1%. Ее клинические признаки можно концептуализировать по-разному, например, выделяют две широкие группы симптомов — позитивных (продуктивных) и негативных. В качестве альтернативы характерные для шизофрении симптомы могут быть разделены на три синдрома или измерения болезни (Liddle, 1987), как показано во вставке 1: искажение действительности (бредовые идеи и галлюцинации); психомоторное оскудение (негативные симптомы); дезорганизация (расстройство мышления). В дополнение к клиническим симптомам может присутствовать широкий спектр нейро-когнитивных нарушений, которые могут ассоциироваться с функциональными последствиями. К ним относятся дефицит внимания, вербальной и рабочей памяти, а также исполнительных функций. Эти дефициты могут предшествовать заболеванию, а не являться последствиями болезни.

В большинстве популяций определяются сходные показатели распространенности шизофрении, которые колеблются в пределах 1,4–4,6 на тысячу населения. Показатели заболеваемости зависят от диагностических критериев, используемых для выяснения принадлежности к случаю заболевания (Jablensky et al, 1992).

Шизотипия

Шизотипия (или шизотипическое расстройство личности), как и шизофрения, является синдромальной по своей сущности. Три главных компонента синдрома отражают отклонения, наблюдаемые при шизофрении. Согласно критериям DSM–IV должны присутствовать «широкий набор социальных дефицитов», «когнитивные нарушения или искажения в сфере восприятия» и «странности» поведения (American Psychiatric Association, 1994). Эти отклонения не должны возникать исключительно в контексте шизофрении, аффективного расстройства с психотическими признаками, другого психотического расстройства или глубокого расстройства развития.

Распространенность шизотипии выше в клинических, чем в неклинических выборках, а распространенность в семьях с шизофренией выше, чем в общей популяции, почти на 10% (Kendler and Gardner, 1997).

Шизотипия включает некоторые признаки шизофрении и шизоаффективного расстройства (вставка 1) и часто проявляется в раннем периоде взрослости. Тем не менее шизотипические черты личности могут отмечаться в детстве или в подростковом возрасте. Главным фактором, отличающим шизотипию от шизофрении и других психозов, является преходящий характер психотических переживаний.


Вставка 1. Клинические признаки шизофрении и шизотипии

Шизофрения

• Искажение действительности (бредовые идеи и галлюцинации).

• Психомоторное обеднение (негативные симптомы).

• Дезорганизация (расстройство мышления).

Шизотипия

• Возможны преходящие психотические переживания.

• Негативные признаки (социальная изоляция, притупление аффекта).

• Когнитивная дезорганизация.

• Не соответствует диагностическим критериям шизофрении.


У индивидов с шизотипией часто наблюдаются плохие взаимоотношения с людьми. В дополнение к этому и к их слабо выраженным психозоподобным переживаниям у них часто наблюдаются дефициты когнитивных функций, подобные таковым при шизофрении, но менее тяжелые. Шизотипия и шизофрения обычно сопутствуют друг другу в семьях, и это свидетельствует о том, что у них могут быть общие факторы уязвимости. Однако шизотипия не встречается исключительно как предшественник шизофрении. Скорее всего она, по-видимому, является альтернативным проявлением лежащей в основе уязвимости, которая может (или не может) предвещать развитие шизофрении.

Шизофренический спектр

Диагностические критерии шизофрении неизбежно в какой-то степени являются произвольными вследствие ограниченности наших знаний в отношении этиопатологии этого расстройства. Это приводит к дилеммам относительно определения границ и к признанию, что многие клинические признаки шизофрении распределяются размерно.

Признано, что шизофрения и шизотипия имеют некоторые общие факторы генетической уязвимости. Кроме того, близнецовые исследования свидетельствуют о том, что предрасположенность к расстройству передается, но не обязательно проявляется как шизофрения. Семейные исследования указывают на то, что клинические состоя-ния наблюдаются значительно чаще у родственников лиц, страдающих шизофренией (Lichtermann et al, 2000). К ним относятся шизоаффективное расстройство, атипичные и шизофреноподобные психозы, аффективные психозы с бредовыми идеями, инконгруэнтными настроению, а также шизотипное расстройство личности (вставка 2). Следовательно, возможно, что общие факторы восприимчивости могут приводить к проявлению многообразия клинических фенотипов. Эти расстройства можно рассматривать как части шизофренического спектра, совокупность родственных, но клинически разных состояний.


Вставка 2. Признаки шизофренического спектра

• Некоторые расстройства накапливаются в семьях совместно с шизофренией:

• шизоаффективное расстройство;

• шизотипия;

• атипичные и шизофреноподобные психозы;

• аффективные психозы с бредовыми идеями, инконгруэнтными настроению.

• Общие факторы генетической восприимчивости для шизофрении и шизотипии.

• Нейропсихические дефекты у клинически интактных родственников первой степени родства лиц, страдающих шизофренией.

• Концепция шизотаксии как наследуемой восприимчивости.

• Более современная концепция когнитивной дисметрии.


Генетические аспекты шизофрении и шизотипии

Доказано, что шизофрения имеет существенный генетический компонент, а шизотипия — общую с шизофренией генетическую уязвимость. Meehl (1989) постулировал концепцию шизотаксии — генетической уязвимости как к шизофрении, так и к шизотипии. Шизотаксия отмечается у 20–50% родственников первой степени родства больных шизофренией. Таким образом, ясно, что лежащая в основе генетическая уязвимость не обязательно ведет к шизофрении и к шизотипии. Результаты исследований показали, что клинические симптомы у родственников первой степени родства лиц, страдающих шизофренией, включают негативные симптомы, сходные по своему характеру (но менее тяжелые) с наблюдаемыми при шизофрении (например, Kendler et al, 1995). Позитивные симптомы, как правило, менее очевидны, чем при шизофрении или шизотипии, но нейропсихологические нарушения также наблюдаются. Шизотипические признаки чаще встречаются у родственников первой степени родства лиц, страдающих шизофренией, и отражают измерения симптомов шизофрении. Дополняя концепцию шизотаксии, Andreasen (1999) предложил рассматривать шизофрению как процесс, включающий патологические связи в кортико-мозжечково-таламически-кортикальной цепи (в норме используемой для координирования как моторной, так и ментальной активности). Это приводит к неправильным соединениям во многих аспектах ментальной активности, т. е. к «когнитивной дисметрии». Недавно сообщалось, что анатомические изменения, лежащие в основе когнитивной дисметрии, могут также обусловливать отклонения в раннем развитии, наблюдаемые при шизофрении (Ridler et al, 2006).

Генетические исследования шизофрении позволяют предполагать, что с этим расстройством, очевидно, связаны некоторые хромосомные участки (Bery et al, 2003). Результаты исследований генов-кандидатов не часто удавалось последовательно воспроизвести. Тем не менее, недавно были достигнуты определенные успехи — идентифицированы некоторые предполагаемые гены восприимчивости, которые участвуют в организации и функционировании синапсов (Harrison & Weinberger, 2005). Эти результаты исследований поддерживают гипотезу шизофрении, связанной с развитием, а также возможную связь между генетическими факторами восприимчивости и наблюдаемыми анатомическими отклонениями в нервных структурах. В центре внимания находятся также возможная роль эпигенетических факторов при шизофрении (т. е. могут существовать другие факторы, не связанные со специфической последовательностью генов и способные влиять на путь наследования этого расстройства) и идентификация важных эндофенотипов (Gottesman & Gould, 2003) под генетическим контролем (Berry et al, 2003).

Аспекты, связанные с развитием

Шизофрения

Эпидемиологические исследования показывают, что начало шизофрении связано с возрастом (Hafner et al, 1993; Kirkbride et al, 2006). Частота развития шизоф-рении возрастает после наступления периода полового созревания, сохраняется высокой на протяжении всего подросткового возраста и достигает пика в двадцатилет-нем возрасте. Затем, начиная с тридцатилетнего возраста, частота развития шизофрении сокращается с тенденцией значительного снижения к сорокалетнему возрасту. По данным исследования ESOP (Kirkbride et al, 2006), более 76% мужчин и 63% женщин с этим психозом впервые обратились в психиатрические службы до 35-летнего воз-раста. Характер начала заболевания может отражать процессы развития нервной системы, важные для развития шизофрении, а также подчеркивает отчасти произвольное разделение в организации психиатрических служб (на детские, подростковые и взрослые), когда речь заходит о шизофрении.

Тем не менее шизофрения может возникать у детей (Rapoport et al, 1997; Hollis, 2000) и факторы развития вносят поправку в проявление этого расстройства и способность описывать симптоматику (вставка 3). Для детей младшего возраста без каких-либо психических расстройств характерны более высокие показатели нарушения мышления по сравнению с детьми старшего возраста (Asarnow et al, 2004). Поэтому при интерпретации результатов важно учитывать уровень развития, а при установлении диагноза большое значение имеют «продольные» данные. Несмотря на это диагноз шизофрении в детстве действительно имеет прогностическую валидность (Hollis, 2000). У детей необходимо исключать возможные органические причины проявлений шизофреноподобных заболеваний, включая неврологические и метаболические расстройства.

Возникающая в детском возрасте шизофрения может иметь постепенное и бессимптомное начало, поэтому возникает вопрос о том, когда следует ставить диагноз шизофрении. Более того, большой процент детей с шизофренией соответствуют диагностическим критериям других психических расстройств, и это выдвигает на передний план важную проблему коморбидности (Asarnow et al, 2004).

Общепризнано, что шизофрения с началом в детском и зрелом возрасте — это одна и та же нозологическая единица. Тем не менее, некоторые исследования свидетельствуют о возможности различий в зависимости от возраста начала; так, у пациентов с ранним началом шизофрении дифференциация полушарий головного мозга выражена слабее по сравнению с пациентами, у которых шизофрения начинается позже (Asarnow et al, 2004).


Вставка 3. Проявления шизофрении и шизотипии, связанные с возрастом

• У большинства людей шизофрения возникает в старшем подростковом возрасте или в период взрослости, однако начало в детском возрасте также возможно.

• У детей клинический фенотип модулируется факторами, связанными с развитием.

• Исход шизофрении с началом в детском возрасте обычно хуже, чем с началом в период взрослости.

• Признаки шизотипии могут быть заметны в детском возрасте.

• У людей, у которых развивается шизофрения, могут проявляться преморбидные неярко выраженные отклонения развития.


Исследования по изучению исхода шизофрении у взрослых продемонстрировали переменные результаты, такая же ситуация и с детской шизофренией (Bellgrove et al, 2004). Исход детской шизофрении в целом хуже, чем шизофрении, начинающейся в период взрослости. Отмечаются проблемы, связанные с ухудшением социального функционирования и текущими психотическими симптомами, и потребность в психиатрической помощи. Hollis (2000) установил, что шизофрения с началом в детском возрасте имеет более неблагоприятный прогноз, чем нешизофренические психозы. Это включало более выраженные негативные и позитивные симптомы, более короткие ремиссии, более низкий уровень образования, более короткое время занятости на работе, большие затраты времени на попечение по месту жительства и большую социальную изоляцию. В нескольких исследованиях сообщается о более неблагоприятном исходе у детей с более низким уровнем адаптации до начала заболевания. В некоторых исследованиях по изучению детской шизофрении негативные симптомы ассоциировались с более неблагоприятным исходом (Asarnow et al, 2004).

Несмотря на некоторые главные отличия от шизофрении с началом в период взрослости шизофрения все же возникает у детей и ее можно надежно диагностировать, используя критерии для взрослых. Однако это касается лишь небольшого процента из общего количества новых случаев шизофрении. Тогда возникает вопрос относи-тельно того, существуют ли какие-либо признаки, которые помогали бы выявлять детей, у которых шизофрения возникнет во взрослой жизни.

Шизотипия

Шизотипические черты личности могут обнаруживаться в детском или в подростковом возрасте. У подростков с высокими показателями шизотипии наблюдаются низкие показатели нейрокогнитивного функционирования по результатам тестирования, большее количество неврологических микросимптомов и более высокие показатели поведенческих нарушений (по оценкам учителей) по сравнению с их сверстниками, что согласуется с результатами исследований шизотипии у взрослых. Asarnow и коллеги (1994) опубликовали результаты исследования по изучению исхода у 12 подростков с шизотипическими расстройствами. Значительный процент испытуемых соответствовал критериям диагностики текущего расстройства шизофренического спектра. Чаще всего наблюдалась шизотипия, хотя у одного участника выборки в период катамнестического наблюдения развилась шизофрения и у двух — шизоаффективное расстройство.

Продром шизофрении

У индивидов, у которых развивается шизофрения, наблюдаются некоторые нарушения до начала явного психоза. Хотя исследователи концентрируют свое внимание на позитивных симптомах, на самом деле негативные симптомы также возникают и могут быть связаны с последующей функциональной несостоятельностью. Компонентами продрома являются когнитивные дефициты, которые могут предшествовать появлению других симптомов через несколько лет, аффективные нарушения, социальная изоляция, дефициты социального функционирования и отставание в учебе в школе. Исследования поддерживают гипотезу о том, что лежащая в основе уязвимость к расстройствам шизофренического спектра начинает проявляться негативными и неспецифическими симптомами (Hafner et al, 1993; Cornblatt et al, 2003; Singh et al, 2005). Затем у таких индивидов процесс может прогрессировать через слабо выраженные позитивные симптомы к явному психозу.

Это согласуется с характером начала шизофрении у детей и подростков. Возникает вопрос, необходимо ли (и как) таких индивидов лечить, особенно учитывая то, что у большинства лиц с такими признаками шизофрения не разовьется. Учитывая то, что самые ранние явные признаки — не позитивные симптомы, наиболее целесообразно применять вмешательства, направленные на улучшение когнитивного функционирования или на эмоциональные нарушения / социальную изоляцию.

При развитии психотического заболевания могут наблюдаться разнообразные структурные изменения в головном мозге (Pantelis et al, 2003). Высказано много предположений о механизмах, объясняющих такие прогрессирующие изменения на протяжении подросткового возраста. Генетические факторы могут действовать через изменения в экспрессии генов, имеющих важное значения для развития нервной системы, тогда как гормональные изменения, происходящие в подростковом возрасте, могут воздействовать на такие процессы, как миелинизация и сокращение количества синапсов. Психосоциальные факторы, возможно, также вызывают изменения, связанные с развитием нервной системы. Дальнейшие лонгитудинальные исследования по изучению продрома шизофрении, возможно, помогут лучше понять задействованные факторы, связанные с развитием нервной системы, и будут содействовать лечению. Однако признаки продрома неспецифичны, а сам продром является ретроспективным понятием (выявляется после начала заболевания). Учитывая это, исследования по изучению эффективности ранних вмешательств часто сфокусированы на выявлении лиц с самым высоким риском развития шизофрении.

Аспекты, связанные с развитием нервной системы, и предвестники шизофрении в зависимости от возраста

Получены убедительные доказательства того, что шизофрения является расстройством, связанным с развитием нервной системы. Изменения структуры головного мозга описаны во многих исследованиях шизофрении (Keshavan et al, 2005). В центре внимания эпидемиологических исследований было преморбидное состояние и определение факторов, представленных в детском или подростковом возрасте, которые могут ассоциироваться с последующим началом расстройства. Это контрастирует с продромом, который можно рассматривать как заключающий в себе ранние проявления начала заболевания.

Ретроспективные исследования

Давно признано, что лица, у которых возникает шизофрения, в детском возрасте могут выглядеть «странными» (Bleuler, 1911). Данные ретроспективных исследований, хотя и подверженные систематической ошибке, связанной с воспоминаниями, действительно свидетельствуют о ранних отклонениях в развитии. Анализ школьных отчетов лиц, страдающих шизофренией, в реконструированной когорте продемонстрировал различия в социальном поведении детей (Watt, 1978). Weinberg и коллеги (1980) сообщали, что у пациентов с шизофренией и изменениями на компьютерной томографии, свидетельствовавшими об атрофии головного мозга, были более низкие показатели адаптации в преморбидном периоде в детстве, чем у тех, у кого таких изменений не было. Более поздние исследования этой же группы способствовали разработке инструментов для оценки преморбидной личности (Cannon-Spoor et al, 1982). Просмотр домашних видеозаписей продемонстрировал более высокую частоту отклонений развития нейромоторного аппарата у детей, у которых впоследствии развилась шизофрения, по сравнению с их братьями и сестрами, не страдающими шизофренией (Walker, 1994)

Популяции высокого риска

Другие методы оценки преморбидного состояния включают использование популяций высокого риска, выявляемых в соответствии с семейным анамнезом, наличием слабовыраженных или кратковременных психотических симптомов, и использование когорт по рождению.

Исследования детей, чьи матери страдают шизофренией, свидетельствуют о том, что их раннее развитие часто отклоняется от нормы. Fish и коллеги (1992) показали, что у шести из 12 детей из группы высокого риска отмечались шизотипические или параноидные черты личности, а у одного развилась шизофрения. Они также описали картину патологических изменений, наблюдавшихся в первые два года жизни, как «общую незрелость». В исследованиях были получены некоторые данные о последовательных отклонениях в развитии двигательной системы у младенцев из группы высокого риска (Erlenmeyer-Kimling et al, 2000) и высокой частоте неврологической микросимптоматики. Davalos и коллеги (2004) выявили существенные дефициты вербальных навыков, рабочей памяти и заторможенность у детей с высоким генетическим риском шизофрении. Johnstone и коллеги (2005) опубликовали результаты Эдинбургского исследования по оценке высокого риска: индивиды из группы высокого риска, у которых развилась шизофрения, отличались от тех, у кого она не развилась, по социальной тревоге, аутизму и другим шизотипическим признакам.

Когортные исследования

Когортные исследования менее подвержены систематической ошибке, связанной с воспоминаниями, чем ретроспективные. У взрослых с шизофренией более высокая частота проблемных социальных взаимодействий в детском и подростковом возрасте, чем у взрослых, не заболевших шизофренией (Done et al, 1994; Crow et al, 1995; Malmberg et al, 1998). Результаты исследований свидетельствуют о том, что у детей, у которых в последующем развилась шизофрения, чаще наблюдаются нарушения речи и проблемы с языком, они отстают в прохождении основных стадий развития двигательного аппарата, имеют плохие двигательные навыки и координацию, более низкий преморбидный IQ, проблемы с обучением, социальную тревогу и предпочитают играть в одиночку (Jones et al, 1994; Malmberg et al, 1998). Cannon и коллеги (2000) обнаружили, что пациенты с шизофренией и их здоровые родные братья и сестры демонстрировали более выраженную когнитивную дисфункцию в детском возрасте по сравнению с контрольной группой. Эти дефициты в двигательной и когнитивной сферах, наблюдающиеся в ранние периоды жизни, согласуются с моделью шизофрении, в которой учитывается развитие нервной системы.

Нейрокогнитивные и нейрофизиологические маркеры

В исследованиях нейрокогнитивных и нейрофизиологических маркеров как возможных факторов риска шизофрении были выявлены некоторые связи. Эти дефициты также отмечаются у некоторых не имеющих симптомов биологических родственников лиц с шизофренией (но редко в контрольной группе неродственников), что согласуется с концепцией когнитивной дисметрии Andreasen (Andreasen, 1999). К ним относятся дефициты устойчивого внимания, вызванных потенциалов головного мозга, связанных с событием, и контроля саккадических движений глаз. Если эти результаты будут воспроизведены в более мощных исследованиях, они смогут существенно повлиять на прогнозирование риска.

Опубликованы данные о том, что у монозиготных близнецов, у которых развилась шизофрения, чаще отмечаются легкие физические отклонения по сравнению с их здоровыми близнецами; это свидетельствует о том, что подобные отклонения возникают в период эмбрионального развития (Bracha et al, 1991). В некоторых случаях патологическое развитие может быть предопределено генетически, а в других будет связано со случайными событиями. Однако нарушения в развитии сами по себе не обязательно предвещают последующее возникновение шизофрении. Случайные внешние травматические воздействия (например, родовая травма, инфекции или нарушения питания) могут впоследствии повысить риск более позднего развития шизофрении. Эпигенетические механизмы, например метилирование ДНК, возможно, также играют определенную роль.

Такая модель (с учетом нарушений развития нервной системы, обеспечивающих почву, на которой может возникнуть шизофрения) поможет объяснить показатели конкордантности у монозиготных близнецов, клиническую гетерогенность шизофрении и разное фенотипическое проявление генетической уязвимости внутри семьи. Более того, лонгитудинальные исследования с использованием методов визуализации свидетельствуют о том, что анатомические изменения происходят на ранних стадиях шизофрении, и это указывает на то, что в дальнейшем факторы, влияющие на развитие нервной системы, могут также участвовать в генезе этого расстройства.

Нейропластичность

Недавно возник интерес к возможной роли нейропластичности (Frost et al, 2004). Феномены нейропластичности приводят к изменениям структуры и функционирования нервной системы, они участвуют в нормальном развитии мозга, а также оказывают действие при болезни. Этот подход поможет объяснить гетерогенность шизофрении (во всех сферах, включая клинический фенотип, реакцию на лечение и исход). Развитие разных фенотипов психоза (которые, возможно, не требуют наличия активного психоза) позволит лучше понять нейробиологию шизофренического спектра и разработать новаторские терапевтические подходы.

Связь с возрастом начала

Итак, у лиц, у которых развивается шизофрения, обычно наблюдаются нередко едва уловимые нарушения развития, что согласуется с описываемой здесь моделью шизофрении. Важно отметить, что эти факторы риска неспецифичны (вставка 4), и, следовательно, использование их для прогнозирования развития шизофрении в настоящее время чрезвычайно ограничено.

Наличие факторов риска, детально описанных выше, в какой-то степени, по-видимому, коррелирует с возрастом начала шизофрении. У лиц с высоким генетическим риском развития шизофрении обычно она начинается в более раннем возрасте. Осложнения при родовспоможении и нарушение когнитивного функционирования могут также ассоциироваться с более ранним началом заболевания (Verdoux et al, 1997; Tuulio-Henricsson et al, 2004). Аналогично, шизофрения в семейном анамнезе, осложнения во время родов, низкий IQ в преморбидном периоде и активное злоупотребление наркотиками обычно ассоциируется с более неблагоприятным исходом.


Вставка 4. Неспецифические связанные с развитием нервной системы предвестники шизофрении

• Нарушение нейромоторного развития.

• Задержка этапов развития.

• Неврологические микросимптомы.

• Нейрокогнитивные дефициты (вербальные навыки, внимание, обработка информации).

• Нейрофизиологические нарушения (контроль саккадических движений глаз, вызванные потенциалы мозга, связанные с событием).

• Низкий уровень социальной адаптации и успеваемости в школе.


Влияние на оценку и оказание помощи

В последние годы особый акцент делается на ранней диагностике и вмешательстве при психозах. В Соединенном Королевстве психиатрическая служба была реорганизована, в частности были сформированы бригады раннего вмешательства при психозах для лиц в возрасте от 14 до 35 лет. Созданию этих бригад предшествовали многочисленные исследования по изучению эффективности раннего вмешательства при психотическом заболевании (большая часть этой работы была посвящена вторичной и третичной профилактике) с целью улучшить исход за счет ранней диагностики и лечения симптомов (Yung et al, 1996; Birchwood et al, 1998; Larsen et al, 2001).

Это поддерживается известным влиянием длительности нелеченого психоза (и нелеченого заболевания) на исход шизофрении (Perkins et al, 2005). Такая организация помощи основывается на биологии и характере начала психотического заболевания, в отличие от более традиционных границ между психиатрическими службами для взрослых и детей.

В дополнение к этим подходам, если бы развитие шизофрении или других расстройств в рамках шизофренического спектра можно было предупредить, это имело бы существенное значение для оценки и лечения, включая первичную профилактику (см. вставку 5)

Раннее выявление и оценка

Если факторы риска развития шизофрении известны, возникает вопрос, осуществимо ли и полезно ли выявление индивидов с высоким риском. Как отмечалось выше, совокупность факторов — связанных с развитием и генетических — ассоциируется с дальнейшим развитием шизофрении. Несмотря на то, что связанные с развитием изменения неспецифичны для шизофрении и сами по себе не являются достаточным основанием для начала лечения, они все же повышают возможность ранней оценки индивидов из группы высокого риска при наличии симптомов. Примерами могут служить выявление индивидов с повышенным риском, определяемым согласно данным о наличии случаев психоза в семье и функциональных нарушений, либо неярких или кратковременных симптомов, либо индивидов с шизотаксией или шизотипией. Такие стратегии обычно способствуют дальнейшему углублению нашего понимания этиопатологии расстройств шизофренического спектра и лежащего в их основе генетического компонента.


Вставка 5. Проблемы, касающиеся раннего вмешательства при шизофрении

• Идентификация факторов риска, связанных с развитием, и продромальных признаков повышает вероятность раннего вмешательства и профилактики.

• Корреляция между большей длительностью нелеченого заболевания и более неблагоприятным исходом.

• Создание бригад раннего вмешательства, предоставляющих широкий спектр психологических, средовых и фармакологических вмешательств.

• Этические проблемы относительно пороговых значений для лечения и специфичности факторов риска / симптомов.

• Более глубокое изучение этиопатологии может привести к дальнейшим успехам в методах профилактики.


Значение для профилактики шизофрении

В течение длительного времени отмечается интерес к возможности применения в большей степени мероприятий, направленных на профилактику расстройств шизофренического спектра. Хотя большая часть этой работы сфокусирована на вторичной профилактике, в последнее время возрос интерес к подходам, основанным на первичной профилактике (Phillips et al, 2005), поскольку мы научились лучше выявлять индивидов с самым высоким риском развития шизофрении. Raine и коллеги (2003) высказали предположение, что средовые вмешательства в детском возрасте могут снижать показатели шизотипии в дальнейшей жизни, что может влиять на первичную профилактику, учитывая связь между шизотипической личностью и шизофренией. McGorry и коллеги (2002) провели рандомизированное контролируемое испытание эффективности профилактического вмешательства, включавшего низкие дозы рисперидона плюс когнитивно-поведенческую терапию, в группе индивидов с высоким риском развития психотического эпизода. Результаты этого испытания показали, что вмешательство, возможно, сможет отсрочить (а иногда даже предупредить) развитие психоза у лиц с очень высоким риском. Rosen и коллеги (2002) оценивали продромальные признаки, предсказывающие развитие шизофрении, а затем использовали терапевтический пакет, который включал антипсихотические лекарственные средства. Cornblatt и коллеги (2003) опубликовали данные о вмешательстве, в котором основной акцент делался на неспецифических продромальных симптомах, а также на позитивных симптомах, а Morrison и коллеги (2004) утверждали, что когнитивная терапия была приемлемым и эффективным вмешательством, уменьшавшим прогрессирование психоза у лиц с крайне высоким риском. На уровне населения высказывалось предположение относительно возможности применения универсальных вмешательств для первичной профилактики шизофрении (McGrath, 2000), фокусируясь на слабо выраженных, но распространенных факторах риска.

Выводы

Исследования, упомянутые в этой статье, можно рассматривать отчасти как публикации, посвященные взрослым, но они имеют существенное значение для детской и подростковой психиатрии и меняют традиционные границы между службами. Этическое значение возможного использования этих терапевтических стратегий у молодых людей потребуют тщательного рассмотрения до их применения (Phillips et al, 2005). Более того, необходимо также рассмотреть экономические последствия таких вмешательств. Дальнейшее совершенствование наших знаний о генетической основе и других этиопатогенетических факторах шизофрении повысит качество наших прогнозов, касающихся риска развития шизофрении, и, возможно, сделает профилактические вмешательства более осуществимыми.

Декларация интересов. Нет.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn). APA.

Andreasen, N. C. (1999) A unitary model of schizophrenia: Bleuler’s «fragmented phrene» as schizencephaly. Archives of General Psychiatry, 56, 781–787.

Asarnow, J. R., Tompson, M. C. & Goldstein, M. J. (1994) Outcome in childhood-onset schizophrenia-spectrum disorders. Schizophrenia Bulletin, 20, 599–617.

Asarnow, J. R., Tompson, M. C. & McGrath, E. P. (2004) Child-hood-onset schizophrenia: clinical issues. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 180–194.

Bellgrove, M. A, Collinson, S., Mattingley, J. B., et al (2004) Attenuation of perceptual asymmetries in patients with early-onset schizophrenia: evidence in favour of reduced hemispheric differentiation in schizophrenia? Laterality, 9, 79–91.

Berry, N., Jobanputra, V. & Pal, H. (2003) Molecular genetics of schizophrenia: a critical review. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 28, 415–429.

Birchwood, M., Todd, P. & Jackson, C. (1998) Early intervention in psychosis. The critical period hypothesis. British Journal of Psychiatry (suppl. 33), 172, 53–59.

Bleuler, E. (1911) Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias. Reprinted 1950. International University Press.

Bracha, H. S., Torrey, E. F., Bigelow, L. B., et al (1991) Subtle signs of prenatal maldevelopment of the hand ectoderm in schizophrenia: a preliminary monozygotic twin study. Biological Psychiatry, 30, 719–725.

Cannon, T., Bearden, C. E., Hollister, J. M., et al (2000) Childhood cognitive functioning in schizophrenia patients and their unaffected siblings: a prospective cohort study. Schizophrenia Bulletin, 26, 379–393.

Cannon-Spoor, H. E., Potkin, S. G. & Wyatt, R. J. (1982) Measurement of premorbid adjustment in chronic schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 8, 470–484.

Cornblatt, B. A., Lencz, T., Smith, C. W., et al (2003) The schizophrenia prodrome revisited: a neurodevelopmental perspective. Schizophrenia Bulletin, 29, 633–651.

Crow, T. J., Done, D. J. & Sacker, A. (1995) Childhood precursors of psychosis as clues to its evolutionary origins. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 245, 61–69.

Davalos, D. B., Compagnon, N., Heinlein, S., et al (2004) Neuropsychological deficits in children associated with increased familial risk for schizophrenia. Schizophrenia Research, 67, 123–130.

Done, D. J., Crow, T. J., Johnstone, E. C., et al (1994) Childhood antecedents of schizophrenia and affective illnesses: social adjustment at ages 7 and 11. BMJ, 309, 699–703.

Erlenmeyer-Kimling, L., Rock, D., Roberts, S. A., et al (2000) Attention, memory, and motor skills as childhood predictors of schizophrenia-related psychoses: the New York High-Risk Project. American Journal of Psychiatry, 157, 1416–1422.

Fish, B., Marcus, J., Hans, S. L., et al (1992) Infants at risk for schizophrenia: sequelae of a genetic neurointegrative defect. A review and replicative analysis of pandysmaturation in the Jerusalem infant development study. Archives of General Psychiatry, 49, 221–235.

Frost, D. O., Tamminga, C. A., Medoff, D. R., et al (2004) Neuroplasticity and schizophrenia. Biological Psychiatry, 56, 540–543.

Gottesman, I. I. Gould, T. D. (2003) The endophenotype concept in psychiatry: etymology and strategic intentions. American Journal of Psychiatry, 160,636–645.

Hafner, H., Maurer, K., Loffl er, W., et al (1993) The infl uence of age and sex on the onset and early course of schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 162, 80–86.

Harrison, P. J. & Weinberger, D. R. (2005) Schizophrenia genes, gene expression, and neuropathology: on the matter of their convergence. Molecular Psychiatry, 10, 40–68.

Hollis, C. (2000) Adult outcomes of child- and adolescent-onset schizophrenia: diagnostic stability and predictive validity. American Journal of Psychiatry, 157, 1652–1659.

Jablensky, A., Sartorius, N., Ernberg, G., et al (1992) Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health Organisation 10-Country Study. Psychological Medicine Monograph Supplement, 20, 1–97.

Johnstone, E. C., Ebmeier, K. P., Miller, P., et al (2005) Predicting schizophrenia: findings from the Edinburgh High-Risk Study. British Journal of Psychiatry, 186, 18–25.

Jones, P., Rodgers, B., Murray, R., et al (1994) Child development risk factors for adult schizophrenia in the British 1946 birth cohort. Lancet, 344, 1398–1402.

Kendler, K. & Gardner, C. (1997) The risk for psychiatric disorders in relatives of schizophrenic and control probands: a comparison of three independent studies. Psychological Medicine, 27, 411–419.

Kendler, K., McGuire, M., Gruenberg, A., et al (1995) Schizo-typal symptoms and signs in the Roscommon Family Study. Their factor structure and familial relationship with psychotic and affective disorders. Archives of General Psychiatry, 52, 296–303.

Keshavan, M. S., Berger, G., Zipursky, R. B., et al (2005) Neurobiology ofearly psychosis. British Journal of Psychiatry, 187(suppl. 48), s8–s18.

Kirkbride, J. B., Fearon, P., Morgan, C., et al (2006) Heterogeneity of incidence rates of schizophrenia and other psychotic syndromes. Findings from the 3-center AESOP study. Archives of General Psychiatry, 63, 250–258.

Larsen, T. K., McGlashan, T. H., Johannessen, J. O., et al (2001) Shortened duration of untreated first episode of psychosis: changes in patient characteristics at treatment. American Journal of Psychiatry, 158, 1917–1919.

Lichtermann, D., Karbe, E. & Maier, W. (2000) The genetic epidemiology of schizophrenia and of schizophrenia spectrum disorders. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 250, 304–310.

Liddle, P. F. (1987) The symptoms of chronic schizophrenia: a reexamination of the positive-negative dichotomy. British Journal of Psychiatry, 151, 145–151.

McGorry, P. D., Yung, A. R., Phillips, L. J., et al (2002) Randomized control trial of interventions designed to reduce the risk of progression to first-episode psychosis in a clinical sample with subthreshold symptoms. Archives of General Psychiatry, 59, 921–928.

McGrath, J. (2000) Universal interventions for the primary preven-д) не рассматриваются как больные с расстройством tion of schizophrenia. Australian and New Zealand Journal of шизофренического спектра. Psychiatry, 34 (suppl.), S58–S64.

Malmberg, A., Lewis, G., David, A., et al (1998) Premorbid adjustment and personality in people with schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 172, 308–313.

Meehl, P. E. (1989) Schizotaxia revisited. Archives of General Psychiatry, 46, 935–944.

Morrison, A. P., French, P., Walford, L., et al (2004) Cognitive therapy for the prevention of psychosis in people at ultra-high risk. British Journal of Psychiatry, 185, 291–297.

Pantelis, C., Velakoulis, D., McGorry, P. D., et al (2003) Neuroanatomical abnormalities before and after onset of psychosis: a cross-sectional and longitudinal MRI comparison. Lancet, 361, 281–288.

Perkins, D. O., Gu, H., Boteva, K., et al (2005) Relationship between duration of untreated psychosis and outcome in first episode schizophrenia: a critical review and meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 162, 1785–1804.

Phillips, L. J., McGorry, P. D., Yung, A. R., et al (2005) Prepsychotic phase of schizophrenia and related disorders: recent progress and future opportunities. British Journal of Psychiatry, 187 (suppl. 48), s33–s44.

Raine, A., Mellingen, K., Liu, J., et al (2003) Effects of environmental enrichment at ages 3–5 years on schizotypal personality and antisocial behavior at ages 17 and 23 years. American Journal of Psychiatry, 160, 1627–1635.

Rapoport, J. L., Giedd, J., Kumra, S., et al (1997) Childhood-onset schizophrenia: progressive ventricular change during adolescence. Archives of General Psychiatry, 54, 897–903.

Ridler, K., Veijola, J. M., Tanskanen, P., et al (2006) Fronto-cerebellar systems are associated with infant motor and adult executive functions in healthy adults but not in schizophrenia. Proceedings of the National Academy of Sciences USA, 103, 15651–15656.

Rosen, J. L., Woods, S. W., Miller, T. J., et al (2002) Prospective observations of emerging psychosis. Journal of Nervous and Mental Disease, 190, 133–141.

Singh, S. P., Cooper, J. E., Fisher, H. L., et al (2005) Determining the chronology and components of psychosis onset: The Nottingham Onset Schedule (NOS). Schizophrenia Research, 80, 117–130.

Tuulio-Henriksson, A., Partonen, T., Suvisaari, J., et al (2004) Age at onset and cognitive functioning in schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 185, 215–219.

Verdoux, H., Geddes, J. R., Takei, N., et al (1997) Obstetric complications and age at onset in schizophrenia: an international collaborative meta-analysis of individual patient data. American Journal of Psychiatry, 154, 1220–1227.

Walker, E. F. (1994) Developmentally moderated expressions of the neuropathology underlying schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 20, 453–480.

Watt, N. F. (1978) Patterns of childhood social development in adult schizophrenics. Archives of General Psychiatry, 35, 160–165. 

Weinberger, D. R., Cannon-Spoor, E., Potkin, S. G., et al (1980) Poor premorbid adjustment and CT scan abnormalities in chronic schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 137,1410–1413.

Yung, A. R., McGorry, P. D., McFarlane, C. A., et al (1996) Monitoring and care of young people at incipient risk of psychosis. Schizophrenia Bulletin, 22, 283–303.

Вопросы с множественным выбором 

1. Индивиды с шизотипией:

а) часто имеют плохие взаимоотношения с людьми;

б) не имеют психотических симптомов; 

в) со временем неизбежно заболеют шизофренией;

г) не разделяют общей генетической уязвимости с шизофренией;

2. Генетические исследования:

а) свидетельствуют о том, что шизофрения имеет небольшую генетическую составляющую;

б) предоставляют данные, не согласующиеся с гипотезой шизофрении, связанной с развитием нервной системы;

 в) не поддерживают концепцию шизотаксии; 

г) свидетельствуют о том, что генетическая предрасположенность всегда приводит к шизотипии или к шизофрении;

д) указывают на гены, вовлеченные в функционирование синапсов в предопределении уязвимости к шизофрении.

3. В детстве: 

а) диагноз шизофрении не имеет прогностической валидности;

б) исход шизофрении с началом в детстве более благоприятный, чем шизофрении, впервые возникшей в период взрослости;

в) шизотипические черты не могут проявляться; 

г) младший возраст коррелирует с более высокими показателями расстройства мышления;

д) вмешательства не оказывают какого-либо влияния на показатели шизотипии во взрослой жизни.

4. Факторы развития, ассоциированные с шизофренией:

а) всегда приводят к дальнейшему развитию расстройства;

б) специфичны; 

в) могут включать поздние и ранние влияющие факторы развития нервной системы; 

г) не включают нарушение развития двигательной системы; 

д) не включают плохую социальную адаптацию и проблемы с обучением.

5. Идентификация факторов, связанных с развитием и ассоциированных с шизофренией, и ранние вмешательства: 

а) не повлияют на нашу способность прогнозировать, кто относится к группе высокого риска развития шизофрении; 

б) не имеют значения для профилактического лечения;

в) могут делать акцент на вмешательствах при неспецифических продромальных симптомах;

г) показали, что когнитивно-поведенческая терапия не является эффективным методом лечения;

д) показали, что ранние вмешательства не влияют на клинические результаты.

Ответы на вопросы с множественным выбором 


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2009. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.