Вып. 36, год 2008

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

НАРКОЛОГИЯ


Advances In Psychiatric Treatment 2008; 14: 139–151
Неблагоприятные эффекты злоупотребления алкоголем 
со стороны соматической сферы

G. A. Barclay, J. Barbour, S. Stewart, C. P. Day и E. Gilvarry
Adverse physical effects of alcohol misuse
Printed by permission
© 2008 The Royal College of Psychiatrists.
Адрес для корреспонденции: Eilish Gilvarry, Newcastle upon Tyne Drug and Alcohol Services, 
Plummer Court, Carliol Place, Newcastle upon Tyne NE1 6UR, UK.
Email: eilish.gilvarry@ntw.nhs.uk

В этой статье описано большинство неблагоприятных эффектов со стороны соматической сферы, которые считаются следствием потребления алкоголя выше предельно допустимых границ. Эти состояния описываются по системам организма, в которых они развиваются. Приводятся лишь краткие описания из-за обширности этой темы. Затрагиваются основные патофизиологические процессы развития толерантности и синдрома отмены, поскольку они касаются психиатров. Упоминаются определения терминов, используемых для описания злоупотребления алкоголем, а также допустимые верхние пределы потребления алкоголя.

Guy Barclay — штатный психиатр суда (Plummer Court), отдела наркологических служб Ньюкасла-на-Тайне. Его особые интересы включают вопросы алкогольной зависимости и нейрохимической основы патологической тяги. Jamie Barbour — специалист-ординатор в гастроэнтерологическом отделении городской больницы Сандерленда. В круг его интересов входят вопросы алкогольной болезни печени и генетики воспалительной болезни кишечника. 
Stephen Ste wart — консультант-гепатолог по вопросам пересадки печени и почетный клинический лектор, в настоящее время работающий в больнице (Freeman Hospital) Ньюкасла-на-Тайне. Его основные исследовательские интересы — алкогольная болезнь печени, а также трансплантология. 
Chris Day — профессор кафедры гепатологии и руководитель школы медицинских клинических наук при университете Ньюкасла, почетный консультант-гепатолог больниц Ньюкасла-на-Тайне траста фонда Национальной службы здравоохранения. Его особые интересы включают алкогольную болезнь печени, неалкогольный жировой гепатоз и болезнь печени, вызываемую наркотиками. 
Eilish Gilvarry — психиатр-аддиктолог-консультант в суде (Plummer Court). В круг интересов входят вопросы соматопсихиатрии при аддикциях и патологического пристрастия к психоактивным веществам у подростков.

По приблизительным оценкам, в Соединенном Королевстве 38% мужчин и 16% женщин (возраст 16–64 года) употребляют алкоголь в количестве, которое превышает рекомендуемую допустимую дозу, а примерно у 1,1 млн, т. е. у 3,6% взрослого населения (6% мужчин, 2% женщин), предполагается зависимость от алкоголя (Alcohol Needs Assessment Research Project, 2005). В Соединенном Королевстве ежегодные потери, вызванные употреблением алкоголя — преступность и нарушения общественного порядка, — достигли 7,3 млрд фунтов стерлингов, издержки для производства — до 6,4 млрд и для системы здравоохранения — 1,4–1,7 млрд фунтов стерлингов (Prime Minister’s Strategy Unit, 2003). В дополнение к этим очень существенным затратам для общества отмечается непосредственное влияние на индивида, при этом алкоголь является причиной около 60 различных видов заболеваний и состояний (Anderson & Baumberg, 2006).

Их обычно делят на психосоциальные и соматические, при этом они частично явно пересекаются. При умеренном употреблении алкоголь оказывает в некоторой мере благоприятное действие, но в этой статье описываются только неблагоприятные соматические последствия злоупотребления алкоголем. В соответствии с требованиями к статьям, публикуемым в журнале APT, мы не приводим исчерпывающий список литературы, из которой взяты обсуждаемые здесь данные. Полный список литературы можно получить у авторов.

Определения злоупотребления алкоголем

Определения расстройств, описываемых термином «злоупотребление алкоголем», в Соединенном Королевстве слегка варьируются в разных источниках, включая Всемирную организацию здравоохранения, Министерство здравоохранения и медицинские Королевские колледжи.

Опасное («рискованное») употребление алкоголя

Термин используется для описания употребления алкоголя, которое обычно повышает риск причинения связанного с алкоголем вреда индивиду. Чаще всего в публикациях указывают дозу, которая составляет 22–50 единиц в неделю для мужчин и 15–35 для женщин.

Чрезмерное употребление алкоголя (более 8 единиц в какой-либо один день предшествующей недели для мужчин и более 6 единиц для женщин) также входит в эту категорию, если индивид не соответствует критериям употребления алкоголя с вредными последствиями.

Употребление алкоголя с вредными последствиями («проблемное»)

При употреблении алкоголя с вредными последствиями получены убедительные данные о том, что оно ответственно (или существенно усугубляет) за вред, причиняемый соматическому или психологическому состоянию, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может приводить к инвалидности или иметь неблагоприятные последствия для межличностных отношений (World Health Organization, 1992). Рабочая группа Королевского колледжа психиатров и Королевского колледжа врачей (2000: p. 5) описывает еженедельное употребление более 50 единиц алкоголя для мужчин и свыше 35 единиц для женщин как «определенно вредное».

Синдром алкогольной зависимости

Определение алкогольной зависимости широко известно и четко определяется в МКБ–10 (World Health Organization, 1992).

Допустимые пределы употребления алкоголя

Министерство здравоохранения (1995) считает, что регулярное потребление 3–4 единиц в день для мужчин (2–3 единицы для женщин) всех возрастов с двумя свободными от алкоголя днями в неделю не несет в себе существенного риска. Эти границы отчасти были установлены на основе данных научных исследований, а отчасти учитывалось мнение экспертов.

Острые последствия чрезмерного употребления алкоголя и алкогольного отравления

Употребление алкоголя в чрезмерном количестве может вызвать повышение концентрации алкоголя в крови (из-за быстрого всасывания, распределения и нулевой кинетики) и, следовательно, «опьянение».

У взрослых, которые пьют нерегулярно, сравнительно низкая концентрация алкоголя в крови (50–150 мг/дл) вызывает интоксикацию, при которой поражаются все виды ощущений в сфере восприятия (вставка 1).


Вставка 1. Симптомы умеренно выраженной интоксикации 
(концентрация алкоголя в крови 50–150 мг/дл)

• Нарушение ощущения времени и пространства.

• Плохая координация.

• Периоды сниженных реакций.

• Слабая концентрация.

• Нарушение памяти.

• Нарушение суждений.

• Точечные зрачки (размер булавочной головки).

• Инъецированная конъюнктива


Тяжелая интоксикация (300–500 мг/дл) ассоциируется с дальнейшим усугублением этих симптомов и с более серьезными соматическими реакциями (вставка 2). Угнетение жизненно важных центров в центральной нервной системе (ЦНС) может вызывать ступор, дыхательную недостаточность, артериальную гипотензию или остановку сердца. Гипогликемия, как указано далее, обычно развивается в течение 6–36 часов употребления алкоголя. Кома в основном возникает при концентрации алкоголя в крови выше 500 мг/дл.


Вставка 2. Дополнительные симптомы тяжелой интоксикации (концентрация алкоголя в крови 300–500 мг/дл)

• Угнетение сознания, а также дыхательного и сердечно-сосудистого центров.

• Угнетение рефлексов (в том числе рвотного рефлекса).

• Гипотермия.

• Гипогликемия с судорогами или без судорог.

• Сердечная аритмия.

Редко:

• Лактоацидоз.

• Кетоацидоз.

• Острая почечная недостаточность.


Смерть может наступить вследствие дыхательной недостаточности или недостаточности кровообращения либо вследствие аспирации желудочного содержимого. Сердечные аритмии — еще одно потенциально фатальное осложнение чрезмерного употребления алкоголя.

У индивидов со сформировавшейся толерантностью к алкоголю могут также возникать все эти симптомы со стороны ЦНС, но при более высокой концентрации алкоголя в крови.

Тяжелые последствия употребления алкоголя со стороны других систем организма описываются в дальнейших разделах о соответствующих органах.

Последствия длительного злоупотребления алкоголем

Печень

Алкоголь — наиболее частая причина поражения печени в странах с высокими доходами. В начале 1970-х годов частота случаев смерти вследствие цирроза печени (который является важным маркером злоупотребления алкоголем в населении) возросла в Соединенном Королевстве, особенно в Шотландии, как среди мужчин, так и среди женщин всех возрастов. Иначе дело обстоит в остальных странах Западной Европы, где соответствующие показатели смертности во всех группах неизменно снижаются (Leon & McCambridge, 2006).

Выделяют три типа поражения печени алкоголем: жировая инфильтрация печени (или жировая дегенерация), алкогольный гепатит и цирроз.

Жировая инфильтрация печени

Жировая инфильтрация печени — первая и наиболее распространенная находка у пьянствующих. Она характеризуется накоплением триглицерида в печеночных клетках (гепатоцитах), протекает бессимптомно и обычно выявляется случайно во время биохимических исследований, результаты которых свидетельствуют о нарушении функционирования печени. Прогноз при жировой инфильтрации печени благоприятный при условии, что пациенты будут воздерживаться от употребления алкоголя. Однако примерно у 30% пациентов, продолжающих пить, она прогрессирует до развития цирроза в течение 10 лет.

Алкогольный гепатит

Гистологическая картина алкогольного гепатита характеризуется жировой дегенерацией, поражением гепатоцитов, нейтрофильным инфильтратом и перицеллюлярным («мелкая проволочная сетка») фиброзом (разрастанием волокнистой соединительной ткани). Схожие признаки наблюдаются при других тяжелых состояниях, включая ожирение и сахарный диабет, при которых их называют «неалкогольный стеатогепатит». Течение может быть бессимптомным, однако тяжелый алкогольный гепатит часто проявляется в виде безболевой желтухи на фоне тяжелого пьянства.

Цирроз печени

Для цирроза печени характерна следующая гистологическая картина — отложение коллагена в перисинусоидальном пространстве вокруг гепатоцитов. Пациенты могут обращаться по поводу симптомов сниженной синтетической функции печени и/или симптомов портальной гипертензии. До 90% случаев смерти среди пациентов с алкогольным циррозом связаны с поражением печени; из них 33% вызваны гепатоцеллюлярной карциномой.

У большинства индивидов с тяжелым пьянством развивается жировая инфильтрация печени, однако только у трети из них возникает тяжелый фиброз или цирроз. Причины этого неясны. Доза алкоголя и характер пьянства, масса тела, наличие или отсутствие сахарного диабета типа II, а также пол считаются возможными факторами риска. В литературе также описаны специфические гены, которые воздействуют на восприимчивость к развитию алкогольного цирроза.

Исчерпывающий обзор последствий злоупотребления алкоголем для печени составлен Stewart и Day (2006).

Желудочно-кишечный тракт

Будучи первым местом воздействия алкоголя после его употребления желудочно-кишечный тракт является первоначальным кандидатом для интоксикации (вставка 3). Однако смертность вследствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта низкая по сравнению с болезненностью.


Вставка 3. Последствия злоупотребления алкоголем со стороны желудочно-кишечного тракта

• Стоматит.

• Глоссит.

• Снижение выработки слюны.

• Увеличение околоушных слюнных желез за счет отложения жира.

• Лейкоплакия, эритроплакия и подслизистый фиброз ротоглотки.

• Красный плоский лишай (лишай Вильсона) в полости рта.

• Нарушение функций пищевода.

• Гастрит и дуоденит.

• Варикозное расширение вен пищевода и желудка.

• Нарушение питания, обусловленное изменением функций тонкой кишки.

• Острый и хронический панкреатит.


Непосредственные последствия интоксикации алкоголем, так же как и косвенные эффекты, обусловленные дефицитом питательных веществ (витаминов группы B, витамина C и железа) и связанные с краткосрочным злоупотреблением алкоголем, могут вызывать воспалительный процесс на губах и языке (глоссит). Могут поражаться слюнные железы, при этом снижается выработка слюны и развивается ожирение околоушных слюнных желез, как следствие, они увеличиваются в размерах. Слизистая ротоглотки может хронически воспаляться, приводя к лейкоплакии, эритроплакии и подслизистому фиброзу (Elwood et al, 1984). При этих предраковых состояниях злокачественное перерождение происходит в 3–16% случаев, в основном развивается плоскоклеточный рак. Красный плоский лишай (лишай Вильсона) в полости рта, но не кожный красный плоский лишай, также ассоциируется с хроническим злоупотреблением алкоголем. Эрозивные изменения изредка могут также подвергаться злокачественному перерождению.

Сниженный клиренс, изменение давления в сфинктере пищевода (давление в нижнем сфинктере в острой ситуации, повышение давления в нижнем сфинктере пищевода при хроническом пьянстве), болезненные спазмы (пищевод «щипцы для орехов») и усиление желудочно-пищеводного рефлюкса — характерные неблагоприятные эффекты со стороны пищевода. Тошнота и рвота часто связаны со злоупотреблением алкоголем и могут вызывать синдром Маллори-Вейсса (разрыв слизистой оболочки переходной зоны между пищеводом и желудком с кровотечением, наблюдающимся при сильной рвоте). И гастрит, и дуоденит могут быть следствием злоупотребления алкоголем. В прошлом пептические язвы ассоциировались со злоупотреблением алкоголем; однако недавно проведенные исследования свидетельствуют о том, что распространенность одинаковая у людей с и без алкогольной зависимости, хотя алкоголь остается признанным фактором обострения пептической язвы. Варикозное расширение вен пищевода и желудка может возникать вторично вследствие портальной гипертензии.

Алкоголь — одна из основных причин недостаточности питания в западных странах. Хотя нарушение функций печени и поджелудочной железы может играть определенную роль, особенно при плохом всасывании жира, наиболее важной причиной нарушения всасывания, вероятно, является изменение функции тонкой кишки. Наибольшее значение имеет дефицит тиамина, ниацина (никотиновая кислота) и витамина C, приводящий к развитию соответственно синдрома Вернике–Корсакова и бери-бери (обычно сухая форма), пеллагре и вызывающий симптомы цинги. Существенное повышение подвижности и тонкого, и толстого кишечника приводит к уменьшению времени прохождения пищи и к диарее (Keshavarzian et al, 1986).

Алкоголь — вторая только после заболевания желчных путей основная причина острого панкреатита. Он также является важной причиной хронического панкреатита. Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы встречается достаточно часто и иногда может сопровождаться недостаточностью эндокринной функции.

Сердечно-сосудистая система

Острое и хроническое употребление алкоголя может оказывать вредное воздействие на сердечно-сосудистую систему, которое часто недооценивается (вставка 4). Почти 50% избыточных случаев смерти вследствие злоупотребления алкоголем происходят из-за болезни, протекающей с расстройством кровообращения, а не болезни печени (Ashley & Rankin, 1980).


Вставка 4. Воздействие алкоголя на сердечно-сосудистую систему

• Систолическая и диастолическая гипертензия.

• Инсульт.

• Неишемическая, дилатационная кардиомиопатия.

• Сердечные аритмии.


Алкоголь — распространенная причина как систолической, так и диастолической гипертензии. Атрибутивный риск развития гипертонической болезни по последним расчетам составляет 16% (Puddley & Beilin-Lawrence, 2006), при этом женщины явно менее уязвимы.

Все типы инсульта ассоциируются с пьянством, особенно с употреблением чрезмерного количества алко-голя (Puddley & Beilin-Lawrence, 2006). Возможно, это и неудивительно, учитывая связь между алкоголем и большинством установленных факторов риска развития инсульта, включая артериальную гипертензию, кардиомиопатию, аритмии, сахарный диабет и курение табака (Taylor, 1982).

Еще в начале 1960-х годов было установлено, что длительное тяжелое употребление алкоголя — основная причина неишемической дилатационной кардиомиопатии («сердце пивного алкоголика»). Первоначально ее объясняли недостаточностью питательных веществ, но в настоящее время преобладает мнение, что чрезмерное употребление алкоголя в течение многих лет может непосредственно приводить к развитию алкогольной кардиомиопатии.

Тяжелое пьянство повышает риск развития сердечных аритмий независимо от наличия (или отсутствия) заболевания сердца. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) — наиболее известная аритмия, вызываемая злоупотреблением алкоголя («синдром праздничного (воскресного) сердца»), но также возникают суправентрикулярные и желудочковая тахикардии. Факторы, которые могут играть роль в аритмогенном действии алкоголя, включают возможное наличие субклинической кардиомиопатии, вызывающей замедление проводимости, уменьшение содержания калия или магния, гиперадреналиновый синдром, сопровождающий синдром отмены алкоголя, вегетативную невропатию и непосредственное воздействие этанола на проводимость сердца (Greenspon & Schaal, 1983).

Хотя алкоголь обладает защитными свойствами против ишемической болезни сердца при употреблении умеренных доз, при употреблении более 20 г (2,5 единицы) в день (уровень употребления алкоголя при самом низком риске развития ишемической болезни сердца) риск возрастает (Anderson & Baumberg, 2006).

Дыхательная система

Высокие дозы алкоголя снижают частоту дыхания, вентиляцию легких и транспорт кислорода в организме, тем самым усиливая многие симптомы заболевания легких (вставка 5).


Вставка 5. Воздействия алкоголя на систему органов дыхания

• Аспирационная пневмония.

• Синдром обструктивного апноэ сна.

• Снижение защитных свойств легких против инфекции.

• Острый респираторный дистресс-синдром.


Одним из наиболее серьезных осложнений употребления чрезмерного количества алкоголя является аспирационная пневмония, обычно возникающая вследствие «притупленного» состояния, которое алкоголь может вызывать. Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) — основной ингибирующий нейромедиатор ЦНС, и угнетающее действие алкоголя на сознание в основном происходит посредством активации системы ГАМК. Этот эффект опосредуется главным образом через «длинную» форму части γ2 ГАМК A-рецепторов. Низкие концентрации алкоголя в крови потенцируют действие ГАМК на ее клеточном рецепторе, а при концентрации алкоголя в крови выше 250 мг/дл она оказывает непосредственное возбуждающее действие на рецептор. Концентрация выше 300 мг/дл может вызывать смерть вследствие угнетения дыхания (Nutt, 1999). Система N-метил-D-аспартат (NMDA) также участвует в регулировании уровня сознания / реакции активации. Алкоголь ингибирует NMDA-рецептор при концентрации алкоголя в крови выше 100 мг/дл, а это усиливает ее угнетающее действие на ЦНС.

Употребление алкоголя — распространенная причина обструктивного апноэ сна из-за его действия как миорелаксанта (поражающего мускулатуру глотки и гортани) и в течение более длительного времени из-за его воздействия на ожирение. Алкоголь может также вызывать центральное апноэ сна, оказывая угнетающее действие на дыхательные центры ствола мозга.

Алкоголь снижает основные защитные силы легких против инфекции, включая мукоцилиарный клиренс, мобилизацию и очищение крови макрофагами, фагоцитоз, а также метаболизм фосфолипидов. Это непосредственно приводит к учащению случаев легочных инфекций (например, пневмонии, вызванные пневмококками и грамотрицательной флорой, а также туберкулез) при тяжелом хроническом пьянстве.

Установлено, что длительное злоупотребление алкоголем в течение десяти лет ассоциируется с усилением острого респираторного дистресс-синдрома. Считают, что уменьшение количества глютатиона в легких, усиливая окислительный стресс, возникающий вследствие активации нейтрофилов, приводит к сокращению выработки поверхностно-активного вещества, апоптозу и к повышенной проницаемости альвеолярных клеток типа II. Недавно было продемонстрировано подавление этанолом выработки простагландина E2 альвеолярными макрофагами, которое предположительно является дополнительным клеточным механизмом восприимчивости к этому синдрому (Wakabayashi & Kato, 2006).

Нервная система

Как острое, так и хроническое употребление алкоголя ассоциируется с широким спектром воздействий на нервную систему (вставка 6). Алкоголь и его метаболит ацетальдегид почти достоверно обладают непосредственным нейротоксическим действием, но связанная с ним недостаточность питательных веществ несомненно способствует патогенезу некоторых, если не всех, связанных с алкоголем неврологических заболеваний (Butterworth, 1995).


Вставка 6. Воздействия алкоголя на нервную систему

• Нейроинтоксикация.

• Синдром алкогольной зависимости.

• Синдром отмены алкоголя.

• Судорожные припадки.

• Когнитивное снижение, ведущее к корсаковскому психозу, энцефалопатии Вернике и синдрому Вернике–Kорсакова.

• Прогрессирующая мозжечковая дегенерация.

• Острое состояние спутанности.

• Периферическая невропатия.

• Вегетативная невропатия.


Острое воздействие алкогольной интоксикации на ЦНС было описано выше.

Синдром алкогольной зависимости

Синдром алкогольной зависимости — это психическое, а не соматическое расстройство, поэтому мы не будем подробно обсуждать его. Однако мы упоминаем его здесь, поскольку в настоящее время известны некоторые его биологические основы. Для диагностики зависимости от алкоголя требуется наличие толерантности, симптомов отмены при сокращении или при прекращении употребления алкоголя, а также субъективная тяга наряду с другими критериями.

Показатели наследования алкогольной зависимости в основном колеблются между 50 и 60%. К настоящему времени большинство генов задействованы в метаболизме алкоголя, формировании особенностей личности или в передаче сигналов в ГАМК, опиодной, дофаминергиче-ской, холинергической и серотонинергической системах. Некоторые гены ответственны за предрасположенность индивида к развитию зависимости, тогда как другие счи-таются защитными. Такие гены взаимодействуют с другими биологическими, психологическими, социальными и средовыми факторами в предопределении развития алкогольной зависимости.

На нейрохимическом уровне синдром алкогольной зависимости характеризуется адаптацией нервной системы к некоторым разнообразным типам рецепторов, наиболее важных в глутамати ГАМК-ергической системах. Повышающая регуляция NMDA-рецепторов происходит вследствие длительного непосредственного угнетения этих рецепторов алкоголем. Длительное непосредственное возбуждение ГАМК-рецепторов приводит к их понижающей регуляция при алкогольной зависимости.

Синдром отмены алкоголя

Симптомы. В большинстве случаев клиническая картина синдрома отмены алкоголя не осложняется, т. е. не возникают психотические симптомы, спутанность и судорожные припадки. Наличие какого-либо из этих трех проявлений указывает на «осложненный синдром отмены алкоголя». Неосложненный синдром отмены начинается в течение 6–8 часов после последнего приема алкоголя и обычно ассоциируется с бессонницей, тревогой, ажитацией, головной болью, профузным потоотделением, тремором, тахикардией, артериальной гипертензией, слабостью, тошнотой и рвотой. Многие из этих симптомов отражают перевозбуждение симпатической нервной системы, которое происходит во время отмены. Этот неосложненный синдром отмены кратковременный.

При более длительном и более тяжелом употреблении алкоголя может развиваться более длительный и осложненный синдром отмены. Возможны нарушения в системе восприятия, спутанность, яркие сновидения и судорожные припадки. Известно, что галлюцинации, возникающие при осложненном синдроме отмены, не похожи на те, которые возникают как компонент алкогольного делирия (белой горячки) или алкогольного галлюциноза. Они обычно возникают через 24 часа после начала синдрома, на фоне ясного сознания и сохранной ориентировки (в отличие от флюктуирующего уровня сознания и состояния психической спутанности при алкогольном делирии) и, как правило, исчезают еще через 24 часа. Они не требуют лечения антипсихотическими препаратами (которые могут усугублять клиническое состояние, снижая порог судорожной готовности). Необходимо устранять любой дистресс, который они вызывают, применяя психосоци-альные вмешательства и/или бензодиазепины.

Судорожные припадки при синдроме отмены алкоголя возникают у 5–15% индивидов с алкогольной зависимостью через 7–48 часов (может достигать 72 часов) после прекращения употребления алкоголя (Brennan & Lyttle, 1987). Такие судорожные припадки — четвертая среди наиболее распространенных причин эпилептического статуса в общей популяции (после сердечно-сосудистых или церебрально-сосудистых катастроф и остановки сердечной деятельности; замены лекарственных препаратов; кислородной недостаточности), объясняющая немногим более 12% случаев.

Было показано, что алкогольный делирий (спутан-ность, дезориентировка, измененный уровень сознания, бредовые идеи, галлюцинации, выраженный тремор, гипертермия, ажитация и очень выраженная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы) в основном возникает через 2–5 дней после прекращения употребления алкоголя и развивается у 5% пациентов с синдромом отмены (Victor & Adams, 1953). Примерно 5% лиц, страдающих алкогольным делирием, умирают вследствие метаболических и острых сердечно-сосудистых осложнений, дыхательной недостаточности или травмы.

Механизмы, лежащие в основе симптомов. В основе симптомов отмены психоактивных веществ лежит не-сколько механизмов. Большинство исследователей концентрировались на концепции Himmelsbach, согласно которой физиологические механизмы, сформировавшиеся для поддержания гомеостаза при злоупотреблении психоактивными веществами, становятся уязвимыми при отсутствии этих веществ. Как упоминалось, ГАМК явля-ется доминирующим ингибирующим нейромедиатором в ЦНС и стимулируется алкоголем. Активность системы NMDA задействована в многочисленных функциях головного мозга, включая сенсорное восприятие, память и уровень сознания, и подавляется алкоголем. При хроническом злоупотреблении алкоголем адаптация нервной системы посредством рецепторов NMDA и ГАМК в головном мозге (повышающая регуляция рецепторов NMDA и понижающая регуляция рецепторов ГАМК) приводит к развитию толерантности в период употребле-ния алкоголя и к сравнительно повышенной активности рецепторов NMDA и гипоактивности системы ГАМК в периоды сниженной концентрации алкоголя в крови. При резкой отмене алкоголя это вызывает возбуждающие эффекты посредством соответственно усиленного поступления кальция и уменьшенного перемещения хлоридов в нейронах ЦНС (Nutt, 1999).

Другие механизмы развития толерантности и синдромов отмены включают адаптацию нервной системы (повышающая регуляция) в управляемых напряжением рецепторах кальциевых каналов L-типа, изменение концентрации магния, повышенную концентрацию гидрокортизона, изменения дофаминергической и норадренергической систем, а также отклоняющиеся от нормы концентрации гормонов щитовидной железы в крови.

Индивиды с алкогольной зависимостью нередко крайне плохо питаются, поэтому у них может снизиться содержание магния в организме. Магний — естественный антагонист глутамата в рецепторах NMDA в головном мозге. Как следствие, индивиды с хронической алкогольной зависимостью еще чаще страдают из-за выраженной активности NMDA в периоды абстиненции, что приводит к повышенной реакции активации вегетативной нервной системы (возбуждению).

Концентрация гидрокортизона может повышаться при хроническом злоупотреблении алкоголем как во время употребления, так и при отмене его (описано далее), и он повышает концентрацию возбуждающих аминокислот, например глутамата в ЦНС, приводя к дальнейшему развитию симптомов толерантности и отмены.

При алкогольной зависимости регуляция рецепторов дофаминергической и норадренергической систем повышается, что способствует формированию толерантности в периоды употребления алкоголя и усугубляет симптомы отмены, возникающие вследствие возбуждения нейронов при снижении концентрации алкоголя. Повышенная активность дофаминергической системы, возможно, вызывает изменения в сфере восприятия. Чрезмерная стимуляция норадренергических нейронов в периоды снижения концентрации алкоголя в крови — причина общеизвестных симптомов, например тремора, профузного потоотделения, тревоги и ажитации, а также таких признаков, как тахикардия и артериальная гипертензия. Она дополнительно усиливается как повышенной функцией глутамата, так и утратой функции аутоингибирования с участием норадренергических нейронов, вызываемой снижением функции пресинаптических α-адренорецепторов (Nutt et al, 1988). В период отмены может также увеличиваться содержание гормонов щитовидной железы T3 и T4 (Heinz et al, 1996), при этом они могут еще больше усиливать этот адренергический эффект. Однако результаты других исследований по изучению гормонов щитовидной железы свидетельствуют об обратном (Ozsoy et al, 2006).

Другие нежелательные эффекты со стороны ЦНС

Судорожные припадки, связанные с употреблением алкоголя. Возникающие в связи с хроническим злоупотреблением алкоголем, эти припадки определяются как припадки с началом в период взрослости. Относительный риск развития эпилепсии при злоупотреблении алкоголем составляет примерно 6,8–7,5 (Anderson & Baumberg, 2006). Алкоголь снижает порог судорожной готовности в целом. Судорожные припадки могут возникать во время чрезмерного употребления алкоголя или в период отмены (см. выше). Повторные эпизоды появления симптомов отмены, как, возможно, происходит во время повторных детоксикаций, причиняют вред ЦНС (этот процесс известен как «киндлинг симптомов отмены»). Было показано, что среди других эффектов, например повышенный уровень тревоги, судорожные припадки, связанные с отменой, становятся более тяжелыми вследствие этого эпилептического киндлинг-эффекта (Becker & Littleton, 1996). Как и следовало ожидать, риск развития эпилептического статуса возрастает. Предположительные механизмы, лежащие в основе этих вредных киндлинг-эффектов, включают повторные приступы из-за гибели индуцированно-стимулирующих нервных клеток, наряду с повторными эпизодами лабильности оси гипоталамус– гипофиз–надпочечник (ГГН). Другие факторы риска, лежащие в основе судорожных припадков, связанных с употреблением алкоголя, включают структурные поражения головного мозга, употребление запрещенных психоактивных веществ и уже имеющуюся эпилепсию.

Ухудшение когнитивных функций. При длительном злоупотреблении алкоголем возникают многие поражения головного мозга, начиная от легких когнитивных дефицитов, сравнительно распространенных, и заканчивая развернутым корсаковским психозом. Энцефалопатия Вернике, вызываемая острой недостаточностью тиамина в ЦНС (витамины группы B, необходимые для надлежащего метаболизма глюкозы и выработки аденозин-трифосфата (ATФ), а также для выработки ацетилхолина, нейромедиаторов глутамата и ГАМК), характеризуется нарушением функций глазодвигательных нервов (горизонтальный нистагм, нарушение конвергенции или полная офтальмоплегия), мозжечковой атаксией туловища и нижних конечностей, а также психической спутанностью с нарушением или без нарушения уровня сознания. Эта триада симптомов встречается только в 16% случаев (Harper et al, 1986). Обычно наблюдается только один или два симптома, чаще всего психическая спутанность и сомнолентность(примерно в 80% случаев). Это состояние может вызывать корсаковский психоз, характеризующийся диэнцефальной амнезией, конфабуляциями и раздражительностью на фоне хорошо сохранившегося в других отношениях когнитивного функционирования.

Лечение синдрома Вернике–Корсакова проводят парентеральным введением тиамина в острой стадии, однако, к сожалению, более чем в 50% случаев выздоровление неполное и у больных могут оставаться очень тяжелые нарушения памяти. Стоит отметить, что в состоянии отмены тиамин следует вводить перед глюкозой. Это снизит вероятность провоцирования вызываемого глюкозой усугубления недостаточности тиамина при перевозбуж-дении нейронов, когда потребность в тиамине заметно возрастает.

Прогрессирующая дегенерация мозжечка. Злоупотребление алкоголем — наиболее распространенная причина прогрессирующей дегенерации мозжечка у взрослых. Обычно дегенерация мозжечка отмечается сравнительно точно по средней линии, поражая переднюю и верхнюю части червя и полушарий. Клинически она характеризуется атактической походкой и атаксией туловища (нередко хуже в периоды абстиненции), тогда как верхние конечности не поражаются (Charness, 1993). Речь обычно не нарушается, нистагма практически не бывает. Патолого-анатомическая картина — дегенерация мозжечковой коры, особенно клеток Пуркинье, а также оливных ядер. Недостаточность тиамина, вероятно, основное (но не единственное) объяснение хронического прогрессирующего мозжечкового синдрома, наблюдаемого при длительном злоупотреблении алкоголем. Индивиды с этим синдромом почти неизменно плохо питаются. В большинстве случаев синдром развивается в течение нескольких недель или месяцев, а в дальнейшем не меняется годами. Острая дегенерация мозжечка может поддаваться лечению высокими дозами тиамина и воздержанием от употребления алкоголя, однако симптомы у пациентов обычно долго сохраняются после их появления.

Острое состояние психической спутанности. Алкоголь — очень распространенная причина острой психической спутанности, особенно у людей пожилого возраста. Злоупотребление алкоголем ускоряет развитие атрофии структур головного мозга, в свою очередь приводящей к когнитивному снижению, при котором существует континуум поражений головного мозга. Алкогольную деменцию считают осложнением хронического злоупотребления алкоголем. Киндлинг симптомов отмены причастен к алкогольной деменции вследствие поражения головного мозга. Считают, что относительно повышенная активность рецепторов NMDA, возникающая после сокращения употребления алкоголя, является одной из причин нейротоксичности и в конечном счете деменции (Nutt, 1999). Нарушение функций лобных долей особенно заметно, проявляясь в виде картины деменции (O’Malley & Krishnan-Sarin, 1998). Структурные изменения включают расширение боковых желудочков, гибель серого вещества (как коркового, так и подкоркового) и истончение мозолистого тела (Chick, 1997). После прекращения злоупотребления алкоголем и когнитивные, и структурные изменения в определенной степени могут редуцироваться.

Редко встречающиеся осложнения. Болезнь Маркиа-фавы–Микели (ночная пароксизмальная гемоглобину-рия) и демиелинизация нервных волокон варолиева моста встречаются очень редко, но эти осложнения вследствие злоупотребления алкоголем вызывают интерес и упо-минаются почти во всех руководствах по психиатрии, в которых читатель может найти более подробные опи-сания.

Ретробульбарная невропатия описана как осложнение вследствие злоупотребления алкоголем. Табачно-алкогольная амблиопия (поражение зрительного нерва токсикоалиментарного генеза) — еще одно редкое последствие злоупотребления алкоголем, когда у пациента развивается внезапная или подострая двусторонняя недостаточность зрения, обусловленная двусторонними центроцекальными скотомами. Это состояние объясняют нарушением метаболизма витамина B12.

Периферическая невропатия (обычно по типу «перчаток и носков») — еще одно типичное алиментарное осложнение злоупотребления алкоголем. Другие невропатии, например полиневропатия и поражение волокон, иннервирующих мышцы-сжиматели, отчасти могут быть следствием отмены алкоголя (возможно, через механизмы, схожие с участвующими в киндлинг-эффекте в ЦНС) (Jun-Ichi et al, 2005) и недостаточности витаминов. Лечение невропатий включает пополнение питательных веществ, особенно с витаминами группы B, а также воздержание от алкоголя. Выздоровление наступает медленно и часто неполное.

Связь между злоупотреблением алкоголем и вегетативной невропатией все больше признается и подтверждается данными об улучшении функционирования вегетативной нервной системы через три месяца после успешной пересадки печени (Mohamed et al, 1996). Важно отметить, что вегетативная невропатия ассоциируется с неблагоприятным прогнозом у пациентов с заболеванием печени, приписываемым либо патологической реакции на стрессы, либо связанному с употреблением алкоголя удлинению интервала QT и с последующим риском развития желудочковых аритмий (Day et al, 1993). Почти у 50% индивидов с алкогольным заболеванием печени отмечаются типичные симптомы вегетативной невропатии, включая постуральное головокружение, обильное потоотделение и импотенцию (Thuluvath & Triger, 1989).

Эндокринная система (вставка 7)


Вставка 7. Воздействие алкоголя на эндокринную систему

Ось гипофиз–половые железы

Мужчины

• Гипоандрогенизация.

• Импотенция.

• Токсическое воздействие на клетки Leydig.

• Гинекомастия.

Женщины

• Нарушения менструального цикла.

Мужчины и женщины

• Паукообразные гемангиомы.

Ось гипоталамус–гипофиз–надпочечник

• Алкогольный псевдосиндром Кушинга.

• Остеопороз.

• Сахарный диабет.

• Артериальная гипертензия.

• Нарушение роста, репродуктивной способности и функционирования иммунной системы.

Метаболизм глюкозы

• Снижение толерантности к глюкозе.

• Гипогликемия.

• Сахарный диабет типов I и II.

Жировая ткань

• Модулированная гормональная активность.


Ось гипофиз–половые железы

Полагают, что алкоголь оказывает понижающее регулирующее действие на ось гипофиз–половые железы, приводя к снижению концентрации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в сыворотке крови и, как следствие, к атрофии половых желез. Концентрация половых гормонов в сыворотке крови снижается, приводя к снижению либидо и к бесплодию. Гипоандрогенизация распространена среди мужчин (обусловлена не только воздействием алкоголя на ось гипофиз–половые железы, но и его непосредственным токсическим действием на андроген-высвобождающие клетки Leydig в яичках). Возможно также развитие импотенции и гинекомастии. У женщин дисфункция оси гипофиз–половые железы может вызывать нарушения менструального цикла. Гиперэстрогенизация может возникать при алкогольном заболевании печени и клинически проявляться гинекомастией у мужчин и паукообразными гемангиомами как у женщин, так и у мужчин.

Ось гипоталамус–гипофиз–надпочечник

Длительное тяжелое злоупотребление алкоголем ассоциируется с активацией оси ГГН. Физиологический и психологический стресс, вызванный отменой алкоголя, может также кратковременно повышать активность ГГН, хотя после отмены алкоголя ее способность к реагированию в основном временно снижается. Поскольку у индивидов с алкогольной зависимостью чередуются периоды интоксикации и отмены, ось ГГН проходит через циклы гипер-и гипоактивности.

Этот вызываемый алкоголем циклический характер отклонений концентрации кортикотропин-высвобождающего фактора (КРФ) и гидрокортизона может вызывать разные патологические состояния. Алкогольный псевдосиндром Кушинга имеет такие же клинические и биохимические характеристики, как и классический синдром Кушинга, а именно лунообразное лицо, ожирение в области туловища, потеря мышечной массы, атрофические полосы на коже на животе, усталость, образование легких кровоподтеков («синяков») и артериальная гипертензия (Frajria & Angeli, 1977). Этот синдром может быть неотличим от истинного синдрома Кушинга, за исключением того, что он разрешается путем воздержания от алкоголя и может снова возникнуть при возобновлении тяжелого пьянства. Эпизоды длительного повышения концентрации гидрокортизона могут усугублять остеопороз, сахарный диабет и артериальную гипертензию, а также нарушение роста, репродуктивную способность и функционирование иммунной системы. Более того, как упоминалось, повышение концентрации гидрокортизона, сопровождающее отмену алкоголя, способствует увеличению содержания возбуждающих аминокислот в ЦНС, тем самым обостряя такие проявления отмены, как судорожные припадки.

Метаболизм глюкозы

Снижение толерантности к глюкозе (преддиабет) нередко наблюдается среди индивидов, постоянно злоупотребляющих алкоголем (до 40% лиц с алкогольной зависимостью). Алкоголь и его первый метаболит ацетальдегид подавляют вызываемую глюкозой секрецию инсулина, зависящую от величины дозы. Кроме того, было показано, что метаболиты алкоголя усиливают базальную секрецию глюкагона. Алкоголь ассоциируется с резистентностью к инсулину на уровне периферических тканей. Другие неблагоприятные воздействия алкоголя на метаболизм глюкозы опосредуются вызываемым алкоголем повышением концентрации кортикостероидов, а также изменением концентрации катехоламинов в крови (Patel, 1989).

Гипогликемия обычно ассоциируется со злоупотреблением алкоголем. Истощение запасов гликогена в печени, подавление гликонеогенеза в печени и нарушение секреции глюкокортикоидов способствуют развитию тяжелой гипогликемии. У пациентов часто наблюдаются признаки недостаточного питания и склонность к эпизодам кетоацидоза, который, осложняясь голоданием и рвотой, может угрожать жизни.

Сахарный диабет типа I ассоциируется со злоупотреблением алкоголем как у мужчин, так и у женщин. Учитывая воздействие алкоголя на обмен углеводов, неудивительно, что длительное злоупотребление также ассоциируется с общим увеличением распространенности сахарного диабета типа II. Получены противоречивые данные в отношении алкоголя и сахарного диабета типа II (Anderson & Baumberg, 2006). Данные большинства исследований подтверждают мнение о том, что для мужчин и женщин характерна J-образная кривая, отображающая данные о зависимости между дозой и эффектом, при этом низкое потребление алкоголя оказывает защитное действие против сахарного диабета типа II, а более высокое потребление повышает риск развития расстройства. Защитное действие низких доз алкоголя (10–20 г/день) можно объяснить тем, что они повышают чувствительность к инсулину, и этот эффект, вероятно, более выражен у женщин (Hodge et al, 2006). Неблагоприятное влияние более высоких алкоголя обусловлено его разрушительным действием на метаболизм углеводов, как это уже было описано (включая резистентность к инсулину при более высокой концентрации алкоголя в крови), а также его теплотворной способностью.

Жировая ткань

Длительное злоупотребление алкоголем неблагоприятно влияет на белую жировую ткань, высокоактивную метаболическую ткань и важный эндокринный орган, вырабатывающий многочисленные адипокины (Pravdova & Fickova, 2006). Последующие изменения концентрации лептина, адипонектина, резистина, сосудистого эндотели-ального фактора роста, ингибитора возбудителя секреторной деятельности плазминогена (профибринолизин), фактора некроза опухолей и интерлейкинов задействованы в широком спектре нарушений в эндокринной системе, которые могут возникать как следствие.

Другие патологические отклонения

Другие эндокринные нарушения, описанные при хроническом злоупотреблении алкоголем, включают ожирение, задержку натрия в организме, гипопаратиреоз, гипомагниемию, гипокалиемию, резистентность к паратгормону (паратиреоидный гормон), гиперурикемию (синдром Леша–Найхана) как следствие повышенного содержания молочной кислоты в крови и вызванного алкоголем усиления синтеза солей мочевой кислоты из-за усиления разрушения адениннуклеотидов и подагру, а также гиперлипидемию (главным образом повышение концентрации триглицеридов в крови).

Другие эндокринные функции, которые нарушаются при злоупотреблении алкоголем, включают вызываемый алкоголем лактоацидоз, гемохроматоз, умеренное нарушение концентрации тироксина (Heinz et al, 1996), возможно, объясняющиеся вызываемым алкоголем нарушением функции оси гипоталамус–гипофиз–щитовидная железа (Liappas et al, 2006) и острыми внезапно возникающими состояниями у больного, характеризующимися появлением новых или усилением имеющихся симптомов болезни, при четырех основных типах порфирии (хроническая гематопорфирия, или поздняя порфирия кожи; острая интермиттирующая порфирия, наследственная копропорфирия и пестрая порфирия).

Опорно-двигательный аппарат (вставка 8)


Вставка 8. Воздействия алкоголя на опорно-двигательный аппарат

• Остеопороз и остеомаляция.

• Переломы.

• Бессосудистый некроз.

• Токсическая миопатия


Длительное злоупотребление алкоголем — фактор риска развития остеопороза и остеомаляции, частично объясняющейся замедлением всасывания кальция, дефицитом других питательных веществ, нарушениями в эндокринной системе, например повышением концентра-ции гидрокортизона, снижением концентрации сывороточного остеокальцина и непосредственным токсическим действием алкоголя на остеобласты. Однако результаты недавно выполненного обзора отдаленных последствий умеренного употребления алкоголя для костей продемонстрировали повышение минеральной плотности костной ткани (Jug daohsingh et al, 2006). Предположительные механизмы этого эффекта включают: ингибирование резорбции кости этанолом (не зависящим от паратгормона, кальцитонина); наличие силикона в напитках, стимулирующего костеобразование; эффекты фитохимических веществ в определенных видах алкоголя.

Травмы и падения вследствие злоупотребления алкоголем — очень распространенная причина переломов, особенно шейки бедра у пожилых людей.

Алкоголь — одна из наиболее распространенных причин бессосудистого некроза. Чаще всего поражаются мыщелки и головка бедренной кости, головка плечевой кости, а также кубовидные кости кистей и стоп. В этих случаях причиной подхрящевой (субхондральной) ишемии считают жировую эмболию, хотя другие метаболические эффекты, обусловленные длительным злоупотреблением алкоголем (например, гиперлипидемия, повышенная концентрация гидрокортизона в крови и снижение толерантности к глюкозе), также способствуют усилению подверженности. Травмы и падения во время интоксикации могут также провоцировать развитие бес сосудистого некроза.

Острое алкогольное отравление может вызывать тяжелую токсическую миопатию. Симптомы включают выраженную боль в мышцах, болезненность их при надавливании, слабость и отечность. Может развиваться миоглобинурия, приводящая к поражению почек и к гиперкалиемии, которая может провоцировать развитие аритмий. Это состояние обратимое, если проводится адекватное интенсивное лечение. Была также описана подострая безболевая миопатия, исчезающая после отмены алкоголя. Хроническое злоупотребление алкоголем обычно ассоциируется с безболевой миопатией, вызывающей слабость и атрофию проксимальной мускулатуры.

Кожа

Злоупотребление алкоголем сказывается на коже (вставка 9) как непосредственно, так и вследствие вызываемых алкоголем изменений в функционировании иммунной системы и кожной сосудистой сети (Higgins & du Vivier, 1994), а также недостаточности питательных веществ и заболевания печени, возникающих при длительном злоупотреблении алкоголем. Псориаз и дискоидная экзема — распространенные состояния, которые особенно восприимчивы к этим прямым и косвенным эффектам. При длительном злоупотреблении алкоголем на коже могут возникать телеангиэктазии. Ринофима (винный нос, шишковидный нос) (розовые угри) уже не ассоциируется со злоупотреблением алкоголем, хотя алкоголь по-прежнему считают обостряющим фактором. Юношеские угри, неглубокие инфекционные поражения и поздняя порфирия кожи ассоциируются со злоупотреблением алкоголем. Все эти нарушения отличаются от кожных стигм при алкогольном заболевании печени. Аллергические кожные реакции (тип I) более распространены при алкогольном заболевании печени, механизм развития — как непосредственное воздействие самого алкоголя, так и через повышение концентрации иммуно-глобулина E. Было также показано, что базальноклеточная карцинома больше распространена среди индивидов, злоупотребляющих алкоголем (Fung et al, 2002).


Вставка 9. Воздействие алкоголя на кожу

• Псориаз и дискоидная экзема.

• Телеангиэктазии.

• Юношеские угри.

• Неглубокие инфекционные поражения.

• Поздняя порфирия кожи.

• Базальноклеточные карциномы.

• Кожные стигмы.


Кроветворная система

Тяжелое злоупотребление алкоголем неблагоприятно сказывается на кроветворной системе (вставка 10). Тромбоцитопения — наиболее распространенная патология из всех гематологических нарушений. Она может быть обусловлена гиперспленическим синдромом, или угнетением мегакариоцитов костного мозга алкоголем, а также недостаточностью питательных веществ — фолата и витамина B12. Функция тромбоцитов может также нарушаться при хроническом злоупотреблении алкоголем, при этом снижается выработка тромбоксана A2 и происходит дисфункциональная агрегация тромбоцитов. После прекращения употребления алкоголя количество и функция тромбоцитов нормализуются через несколько дней или недель.


Вставка 10. Воздействие алкоголя на кроветворную систему

• Тромбоцитопения.

• Нарушение функций тромбоцитов.

• Анемия.

• Лейкопения.

• Нейтропения.

• Иммуносупрессия.


Множество форм анемии (микроцитарная, макроцитарная, сидеробластная, шпороклеточная и синдром Цивэ (Zieve)), а также генерализованная лейкопения (уменьшение количества и снижение функций макрофагов, нейтрофилов и T-лимфоцитов) считаются осложнениями хронического злоупотребления алкоголем. Макроцитарная анемия и нейтропения вызываются комбинацией непосредственного токсического действия алкоголя на костный мозг, а также недостаточностью витамина B12 и фолата. Получены также данные о том, что алкоголь может препятствовать перемещению нейтрофилов и фагоцитозу.

Алкоголь оказывает острое и хроническое выраженное угнетающее действие и на врожденные (включая адгезию, миграцию, воспаление и заживление ран), и на адаптивные (особенно обработка и презентирование антигенов) иммунные реакции. Как упоминалось, уменьшение количества иммунных клеток и нарушение функционирования их — типичное явление среди индивидов, злоупотребляющих алкоголем (Waldschmidt et al, 2006).

Мочевыделительная система

Последствия острого воздействия алкоголя на почки и мочевой пузырь широко известны (вставка 11) и включают учащение мочеиспускания, обусловленное ингибирующим воздействием алкоголя на секрецию антидиуретического гормона из нейрогипофиза (задняя доля гипофиза). Недержание мочи может быть осложнением, особенно у людей пожилого возраста. Длительное злоупотребление алкоголем ассоциируется с задержкой воды и соли, вызывая увеличение объема внеклеточной ткани (Vamvakas et al, 1998). Нарушение функции почек, обусловленное длительным злоупотреблением алкоголем, также приводит к метаболическому ацидозу, как и другие нарушения электролитного баланса, например гипомагниемия, гипофосфатемия и гипокальциемия. Тяжелое злоупотребление алкоголем предрасполагает к острой почечной недостаточности, а также к описанной выше миоглобулинурии. При злоупотреблении алкоголем изредка возникает дисфункция мочевого пузыря, возможно, вследствие нейропатического мочевого пузыря, вызванного алкоголем (Jun-Ichi et al, 2005). Возможны задержка мочи и вздутие живота.


Вставка 11. Мочевыделительная система

Последствия острого воздействия алкоголя

• Учащение мочеиспускания.

• Недержание мочи.

 Эффекты длительного злоупотребления

• Задержка воды и соли в организме.

• Нарушение баланса электролитов.

• Острая почечная недостаточность при тяжелом злоупотреблении алкоголем


Воздействие алкоголя на плод и на новорожденного

Министерство здравоохранения (2007) в настоящее время рекомендует женщинам полностью воздерживаться от употребления алкоголя на протяжении всей беременности. Такую же рекомендацию дают и в Америке. Однако Королевский колледж акушеров и гинекологов (2006) в Соединенном Королевстве подтверждает, что отсутствуют данные о каких-либо неблагоприятных эффек-тах употребления алкоголя в незначительном количестве (определяемом как 1–2 единицы алкоголя один или два раза в неделю) во время беременности.

Алкоголь обладает как тератогенными свойствами, так и токсическим действием на плод, особенно на нейронную сеть. Нервная система развивается на протяжении всей беременности, но наиболее уязвим для плода период между четвертой и десятой неделями беременности. Предположительные механизмы токсического воздействия на нервную систему плода включают непосредственное поражение нейронов алкоголем и ацетальдегидом, а также чрезмерно выраженный апоптоз вследствие повышения концентрации глутамата во время отмены алкоголя. Данные других исследований позволя-ют предполагать обусловленное алкоголем ингибирова-ние адгезивных молекул в клетках, приводящее к измене-нию миграции нейронов, фасцикуляции и формирования синапсов (Charness et al, 1994).

Большинство разных форм вызываемого алкоголем вреда новорожденному, которые возникают во время беременности, описываются термином «фетальное расстройство алкогольного спектра» (Hoyme et al, 2005). Оценка с запасом заболеваемости фетальным алкогольным синдромом составила 0,33 на 1000 живорожденных, при этом у гораздо большего числа детей отмечаются разные вызванные алкоголем нарушения, не достигающие картины полного синдрома (Abel & Sokol, 1991). Алкоголь оказывает другие неблагоприятные действия на репродуктивный процесс и на плод. К ним относятся бесплодие (как у мужчин, так и у женщин) и выкидыши, а также смерть ребенка в перинатальном периоде, гетероплоидия (отсутствие отдельных хромосом или их избыточное количество в геноме), врожденные структурные аномалии, недоношенность, задержка внутриутробного развития, низкая масса тела при рождении и восприимчивость к болезням в период взрослости. Получены ограниченные данные о том, что употребление алкоголя родителем может оказывать преждевременные эпигенетические эффекты (например, метилирование ДНК в генах восприимчивости и/или в зонах их активаторов) на новорожденного, включая низкую массу тела при рождении, когнитивные и поведенческие эффекты, а также пороки сердца (Abel, 2004).

Получены некоторые данные о том, что алкоголь может снижать выработку молока у матери при грудном вскармливании ребенка (Gunzerath et al, 2004).

Дополнительную информацию о воздействии алкоголя на плод и описания расстройств алкогольного спектра у плода см. Королевский колледж акушеров и гинекологов (2006) (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2006) и Mukherjee и коллеги (2006).

Алкоголь и рак

Результаты нескольких крупных эпидемиологических исследований убедительно подтвердили, что тяжелое употребление алкоголя ассоциируется с более высокой заболеваемостью раком и со смертностью вследствие онкологических заболеваний (Longnecker & Enger, 1996).

Получены данные о том, что умеренное употребление алкоголя может оказывать легкое защитное действие против рака, особенно среди злоупотребляющих вином, что может быть обусловлено полифенолами, например ресвератролом и другими флавоноидами, которые содержатся в алкогольных напитках, изготовленных из винограда красных сортов. Умеренное количество алкоголя замедляет процесс всасывания ртути, и это может также оказывать защитное действие. Однако в последних исследованиях, проведенных с большей методологической строгостью, в основном не выявлено достоверных защитных эффектов алкоголя против большинства форм рака (Corrao et al, 2004).

Возможные механизмы канцерогенеза при тяжелом употреблении алкоголя включают его первоначальный метаболит ацетальдегид, являющийся реактивным соединением, которое образует ковалентные ДНК-белковые комплексы и может таким образом действовать как му-таген. Злоупотребление алкоголем также индуцирует выработку специфического фермента (CYP2E1) системы цитохрома P450, который, кроме взаимодействия с алкогольдегидрогеназой для оксидирования алкоголя, также формирует опасные радикалы кислорода, активирующие средовые прокарциногены (Goodsell, 2006). Снижение функции иммунной системы, связанное с хроническим злоупотреблением алкоголем, приводит к учащению случаев инфекционных заболеваний и к ослаблению иммунологического контроля ранних опухолей, а также задействовано в индуцируемом алкоголем карциногенезе. Недостаточность питательных веществ, связанная со злоупотреблением алкоголем, может также иметь значение. Более того, некоторые алкогольные напитки производят из зерен, зараженных плесневым грибом, который вырабатывает карциногенные микотоксины.

Употребление алкоголя больше всего коррелирует с раком слизистой рта и ротоглотки (относительный риск ОР < 5,4), далее следуют рак гортани (ОР < 4,9), рак пищевода (ОР < 4,4) и рак печени (ОР < 3,6) (Anderson & Baumberg, 2006). Повышенный риск особенно характерен для курильщиков. Рак желудка также более распространен при злоупотреблении алкоголем. Недавно проведенный метаанализ продемонстрировал, что высокий уровень употребления алкоголя достоверно коррелирует с раком как толстой (ОР = 1,50), так и прямой (ОР = 1,63) кишки; после дополнительных расчетов это продемонстрировало в целом повышение риска развития рака толстого кишечника и прямой кишки на 15% на каждые 12,5 единиц алкоголя, употребленного за неделю (Moskal et al, 2007). Результаты крупного метаанализа показали линейную корреляцию между повышением уровня употребления алкоголя и возрастанием риска развития рака молочной железы (Hamajima et al, 2002). По данным публикаций, карцинома носоглотки, бронхиального дерева (Freudenheim et al, 2005), предстательной железы, яичников и кожи (как указано выше) чаще встречается среди индивидов, хронически злоупотребляющих алкоголем. В проведенных исследованиях получены противоречивые выводы в отношении канцерогенного потенциала длительного злоупотребления алкоголем для мочевого пузыря, но в самых крупных и самых последних публикациях такой связи не отмечается (Djousse et al, 2004). Остаются расхождения и в отношении того, повышает ли алкоголь вероятность развития карциномы поджелудочной железы, эндометрия и слюнных желез. Аналогично, расхождения остаются и в отношении того, оказывает (или не оказывает) ли употребление алкоголя защитное действие против рака щитовидной железы.

Выводы

Употребление алкоголя давно стало частью повседневной жизни в западных странах, и так будет и в будущем. При умеренности в употреблении алкоголя возможны некоторые благоприятные действия на соматическое здоровье индивида (например, умеренные благоприятные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, в основном обнаруживаемые у мужчин среднего возраста), хотя более свежие данные свидетельствуют о том, что они, вероятно, завышаются и практически сводятся к минимуму вредными последствиями. Однако нет сомнения в том, что злоупотребление алкоголем является серьезным фактором риска повышенной заболеваемости и смертности. Всемирная организация здравоохранения установила, что употребление алкоголя является тре-тьим самым важным фактором риска груза болезней в странах с высоким уровнем доходов, в основе которого лежат только курение и артериальная гипертензия, ассоциирующиеся со злоупотреблением алкоголем. Основные причины избыточной смертности включают заболевания печени, сердечно-сосудистые заболевания, тяжелые инфекции дыхательных путей (включая аспирационную пневмонию), рак верхних дыхательных путей и органов пищеварительной системы, самоубийство и насилие.

В Соединенном Королевстве распространенность употребления алкоголя с вредными последствиями продолжает повышаться, особенно среди молодых женщин. В связи с лицензионным законодательством, которое в последнее время становится более гибким, наряду с широкой пропагандой алкогольных напитков и снижением их реальной цены, тенденция увеличения употребления алкоголя, по-видимому, сохраняется. Поэтому важно, чтобы врачи имели исчерпывающие знания в области соматических и психосоциальных последствий злоупотребления алкоголем.

Декларация интересов. Нет.

ЛИТЕРАТУРА

Abel, E. L. (2004) Paternal contribution to fetal alcohol syndrome. Addiction Biology, 9, 127–133.

Abel, E. L. & Sokol, R.J. (1991) A revised conservative estimate of the incidence of FAS and its economic impact. Alcohol and Clinical Experience and Research, 5, 514–524.

Alcohol Needs Assessment Research Project (2005) The 2004 National Alcohol Needs Assessment for England. UK Department of Health.

Anderson, P. & Baumberg, B. (2006) Alcohol in Europe: A Public Health Perspective. UK Institute of Alcohol Studies.

Ashley, M. J. & Rankin, J. G. (1980) Hazardous alcohol consumption and diseases of the circulatory system. Journal on the Study of Alcohol, 41, 1040–1070.

Becker, H. C. & Littleton, J. M. (1996) The alcohol withdrawal «kindling» phenomenon. Clinical and experimental findings. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 20, 121A–124A.

Brennan, F. N. & Lyttle, J. A. (1987) Alcohol and seizures: a review. Journal of the Royal Society of Medicine, 80, 571–573.

Butterworth, R. F. (1995) Pathophysiology of alcoholic brain damage: synergistic effects of ethanol, thiamine defi ciency and alcoholic liver disease. Metabolism and Brain Disease, 10, 1–8.

Charness, M. E. (1993) Brain lesions in alcoholics. Alcoholism: Clinical Experience and Research, 17, 2–11.

Charness, M. E., Safran, R. M. & Perides, G. (1994) Ethanol inhibits neural cell–cell adhesion. Journal of Biological Chemistry, 269, 9304–9309.

Chick, J. (1997) Alcohol and the brain. Current Opinion in Psychiatry, 10, 205–210.

Corrao, G., Bagnardi, V., Zambon, A., et al (2004) A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Preventive Medicine, 38, 613–619.

Day, C. P., James, O. F., Butler, T. J., et al (1993) QT prolongation and sudden cardiac death in patients with alcoholic liver disease. Lancet, 341, 1423–1428.

Department of Health (1995) Sensible Drinking: Report of an InterDepartmental Working Group. UK

Department of Health. Department of Health (2007) The Pregnancy Book 2007. UK Department of Health.

Djousse, L., Schatzkin, A., Chibnik, L. B., et al (2004) Alcohol consumption and the risk of bladder cancer in the Framingham Heart Study. Journal of the National Cancer Institute, 96, 1397–1400.

Elwood, J. M., Pearson, J. C. G., Skippen, D. H., et al (1984) Alcohol, smoking, social and occupational factors in the aetiology of cancer of the oral cavity, pharynx and larynx. International Journal of Cancer, 34, 603–612.

Frajria, R. & Angeli, A. (1977) Alcohol-induced pseudo-Cushing’s syndrome. Lancet, 1, 1050–1051.

Freudenheim, J. L., Ritz, J., Smith-Warner, S. A., et al (2005) Alcohol consumption and risk of lung cancer: a pooled analysis of cohort studies. American Journal of Clinical Nutrition, 82, 657–667.

Fung, T., Hunter, D., Spiegelman, D., et al (2002) Intake of alcohol and alcoholic beverages and the risk of basal cell carcinoma of the skin. Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention, 11, 1119–1122.

Goodsell, D. (2006) The molecular perspective: alcohol. Oncologist, 11, 1045–1046.

Greenspon, A. J. & Schaal, S. F. (1983) The ‘holiday heart’: electro-physiologic studies of alcohol effects in alcoholics. Annals of Internal Medicine, 98, 135–139.

Gunzerath, L., Faden, V., Zakhari, S., et al (2004) National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism report on moderate drinking. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 28, 829–847.

Hamajima, N., Hirose, K., Tajima, K., et al (2002) Alcohol, tobacco and breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including 58,515 women with breast cancer and 95,067 women without the disease. British Journal of Cancer, 87, 1234–1245.

Harper, C. G., Giles, M. & Finlay-Jones, R. (1986) Clinical signs in the Wernicke–Korsakoff complex: a retrospective analysis of 131 cases diagnosed at necropsy. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 49, 341–345.

Heinz, A., Bauer, M., Kuhn, S., et al (1996) Long-term observation of the hypothalamic–pituitary–thyroid (HPT) axis in alcohol-dependent patients. Acta Psychiatrica Scandinavica, 93, 470–476.

Higgins, E. M. & du Vivier, A. W., (1994) Cutaneous disease and alcohol misuse. British Medical Bulletin, 50, 85–98.

Hodge, A. M., English, D. R., O’Dea, K., et al (2006) Alcohol intake, consumption pattern and beverage type, and the risk of Type II diabetes. Diabetic Medicine, 23, 690–697.

Hoyme, H. E., May, P. A., Kalberg, W. O., et al (2005) A practical clinical approach to the diagnosis of fetal alcohol spectrum disorder: clarification of the 1996 Institute of Medicine criteria. Paediatrics, 115, 39–47.

Jugdaohsingh, R., O’Connell, M. A., Sripanyakorn, S., et al (2006) Moderate alcohol consumption and increased bone mineral density: potential ethanol and non-ethanol mechanisms. Proceedings of the Nutrition Society, 65, 291–310.

Jun-Ichi, I., Takahide, T. & Tetsuro, O. (2005) Acute abdominal distension secondary to urinary retention in a patient after alcohol withdrawal. Alcohol and Alcoholism, 40, 86–87.

Keshavarzian, A., Iber, F. L., Dangleis, M. D., et al (1986) Intestinal-transit and lactose intolerance in chronic alcoholics. American Journal of Clinical Nutrition, 44, 70–76.

Leon, D. A. & McCambridge, J. (2006) Liver cirrhosis mortality rates in Britain from 1950 to 2002: an analysis of routine data. Lancet, 367, 52–56.

Liappas, I., Piperi, C., Malitas, P. N., et al (2006) Interrelationship of hepatic function, thyroid activity and mood status in alcohol-dependent individuals. International Journal of Experimental and Clinical Pathophysiology and Drug Research, 20, 293–300.

Longnecker, M. P. & Enger, S. M. (1996) Epidemiologic data on alcoholic beverage consumption and risk of cancer. Clinica Chimica Acta, 246, 121–141.

Mohamed, R., Forsey, P. R., Davies, M. K., et al (1996) Effect of liver transplantation on QT interval prolongation and autonomic dysfunction in end-stage liver disease. Hepatology, 23, 1128–1134.

Moskal, A., Norat, T., Ferrari, P., et al (2007) Alcohol intake and colorectal cancer risk: a dose–response meta-analysis of published cohort studies. International Journal of Cancer, 120, 664–671.

Mukherjee, R. A. S., Hollins, S. & Turk, J. (2006) Fetal alcohol spectrum disorder: an overview. Journal of the Royal Society of Medicine, 99, 298–302.

Nutt, D. (1999) Alcohol and the brain. Pharmacological insights for psychiatrists. British Journal of Psychiatry, 175, 114–119.

Nutt, D., Adinoff, B. & Linnoila, M. (1988) Benzodiazepines in the treatment of alcoholism. In Advances in Alcoholism (vol. VII) (ed. M. Gallanter), pp. 283–313. Plenum.

O’Malley, S. S. & Krishnan-Sarin, S. (1998) Alcohol and neuropsychiatric disorders. Current Opinion in Psychiatry, 11, 253–257.

Ozsoy, S., Esel, E., Izgi, H. B., et al (2006) Thyroid function in early and late alcohol withdrawal: relationship with aggression, family history, and onset age of alcoholism. Alcohol and Alcoholism, 41, 515–521.

Patel, D. G. (1989) Effects of ethanol on carbohydrate metabolism and implications for the aging alcoholic. Alcohol Health and Research World (summer issue).

Pravdova, E. & Fickova, M. (2006) Alcohol intake modulates hormonal activity of adipose tissue. Endocrine Regulations, 40, 91–104.

Prime Minister’s Strategy Unit (2003) Strategy Unit Alcohol Harm Reduction Project: Interim Analytical Report. TSO (The Stationery Office).

Puddley, I. B. & Beilin-Lawrence, J. (2006) Alcohol is bad for blood pressure. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology, 33, 847–852.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2006) Alcohol Consumption and the Outcomes of Pregnancy (RCOG Statement no. 5). RCOG.

Stewart, S. F. & Day, C. P. (2006) Alcoholic liver disease. In Zakim and Boyer’s Hepatology (5th edn) (T. D. Boyer, T. L. Wright & M. P. Manns), pp. 579–626. Elsevier.

Taylor, J. R. (1982) Alcohol and strokes. New England Journal of Medicine, 306, 1111.

Thuluvath, P. J. & Triger D. R. (1989) Autonomic neuropathy and chronic liver disease. Quarterly Journal of Medicine, 72, 737–747.

Vamvakas, S., Teschner, M., Bahner, U., et al (1998) Alcohol abuse: potential role in electrolyte disturbance and kidney diseases. Clinical Nephrology, 49, 205–213.

Victor, M. & Adams, R. D. (1953) The effects of alcohol on the nervous system. Research Publications: Association for Research in Nervous and Mental Disease, 32, 526–573.

Wakabayashi, I. & Kato, H. (2006) Alcohol abuse as a risk factor for ARDS. Japanese Journal of Alcohol Studies and Drug Dependence, 41, 400–406.

Waldschmidt, T. J., Cook, R. T. & Kovacs, E. J. (2006) Alcohol and inflammation and immune responses. Summary of the 2005 Alcohol and Immunology Research Interest Group (AIRIG) meeting. Alcohol, 38, 121–125.

World Health Organization (1992) The ICD–10 Classifi cation of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. WHO.

World Health Organization (2004) Global Status Report on Alcohol. WHO.

Working Party of the Royal College of Psychiatrists and the Royal College of Physicians (2000) Drugs: Dilemmas and Choices. Gaskell.

Вопросы с множественным выбором

1. Алкоголь, печень и желудочно-кишечный тракт:

а) гистологически картина жировой дегенерации печени (стеатоз) характеризуется накоплением холестерина в гепатоцитах;

б) алкоголь — наиболее типичная причина острого панкреатита;

в) неалкогольный стеатогепатит может вызываться как ожирением, так и сахарным диабетом и имеет общие признаки с алкогольным гепатитом;

г) жировая инфильтрация печени — наиболее распространенная находка у индивидов с алкогольной зависимостью и почти у 15% тех, кто продолжает пить, в течение последующих 10 лет разовьется цирроз печени;

д) слюнотечение — распространенное осложнение хронического злоупотребления алкоголем.

 2. Алкоголь и легочно-сердечная и кроветворная системы:

а) алкоголь повышает мукоцилиарный клиренс, за-щищающий бронхиальное дерево от патогенных микроорганизмов и частиц;

б) до 33% избыточных случаев смерти, связанных со злоупотреблением алкоголем, обусловлены сердечно-сосудистым заболеванием;

в) дилатационная кардиомиопатия, связываемая со злоупотреблением алкоголем, преимущественно вызывается недостаточностью питательных ве-ществ, которая широко распространена;

г) макроцитарная анемия, тромбоцитопения и ней-тропения могут быть следствием недостаточности фолата и витамина Bкоторая возникает при хроническом злоупотреблении алкоголем;

д) вызываемая алкоголем тромбоцитопения обычно исчезает через 3–4 месяца после воздержания от употребления алкоголя.

 3. Предположительные механизмы развития синдрома отмены включают:

а) понижающую регуляцию системы рецепторов NMDA;

б) гиперальдостеронизм;

в) повышение проводимости Ca2+ через потенциал-зависимые кальциевые каналы типа L вследствие их повышающей регуляции; 

г) снижение блокады ГАМКA-рецепторов вследствие гипомагниемии; 

д) усиление функции пресинаптических α2-адрено-рецепторов.

4. Вредные воздействия алкоголя на другие системы организма:

а) обусловленная алкоголем деменция, характеризующаяся нарушением функционирования теменных долей и мозжечка;

б) миопатия сболевым синдромом, сопровождающаяся слабостью и атрофией проксимальных отделов мышц, обычно связанными с длительным злоупотреблением алкоголем;

в) бессосудистый некроз, в основном объясняющийся недостаточностью витаминов, связанной со злоупотреблением алкоголем;

г) дегидратация и потеря соли как осложнение длительного злоупотребления алкоголем, обусловленные длительным воздействием алкоголя на секрецию антидиуретического гормона задней доли гипофиза;

д) головокружение и импотенция, обусловленные вегетативной полиневропатией.

5. Алкоголь и рак: 

а) злоупотребление алкоголем ассоциируется с повышенной заболеваемостью раком печени, гортани,  легких, пищевода, толстого кишечника, молочной железы, мочевого пузыря и кожи;

б) снижение иммунологического контроля считают механизмом риска развития рака, связанного с алкоголем;

в) печеночный фермент CYP4502D6 участвует в патогенезе рака, связанного со злоупотреблением алкоголем;

г) при тяжелом употреблении алкоголя рак щитовидной железы возникает чаще вследствие повышения активности оси ГГН;

д) гепатоцеллюлярная карцинома (гепатома) объясня ет 20% случаев смерти среди пациентов с алкогольным циррозом.

Ответы на вопросы с множественным выбором:


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2009. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.