Вып. 6, год 2000

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ


Advances in Psychiatric Treatment 2000, vol. 6, pp. 65–72
СТИГМАТИЗАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПУТИ ЕЕ ПРЕОДОЛЕНИЯ
Peter Byrne
Peter Byrne работает старшим преподавателем в East Kent NHS Community Trust. Он получил образование психиатра в Ирландии, в городах Dublin, Waterford и Cork. Он также читает лекции в Film Studies в University College Dublin. В прошлом он возглавлял Public Education Committee Royal Cooege of Psychiatrists в Ирландии, а в настоящий момент занимает пост сопредседателя проектов, связанных со средствами массовой информации в комитете программы Изменения в умах. В его научные интересы входит исследование стигмы, СМИ, а также просвещение пациентов и общественности.
Stigma of mental illness and ways of diminishing it
© The Royal College of Psychiatrists 2000

Адрес для корреспонденции: Peter Byrne, 2 Radnor Park Avenue, Kent CT19 5HN

Стигма определяется как признак пренебрежения или недоверия, который отделяет человека от остальных. Стигма психического расстройства, несмотря на то, что она чаще относится к контексту, чем к внешнему виду человека, остается мощной негативной характеристикой во всех социальных отношениях. Социологический интерес к психиатрической стигме получил дополнительный стимул после публикации Stigma – Notes on the Management of Spoiled Identity (Goffman, 1963). В последнее время психиатры вновь начали анализировать последствия стигмы для своих пациентов. В 1989 году на ежегодном заседании Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association) обсуждалась тема преодоления стигмы. Впоследствии появился сборник статей (Fink & Tasman, 1992), а в прошлом году мы стали свидетелями начала пятилетней программы Королевского колледжа психиатров по преодолению стигмы под названием “Изменения в умах”.

Что такое стигма

Как бы ни определялась стигма, она, так или иначе, приводит к негативным переживаниям (вставка 1), а прежде всего вызывает чувство стыда. Психические заболевания, несмотря ни на их изучение на протяжении сотен лет, ни на программу “Декада мозга”, по-прежнему воспринимается как потворство своим желаниям и капризам, как признак слабости. Была описана аутостигматизация: многочисленные личные сообщения свидетельствуют о том, что чувство стыда берет верх даже над самыми серьезными симптомами психического заболевания. Два идентичных опроса общественного мнения в Великобритании, проведенные с интервалом в 10 лет, выявили лишь минимальные изменения. Более 80% респондентов одобрили следующее утверждение: “большинство людей чувствуют себя неловко в присутствии психически больных”; 30% согласилось с утверждением “я чувствую себя неловко в присутствии психически больных” (Huxley, 1993).

Адаптивной реакцией на стыд, испытываемый на личном и общественном уровне, является утаивание. Комментируя препятствия в лечении депрессии, Docherty (1997) отмечает, что пациентам стыдно признаваться в наличии у них симптомов этого расстройства, а врачи не проявляют настойчивости, чтобы в этом удостовериться. Семья и друзья подвергаются стигматизации по ассоциации – так называемая “стигма вежливости” (Goffman, 1963). В исследовании 156 родителей и супругов пациентов, впервые госпитализированных в психиатрическую больницу, половина опрошенных рассказали о том, что они стремились скрыть болезнь от окружающих (Phelan et al., 1998). Специалисты не отличаются в этом плане и скрывают как свое психическое заболевание, так и болезнь члена своей семьи. Это препятствует выявлению и лечению психических болезней на всех стадиях. Таким образом, в отличие от соматического заболевания, когда мобилизуются доступные социальные ресурсы, люди с психическими заболеваниями остаются в стороне от источников возможной поддержки. Исходы хронических психических заболеваний более неблагоприятные, если у пациентов ослаблены социальные связи (Brugha et al., 1993).


Вставка 1. Переживание стигмы

Чувство стыда

Чувство вины

Скрытность

Роль “паршивой овцы” в семье

Уединение

Социальное отторжение

Стереотипы

Дискриминация


Возникает вопрос: а что, собственно, стоит за этим стыдом и скрытностью? Негативная культурная традиция и мифы объединяются, приводя тем самым к обвинительной практике во всем обществе (вставка 1). Реальность возможной дискриминации является серьезным стимулом для того, чтобы скрывать расстройства психического здоровья. Система поддержки пациентов, которые пытаются скрыть свой недуг, или отгораживаются, как правило, более ограничена. Дискриминация наблюдается в каждом аспекте социальной и экономической жизни (Fink & Tasman, 1992; Heller et al., 1996; Read & Reynolds, 1997; Byrne, 1997; Thompson & Thompson, 1997). Уровень цивилизации зависит от того, как общество относится к психически больным: дискриминация может влиять на условия, в которых живут пациенты, средства, выделяемые на охрану психического здоровья, а также на приоритетность этих проблем.

Изложенное выше можно подытожить высказыванием Gullekson (в Fink & Tasman, 1992) о шизофрении своего брата:

“Для меня стигма обозначает страх, который приводит к отсутствию уверенности. Стигма – это утрата, приводящая к неразрешимой скорби… Стигма – это отсутствие доступа к ресурсам… Стигма – значит либо пребывать вне поля видимости, либо подвергаться оскорблениям, в конце концов приводящим к конфликту. Стигма – это недостаток уважения со стороны членов семьи и мучительное чувство стыда, что приводит к снижению самооценки. Стигма – это скрытность… Стигма – это гнев, ведущий к отдалению. И, что более важно, стигма – это безнадежность, порождающая беспомощность.

Стереотипы

Goffman (1963) высказал мнение о том, что различие между нормальным и стигматизированным человеком является вопросом взглядов, а не в реальности. Стигма (как и красота) определяется лишь с точки зрения наблюдателя, а объективные данные подтверждают концепцию стереотипов психического заболевания (Townsend, 1979; Philo, 1996; Byrne, 1997). Стереотипы – это результат избирательного восприятия, в соответствии с которым люди распределяются по категориям, при этом различия между группами (“мы и они”) преувеличиваются с целью нивелирования различий внутри этих групп (Townsend, 1979). Как и в случае с расовыми предрассудками, стереотипы упрощают отторжение индивидов, и тем самым стигматизирующий сохраняет социальную дистанцию. Средства массовой информации поддерживают стигму, представляя общественности узко сфокусированные истории, основанные на стереотипах. Если говорить о положительной стороне СМИ, то они служат отправным пунктом для выявления негативных представлений и враждебных мнений о психических болезнях; в конечном счете в будущем СМИ должны будут играть важную роль в любой кампании, направленной на разрушение или изменение стереотипов.

Philo (1996) установил, что в 66% телевизионных передач, в которых речь идет о психических болезнях, жестокость преподносится как основной элемент. Эта цифра интересна тем, что она соотносится с результатами опроса, проведенного Королевским колледжем психиатров в 1998 году, который выявил, что 70% респондентов верили в непредсказуемость и склонность к жестокости больных шизофренией. Другая крайность состоит в том, что нередко психически больных представляют как жертв, трогательных героев или “заслуживающих сумасшествия” (Byrne, 1997). Такая ситуация напоминает случаи физической неполноценности, где сочувствие является предлогом для социальной дистанции – стратегия “Ест ли он сахар?”. Опрос населения, проведенный Королевским колледжем психиатров, также зарегистрировал высокие показатели (от 50 до 70%) положительных ответов, касающихся шести распространенных психических расстройств: респондентам задавался вопрос, “трудно ли им разговаривать” со страдающим. Большинство врачей, однако, инстинктивно скорее поощряли эмпатию, нежели симпатию по отношению к своим пациентам.

В кинематографе и на телевидении психическое заболевание является одним из элементов комедийности, причем чаще смеются над персонажами, а не с ними (Byrne, 1997). В рамках стратегии “мы и они” психические расстройства также наделяются интенсивным негативным подтекстом “самовызывания”, изображаются как оправдание лени и преступлений. Hyler и его коллеги (1991) написали о нескольких голливудских фильмах, в которых представление о психическом заболевании совпадает с представлением о “сверхпривилегированных сексуально сверхактивных нарцистических паразитирующих индивидах”. Но установки наподобие “возьми себя в руки” не ограничиваются вымышленными историями из фильмов. Вот что пишет врач общей практики из Северной Ирландии:

“Все таки они (“пациенты с невротическими расстройствами”) забирают слишком много нашего времени и энергии: жалующиеся, жалкие, депрессивные, невротично ноют о том, как они несчастны, при этом выкладывая абсолютно все свои проблемы и принося их ко мне на порог. Если бы я действительно их слушал – это было бы просто невыносимо” (Farrel, 1999).

Процесс стигматизации

История стигмы, определяемой культурой, описывается в других источниках (разд. 2 в Fink & Tasman, 1992; Warner in Heller et al., 1996). Некоторые социологи полагали, что стигма – это производная “наклеивания ярлыков” психиатрами, при этом приводились данные о доброжелательном отношении со стороны общественности, зарегистрированные в исследовании с использованием самоотчетов; также упоминается тот факт, что многие пациенты не ощущали стигмы: такой взгляд не подтверждается объективными данными (Link et al в Fink & Tasman, 1992).


Вставка 2. Стереотипные взгляды на психическое заболевание

Псих-убийца, маньяк

Вседозволенность, либидинозные тенденции

Трогательный грустный персонаж

Объект для насмешек

Нечестный способ оправданий: прятанье за “бормотанием сумасшедшего” или за врачами


Стигма психического заболевания существовала задолго до появления психиатрии, хотя во многих случаях институт психиатрии не помог уменьшить количество стереотипов или дискриминацию. Далее, повсеместность стигмы и отсутствие языковых структур для описания ее дискурса способствовали замедлению ее исчезновения: расизм, дискриминация в связи с избыточной массой тела (fatism), по возрастному признаку, религиозный фанатизм, сексизм и гомофобия являются признанными определениями различных предубеждений, а термина, описывающего предубеждение против психического расстройства, не существует. Одним из возможных средств, способных решить проблему, является введение термина “психофобия” для обозначения состояния человека, который продолжает придерживаться предрассудков по отношению к психическим заболеваниям, несмотря на рациональные суждения об их природе. Хотя и существуют неизбежные возражения, формирование “политически корректного языка” стало ключевым фактором успеха кампаний, направленных против дискриминации на основе половых, возрастных, религиозных и расовых различий, различий, связанных с размерами тела и физической неполноценностью (Thompson and Thompson, 1997).

Негативное отношение к людям, страдающим психическим расстройством, начинается в детском саду и продолжается до юности: на примере одной когорты удалось подтвердить существование одних и тех же предрассудков при повторном исследовании спустя восемь лет (Weiss 1994). Green и его коллеги (1987) в течение 22 лет пятикратно регистрировали данные негативного отношения общественности. Указанные исследования, а также процитированные по Huxley (1993), прямо противоречат недавно высказанному утверждению (без указания источника цитаты), что “восприятие обществом психических расстройств изменится: углубленное понимание причин и механизмов заболевания скорее всего снизит выраженность стигматизации” (McGuffin и Martin, 1999). Большинство культур дают низкую оценку индивида с психическим расстройством, однако есть ли у людей какие-либо качества, которые можно изменить, чтобы снизить общий уровень стигматизации? Adorno и его коллеги (1950) описали предположительный портрет предубежденных людей: они не переносят неопределенности, придерживаются ригидных авторитарных взглядов, враждебно настроены по отношению к другим группам (этноцентричны). В других исследованиях особенностей лиц, которые чаще проявляют негативное отношение к стигматизированным людям, не обнаружено связи с “консерватизмом взглядов”, однако отмечена корреляция с “циничным мировоззрением” (Crandall и Cohen, 1994).

Знакомство с психически больным не приводит к более просвещенному взгляду на проблему (Wolff et al., 1996a), однако Huxley (1993) утверждает, что главный фактор – это прямой контакт с лицами, которые “страдали психическим расстройством и успешно вылечились”. Факторы, описанные в третьем разделе вставки 3, создают трудности в проведении конфронтации человека, который стигматизирует психически больных, с его иррациональными убеждениями, одновременно предоставляя возможность непосредственного общения с “одним из них”. Это может показаться нереалистичной целью, если типичный образ стигматизирующего похож на “бритоголового парня в высоких ботинках”, однако в любой список “стигматизаторов” входят землевладельцы, работодатели, страхователи, администраторы системы социального обеспечения, служащие отделов жилищных программ, специалисты, работающие в системе здравоохранения и университетах, юристы, работники тюрем и учителя.


Вставка 3. Факторы, влияющие на предубежденность “стигматизаторов”

Тип фактора

Пример

Вероятность усиления предрассудков

Характеристики стигматизируемого

Пол

Внешность

Поведение

Финансовые обстоятельства

Мужской пол

Запущенная внешность

Острый приступ заболевания

Бездомность

Предположения о заболевании индивида

Восприятие сути заболевания

Восприятие ответственности

Восприятие тяжести

Множественные нарушения функций

Неспособность отвечать за свои действия

Стационарное лечение в прошлом

Основные знания о конкретном расстройстве

Предполагаемое происхождение

Предполагаемое течение

Предполагаемое лечение

 

Предполагаемая опасность

Вызвано самим пациентом

Неизлечимое/“хроническое”

“Нуждается в лекарствах”, чтобы нормально себя чувствовать

Преступные наклонности или жестокость

Уровни вмешательства

Исходным пунктом для всех целевых групп на любом уровне является просвещение: на сегодняшний день кампания под названием “Изменения в умах” достигла успеха в требовании к медицинским журналам публиковать статьи, посвященные стигматизации. Эти статьи, включая серию блестящих публикаций в журнале “Ланцет” (“Lancet”, 1998), вызвали широкую дискуссию не только в профессиональных кругах, но и за их пределами. Издания “Психиатрические службы” и британский “Журнал психического здоровья” стали крупными средствами информации, предоставляющими свои полосы для освещения исследований и обсуждения этой темы, а недавно в “Психиатрическом бюллетене” опубликованы еще несколько важных статей. Другие специалисты – медицинские сестры, специалисты в области терапии занятостью и социальные работники – писали об этих об этих проблемах задолго до этого и в гораздо глубже, чем психиатры. Публикации в средствах массовой информации позволили широкой общественности узнать об основных аргументах. В настоящее время уже и Интернет становится высокоэффективным средством распространения информации и конкретных инициатив, направленных против стигматизации. Читатели могут ознакомиться с деталями программы “Изменения в умах” и других кампаний на сайтах www.rcpsyh.ac.ua и www.irishpsychiatry.com. Стигматизация и ее последствия должны занять важное место в учебной программе для всех специалистов здравоохранения и студентов медицинских учебных заведений. Представители этой последней группы будут принимать решения в следующем тысячелетии: они либо приступят к дальнейшим исследованиям в области социальной психиатрии, либо совершат те же ошибки, что и их предшественники.

Wolff и его коллеги (1996 a,b) представили практическую рабочую модель вмешательств, нацеленных на различные аудитории (вставка 4). Одним из ее аспектов является ознакомление со взглядами и трудностями людей, чьи установки вы хотите изменить. Молодые супружеские пары, имеющие детей, испытывают определенные страхи, на которые нужно реагировать. В этой группе уровень страха можно снизить за счет образовательных мероприятий (Wolff et al., 1996a). В школах, на рабочих местах или в службах социального обеспечения необходимы различные информационные пакеты, приспособленные к специфическим потребностям. Указанные вмешательства должны содержать компоненты уже разработанных модулей психологического просвещения???, парадигму стигматизации–дискриминации (макет приведен на www.rcpsych.ac.uk), а также информацию, специально подобранную для целевой группы.


Вставка 4. Основные предложения по образовательным вмешательствам: согласно Wolff et al. (1996a)

Конкретизация целевых групп с предварительной оценкой их установок

Отсутствие объективных данных о негативной реакции населения

Гибкие программы просвещения общественности

Малые группы работают эффективнее

Несколько курсов обучения, проведенных через определенные промежутки времени, эффективнее, чем один длительный непрерывный курс обучения

Продолжающиеся встречи с членами группы (ведущего работника) поддерживают активность группы


Специалисты, работающие в области психиатрии, должны отказаться от преподавания знаний о психических заболеваниях в изоляции (в клинике) и перейти к участию в планируемых комплексных просветительских программах для общественности (вставка 5). Каждое вмешательство должно убедить целевую группу в важности проблемы стигматизации/дискриминации, изменить стереотипы и в них самих и в других людях, а также раскрыть природу предрассудков. Эти три задачи объединены в лозунге кампании “Изменения в умах”: “Остановись, подумай, пойми”.


Вставка 5. От психологического образования к образованию общественному

Пациент Личность

Семья Целевая группа

Ближайшее окружение Местное население

Группа поддержки Общество


Восполнение пробела в знаниях – лишь часть ответа. Лица, стигматизирующие психическое заболевание, как правило, не стремятся посещать образовательные курсы. Даже если предположить, что информация достигнет всех целей, само по себе просвещение не сможет преодолеть верования предрассудки, выработанные в течение столетий. “Пряник” просвещения должен подкрепляться “кнутом” осуждения неверных мнений, высказываемых в средствах массовой информации, и позитивной дискриминации на рабочих местах, показательными процессами в судах и юридическими санкциями, принимаемыми (например) через Комиссию по правам инвалидов. В этом отношении можно использовать опыт фондов, занимающихся проблемами СПИДа, и организаций гомосексуалистов, которые столкнулись с антипатией общества к этому заболеванию и уже сегодня достигли двух целей – распространения здорового образа жизни и существенного снижения уровня дискриминации (Thompson и Thompson, 1997).

Сначала необходимо изменить психиатрию

Задайте себе вопрос: можете ли вы на следующей неделе представить доклад о стигматизации? Что вы сделали для снижения стигматизации и дискриминации по отношению к вашим пациентам? Упоминается ли проблема стигматизации в учебной программе вашего университета, является ли эта тема предметом формализованного обучения ваших студентов? Речь идет не только об истории самой психиатрии, которая в значительной степени способствовала сегодняшним неправильным представлениям о психических заболеваниях (вставка 6). И сегодня психиатрия не способна исправлять собственные упущения. Ни в одном из стандартных британских учебников по психиатрии в предметном указателе не упоминается термин “стигма”. Проводится очень мало исследований стигматизации и дискриминации в сфере психиатрии; мы часто становимся свидетелями того, что вопрос стигматизации игнорируется. Wolff и его коллеги (1996a) упоминают о невозможности получить от комитета по этике одобрение своего исследования в Лондоне, а также о распространенном среди сотрудников предубеждении, что планируемое исследование привлечет внимание к проблемам пациентов, затруднив их адаптацию к жизни в обществе.

ДАЛЬШЕ


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2001 Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.