Вып. 6, год 2000

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ


Psychiatric Bulletin (1999), 23, 65-67
СТРАТЕГИИ УМЕНЬШЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛИЦ
С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Liz Sayce and Laurence Measey
Strategies to reduce social exclusion for people with mental health problems
© by The Royal College of Psychiatrists 2000

Адрес для корреспонденции: Liz Sayce, Director, Lambeth, Southwark and Lewisham Health Action Zone, London Laurence Measey, Chairman, Rehabilitation and Social Psychiatry, The Calidon Centre, Clifford Bridge Road, Walsgrave, Coventry CV2 2TE

И Королевский колледж психиатров, и MIND участвуют в специальных инициативах по уменьшению стигмы и дискриминации, с которыми сталкиваются лица с психическими расстройствами. В 1997 году MIND (MIND, 1997) провел кампанию “Уважение”, в 1998 году колледж – свою кампанию “Изменения в умах: для каждой семьи в стране”. Чтобы добиться “социальной интегрированности” лиц с психическими расстройствами, необходимо не только проводить общественно-просветительские акции, но и менять политику и практику психиатрической помощи. В этой редакционной статье рассматриваются изменения, которые, с точки зрения обеих организаций, можно было бы произвести.

Опыт изоляции

Правительство Соединенного Королевства стремится решить проблему социальной изоляции. По сути, люди, имеющие длительно текущие или рецидивирующие психические расстройства, любой показатель “социальной изоляции” оценивают высоким баллом.

Результаты проведенного в 1997–1998 годах. исследования “Изучение трудовых ресурсов” (Office of National Statistics, 1998) показали, что лица, у которых в анамнезе было психическое расстройство, при попытке возобновления трудовой деятельности значительно проигрывают, если сравнивать их с инвалидами вследствие других заболеваний,. Только 13% из них работают, по сравнению с более чем третью работающих инвалидов в целом. Однако это не объясняется неспособностью работать: диагноз психического заболевания является ненадежным предиктором способности работать (Anthony et al., 1995). Накапливаются также объективные данные относительно того, что благодаря интенсивной и гибкой поддержке там, где это необходимо, уровень безработицы может существенно снижаться (Bond et al., 1997).

Доступ к службам, занимающимся страхованием жизни, отпусками, закладными – вплоть до медицинской помощи в целом, может быть закрыт из-за диагноза психического заболевания (Read & Baker, 1996). Например, пользователи психиатрических учреждений часто отмечают, что они поздно или в недостаточной степени обследуются по поводу соматических жалоб, нередко потому, что вначале они интерпретируются в значительной степени как проявление психического заболевания (Read & Baker, 1996). К тому же Lawrie и его коллеги (1998; Royal College of Psychiatrists Annual Meeting, Belfast; подробные сведения можно получить у автора) сообщают о том, что врачи общей практики, реагируя на истории о больных шизофренией, менее склонны иметь их среди своих пациентов, чем лиц с другими заболеваниями, и больше беспокоятся о проявлениях насилия и благополучии детей. Пациенты, соответственно, рассказывали о негативном отношении к ним врачей. Эти данные вызывают особую озабоченность, вызванную высокими показателями ишемической болезни сердца и других тяжелых заболеваний у лиц, страдающих шизофренией, и стандартизированными показателями смертности, увеличившимися в среднем в два с половиной раза (Department of Health, 1994).

Лица с психическими расстройствами также могут исключаться из определенных географических районов и лишаться возможности получить жилье. В 90-х годах активизировались кампании “nimby” (not in my backyard – “только не в моем дворе”), нередко это приводило к задержке с реализацией или к перебрасыванию проектов, связанных с психическим здоровьем, либо даже к нападкам на резидентов или персонал (Repper et al., 1997).

Неудивительно, что многие люди предпочитают, если у них есть такая возможность, скрывать свой психиатрический статус. Результаты национального обследования (проведенного в США) лиц, страдающих серьезными психическими заболеваниями (главным образом, шизофренией, биполярным аффективным расстройством и большим депрессивным расстройством), показали, что четыре из пяти респондентов опасались, что другие будут относиться к ним неприязненно, если об их болезни узнают, и поэтому предпочитали не рассказывать им (Wahl, 1997). В результате исследования, проведенного в Staten Island, было установлено, что четверть изучаемых лиц рассказали о своем состоянии только близким членам семьи, а 7% даже не сообщили им (Wahl, 1995). Link и его соавторы (1997) обнаружили, что 75% тяжело психически больных не сказали бы об этом потенциальному работодателю, а 60% не подавали бы заявление на работу, если бы они опасались, что работодатель не будет нанимать человека, который побывал в психиатрической больнице. Сохранение в секрете такой информации само по себе может вызывать напряженность (Faulkner & Sayce, 1997), а страх отвержения – стимулировать социальную отгороженность (Link et al., 1997).

Создание благоприятных возможностей для интегрирования в общество

Правительство выступило с инициативой, предлагая некоторые меры для прекращения этой изоляции, а также для искоренения тех предрассудков, которые часто ее сопровождают; например, “Новый курс для инвалидов”, “Комиссия по правам инвалидов”, “Обучение лиц всех возрастных групп”, “Районы просвещения и охраны здоровья” (Sayce & Morris, 1999). Правительство до сих пор четко не заявило о приоритетности уменьшения изоляции “на основании психического состояния”. Работа его Комитета по проблемам социальной изоляции сосредоточивается на уличной бездомности, “проблемных” районах, исключениях из школы и подростковой беременности.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что наиболее эффективно можно решить проблему социальной изоляции с помощью комплекса мероприятий, к которым относятся: реформа законодательства с целью определения того уровня изоляции, который общество считает приемлемым; работа со средствами массовой информации, создание фильмов и другие просветительские мероприятия для “рефрейминга” существующего дискурса; местные инициативы, направленные на то, чтобы облегчить доступ пользователям служб к широкому кругу возможностей, которые продемонстрируют таким образом, что лица с психическими расстройствами являются “участниками”, а не только “бременем”, и будут способствовать тому, чтобы пользователи служб лучше познакомились с людьми из других групп, с которыми они взаимодействуют (Sayce, 1998). Просветительские кампании на государственном уровне часто менее эффективны, чем мероприятия местного характера (Wolff et al., 1996a).

Законодательные реформы

Закон по дискриминации инвалидов 1995 года, обеспечивая некоторую незначительную защиту лиц с психическими расстройствавми, ограничивается слишком узкими определениями инвалидности; кроме того, в нем отсутствует механизм правоприменения. До настоящего времени было крайне мало судебных дел по вопросам дискриминации вследствие психического состояния. В процессе проведения кампании “Уважение” MIND были выделены следующие приоритеты: рассмотреть в суде “пробные дела” в рамках этого закона; просвещать работодателей и пользователей относительно обязанностей, прав и качественной практики; стимулировать изменения в законодательстве вместе с правительством. Будучи представленными в Рабочей группе по правам инвалидов, MIND и другие организации смогли повлиять на предложения, внесенные в Комиссию по правам инвалидов и в Комиссию по равным возможностям. В этих предложениях, наряду с нарушениями в соматической и сенсорной сферах, отражены психические расстройства. Предложено, чтобы большинство членов комиссий были “несостоятельные”, потенциально включая лиц с психическими расстройствами.

Просвещение общественности

Повлиять на установки общественности в этой сфере чрезвычайно сложно, повлиять на поведение – еще сложнее (Sayce, 1999). Уровень осведомленности общества низок; психическое заболевание часто путают с психическим дефектом (Wolff et al., 1996b), а нередко связывают с преступлением – это постоянно нагнетается через кино и средства массовой информации. В исследованиях отношений прослеживется тенденция к толерантному отношению при одновременном сопротивлении тому, чтобы лица с психическими заболеваниями были ближайшими соседями, чтобы выдать за такого человека замуж дочь или слишком сблизиться с ними каким-либо другим способом (Repper & Вrooker, 1996). С другой стороны, Wolff и его коллеги (1996a) выявляют “резервы доброй воли”, которые можно использовать на местном уровне.

Колледж (“Для к каждой семьи в стране: рекомендации по осуществлению пятилетнего плана: 1998-2003”; необходимую информацию можно получить в External Affairs and Information Services Department of the Royal College of Psychiatrists, 17 Belgrave Square, London SWIX 8PG) планирует стимулировать лучшее понимание психических заболеваний, выпуская информационные буклеты и серию образовательных модулей, чтобы информировать работников системы органов здравоохранения и образования, работодателей и средства массовой информации. MIND работал над тем, чтобы разместить ряд сообщений в средствах массовой информации, в которых отражены различные реалии жизни людей, и информировать общественность о реальности дискриминации. Например, два отчета MIND по дискриминации получили свыше 300 сочувственных откликов в национальной и местной прессе (Read & Baker, 1996; Repper et al., 1997).

Местные инициативы

Многие врачи, добровольные организации и группы пользователей по всей стране участвуют в проектах, которые помогают преодолеть барьеры на пути интегрирования психически больных в общество. Например, от врачей, работающих в области консультативной психиатрии, и врачей других специальностей в значительной степени зависит то, чтобы лицам с тяжелыми психическими заболеваниями был гарантирован доступ к высококачественной медицинской помощи общего профиля. Тонкий подход к сообщению о здоровье пациента по месту работы может значительно повышать вероятность больных сохранить работу. Некоторые управления при NHS служат примерами для подражания, проводя политику запрещения дискриминации при найме на работу, и принимают меры для того, чтобы предоставить работу??? собственному персоналу (Perkins et al., 1997). Добровольные организации поддерживают людей, вовлекая их в любые мероприятия: спортивные соревнования, религиозная деятельность, обучение взрослых для того, чтобы они смогли работать (Repper et al., 1997). Инициативы по поддержке??? в трудоустройстве и дальше будут расширяться.

Для работников местных учреждений, оказывающих различные виды помощи психически больным, MIND разработал методические рекомендации по конструктивной работе с местным населением. В них изложены методы, с помощью которых можно предотвращать проведение кампаний “nimby” и противостоять им (Sayce & Willmot, 1997). Кроме того, MIND провел национальное исследование “Создание толерантного общества”, чтобы выявить и стимулировать качественную практику.

Нерешенные проблемы

Необходимо создать “Комиссию по правам инвалидов”, обладающую полномочиями поддерживать качественную практику среди работодателей и тех, кто оказывает помощь, проводить исследования, гарантировать инвалидам доступ к органам правосудия. Поддержка Комиссией инвалидов вследствие психических заболеваний или перенесших психическое расстройство в прошлом будет эффективной только при тесном взаимодействии с пользователями учреждений системы органов здравоохранения и специалистами. Тогда Комиссия сможет отслеживать случаи дискриминации и вырабатывать рекомендации по адекватной защите. Без такой практики инвалидность и дальше будет восприниматься деловым миром и всей общественностью через пользователей инвалидного кресла и, возможно, через лиц с дефектами в сенсорной сфере. Существует острая необходимость находить и поощрять примеры успешного применении “разумных приспособлений”, которые позволяют лицам с психическими расстройствами работать; поддерживать и консультировать работодателей; кроме того, нужны гарантии, что “Новый курс для инвалидов” будет способствовать повышению трудового участия пользователей психиатрических учреждений, тех, среди которых, кроме всего прочего, самый высокий показатель безработицы.

Нужен закон, способный предоставить более адекватную защиту от дискриминации лицам с психическими расстройствами; необходимо также принять меры по устранению препятствий в получении помощи. Долгожданным начинанием стало правительственное решение 1998года по распространению показания на пособия по инвалидности, чтобы дать возможность людям работать, не боясь потерять доход, как это произошло с налоговыми кредитами в 1998 году. Также необходимы реформы относительно прожиточного пособия для инвалидов с тем, чтобы они имели материальную поддержку; нужна более четкая и простая система подачи заявления на пособие, форму которого можно видоизменить так, чтобы инвалид не лишился доходов, проходя реабилитацию и тренинг с целью последующего полного трудоустройства.

Наконец, необходима дополнительная политика Министерства здравоохранения, которая бы учитывала все потребности лиц с нарушениями в психической сфере. Это должно быть отражено в постановлениях и методических рекомендациях с акцентом на важности процесса реабилитации и действий, направленных на интегрирование инвалидов в общество. “Национальная сеть обслуживания программ по усовершенствованию психиатрической помощи и местного здравоохранения” позволяет лучше организовать совместную работу органов здравоохранения и местных властей по обеспечению всесторонней помощью, способствующей повышению качества жизни, а не учитывающей только имеющееся у человека заболевание. Кроме того, совместно с Министерством образования и занятости можно обязать органы здравоохранения, службы по трудоустройству и местных работодателей предоставлять лучшие возможности для тренинга и трудоустройства инвалидов. Подобные инициативы могли бы дать измеримые результаты и допускали бы проведение проверки.

Акцент современной политики на интегрировании пациентов в общество предоставляет возможности различным учреждениям и отделам работать вместе, на местном и общенациональном уровнях, повышать шансы людей с серьезными психическими расстройствами вести достойную жизнь. Кампании, проведенные Колледжем психиатров и MIND, потенциально помогут реализовать эту цель.

ЛИТЕРАТУРА

Anthony, W.A., Rogers, E.S., Cohen, M., et al (1995)

Relationships between psychiatric symptomatology, work skills and future vocational performance. Psychiatric Services, 46, 353-357.

Bond, G.R., Drake, R.E., Mueser, K.T., et al (1997) An update on supported employment for people with severe mental illness. Psychiatric Services, 48, 335-346.

Department of Health (1994) Health of the Nation Key Area Handbook. Mental Illness (2nd edn). London: HMSO.

Faulkner,A. & Sayce, L. (1997) Disclosure, Open Mind 85, pp. 8-9, London: MIND.

Link, B.G., Rahav, M., Phelan, J.C., et al (1997) On stigma and its consequences: evidence from a longitudinal study of men with dual diagnosis of mental illness and substance abuse. Journal of Health and Social Behaviour, 38, 177-190.

MIND (1997) Respect. Time to End Discrimination on Mental Health Grounds, (Campaign leaflet). London: MIND.

Office of National Statistics (1998) Labour Force Survey (1997/8). London: Office of National Statistics.

Perkins, R., Buckfield, R. & Choy, D. (1997) Access to employment: a supportedemployment project to enable mental health service users to obtain jobs within mental health teams. Journal of Mental Health, 6, 307-318.

Read, J. & Baker, S. (1996) Not Just Sticks and Stones. A Survey of the Stigma, Taboos and Discrimination Experienced by People with Mental Health Problems. London: MIND.

Repper, J. & Brooker, C. (1996) A Review of Public Attitudes Towards Mental Health Facilities in the Community. Sheffield: Sheffield Centre for Health and Related Research.

-, Sayce, L., Strong, S., et al (1997) Tall Stories from the Back Yard. A Survey of “Nimby” Opposition to Community Mental Health Facilities Experiensed by Key Service Providers in England and Wales. London: MIND.

Sayce, L. (1998) Stigma, discrimination and social exclusion: what’s in a work? Journal of Mental Health, 7, 4.

- (1999) From Psychiatric Patient to Citizen. London: Macmillan (in press).

- & Willmot, J. (1997) Gaining Respect: A Guide to Preventing and Tackling Community Opposition to Mental Health Services. London: MIND.

- & Morris, D. (1999) Social Inclusion and Mental Health. London: MIND/NHS Executive (in press).

Wahl, O.F. (1995) Media Madness. Public Images of Mental Illness. New Brunswick: Rutgers University Press.

- (1997) Consumer Experience of Stigma. Results of a National Survey. Washington, DC: George Mason University.

Wolff, G., Pathare, S., Craig, T., et al (1996a) Public education for community care. British Journal of Psychiatry, 168, 441-447.

-, -, -, et al (1996b) Community knowledge of mental illness and reaction to mentally ill people. British Journal of Psychiatry, 168, 191-198.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2001 Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.