Вып. 5, год 2000

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ


Psychiatric Bulletin 1999, 23, 431-435

ПСИХООНКОЛОГИЯ: ДОСТИЖЕНИЕ ЗРЕЛОСТИ?

Charles Montgomery
Psycho-oncology: a coming of age?
© The Royal College of Psychiatrists 1999

Адрес для корреспонденции: Charles Montgomery, Senior Registrar, Exeter & District Community Health Service, Wonford House Hospital, Dryden Road, Wonford, Exeter EX2 5AF

Время от времени в области медицины наступает маленький ренессанс. Один из таких примеров – расцвет научных исследований, в последние десять лет наблюдаемый во всем мире в области психоонкологии. Такой возросший интерес к различным психологическим аспектам рака, вместе с предупреждением психиатрической заболеваемости и развитием здоровой адаптации, – а это главная цель, – способствовал тому, что в последнее время появились многочисленные публикации. В этой связи стоит упомянуть о двух солидных изданиях – Журнале психосоциальной онкологии (Journal of Psychosocial Oncology) и Журнале психоонкологии (Journal of Psycho-Oncology). Получены убедительные данные многочисленных научных исследований, подтверждающие эффективность психосоциальных вмешательств у больных онкологического профиля, о чем свидетельствуют некоторые оценки исходов заболевания (Stein et al., 1993; Fawzy et al., 1995). Поиск неопровержимых доказательств положительного влияния психологических методов терапии на замедление прогрессирования заболевания и, следовательно, показатели выживания стал чашей Грааля для исследователей в области медицины души/тела. В результате хорошо контролируемых испытаний такой поиск, хотя и с большим трудом, был перемещен в пределы досягаемости (Spiegel et al., 1989; Richardson et al., 1990; Fawzy et al., 1993; Ratcliffe et al., 1995).

Теория

По определению Нolland (1992) психоонкология занимается двумя психологическими факторами, вызываемыми таким недугом как рак: эмоциональной реакцией пациентов во всех стадиях заболевания, членов их семей и лиц, осуществляющих уход за больными (психосоциальный фактор), а также психологическим, поведенческим и социальным факторами, которые могут влиять на заболеваемость и смертность вследствие онкологических заболеваний (психобиологический фактор). Не совсем ясные до сих пор понятия, такие как “стили совладания” и “стресс”, в настоящее время получили новые определения и были включены в качественные научные исследования (Rowland & Holland, 1989; Jarrett et al., 1992; Parle et al., 1996). Концепция “качества жизни”, как важного количественно измеряемого конечного результата, в настоящее время применяется во многих сферах медицины, но впервые она была разработана для пациентов онкологического профиля (Fallowfield, 1990). Факторы, которые помогают психологической адаптации или препятствуют ей, были изучены и оценены на каждом этапе “путешествия” онкологического больного – начиная с момента, когда ему сообщили плохую новость, помогли определить неразрешенные проблемы, предоставили информацию, оказали психологическую поддержку ему и членам семьи и заканчивая трудностями приспособления к стойкой ремиссии или вопросами глубокого экзистенциального кризиса, развивающегося в связи с паллиативной медицинской помощью (Maguire & Howell, 1995).

Холистический подход к лечению больных онкологического профиля стал развиваться в основном после того, как различные группы пользователей во всеуслышание заявили о своем недовольстве системой медицинской помощи и о создании собственной сети поддерживающих организаций. Результаты проведенных после этого исследований показали, что пациенты онкологического профиля действительно подвергаются значительному психологическому дистрессу и психическим заболеваниям, показатель распространенности которых колеблется в пределах 23–47% (Derogatis et al., 1983; Greer, 1994). Было наглядно продемонстрировано, что дистресс можно смягчить, а риск развития тревожного состояния или аффективного расстройства свести к минимуму, если во время беседы с пациентом анализировать, в какой именно информации он нуждается, более тонко и избирательно сообщать плохое известие и оказывать психологическую поддержку пациентам и членам их семей, начиная с момента установления диагноза (Fallowfield et al., 1995; Butow et al., 1996).

Большинство предлагаемых методов психологического воздействия как вспомогательного средства в дополнение к специальной врачебной помощи пациентам с недавно установленным диагнозом онкологического заболевания направлены на то, чтобы предотвратить дистресс и улучшить способы совладания с ним. Доказано, что пациенты, у которых преобладающий стиль совладания характеризуется “тревожной поглощенностью” или “беспомощностью”, часто плохо адаптируются. Кроме того, они подвержены более высокому риску развития психического заболевания, чем пациенты, которые способны позитивно переоценить свое затруднительное положение и в процессе преодоления дистресса демонстрируют “бойцовский дух” (Greer et al., 1989). Такие бихевиоральные техники как, например, специальная релаксация и управляемое воображение, положительно влияют на настроение и качество жизни во время лечения (Walker et al., 1999). Клиническая полезность (например, меньшее количество жалоб на боли, реже наблюдаемая тошнота, вызываемая химиотерапией, меньшее количество случаев отказа от лечения, уменьшение количества консультаций у врачей общей практики и консультантов) и терапевтическая эффективность (например, стойкая психологическая адаптация) таких психологических вмешательств уже не вызывают сомнений (Greer et al., 1992; Fallowfield, 1995). Поэтому в настоящее время крайне необходимо создать эффективные рабочие структуры для их практического воплощения в жизнь.

Практика

В 70-х годах онкологи и персонал онкологических больниц доброжелательно отнеслись к участию специалистов в области охраны психического здоровья в комплексном лечении больных онкологического профиля. Тем не менее отмечалось, что традиционной роли психиатра-консультанта недостаточно для удовлетворения специфических и сложных потребностей пациента онкологического профиля. “Консультативная психиатрия” является подходом, рекомендованным в совместном отчете Королевского колледжа психиатров (1995) для оказания психиатрической помощи пациентам соматического профиля. В практической работе эта модель часто является компромиссным решением проблемы, предлагающим не более чем минимальную неотложную помощь пациентам больниц общего профиля и посетителям отделений неотложной помощи (Королевский колледж врачей и Королевский колледж психиатров, 1995). В последней статье Barraclough (1997) подчеркивает важность обсуждения вопроса о том, как можно наилучшим образом интегрировать вклад психиатров и других специалистов в области охраны психического здоровья в работу персонала онкологических больниц и отделений палиативной медицинской помощи, бригад первичной медицинской помощи и добровольных работников. Как онкологические, так и районные больницы общего профиля испытывают потребность в подготовленных надлежащим образом психиатрах, которые бы помогали развивать специализированные психоонкологические службы, занимаясь, возможно, и другими аспектами консультативной психиатрической работы. Рекомендовались различные модели службы, однако, независимо от выбранной модели, необходим мультидисциплинарный подход, в котором бы частично совпадающие функции специалистов разных профилей, включая психиатров, дополняли друг друга, а не приводили к дублированию или конкуренции (Barraclough, 1997). Там, где такие службы преуспевают, психоонколог входит в состав лечебной бригады, являясь его частью, чтобы психосоциальное вмешательство не рассматривалось пациентами или персоналом как что-то отдельное, дополнительное, а воспринималось как компонент лечебной программы (Kissane & Smith, 1996). В психоонкологическую бригаду могут входить психиатр-консультант, психиатры-стажеры, психологи, клинические медицинские сестры-специалисты (обычно медицинские сестры онкологического профиля и прошедшие подготовку по психологическому консультированию), социальные работники и консультанты-психологи (финансируемые трастами или благотворительными организациями). Имеются объективные данные, свидетельствующие о том, что соответствующим образом подготовленные онкологические медицинские сестры могут точно выявлять большинство больных онкологического профиля, которые обычно нуждаются в психологической или психиатрической помощи (Maguire & Falconer, 1988). Роль консультации психоонколога многогранна, но она обязательно должна охватывать описанные далее сферы.

Обследование пациента и лекарственная терапия

Пациент должен быть направлен к психиатру безотлагательно, если он страдает либо адаптационным расстройством, либо тревогой, либо депрессией с суицидальными мыслями или без них; реже в срочном порядке направляют пациентов с диссоциативными расстройствами и состояниями спутанности. После этих обращений осуществляется стандартное психиатрическое обследование и утверждается лечебный план с использованием психотропных препаратов и(или) психологических вмешательств, если они показаны. К методам психологического воздействия относятся краткосрочное ориентированное на информацию психологическое консультирование, когнитивная психотерапия для пациентов с более тяжелой депрессией и групповая психотерапия в качестве более долгосрочного метода лечения. Удивительно мало публикаций по использованию антидепрессантов у пациентов онкологического профиля, страдающих депрессией, несмотря на то, что это состояние диагностируется чаще всего. Структура симптомов депрессии у пациентов этой группы такая же, как и у пациентов без онкологических заболеваний (Middelboe et al., 1994), но до сих пор надлежащим образом было проведено только четыре плацебо-контролируемых исследования. Costa и его коллеги (1985), а также Van Heeringen и Zivkov (1996) провели испытания миансерина у больных, страдающих раком молочной железы, и обнаружили значительное ослабление депрессивной симптоматики. Evans и его коллеги (1988) сообщали, что лечение адекватными дозами имипрамина приводило к значительному редуцированию симптомов депрессии и улучшению качества жизни у пациенток с онкогинекологическими заболеваниями. Razavi и его коллеги (1996) в крупном мультицентровом испытании, в котором использовался флуоксетин, по количеству баллов оценочной шкалы депрессии не обнаружили никаких различий между группой лиц, получавших лекарственный препарат, и теми, кто получал плацебо, хотя в лечебной группе в целом отмечалось умеренное улучшение психологической адаптации, оцениваемое в соответствии с “Пересмотренным контрольным перечнем симптомов” (Revised Symptoms Check-List – SCL-90-R). Не проведено ни одного исследования, в котором бы сравнивалась эффективность психотерапии и лекарственной терапии у пациентов онкологического профиля, страдающих депрессией, хотя в других группах пациентов часто устанавливали, что комбинация двух видов терапии более эффективна, чем каждого из них в отдельности (Twillman & Manetto, 1998).

ДАЛЬШЕ


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2001 Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.