Вып. 6, год 2000

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

НАРКОЛОГИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 1999, vol. 5, pp. 180-191

ЗНАЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАССТРОЙСТВ, ВЫЗВАННЫХ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Kim Wolff, Sarah Welch & John Strang

Адрес для корреспонденции:
Institute of Psychiatry, Addiction Science Building, 4 Windsor Walk, Denmark Hill, London SE5 8AF

Specific laboratory investigations for assessments and management of drug problems

© The Royal College of Psychiatrists 2000.

Большинство существующих лабораторных способов определения лекарственных средств позволяют выявить наличие или отсутствие психоактивных веществ в различных тканях и жидких средах организма. Чтобы правильно интерпретировать результаты этих исследований, необходимы дополнительные сведения, в том числе данные анамнеза обследования общего соматического состояния. В ряде крупных исследований, проведенных в области психиатрии, установлено, что зависимость от психоактивных веществ является одним из наиболее распространенных психических расстройств и что оно крайне редко излечивается. Набор известных в настоящее время тестов можно лучше всего рассматривать как средство, с помощью которого подтверждают и дополняют результаты клинического обследования и других методов диагностики.

Цель данной работы – описать доступные лабораторные исследования, результаты которых могут служить биологическими признаками употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими. В данной статье описываются достоинства и недостатки различных методов исследования и различные ткани и физиологические жидкости (контроль мочи, крови, плазмы крови, проверка слюны и волос), а также другие, редко используемые материалы исследования, при этом акцент делается на их пригодности для использования в клинической практике.
Психоактивное вещество может быть определено в любой физиологической жидкости или в ткани, однако на практике существуют некоторые ограничения в выборе лабораторного материала и в его использовании. Кроме того, для выявления психоактивных веществ очень важное значение имеют процесс забора проб и их дальнейший контроль.

Kim Wolff is Academic Tutor & Lecturer in the Addictions, Sarah Welch is a consultant psychiatrist and Honorary Senior Lecturer in the Addictions, and John Strang is Director of the National Addiction Centre

Последовательность контролированного забора проб и их хранения

Процедура взятия пробы для анализа, гарантирующая, что она принадлежит конкретному человеку (система контролированного забора) и правильно подписана, должна тщательно документироваться. Последовательность действий по контролированному забору и хранению лабораторного материала обычно предполагает взятие пробы в присутствии ответственного сотрудника (врача, медицинской сестры, работника процедурного кабинета, терапевта и т.п.) и подпись лица, у которого была взята эта проба (вставка 1) (Combs &West, 1991).

Вставка 1. Система контролированного забора проб и их хранения

Персонал процедурного кабинета должен непосредственно наблюдать за процессом взятия пробы для анализа – актом мочеиспускания, а также за подготовкой к нему и действиями, непосредственно следующими за ним

Емкость, содержащая пробу мочи, должна быть тщательно закупорена, соответствующим образом подписана с указанием фамилии пациента и времени взятия пробы

Необходимо соблюдать утвержденную последовательность контролированного забора и хранения взятой пробы, при этом для отчетности эта проба от момента забора до конечного места назначения должна сопровождаться специальной заполненной формой

Обязательным условием является обеспечение надежной транспортировки (курьерская система) взятой пробы в лабораторию

 

Правовые и этические вопросы

Обзор юридических проблем, которые возникли в процессе разработки программ тестирования на содержание психоактивных веществ, проводимого на рабочем месте, был опубликован Long (1989). Правовой основой тестирования на содержание психоактивных веществ является соглашение о правилах поведения, которое обычно имеет форму контракта между нанимателем и нанимаемым и может включать в себя пункты, изложенные во вставке 2 (Osterloh & Becker, 1990).

Вставка 2. Соглашение о правилах тестирования на содержание психоактивных веществ

Необходимость тестирования на содержание психоактивных веществ и вызвавшие ее причины

Условия проведения тестирования

Описание процедур взятия материалов для лабораторного исследования

Возможные последствия, связанные с результатом анализа

Доступность лечения

Обычно противники тестирования на содержание психоактивных веществ увязывают его с вопросами о гражданских правах. Как правило, в судебных решениях указывается, что обязательное тестирование на содержание психоактивных веществ является одной из форм досмотра и в некоторых случаях может подпадать под положение о конституционной защите. Тем не менее соображения о потенциальной ценности тестирования на содержание психоактивных веществ в целом для здравоохранения, а также безопасности при определенных видах профессиональной деятельности обеспечили существенную правовую поддержку программ тестирования на содержание психоактивных веществ (MacDonald, 1990).

Обоснование

Обоснование проведения анализов на содержание психоактивных веществ зависит от поставленных вопросов. В наркологических учреждениях цели проведения скрининга на содержание психоактивных веществ также могут быть разными. Учреждения используют результаты анализов для определения эффективности лечения, а специальные учреждения, в которых запрещено употребление психоактивных веществ, осуществляют выборочный контроль. Врачи могут также прибегать к тестированию на содержание психоактивных веществ, чтобы поставить предварительный диагноз злоупотребления ими, для скрининга как требования лечебных программ при оценке качества соблюдения больным лечебных рекомендаций или скрининга как полезного вспомогательного средства к полному наркологическому анамнезу, чтобы оценить воздействие психоактивных веществ в динамике.

Основные проблемы при проведении тестирования заключаются в разнообразии употребляемых психоактивных веществ; в огромной разнице между клинической и юридической значимостью результатов тестирования (которые не всегда очевидны в лабораторных условиях), а также в необходимости использования различных способов для определения различных веществ. Одно из ограничений тестирования на содержание психоактивных веществ – невозможность определить наличие или отсутствие признаков физической зависимости.

Тестирование на содержание психоактивных веществ

Выбор биологического субстрата и трудности интерпретации полученных результатов исследования

Выбор биологической жидкости зависит от фармакокинетических свойств определяемого психоактивного вещества, а также от того, какой период времени врач хочет учесть. Исследование крови и в меньшей степени слюны позволяет наиболее точно определить количество вещества, находящегося в данный момент в активном, действующем состоянии в организме, тогда как анализ мочи дает возможность получать сведения о более длительных промежутках времени, но не столь точные в количественном выражении. Данные анализа волос характеризуют значительные временные периоды.

Стандартное тестирование на содержание психоактивных веществ

Стандартная процедура выполнения обычного анализа для подтверждения факта злоупотребления психоактивными веществами предусматривает проведение предварительного скринингового теста с использованием автоматизированного серийного набора для проведения иммунологических анализов, например иммуноферментного анализа (EMIT), после которого осуществляется тонкослойная, газовая или жидкостная хроматография для определения конкретного психоактивного вещества, содержащегося в пробе (Braithwaite et al., 1995; Simpson et al., 1997). Последний – подтверждающий – тест, который должен качественно отличаться от первого, обычно рекомендуется для точного определения конкретного психоактивного вещества в случае получения положительного ответа на первый (предварительный) тест. Предварительные скрининговые тесты предназначены только для определения класса вещества (например, опиат, производное бензодиазепина и т.п.). Степень необходимости определения конкретного вещества зависит от того, в каких условиях проводится исследование – в юридическом учреждении, на рабочем месте или в клиническом отделении. Наиболее чувствительным методом исследования психоактивных веществ является газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией, которые в настоящее время считаются “золотым стандартом” точного определения наличия психоактивного вещества.

Несмотря на то, что само тестирование можно провести достаточно легко, интерпретировать его результаты для использования в клинике все еще не просто. Нередко получаемые данные достаточно сложные; о наличии вещества может свидетельствовать присутствие его метаболитов, а исходное соединение может обнаруживаться в относительно низких концентрациях или вообще не обнаруживаться (бупренорфин, диэтиламид лизергиновой кислоты, ?9-тетрагидроканнабинол). Например, героин (диаморфин) редко обнаруживается в крови и в последующем не выделяется с мочой, так как быстро переходит в форму промежуточного метаболита 6-моноацетилморфина (МАМ).

Интерпретация результатов также может осложняться существующими взаимосвязями между соединениями одного химического класса, имеющими одинаковые конечные продукты метаболизма. Например, оксазепам, производный бензодиазепина, выписываемый только по рецепту, является также промежуточным метаболитом хлордиазепоксида, диазепама, клоразепама и темазепама. Аналогичные трудности возникают и при интерпретации результатов анализа на содержание опиатных веществ. Основной метаболит героина – морфин, который является также продуктом обмена кодеина. Поэтому обычно считается, что только определение МАМ может служить специфическим показателем употребления героина. Напротив, дигидрокодеин (часто ошибочно принимаемый за кодеин) имеет свой особый путь метаболизма. Клиническое объяснение результатов тестирования на содержание психоактивного вещества является непростой, но важной проблемой, в частности, при установлении разрешенного или запрещенного для употребления психоактивного вещества и всех вытекающих из этого осложнений.

Ложноположительные и ложноотрицательные результыты анализов

При проведении качественного скринингового теста в каждой из представленных проб могут быть получены положительные или отрицательные реакции на определенное вещество или группу веществ. Существуют четыре возможных варианта интерпретации результатов тестирования, изложенные в табл. 1.

Таблица 1. Интерпретация результатов тестирования

Рзультат тестирования

Обследуемый употреблял психоактивное вещество

Обследуемый не употреблял психоактивное вещество

Положительный

Истинно положительный

Ложноположительный

Отрицательный

Ложноотрицательный

Истинно отрицательный

Два варианта истинных результатов тестирования полностью отражают клиническую ситуацию. Однако истинно положительный результат скринингового теста сам по себе не указывает на конкретное вещество, принятую дозу, время и способ введения. Истинно отрицательный результат свидетельствует о том, что психоактивное вещество не принималось в течение времени, необходимого для того, чтобы можно было подтвердить его употребление. Врачи должны знать, в течение какого времени психоактивные вещества выводятся из организма человека (табл. 2), поскольку отрицательный результат анализа может быть следствием того, что проба была взята слишком поздно после приема психоактивного вещества. С клинической точки зрения ложноотрицательный результат можно считать отрицательным в пробе, взятой у больного в случае, когда достоверно известно, что он недавно принял определяемое вещество. Ложноотрицательные результаты могут быть получены также и в том случае, если пороговая чувствительность метода исследования превышает порог возможного выявления вещества.

С химической точки зрения ложноотрицательный результат может получаться, когда измененный состав пробы или эндогенные ее компоненты маскируют наличие определяемого вещества в процессе проведения анализа пробы, но при этом известно, что в ней содержится это вещество. Прием аспирина внутрь и его наличие в моче могут искажать результаты иммуноферментного анализа и потенциально приводить к ложноотрицательным результатам скринингового анализа на содержание психоактивных веществ (Linder & Valdes, 1994). В лабораторных условиях результат считается ложноположительным в том случае, если при анализе биологической пробы, в которой не содержится искомое вещество, получен положительный ответ – это ошибочное выявление определяемого соединения. Если результаты лабораторного исследования искажаются вследствие артефактов или из-за наличия соединений со сходной с определяемым веществом химической структурой, считается, что специфичность метода низкая и приводит к ложноположительным результатам. Неправильная клиническая интерпретация данных иммунного анализа (предварительный скрининговый тест) – распространенный источник получения ложно-отрицательных результатов. Данные иммунного анализа, как измерительной методики, обычно в наибольшей степени подвержены искажениям под воздействием соединений, сходных по химической структуре с определяемым веществом, поскольку с помощью этого исследования, как правило, распознаются психоактивные вещества, принадлежащие к одному классу, а также их метаболиты. Например, положительный результат анализа на наличие опиатов может указывать на присутствие различного количества опиатоподобных веществ, и при этом не обязательно, что это будут запрещенные к употреблению соединения. Точно так же невозможность распознавания разрешенных и предписанных лекарственных средств, структурно сходных с определяемым веществом (например, псевдоэфедрина, применяемого в качестве средства от кашля, с амфетамином при выявлении с помощью иммунного анализа), может привести к ложноположительному результату.

ДАЛЬШЕ


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2001 Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.