Вып. 7, год 2000

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

НАРКОЛОГИЯ


Journal of Substance Abuse Treatment, Vol. 16, No. 1, pp. 87-95, 1999

ДЕТОКСИКАЦИЯ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ИНТЕРНАТЕ ДЛЯ ЛИЦ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ И СТРАДАЮЩИХ СПИДом ИЛИ ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА
Программа детоксикации в Вальденовском доме

Robert Sargent, PhD, James L. Sorensen, PhD, Brian Greenberg, PhD, Gwen Evans, PhD, Alfonso P. Acampora, MBAResidential Detoxification for Substance Abusers with HIV/AIDS

Walden House Detoxification Program
O 2000 Elsevier Science Inc. Reprinted by permission.

Адрес для корреспонденции: James L. Sorensen, Department of Psychiatry, Building 20 Ward 21, UCSF at San Francisco General Hospital, 1001 Potrero Avenue, San Francisco, CA 94110. E-mail: james@itsa.ucsf.edu

Лица, злоупотребляющие психоактивными веществами и страдающие СПИДом или ВИЧ-инфицированные имеют сложные нарушения, которыми нелегко заниматься в рамках программ, осуществляемых в амбулаторных условиях или специализированных интернатах, предназначенных для длительного проживания этой категории лиц. В статье описывается новый, но многообещающий вариант лечения – детоксикация, осуществляемая в специализированном интернате для лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами и страдающих СПИДом или ВИЧ-инфицированных. Кратко излагается цель этой программы, ее основные компоненты и вопросы, касающиеся конкретных потребностей ВИЧ-инфицированных клиентов. Приводятся данные, указывающие на успехи и недостатки программы, а также рекомендации по дальнейшему изучению потребностей лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами и страдающих СПИДом или ВИЧ-инфицированных.

Этот проект реализован благодаря финансовой поддержке администрации наркологических и психиатрических учреждений, администрации ресурсов и учреждений органов здравоохранения и Института охраны здоровья. Авторы признательны за поддержку Elaine Dennis, которая вдохновила их на написание этой статьи, персоналу и обитателям Вальденовского дома, особенно Olivia Lam, Angela Lenoremand и Dan Sprague, которые были административными координаторами и предоставили данные для этой статьи, а также William Schlenger и персоналу Research Triangle Institute, предоставившим информацию о психических заболеваниях у клиентов.

ВВЕДЕНИЕ

У лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами и страдающих СПИДом или ВИЧ-инфицированных, имеются многочисленные расстройства, заслуживающие внимания. Помимо соматических заболеваний и осложнений, связанных с ВИЧ-инфекцией или синдромом зависимости (Swan & Benjamin, 1993), у многих наблюдаются также психические расстройства (Katz, Watts, & Santman, 1994). Кроме того, многие из них бездомные, вступают в конфликт с законом, а также ограниченные финансовые, профессиональные и социальные возможности (Joseph & Roman-Nay, 1990). Несмотря на то, что у любой группы лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, вполне возможны такие патологические состояния, заболевание, вызванное ВИЧ, часто их обостряет. Для устранения этих многочисленных расстройств здоровья, возникающих у ВИЧ-инфицированных или у больных СПИДом лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, возможности для лечения довольно ограничены. Например, амбулаторные службы неадекватно занимаются потребностями лиц этой популяции в жилье. Наоборот, интернаты могут предоставлять убежище, но они не в состоянии рассматривать широкий круг вопросов, касающихся соматического и психического здоровья этой важной группы клиентов. Программы детоксикации в амбулаторных условиях в целом дали плохие отдаленные результаты (Nurco, Kinlock, & Hanlon, 1994; Simpson & Sells, 1982), мало оснований для уверенности в том, что эти результаты будут лучше у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами и одновременно страдающих СПИДом или ВИЧ-инфицированных.

В 1992 году вальденовский дом (Walden House) начал осуществлять “Программу детоксикации в специализированном интернате”, чтобы удовлетворить растущую потребность в детоксикации лиц с ВИЧ-инфекцией и больных СПИДом, злоупотребляющих психоактивными веществами. Чтобы помочь в разработке подобных программ для этих клиентов, мы кратко описали ее цель, общие и частные составляющие, в которых рассматриваются потребности ВИЧ-инфицированных, а также успехи и ограничения программы.

ОПИСАНИЕ ПРОГРАММЫ

Контекст и цель

Программа детоксикации – часть огромного количества видов помощи, оказываемой лицам, злоупотребляющим психоактивными веществами, которую Вальденовский дом разрабатывал на протяжении 27 лет в Сан-Франциско, штат Калифорния. Помощь, оказываемая в Вальденовском доме, предусматривает 12-месячный курс лечения злоупотребления психоактивными веществами у взрослых и подростков в специализированном интернате, в дневном стационаре, некоторые виды амбулаторной помощи, а также несколько программ, осуществляемых в исправительных учреждениях для преступников. Опираясь на концепции и философию терапевтического сообщества (далее “ТС”), Вальденовский дом способствует воздержанию от употребления алкоголя и психоактивных веществ благодаря участию и вовлеченности в ТС, которое называется “семьей”. В соответствии с такой моделью все клиенты и персонал считаются членами крепко спаянного объединения, в котором ценятся честность, самоанализ, самоопределение, безопасность, самопомощь, а также уверенность в способности каждого индивида измениться (Guidish, Werdegar, Sorensen, Clark, & Acampora, 1995). Хотя традиционно ТС использовалось в условиях длительного проживания в интернате, в последнее время оно было модифицировано для использования при более кратковременном лечении (De Leon et al., 1995), для осуществления лечения в дневном стационаре, (De Leon et al., 1995; Guidish et al., 1995), а также в исправительных учреждениях для преступников (Inciardi, 1996).

Основная цель “Программы детоксикации в Вальденовском доме” – обеспечить безопасную и поддерживающую обстановку, в которой ВИЧ-инфицированный или больной СПИДом человек, злоупотребляющий психоактивными веществами, имеет возможность начать процесс выздоровления от алкогольной или наркотической зависимости. Этой программой предусматриваются также полное обследование (лечение злоупотребления психоактивными веществами, психических и соматических заболеваний) и направление в дополнительные подразделения.

В описываемой “Программе детоксикации” используется социальная модель (Shaw & Borkman, 1990), т. е. клиентам помогают в ранний период их реабилитации после прекращения употребления алкоголя и психоактивных веществ – они взаимодействуют с другими больными и участвуют в психотерапевтической группе. Социальная модель помощи контрастирует с медицинской моделью, которую используют в службах детоксикации, применяющих фармакологические вмешательства, часто в условиях больницы. В программе, в которой используют социальную модель, клиенты подвергаются скринингу для определения степени выраженности соматических признаков синдрома отмены, и в программу детоксикации принимаются только клиенты, не нуждающиеся в медицинской помощи по поводу симптомов отмены. Для оказания помощи клиентам с соматическими заболеваниями и нарушениями в эмоциональной сфере, связанными с синдромом отмены, часто используются нетрадиционные методы лечения (например, массаж).

Изучаемая популяция

Изучаемая популяция программы детоксикации состоит из взрослых ВИЧ-инфицированных или больных СПИДом индивидов, злоупотребляющих психоактивными веществами. Поскольку клиника финансируется государством, то в соответствии с этой программой детоксикации часто обслуживаются незастрахованные, бездомные, а также лица, не имеющие денежных ресурсов. В изучаемой популяции многие принадлежат к различным меньшинствам. К тому же индивиды с различными сексуальными ориентациями сверхпредставлены среди лиц, болеющих СПИДом, поэтому исполнители программы стремятся проводить лечение, соответствующее потребностям клиентов, например создаются группы, в которых учитываются проблемы лесбиянок или геев.

Чаще всего клиенты обращаются за помощью сами по рекомендации других людей, слышавших о программе или ранее находившихся в Вальденовском доме. Нередко пациенты направляются из кратковременных программ детоксикации, осуществляемых в условиях стационара. Например, трехдневная программа фармакологической детоксикации в местной больнице направлена на соматические проявления синдрома отмены, часто связанные с детоксикацией, затем клиентов включают в “Программу детоксикации в Вальденовском доме”, потому что им требуется более долговременная помощь для устранения немедицинских последствий синдрома отмены.

Составные части лечения

Программой детоксикации предусматрено три основных компонента: а) обследование; б) лечение; в) направление. Хотя обследование и направление считаются субкомпонентами лечения, в этой статье их выделяют для того, чтобы лучше осветить их важную роль в детоксикации.

Обследование. Полное обследование проводится с целью определения потребностей клиента и направления его в соответствующие службы. После включения в программу клиентов обследуют, чтобы определить тип и степень тяжести злоупотребления психоактивными веществами, соматических и психических расстройств. Выясняют также, нуждаются ли клиенты в помощи по юридическим, жилищным и профессиональным вопросам. Поскольку клиенты участвуют в программе детоксикации в среднем в течение 15 дней, важно завершить обследование через несколько дней после поступления, чтобы хватило времени для лечения и направления в соответствующие подразделения.

Обследование осуществляется в три стадии, которые завершаются к пятому дню лечения. Первая – интервью по телефону перед поступлением; во время такой беседы устанавливается, соответствуют ли характеристики больного критериям для участия в этой программе. Принимающий персонал проводит такой скрининг для того, чтобы в общих чертах определить уровень психического и соматического функционирования, а также целесообразность немедицинской детоксикации в процессе оказания помощи клиенту. Ко второй стадии переходят в том случае, если клиент впервые поступает на лечение в соответствии с описываемой программой. Принимающий сотрудник проводит полное структурированное интервью для получения анамнестических сведений у клиента о социальной и трудовой деятельности, соматических и психических функциях, а также об употреблении психоактивных веществ. Третья стадия – полное диагностическое интервью. Специально подготовленные интевьюеры применяют “Комплексный международный диагностический инструмент” (CIDI – Composite International Diagnosis Instrument; World Health Organisation, 1990), который приведен в четвертом издании “Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам” (DSM-IV; Fmerican Psychiatric Association, 1994). Третья стадия стала возможной благодаря федеральному показательному проекту, спонсируемому “Центром служб психического здоровья ” (Center of Mental Health Services, 1997). После третьей стадии обследования составляется план лечения, завершаемый с участием клиента. В этом плане определяются ближайшие и отдаленные цели лечения.

В зависимости от потребностей, уточненных в процессе этого обследования, могут применяться дополнительные методы исследования (например, психического, соматического и правового статусов). Далее, оценка менее формализованного характера осуществляется в период пребывания клиента на лечении в соответствии с описываемой программой детоксикации. Результаты всех исследований обсуждаются во время еженедельных совещаний членов бригады, а полученная таким образом информация учитывается при видоизменении лечебных планов. Комплексное обследование вместе с относительно длительным средним временем пребывания на детоксикации (в противоположность множеству распространенных трехдневных программ детоксикации) позволяет дифференцировать психические расстройства с патологией, вызванной употреблением психоактивных веществ, или даже с деменцией, обусловленной ВИЧ-инфекцией.

Лечение. В процессе лечения, проводимого в соответствии с программой детоксикации, учитывается разнообразный и сложный характер нарушений у клиентов. Медицинские учреждения общего профиля – как традиционные, так и нетрадиционные – занимаются многочисленными соматическими расстройствами. Различные виды психиатрической помощи, включая лекарственный мониторинг, психотерапию, а также кризисное вмешательство, охватывают широкий спектр имеющихся проблем, связанных с психическим здоровьем. Работа наркологических служб, в том числе индивидуальное и групповое психологическое консультирование, просвещение, а также предотвращение рецидивов, направлена на вопросы химической зависимости у клиентов.

Медицинские подразделения используют как традиционную помощь, так и методы нетрадиционной медицины. Медицинские сестры раздают лекарственные средства и рассказывают о тех болезненных состояниях, по поводу которых они назначены. Чтобы облегчить симптомы, возникающие в процессе детоксикации, и соматические нарушения, в том числе связанные с ВИЧ инфекцией, используются методы нетрадиционной медицины, к которым относятся акупунктура, фитотерапия, а также физиотерапевтические методы лечения (например, массаж). Куратор каждого клиента использует данные первичного обследования и результаты исследований в динамике для того, чтобы обоснованно направлять клиентов в эти разнообразные медицинские подразделения.

Психиатрические службы обеспечиваются таким образом, чтобы во время проведения детоксикации они могли оказать помощь в случае появления у клиентов проблем, связанных с психическим здоровьем. Врачи-психиатра проводят обследование и осуществляют систематическую регистрацию, учет и оценку действия лекарственных препаратов, чтобы стабилизировать психопатологическую симптоматику, нередко довольно выраженную: дело в том, что иногда у клиентов отмечаются симптомы большого аффективного расстройства и психотическая симптоматика. Ряд специалистов в области психического здоровья используют поддерживающую психотерапию, способствуя тем самым стабилизации симптоматики и разъясняя вопросы дальнейшего обследования. При острой психопатологической симптоматике, требующей немедленного вмешательства, применяется кризисное вмешательство.

Проводится наркологическое консультирование, как индивидуальное, так и групповое, для того, чтобы создать фундамент для образа жизни без психоактивных веществ. В процессе консультирования следует создать атмосферу поддержки “товарищей по несчастью” и выявить ситуации с высоким риском провокации рецидива (Marlatt & Gordon, 1985). При проведении консультирования клиенты получают знания о ВИЧ, например, дают рекомендации относительно хорошего питания и методов профилактики (избегание небезопасных сексуальных отношений и употребления психоактивных веществ). Программа детоксикации как ТС предусматривает поддерживающее окружение, необходимое для быстрого восстановления после прекращения употребления психоактивных веществ и продолжения полного отказа от них. Консультант каждого клиента выступает также в роли куратора, координирующего многочисленные виды лечения и направление своего клиента в другие службы.

Направление. В период детоксикации направление в другие специализированные службы и лечение одинаково важны. Во время включения клиента в программу при проведении полного обследования выясняются его потребности, а процесс направления начинается почти сразу после начала лечения. Хотя клиенты получают помощь в соответствии с программой, их также направляют в необходимые подразделения, имеющиеся в рамках программы детоксикации, или вне ее.

Направления в процессе лечения позволяют успешно налаживать связь с подразделениями, осуществляющими диспансерное наблюдение. Например, исполнители программы могут перевозить клиента в учреждение, в котором оказывается долгосрочная медицинская помощь, для проведения диагностического собеседования, а затем возвращать его для проведения детоксикации. Клиенты, направленные в специализированные интернаты, после завершения программы детоксикации не только перевозятся транспортом в специальную службу; Вальденовский дом перевозит также их личные вещи.

Тренинг персонала и добросовестное отношение к направлению клиентов к специалистам – ключевые элементы сохранения высокого показателя успешных направлений. Специалист-администратор обучает новых консультантов тому, как для своих клиентов находить доступные службы, соответствующие их потребностям. Во время еженедельного тренинга, проводимого внутри службы, изучаются возможные варианты лечения, доступные по месту жительства. Персонал учится добиваться того, чтобы их клиенты обращались в соответствующие службы, и использовать ресурсы программы так, чтобы процесс направления был успешным. Персонал поддерживает постоянную связь с агентствами, которые оказывают услуги в поиске необходимых для клиентов служб.

ДАЛЬШЕ


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2001 Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.