Вып. 7, год 2000

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

НАРКОЛОГИЯ


Addiction (1999) 94(12), 1787-1788

Новые британские методические рекомендации по клинической тактике в отношении злоупотребления психоактивными веществами и синдрома зависимости

Roy Robertson
New British guidelines on the clinical management of drug misuse and drug dependence

Адрес для корреспонденции: J.R. Robertson, Edinburgh Drug Addiction Study,
1 Muirhouse Avenue, Edinburgh EH4 4PL, UK

© Reprinted by permission.

Вступление

Пригласив Roy Robertson, “Addiction” начинает серию коротких редакционных статей, в которых рассматриваются последние документы, определяющие и проясняющие то, что принято называть “качественной практикой” в лечении расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ. Хотя эти рекомендации действуют в Великобритании, мы уверены, как отмечает Robertson, что затронутые здесь вопросы имеют широкое международное значение. Если наши читатели сталкиваются с какими-либо проблемами, которые, по их мнению, заслуживают дальнейшего рассмотрения, необходимо написать в редакцию. Вы, читатели, – наши уши и глаза.

Новые “Методические рекомендации”1 были опубликованы в важный период изменения законодательства, регулирующего проблемы, которые связаны с употреблением запрещенных психоактивных веществ, и соответствующую деятельность. Наряду с прекращением существования Британского реестра лиц, употребляющих психоактивные вещества, и отменой требований закона, в соответствии с которыми врачи должны были извещать руководство органов здравоохранения о всех случаях наркотической зависимости, многие события, происходящие на государственном и международном уровнях, могут приводить в замешательство клиницистов и законодателей. Эксперименты с назначением героина врачами2 в Швейцарии и сходные клинические испытания, проведенные в Англии, а также переход к широкому использованию в клинической практике бупринорфина во Франции угрожают “фрагментацией” законодательства Великобритании, что может привести к увеличению случаев назначения инъекционных, альтернативных героину, препаратов и к еще более широкому использованию пероральных аналогов метадона. Следовательно, упомянутые “Методические рекомендации” своевременны и предполагают колоссальную ответственность. Этот документ направлен прежде всего на британскую аудиторию, но также привлекает к себе пристальное внимание мирового сообщества.

Не менее важно то, что “Методические рекомендации” имеют свою историю??? и большой авторитет. В изменяющейся и быстро расширяющейся среде лечебных программ для больных с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, они представляют собой продолжение британской законодательной традиции в решении проблемы употребления психоактивных веществ начала 60-х годов. В “Методических рекомендациях”, одобренных четырьмя Министерствами здравоохранения, воплощены знания всего коллектива рабочей группы. Немалый вклад в ее разработку внесли Министерство внутренних дел и другие правительственные органы. Поэтому у нас не должно быть сомнений в том, что “Методические рекомендации” более весомы, чем многие сходные документы. Несомненно, они приведут к существенным изменениям в клинической практике Великобритании, к прогрессу в развитии взглядов на юридическое положение многих психоактивных веществ и, вероятнее всего, к разработке нового законодательства.

“Методические рекомендации” предназначены прежде всего для врачей, которые, как врачи общей практики, выписывают лекарства, а также для наркологов, которые занимаются лечением лиц, употребляющих психоактивные вещества; в них приводятся подкрепленные доказательствами рекомендации, основывающиеся преимущественно на Докладе специализированной Комиссии3, они наделяют определенными правами и имеют директивный характер. В них излагаются все имеющиеся аргументы и подчеркивается, что существуют разрешенные и запрещенные виды деятельности.

Скорее всего, мы станем свидетелями разнообразных реакций. К сожалению, “Методические рекомендации” могут взять на “вооружение” и врачи, которые не желают лечить больных с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ. Другие специалисты могут протестовать против кажущегося ограничения клинической свободы и прав пациентов. Однако предложенные уровни квалификации – “врач общей практики”, “врач-специалист общей практики” и “специалиста – ставят каждого из врачей на соответствующей ступеньке оказания помощи и четко определяют возможности медицинского работника с конкретным уровнем подготовки. После тщательного изучения рекомендаций предъявляемые требования не кажутся слишком высокими, а акцент на важности совместной работы должен позволить практическим врачам стимулировать руководство местных органов здравоохранения, чтобы последние оказывали всемерную поддержку. Тем не менее следует помнить, что четвертый закон доказательной (объективизированной) медицины Kernick особенно применим к больным с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ. “Чем дальше вы находитесь от пациента, тем больший энтузиазм у вас вызывает доказательная медицина”4. Больных с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, по многим причинам нельзя назвать слишком привлекательными для врачей пациентами. Они требуют, пожалуй, столько же знаний и преданности, как и другие пациенты, но гораздо большего клинического и жизненного опыта. Терапевтические вмешательства почти всегда сложны и ненадежны, а иногда и опасны. Никакие инструкции не заменят сообразительности, позволяющей выходить из сложных ситуаций. Хотя участники рабочей группы предполагают необходимость обучения, поддержки, работы в команде и тщательное соблюдение протоколов и методических рекомендаций, любой врач, даже с небольшим опытом работы по лечению больных с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, осознает, что нарушения установленных правил возможны практически во время каждой консультации, а также чрезвычайную значимость формирования рабочих отношений с конкретным пациентом. Последнее больше, чем что-либо другое, требует много времени и соответствующего контроля за процессом консультации, чтобы оставаться ответственным и чувствовать себя таковым, чтобы располагать поддерживающей инфраструктурой, предоставляющей позитивную обратную связь, которая во время большинства консультаций не возникает.

Рассматриваемый документ крайне важен, поскольку дает четкие указания, уделяет внимание деталям тактики назначения психоактивных веществ врачами (приведено 19 Приложений), а также напоминает (и не раз) об ответственности и опасностях лечения больных с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ. Существенные отличия документа состоят в том, что врачи общей практики не могут начинать лечение без предписания специалиста или врача-специалиста общей практики. Кроме того, подчеркивается необходимость осуществления более тщательного контроля за назначением метадона, особенно в начальный период лечения, и тех пациентов, состояние которых крайне нестабильное. Негативно оценивается лечение другими психоактивными веществами, особенно амфетаминами и инъекционными опиатами.

Возможно, наиболее полезным результатом введения этого документа является то, что Национальная служба здравоохранения признала необходимость беспристрастного отношения к проблеме употребления психоактивных веществ и обеспечения равного доступа к адекватной помощи.5

ЛИТЕРАТУРА

1. department OF health (1999) Drug Misuse and Dependence—guidelines on clinical management (London, Department of Health).

2. farrell, M. & hall, W. (1998) The Swiss Heroin trials: testing alternative approaches, British Medical Journal, 316, 639.

3. department OF health (1996) Task Force to review services for drug misusers: report of an Independent Review of Drug Treatment Services in England (London, Department of Health).

4. kernick. D. (1999) The laws of evidence based medicine, British Journal of General Practice, 49, 504-505.

5. acheson. D. (1998) Tackling inequalities in health. An agenda for action (London, The Stationery Office).


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2001 Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.