titl.JPG (8382 bytes)

Вып. 7, год 2000

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ


Perspectives Psy, 1998, Volume 37, 4, p. 241-248

ДЕПРЕССИЯ У ПОДРОСТКОВ

Daniel Marcelli

Depression de l’adolescent

Адрес для корреспонденции: Daniel Marcelli, professeur de psychiatric de I 'Enfant et de I 'Adolescent, SUPEA, Centre Hospitaller Laborit, BP 587, 86021 Poitiers, France.

© Reprinted by permission.

Автор описывает особенности семиотики депрессии у подростков, дифференцируя при этом характерные депрессивные состояния (большой депрессивный эпизод, дистимию) и часто наблюдающееся в этом возрасте депрессивное настроение. Он акцентирует внимание на проблеме продолжения у взрослых депрессии, проявившейся в подростковом возрасте, рассматривает аспекты, характерные как для депрессии, так и для подросткового возраста. По-видимому, в центре данной проблематики находится нарцисстически-объектный конфликт. В заключение приводятся некоторые советы и рекомендации, касающиеся лечения, в частности описываются особенности назначения антидепрессантов.

Среди подростков показатель распространенности большой депрессии в момент изучения колеблется в пределах 5–7% (при этом на одного мальчика приходится две девочки), тогда как при использовании одних и тех же диагностических критериев (DSM III-R) в популяции детей препубертатного возраста этот показатель составляет от 0,5 до 2–3%. Показатель распространенности в течение жизни (всего подросткового возраста) достигает примерно 15–20%. Наконец, по данным исследований дистимии, пусть и не столь многочисленных, ее частота составляет около 5% на момент изучения. Кроме того, "депрессивное настроение" часто описывают как угрюмость, мрачность, тревожно-депрессивный кризис или депрессивность, которое наблюдается у 30–40% подростков [8,14, 15, 19, 34, 38].

Наконец, уже хорошо установлена связь между суицидальными попытками и депрессией у подростков, хотя корреляция, возможно, не столь убедительная, как у взрослых [24, 39, 43].

С точки зрения общественного здравоохранения приведенные цифры (к которым мы больше обращаться не станем) свидетельствуют о важности этой проблемы.

Семиотика депрессии: симптомы депрессии у подростков

Депрессивные проявления у подростков располагаются в виде

определенного континуума, начиная от нормы и заканчивая самыми тяжелыми патологическими состояниями. Именно этим, вероятно, и объясняются трудности диагностики последних.

Грусть и угрюмость

Это достаточно частые аффективные проявления, характеризующиеся отсутствием интересов, ощущением, что "все это ни к чему", более или менее глубокой тоской. Очень характерны внезапные "приступы слез", возникающие без всякой видимой причины или по совершенно незначительному поводу. Это состояние часто колеблется, быстро меняется, зависит от внешних обстоятельств (от посещения друга (подруги), телефонного звонка и т.п.). Вместе с тем, когда подросток подавлен, грустит или плачет, проявления депрессии или сильные влечения (принять алкоголь, выкурить сигарету, совершить определенный поступок и т. д.) могут внезапно охватить всю его психическую деятельность.

Тревожно-депрессивный кризис [11]

Этот кризис полностью представлен сочетанием тревожных (боязнь потерпеть неудачу, не выдержать удара, не выстоять) и грустных и/или депрессивных мыслей. Этому нередко сопутствуют нарушения сна и питания (снижение аппетита, приступы булимии или чередование того и другого).

"Кризис" имеет исключительно важное значение в качестве ориентира, потому что потенциально именно в момент его развития можно фиксировать патологию, когда подросток чувствует, что не в силах противостоять страданию (даже при условии, что его можно быстро устранить), если - во время лечения он может пройти через процесс рефлексии и проработку своих переживаний.

Эпизод большой депрессии

Большая депрессия характеризуется типичной для этого состояния семиотикой, но, тем не менее, о некоторых ее особенностях следует иметь представление.

Прежде всего, подросток, действительно находящийся в угнетенном состоянии, редко, скорее в исключительных случаях, жалуется на депрессию (в отличие от взрослых, которые более охотно рассказывают именно о ней). Напротив, подросток скорее проявляет нескрываемую враждебность, отказывается вступать в контакт ("оставьте меня в покое" и т.п.); у взрослых такое состояние описывается как " враждебная депрессия " [44]. Замедленность психомоторных функций у подростков наблюдается, вероятно, реже, а если она и бывает, то остается незамеченной (подросток инертен, не встает с кровати) или же воспринимается как лень, безразличие. Зато очень часто наблюдается раздражительность (чаще, чем собственно импульсивность): подросток совершенно не выносит нарастающего в нем чувства внутреннего напряжения, выходит из себя, сердится без видимой причины. Следствием выражения его гнева (например, подросток хочет выйти из дома, а ему запрещают) могут быть импульсивность и переход к действиям. Раздражительность тем более бросается в глаза, чем менее она характерна для обычного состояния подростка.

Наконец, нередко наблюдается приводящая в заблуждение изменчивость состояния в течение дня, порой с чередованием периодов замкнутости, инертности и повышенной активности (подросток "выкладывается").

Тем не менее, если врач, беседуя с подростком в доверительной атмосфере, постарается выявить более типичные симптомы депрессии, то подросток очень быстро расскажет, что он действительно испытывает:

- чувство утраты интереса к окружающему, ощущение своей бесполезности;

- нравственные страдания;

- мысли о смерти и даже самоубийстве;

- нарушение концентрации внимания;

- чувство усталости; нарушения сна, аппетита и т.д.

Как правило, типичные симптомы депрессии известны, поэтому в этой статье они не описываются. Вместе с тем следует подчеркнуть, что это состояние в течение длительного времени (более 2–3 недель) наблюдается ежедневно и ему не свойственна изменчивость, характерная для описанных выше состояний (угрюмости, тревожно-депрессивного кризиса и т.п.).

Депрессивность (дистимия)

Дистимию распознать сложнее, потому что со временем самые очевидные симптомы депрессии почти всегда отходят на второй план, "укрываются" под различными формами психологической защиты или отрицанием, которые проявляются в той или иной степени в повторяющихся импульсивных поступках или в действиях (привычное употребление алкоголя, психоактивных веществ, самолечение), что приводит к дополнительным осложнениям: расстройства пищевого поведения, состояние затяжного конфликта с родителями и как следствие – приступы гнева, побеги из дома и т.д. Неудачи в школе и постепенный или резкий "разрыв" с нею (школьная фобия) – почти постоянное осложнение, усугубляющее собственно психическое страдание последствиями исключения из общества. При таких формах депрессивности большую роль играют сопутствующие расстройства личности, т.е. коморбидность.

Большое депрессивное расстройство с психотическими включениями (конгруэнтными и неконгруэнтными настроению)

Мы лишь напомним об этих тяжелых формах депрессии, сопровождающихся бредовыми идеями. Они относятся к компетенции специалиста и трудно диагностируются. Довольно часто они наблюдаются при уни- или биполярном расстройстве [12, 23].

Коморбидность и динамика депрессии Коморбидность

Нередко эти сопутствующие проявления, или коморбидность, выступают на первый план, чем, вероятно, объясняется тот факт, что в этом возрасте депрессия длительное время остается нераспознанной.

Частота сопутствующих заболеваний больше, чем у взрослых, как в клинической, так и в общей популяции. У 50–70% подростков с большой депрессией имеются сопутствующие расстройства, которые приводятся ниже в порядке их убывания:

- тревожные расстройства;

- расстройства поведения (импульсивность, переход к действиям, побеги из дома и пр.) и употребление определенных веществ (табака, алкоголя, наркотиков);

- расстройства личности;

- расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия, чередование обеих);

- наблюдается также сочетание с гиперкинетическим расстройством с дефицитом внимания и с соматическими расстройствами.

Продолжение депрессии подросткового возраста у взрослых

Этот важнейший вопрос становится предметом соответствующих эпидемиологических исследований.

Если обычно депрессия у ребенка или у подростка повышает риск развития депрессии в зрелом возрасте, то корреляция между большой депрессией в зрелом возрасте и предшествующей депрессией в детстве намного выше в том случае, если депрессия проявилась после наступления половой зрелости. Только у одного из пяти детей, заболевших депрессией в препубертатном периоде, в зрелом возрасте развивается большая депрессия (показатель – 20%), тогда как из 13 детей, заболевших в постпубертатном периоде, в зрелом возрасте депрессия разовьется у восьми (показатель – 60%).

Вместе с тем создается впечатление, что независимо от наличия или отсутствия сопутствующего заболевания семиотика депрессии влияет на динамику ее развития. Так, Harrington и его коллеги [27] в течение 18 лет изучали группу детей и подростков, находящихся в угнетенном состоянии (63 случая), осуществляя сравнительный анализ испытуемых и лиц контрольной группы (68 случаев) с использованием метода “случай–контроль”. У 21% больных депрессией отмечались сопутствующие расстройства поведения. Взрослые, у которых в детстве или в подростковом возрасте диагностировались депрессивное состояние и расстройство поведения, подвержены более высокому риску антисоциального и делинквентного поведения, но меньшему риску развития депрессии. В то же время взрослые, у которых в детстве или, подростковом возрасте отмечалось депрессивное состояние, но без расстройства поведения, подвержены более высокому риску развития депрессии.

Одним словом, проблема непрерывности, эволюции депрессии в течение всей жизни оказалась довольно существенной. На самом деле, среди лиц с депрессивным состоянием (20 случаев из всей группы: 60 + 67) вероятность самоубийства в зрелом возрасте более высока в том случае, если они страдали депрессией в детстве или в подростковом возрасте: 16 человек из 20 страдали депрессией, а 13 предпринимали попытку самоубийства (13/16 = 81%); у 4 человек депрессии не было, и только один совершил попытку самоубийства (1/4=25%).

Что же касается лиц, у которых в зрелом возрасте не было депрессии (107 : 127), то наличие или отсутствие детской либо юношеской депрессии не влияло на вероятность попытки самоубийства. Это косвенно свидетельствует о том, насколько важно своевременно выявить соответствующие признаки и по возможности вылечить ребенка или подростка от депрессии.

Комментарии относительно психопатологической симптоматики

Признаки, характерные для подросткового возраста и для депрессии

Когда говорят о психической деятельности у подростка, то неизбежно упоминают о реакции горя и о депрессии.

Утраты и разлука

Утраты, которые переносит подросток, – воображаемые или реальные – вызывают реакции, напоминающие реакцию горя. Эти утраты происходят на разных уровнях. Не вдаваясь в подробности [37], можно выделить:

- утрату физического благополучия;

- утрату стабильности образа тела;

- утрату потенциальной детской бисексуальности;

- разрыв эдипальных отношений с необходимостью освободиться от связи с эдиповыми объектами детства в ходе процесса " индивидуации", который предполагает утрату и разлуку.

Устранение агрессивности и обусловленного ею чувства виновности

Известно, что в период полового созревания усиливаются неосознанные влечения, ощущаемые в теле и психике подростка: неосознанные влечения могут быть как сексуальными, так и агрессивными. Это проявляется в чувстве внутреннего напряжения, которое подросток сначала осознает, затем стремится избавиться от него (в начале подросткового возраста) и лишь затем найти для него выход в различных видах сублимации. Вначале это внутреннее возбуждение нередко воспринимается подростком как проявление выраженной агрессивности, а затем как чувство виновности, подкрепляемое высказываниями окружающих.

ДАЛЬШЕ


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1999 Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.