Вып. 9, год 2001

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


ADVANCES IN PSYCHIATRIC TREATMENT 2001; VOL. 7, PP. 4349

СИСТЕМАТИЗИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ У ЛИЦ С НАРУШЕННОЙ СПОСОБНОСТЬЮ К НАУЧЕНИЮ
Stewart L. Einfeld
Адрес для корреспонденции: Stewart L. Einfeld, School of Psychiatry, UNSW, 2 Short Street, Kogarah, 2217 NSW, Australia.
Email: s. Emfeld@unsw.edu.а
Systematic management approach to pharmacotherapy for people with learning disabilities
© The Royal College of Psychiatrists 2001. Reprinted by permission.

В настоящее время благодаря происходящему во многих странах постепенному переходу от традиционного лечения психически больных в стационаре к обслуживанию по месту жительства психиатр общего психиатрического профиля часто должен оказывать квалифицированную помощь при неправильном поведении у лиц с нарушенной способностью к научению.

При этом возникают некоторые трудности, связанные с обследованием и диагностикой, необходимостью координировать бихевиоральные и социальные вмешательства с назначением лекарственных препаратов. Кроме того, проблема состоит в отсутствии научных исследований действия психотропных препаратов у лиц этой популяции, а следовательно, в крайне бедной базе объективной информации. К тому же действуют некоторые факторы, не имеющие непосредственного отношения к пациенту, а именно соблюдение юридических требований для получения согласия на лечение и сложная структура социального окружения, благодаря которому осуществляется уход и с которым практический врач должен взаимодействовать.

Доказано, что отклонения в поведении и в эмоциональной сфере у лиц с нарушенной способностью к научению наблюдаются в дватри раза чаще, чем в общей популяции, независимо от используемого метода оценки (Corbett, 1979; Richardson et al, 1979; Einfeld & Tonge, 1995). Родители, осуществляющие уход за ребенком с нарушенной способностью к научению, считают эти отклонения главным источником стресса. Они служат основной причиной безуспешного трудоустройства и повторного помещения пациентов в психиатрическое учреждение (Corbett, 1979) и, кроме того, главным образом увеличивают затраты правительства и частных учреждений на оказание медицинской помощи. В настоящее время во многих странах большую обеспокоенность вызывают затраты на охрану здоровья и обеспечение нормальных условий труда медицинских работников, обслуживающих пациентов с расстройством поведения, поскольку последние могут наносить им телесные повреждения. Все эти причины обеспокоенности могут приводить к жестким, а иногда и нереальным требованиям к психиатру чтобы решить проблему, назначив лекарственный препарат в соответствующем количестве, чтобы "контролировать" ситуацию. В то же время вызывает тревогу чрезмерно частое назначение лицам с нарушенной способностью к научению лекарственных средств, особенно нейролептиков, с выраженными побочными действиями. Иногда это приводит к довольно ограничительным установкам в отношении использования лекарственных препаратов. В некоторых регионах только специальные административные работники могут разрешать или контролировать назначение лекарственных препаратов, особенно психотропных, лицам с нарушенной способностью к научению. Опыт работы, взаимопонимание (или враждебность) и способность сотрудничать с врачами общей практики у этих администраторов были разные. Вследствие этого часто на психиатра оказывают давление с нескольких сторон: одни требуют назначить лекарственные препараты, чтобы разрядить невыносимую ситуацию, а другие возражают против такой практики.

ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

В некоторых статьях и учебниках обсуждаются вопросы диагностики и оценки нарушений в психической сфере у лиц с нарушенной способностью к научению (Einfeld, 1992; Santosh & Baird, 1999). Особого внимания заслуживают две часто встречающиеся проблемы. Первая это диагностика психоза. Лица, осуществляющие уход за пациентом, нередко рассказывают психиатру о том, что их подопечный галлюцинирует. В качестве доказательства они приводят тот факт, что пациент разговаривает сам с собой либо в одиночестве, либо в компании людей. Более вероятно, что такие формы поведения обусловлены недостатком социальных навыков, а не галлюцинациями. Обычно человек вслух вспоминает или мечтает о беседе. Аналогично, идеи величия чаще являются попыткой компенсировать низкую самооценку, чем бредовыми идеями, поскольку высказывающий их человек в действительности не убежден в них. Чтобы прояснить природу таких особенностей по ведения, необходимо в течение достаточно длительного времени подробно обсуждать эти переживания с пациентом. Обычно считают, что при IQ<45 баллов нельзя надежно диагностировать психоз, хотя это мнение не подтверждено серьезными исследованиями.


Если психиатр не может с уверенностью диагностировать психоз, это не означает, что нельзя назначать антипсихотические препараты. Однако лечение должно быть прицельно направлено на конкретные симптомы, а не на неопределенный синдром.


Вторая проблема состоит в том, что у лиц этой популяции, повидимому, не все случаи депрессии диагностируются, поскольку недостаточно развитые речевые навыки не позволяют лицам с нарушенной способностью к научению рассказать о своем настроении; как следствие, при обследовании психиатр отрицает наличие основного признака депрессии. Тем не менее Evans и его коллеги (1999) наглядно продемонстрировали, что поведенческие симптомы депрессии, приведенные в DSMIV (American Psychiatric Association, 1994), могут быть надежно оценены медицинскими сестрами даже у лиц с резко выраженным нарушением способности к научению, а Clarke и Gomez (1999) показали, что тем пациентам, которым устанавливался диагноз с помощью модифицированных критериев депрессии, помогало лечение антидепрессантами. Таким образом, депрессию можно диагностировать и можно назначать антидепрессанты в том случае, если у пациента с нарушенной способностью к научению наблюдаются следующие симптомы: эпизодические периоды замкнутости, потеря интереса к обычным видам деятельности, периодический плач, жалкий, несчастный вид, суточные изменения в поведении, нарушение аппетита и сна. Эти явления могут сопровождаться другими признаками нарушения психических функций, например учащением случаев самоповреждения, угасанием навыков самообслуживания, разрушительным поведением или тревогой. Хотя некоторые авторы утверждают, что последние характеристики поведения могут быть эквивалентами депрессии, этот диагноз менее вероятен, чем при наличии и ранее перечисленных симптомов.

Отсутствие валидной и полной таксономии психического расстройства стимулирует соответствующие меры в Соединенном Королевстве, Австралии и США. Под председательством профессора Anne Cooper Королевский колледж психиатров представил набор диагностических критериев, которые скоро будут доступны для оценки (Royal College of Psychiatrists, 2001). Отделение охраны психического здоровья при ВОЗ (The World Health Organization Division of Mental Health, 1996) выпустило "Критерии МКБ10 для диагностики умственной отсталости" (ICD10 Guide for Mental Retardation), хотя они имеют много ограничений (Einfeld & Tonge, 1999). Существующая в настоящее время неопределенность в диагностике влияет на назначение лекарственных препаратов и приводит к тому, что многие нарушения в поведении и в эмоциональной сфере необходимо лечить на симптоматическом уровне, а не на уровне синдрома расстройства.

Для того чтобы проводить обоснованное лечение лекарственными препаратами, учитывая уже описанные трудности, некоторые авторы предлагают систематизированные лечебные подходы, один из них принадлежит Einfeld (1990).

Методические рекомендации к применению психотропных лекарственных препаратов улице нарушенной способностью к научению Решение о назначении психотропных препаратов должно приниматься после полной оценки эмоциональных и поведенческих нарушений у индивида. При этом необходимо не только описать особенности поведения и обосновать провоцирующие и смягчающие факторы, но и оценить действенность всех ранее применявшихся методов лечения. Психиатр должен противостоять реакциям по типу "удар молоточкомколенный рефлекс", несмотря на проявления кризисного состояния.

Крайне важно получить осознанное (информированное) согласие пациента, особенно ввиду юридических требований. Часто от практического врача требуют принять решение по принципу "все или ничего" в отношении способности человека давать согласие. На самом деле степень дееспособности будет совершенно разной. Например, человек с незначительным нарушением способности к научению может понять, что антипсихотические препараты могут сделать его спокойнее, но не суметь взвесить это преимущество и риск проявления побочных эффектов лекарства.

Лечение психотропными препаратами должно быть неотъемлемой частью применяемых одновременно методов лечения. Крайне редко достаточно назначить только психотропные препараты. Поэтому необходим хороший контакт между врачами разных специальностей.

Следует точно сформулировать симптомымишени, по поводу которых будут назначаться психотропные препараты. Другими словами, определить, какие именно симптомы этот препарат будет лечить. Очень трудно получить надежную информацию из записей, отражающих общее впечатление, например: "поведение больного будет менее разрушительным" или "более уступчивым". Лучше описывать конкретные действия, например: "пациент будет реже бить других".

Необходимо разработать какойнибудь метод для надежного и обоснованного документирования изменений в симптомахмишенях в период лечения (см., например, рис. 1 и 2). Прежде чем продолжать лечение психотропными препаратами, следует получить наглядное подтверждение того, что симптомымишени под их влиянием смягчились. Это очевидно, тем не менее часто пациентам в течение многих лет назначают высокие дозы психотропных препаратов без какоголибо объективного подтверждения их пользы. Если симптомымишени редуцировались или отсутствуют в течение достаточно длительного времени, следует попытаться снизить дозу препарата. И здесь должны быть доступны надежные и обоснованные оценки последствий изменения этой дозы. Пациентам после устранения симптоматики часто проводят поддерживающее лечение в течение довольно длительного времени, опасаясь, что она вновь возникнет, даже тогда, когда их состояние изменилось. Отмена психотропного препарата должна проходить по заранее составленному плану. В случае внезапной отмены препарата у лиц этой популяции, длительно принимавших его, как правило, возникают симптомы отмены. Я обычно снижаю суточную дозу психотропного препарата на 20% в течение каждого месяца.

Органическое поражение головного мозга часто приводит к идиосинкратической реакции на психотропные

Рисунок 1. Карта для мониторинга поведения. Каждая характеристика поведения оценивается ежедневно (0 нарушений поведения не было; 1 умеренно выраженное нарушение; 2 выраженное нарушение поведения), затем баллы суммируются за неделю Неделя

Рисунок 2. Пример графического изображения показателей карты препараты.

 

Поэтому вначале необходимо назначать низкие дозы, внимательно наблюдая, не появляются ли побочные эффекты.
Наконец, нельзя нарушать общие принципы лекарственной терапии, которых придерживаются в отношении любого другого пациента, т. е. необходимо уделять внимание соблюдению больным графика приема психотропного препарата, особенностям фармакокинетики, взаимодействию лекарственных препаратов и побочным эффектам.

Карта, приведенная на рис. 1, оказалась полезной для мониторинга поведения. На основании ее показателей может быть построен суммарный график (рис. 2), отражающий изменения в интересующей нас особенности поведения (на этом рисунке постепенное улучшение). Такие карты необходимы врачам, назначающим психотропные препараты, поскольку они часто получают противоречивые сведения от лиц, осуществляющих уход за больными и присутствующих во время консультаций, которые имеют разное представление о пациенте и поразному интерпретируют наблюдаемые ими особенности поведения. Карта может дать более объективную оценку поведения, чем традиционные записи об инцидентах. Лучше всего, если врач, назначивший психотропный препарат, поручит вести карту одному человеку, который в основном осуществляет уход за пациентом и регулярно его наблюдает. Полезно также, чтобы два других лица, которые осуществляют уход за пациентом, самостоятельно заполняли такие же карты. Это позволит определить показатель надежности оценок первого лица в процессе ухода. Такие карты может также вести ктолибо из обслуживающего персонала в групповом и клубном домах или каждый из родителей ребенка.

ОСОБЕННОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Антипсихотические препараты

Особенности применения антипсихотических препаратов у лиц с нарушенной способностью к научению изучены лучше всего. Тем не менее в систематическом обзоре Brylewski и Duggan (1999) упоминаются только три рандомизированных контролируемых испытания, которые были проведены с соблюдением всех требуемых стандартов. Результаты этих испытаний неубедительны в отношении действия антипсихотических препаратов на нежелательные особенности поведения. Тем не менее данные с низким уровнем достоверности свидетельствуют о том, что эти препараты редуцируют нарушения поведения, хотя и с выраженными побочными эффектами (Smith & Perry, 1992).

Антипсихотические препараты часто оказывают седативное действие и усугубляют познавательную деятельность и навыки самообслуживания. Кроме того, нередко наблюдаются побочные экстрапирамидные эффекты. Более новые антипсихотические препараты, например оланзапин и рисперидон, широко применяются в клинической практике. Хотя эти вещества вызывают менее выраженные и кратковременные побочные экстрапирамидные эффекты, имеется только одно неубедительное доказательство, что риск развития поздней дискинезии снижается (Beasley et al, 1999). Оба препарата часто вызывают нежелательную прибавку массы тела. Кроме того, они способствуют повышению концентрации печеночных ферментов (Benazzi, 1998), хотя клиническое значение этого явления неясно. Следует принять во внимание, что пока не проводились независимые исследования, которые бы подтвердили более высокую эффективность этих новых антипсихотических препаратов по сравнению с традиционными.

Buzan и его коллеги (1998) подготовили обзор 84 случаев применения клозапина у взрослых с нарушенной способностью к научению. Они пришли к выводу, что клозапин является эффективным препаратом и хорошо переносится. Возможно, практические врачи настороженно относятся к применению клозапина изза его гематологических побочных эффектов.

Campbell и его коллеги (1997) обнаружили, что у 34% детей с аутизмом, длительное время получавших галоперидол, развилась дискинезия, как правило, связанная с отменой препарата.

Акатизия серьезный побочный эффект антипсихотического препарата, поэтому на нее необходимо обращать внимание у лиц с нарушенной способностью к научению. Лица с недостаточно развитыми речевы ми навыками часто не умеют описать чувство беспокойства, неусидчивость и раздражительность, которые могут причинять большое страдание, приводить к повышенной ажитации. Последнюю иногда ошибочно рассматривают как показание для повышения дозы антипсихотического препарата, а это еще больше усугубляет состояние пациента. Лица, осуществляющие уход за больными, часто удивляются, наблюдая, как у пациента после снижения дозы антипсихотического препарата уменьшаются проявления ажитации или агрессии.

Еще одно редкое, но серьезное осложнение употребления антипсихотического препарата это злокачественный нейролептический синдром. Boyd (1993; цитировано по Reiss & Arman, 1998) установил, что показатель смертности у лиц с нарушенной способностью к научению (21%) в два раза выше, чем у лиц без этой патологии.

Антидепрессанты.
Как упоминалось, диагностировать депрессию трудно изза возможных нарушений у пациента речевых навыков. Однако учитывая безопасность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, низкий порог для стимулирования испытания антидепрессантов является приемлемым. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина благодаря менее выраженным побочным эффектам (среди которых чаще всего наблюдаются ажитация и тошнота) в основном вытеснили трициклические антидепрессанты в лечении депрессии у лиц этой популяции. Данные о более высокой эффективности какоголибо одного из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина неубедительны. Как утверждалось, важно начинать лечение с низких доз, поэтому селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, выпускаемые в жидкой форме, имеют преимущество в том, что их можно назначать в низкой дозе, постепенно ее повышая.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина широко использовались и для устранения персевераций, ритуалов при аутизме, поглощенности при синдроме Аспергера и нормализации поведения со склонностью к самоповреждениям. В результате ретроспективного изучения историй болезни Branford и его коллеги (1998) установили, что примерно у трети получающих лечение перечисленные отклонения от нормы редуцировались несмотря на то, что в анализ были включены также общие дезадаптивные формы поведения. Совокупные данные специалистов свидетельствуют о том, что редуцирование стереотипии наблюдалось, по меньшей мере, у половины получающих селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Singh и его коллеги (1998) сообщили о заметном уменьшении частоты самоповреждений у 10 из 12 индивидов, получавших флуоксетин или флувоксамин.

Анксиолитики.
Специальные исследования лечения тревоги у лиц с нарушенной способностью к научению не проводились. Тем не менее врачи, применяющие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина для лечения фобий, генерализованного тревожного расстройства и обсессивнокомпульсивного расстройства у лиц с нарушенной способностью к научению, сообщают о таком же улучшении, как и в общей популяции. Можно применять моклобемид, но по своему опыту я знаю, что он менее эффективен, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Буспирон описан в историях болезни как вспомогательное средство, но надежных исследований, доказывающих его эффективность, не проводилось. Нет (или почти нет) показаний для применения бензодиазепинов при поведенческих и эмоциональных расстройствах, хотя они часто используются в лечении эпилепсии. Производные бензодиазепина, особенно клоназепам, часто вызывают расторможенное поведение и раздражительность у лиц с органической патологией головного мозга. Когда с этими симптомами обращается пациент с нарушенной способностью к научению, принимающий бензодиазепины, его целесообразно направить к невропатологу, который подберет ему другое противосудорожное средство. Клонидин используется как гипотензивное средство у взрослых, но он оказывает также седативное и успокаивающее действие, особенно у детей. Суточная доза должна составлять менее 5|j,g/kg, кроме того, каждый раз при повышении дозы клонидина специально обученный человек должен проверять кровяное давление. Через несколько месяцев седативное действие постепенно исчезает. Если доза препарата постепенно уменьшается до полного прекращения его приема, а затем лекарственное средство назначается снова, успокаивающее действие возобновляется. Назначение клонидина все же требует уверенности в том, что лечение не будет прекращено внезапно, поскольку кровяное давление может повыситься. Клонидин полезен также при тикозном расстройстве и как вспомогательное средство при гиперкинетическом расстройстве с дефицитом внимания.

Стабилизаторы настроения.

К этой группе препаратов относятся литий, карбамазепин и вальпроат. Их можно использовать как для лечения состояний депрессивноманиакального спектра, так и для устранения проявлений разрушительного поведения. Иногда у лиц с нарушенной способностью к научению наблюдается типичный маниакальнодепрессивный психоз, но чаще пациенты обращаются по поводу состояния, которое можно назвать неустойчивостью настроения, т. е. быстрым переходом от состояния возбуждения, раздражительности, высокой активности к замкнутости и утрате интереса к окружающему. Проведено несколько исследований результатов лечения литием лиц с нарушенной способностью к научению и разрушительным поведением. Например, Langee (1990) отметил улучшение у 42% пациентов, лечившихся литием, который широко использовался и при импульсивном агрессивном поведении, хотя сведения о его эффективности в этом сообщении сомнительны.

Следует отметить, что гипотиреоз чаще бывает при синдроме Дауна, а тремор и другие расстройства двигательной сферы у лиц с нарушенной способностью к научению. Вот почему необходимо уделять особое внимание выявлению побочных эффектов лития у пациентов этой популяции. Карбамазепин и вальпроат широко использовались как стабилизаторы настроения у лиц с нарушенной способностью к научению; в целом они менее токсичны, чем литий. Вызывает удивление то, что проводилось мало исследований этого широко назначаемого препарата, а те, которые опубликованы, это преимущественно описания историй болезни. Карбамазепин несомненно имеет неблагоприятное свойство, требующее частой проверки концентрации препарата в сыворотке крови, которую могут повышать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Вальпроат может вызывать заболевание печени, особенно у детей младшего возраста, поэтому в начальной стадии его применения необходимо проверять печеночные функции.

Стимуляторы центральной нервной системы.

Проводились испытания стимуляторов центральной нервной системы для применения при поведенческих расстройствах у лиц с нарушенной способностью к научению, тем не менее их основное показание такое же, как и у детей с нарушенной способностью к научению, а именно для лечения гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания. У лиц с нарушенной способностью к научению сложнее диагностировать гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания. Такой диагноз возможен в том случае, если симптомы невнимательности или гиперактивности и импульсивности нарушают приспособление к окружающей обстановке и не соответствуют уровню развития. Однако его нельзя точно определить, кроме того, он зависит от хронологического возраста, который в свою очередь коррелирует со снижением чрезмерной двигательной активности с течением времени. Имеются некоторые данные о том, что лица с умеренным и выраженным нарушением способности к научению хуже поддаются лечению стимуляторами, чем с легким (Aman et al, 1991). Следует отметить, что стимуляторы ЦНС могут усугубить течение эпилепсии, тревоги и тиков; к тому же эти патологические состояния у лиц с нарушенной способностью к научению наблюдаются чаще, чем в общей популяции.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина реже, чем стимуляторы ЦНС, вызывают побочные эффекты при лечении гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания, хотя их действие, повидимому, более слабое. Как упоминалось, клонидин также оказывает успокаивающее действие при гиперактивности, хотя "расплатой" за это являются седативный эффект, развитие толерантности и необходимость контроля кровяного давления. Я не знаю ни об одном систематическом испытании стимуляторов ЦНС при синдроме PraderWilli, несмотря на их свойство угнетать аппетит. Противосудорожные средства

Противосудорожные средства часто назначают лицам с нарушенной способностью к научению либо для лечения эпилепсии, либо для стабилизации настроения. Психиатры должны знать об их психотропных побочных эффектах. В настоящее время вигабатрин применяется реже, потому что он вызывает нарушения поля зрения. Кроме того, известны случаи развития после его употребления явного психотического состояния. У лиц с нарушенной способностью к научению и тяжелой эпилепсией он может как усиливать уровень бодрствования и даже улучшать познавательную деятельность, так и оказывать совершенно противоположное действие на эти функции. Ламотрижин также может повышать уровень бодрствования, однако он может снижать когнитивные функции. Замечено также, что этот препарат иногда вызывает бессонницу, раздражительность или агрессию. Топирамат может усиливать или уменьшать уровень бодрствования и когнитивные функции, иногда совершенно четко. Кроме того, он часто вызывает тошноту и анорексию.

Вещества, снижающие половое влечение.

Неадекватное сексуальное поведение некоторых лиц с нарушенной способностью к научению может причинять серьезное беспокойство и вынуждает принимать меры социального ограничения. Поэтому для снижения полового влечения все чаще применяются антагонисты тестостерона. В настоящее время получает широкое распространение ципротерон (cyproterone), поскольку его можно назначать per os, однако он вызывает прибавку массы тела. Аналоги лютеинизирующего рилизинггормона наиболее эффективные и самые безопасные средства, снижающие концентрацию тестостерона в течение длительного времени, но они очень дорогостоящие и мало доступны. Фармакологический метод снижения полового влечения представляет собой этическую проблему. Лекарственный препарат следует назначать как последнее средство, т. е. только тогда, когда все усилия изменить направленность неадекватного сексуального поведения с помощью методов бихевиоральной терапии и просвещения терпят неудачу. В таких случаях угнетение этой естественной особенности человеческого поведения может быть в лучших интересах пациента. Эти вопросы более подробно обсуждает Clarke (1989).

ВЫВОДЫ

Поведенческие и эмоциональные расстройства основные осложнения нарушенной способности к научению, поэтому лица, осуществляющие уход за пациентами, очень высоко оценивают эффективную помощь врачейпсихиатров при таких отклонениях. Применение хорошо зарекомендовавших себя методов оценки, логически обоснованный эмпирический подход к испытанию лекарственных препаратов и интеграция с другими методами лечения наиболее ценны.

ЛИТЕРАТУРА

  • Aman, M.G., Marks, R.E., Turbott, S.H., et al (1991) Clinical effects of methylphenidate and trioridazine in intellectually subaverage children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 246-256.
  • American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM-IV). Washington, DC: АРА.
  • Beasley, C., Deliva, M., Tamura, R., et al (1999) Randomised double-blind comparison of the incidence of tardive dyskinesia in patients with schizophrenia during long-term treatment with olanzapine or haloperidol. British Journal of Psychiatry, 174, 23-30.
  • Benazzi, F. (1998) Risperidone-induced hepatotoxicity. Pharmaco-psychiatry, 31, 241.
  • Boyd, R. (1993) Antipsychotic malignant syndrome and mental retardation: review and analysis of 29 cases. American Journal of Mental Retardation, 98, 143-155 (erratum 98, 359).
  • Branford, D., Bhaumik, S. & Naik, B. (1998) Selective serotonin re-uptake inhibitors for the treatment of perseverative and maladaptive bahaviours of people with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 42, 301-306.
  • Brylewski, J. & Duggan, L. (1999) Antipsychotic medication for challenging behaviour in people with intellectual disability: a systematic review of randomised controlled trials. Journal of Intellectual Disability Research, 43, 360-371.
  • Buzan, R.D., Dubovsky, S.L., Firestone, D., et al (1998) Use of clozapine in 10 mentally retarded adults. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 10, 93-95.
  • Campbell, M., Armenteros, J.L., Malone, R.P., et al (1997) Antipsychotic-related dyskinesias in autistic children: a prospective, longitudinal study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 835- 843.
  • Clarke, D.J. (1989) Antilibidinal drugs and mental retardation: a review. Medicine, Scince and the Law, 29, 136-146.
  • Gomez, G.A. (1999) Utility of modified DCR-10 criteria in the diagnosis of depression associated with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 43, 413-420.
  • Corbett, J.A. (1979) Psychiatric morbidity and mental retardation. In Psychiatric Illness and Mental Handicap (eds F.E. James & R.P.Snaith), pp. 11-25. London: Gaskell.
  • Einfeld, S.L. (1990) Guidelines for the use of psychotropic medication in patients with intellectual handicaps. Australian and New Zealand Journal of Developmental Disabilities, 16, 71-73.
  • (1992) Clinical assessment of psychiatric symptoms in mentally retarded individuals. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 26, 48-63.
  • Tonge, B.J. (1995) The Developmental Behavior Cheklist: the development and validation of an instrument to assess behavioral and emotional disturbance in children and adolescents with mental retardation. Journal of Autism and Developmental Disorders, 25, 81-104.
  • (1999) Observations of the use of the ICD-10 guide for mental retardation. Journal of Intellectual Disability Research, 43, 408-412.
  • Evans, K., Cotton, R., Einfeld, S., et al (1999) The assessment of the behavioural criteria for depression in adults with severe or profound mental retardation. Journal of Intellectual and Developmental Disability, 24, 147-160.
  • Langee, H.R. (1990) Retrospective study of lithium use for institutionalized mentally retarded individuals with behaviour disorders. American Journal of Mental Retardation, 94, 448-452.
  • Reiss, S. & Aman, M. (eds) (1998) Psychotropic Medication and Developmental Disabilities: The International Consensus Handbook. Columbus, OH: Ohio State University Nisonger Center.
  • Richardson, S.A., Katz, M., Roller, H., et al (1979) Some characteristics of a population of mentally retarded young adults in a British city. A basis for estimating service needs. Journal of Mental Deficiency Research, 25, 253-256.
  • Royal College of Psychiatrists (2001) DC-ID: Diagnostic Criteria for Psychiatric Disorders for Use with Adults with Learning Disabilities/Mental Retardation. Occasional Paper OP48. London: Gaskell.
  • Singh, A., Kleynhans, D. & Barton, G. (1998) Selective serotonin re-uptake inhibitors in the treatment of self-injurious behaviour in adults with mental retardation. Human Psychopharmacology, 13, 267-270.
  • Santosh, P.J. & Baird, G. (1999) Psychopharmacotherapy in children and adults with intellectual disability. Lancet, 354, 233-242.
  • Smith, D.A. & Perry, P.J. (1992) Nonantipsychotic treatment of disruptive behaviour in organic mental syndromes. Annals of Pharmacotherapy, 26, 1400-1408.
  • Whitworth, A.B., Liensberger, D. & Fleischhacker, W.W. (1999) Transient increase of liver enzymes induced by risperidone: two case reports. Journal of Clinical Psychopharmacology, 19, 475-476.
  • World Health Organization Division of Mental Health (1996) ICD-10 Guide for Mental Retardation. Geneva: WHO.

ВОПРОСЫ С МНОЖЕСТВЕННЫМ ВЫБОРОМ

1. Лица, которые осуществляют уход за пациентом, сообщая о том, что он галлюцинирует, вероятно, описывают:
а) плохую социализацию;
б) фантазии;
в) нарушения восприятия психотического характера;
г) воспоминания, проговариваемые вслух.

2. Депрессия у лиц с нарушенной способностью к научению:
а) не может быть надежно диагностирована при выраженном нарушении способности к научению;
б) поддается лечению антидепрессантами только в том случае, если пациент способен охарактеризовать свое настроение;
в) может считаться правильным диагнозом, поставлен-ным на основании лишь особенностей поведения;
г) может быть надежно диагностирована только на ос-новании особенностей поведения, считающихся эк-вивалентами депрессии.

3. При назначении психотропных препаратов лицам с нарушенной способностью к научению:
а) лечение должно быть нацелено на расстройство, а не на симптомы;
б) необходимо контролировать проводимое лечение, используя устные сообщения нескольких лиц, осуществляющих уход за пациентом;
в) величина доз, используемых в общей популяции, является хорошим ориентиром для лиц этой группы; г) соблюдение лечебного режима, как правило, не имеет значения, поскольку лекарственные препараты предлагаются пациенту обслуживающим персоналом или родителями.

4. Что касается применения психотропных лекарствен-ных препаратов у лиц с нарушенной способностью к научению, то:
а) оланзапин и рисперидон более эффективны, чем традиционные антипсихотические средства;
б) прибавка массы тела при приеме оланзапина и рисперидона меньше, чем при применении традиционных антипсихотических препаратов;
в) злокачественный нейролептический синдром чаще развивается у лиц этой популяции;
г) бензодиазепины безопаснее и эффективнее по срав-нению с антипсихотическими препаратами.

5. Что касается применения психотропных лекарствен-ных препаратов у лиц с нарушенной способностью к научению, то:
а) в контролируемых испытаниях селективные инги-биторы обратного захвата серотонина оказались эффективными при тревоге;
б) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина полезны при аутистических ритуалах, настойчивой потребности совершать действия в одном и том же порядке;
в) дексамфетамин благодаря свойству угнетать аппетит эффективен при синдроме Prader-Willi;
г) ципротерон не вызывает выраженных побочных эффектов.

Ответы на вопросы с множественным выбором

1 2 3 4 5
аВ аН аН аН аН
бВ бН бН бН бВ
вВ вВ вН вВ вН
гВ гН гН гН гН

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2001. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.